Реформа системы обязательного медицинского страхования: время не ждет

Резюме

В статье обсуждаются актуальность и возможность технологической реализации общественного запроса по прекращению участия страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), рассмотрены его основные предпосылки и мотивы. Предложен вариант оптимального реформирования системы ОМС с ограничением роли страховых медицинских организаций.

Ключевые слова:обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации, эффективность здравоохранения, реформа системы обязательного медицинского страхования

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 1. С. 29-35.

Неудовлетворенность результатами дея­тельности системы обязательного меди­цинского страхования (ОМС), возникшая через 4-5 лет ее существования, уже два де­сятилетия служит мотивом к реформам систе­мы вплоть до настоятельных призывов отмены самого ОМС и перехода к бюджетной модели финансирования здравоохранения. Но если, как показано в обстоятельной аналитике [1, 2], в мире пока еще нет однозначных доказа­тельств преимущества той или иной модели финансирования, то сторонников полного пре­кращения участия страховых медицинских ор­ганизаций (СМО) в ОМС в нашей стране уже предостаточно.

Степень актуальности этой проблемы в по­следние 3 года стала так значима, что была за­тронута в посланиях Президента РФ В.В. Путина

Федеральному собранию 2013-2015 гг. Это ста­ло логичным продолжением активной позиции Общероссийского народного фронта (ОНФ) (В ОНФ обсудили, как преобразовать страховые медорганизации из посредников в эффективных помощников. 10 июля 2015 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2015/07/10/v-onf-obsudili-kak-preobrazovat-strahovye-medorganizacii-iz-nenuzhnyh-posrednikov-v.) с вынесением тематики обсуждения на уро­вень пленарного заседания форума "За каче­ственную и доступную медицину!" (7 сентября 2015 г.) с участием главы государства [3], ре­золюции форума [4] и конкретным, но слегка смягченным отражением в соответствующем поручении Президента РФ В.В. Путина Пр-2335, п. 1е-2 [5].

В дальнейшем усилиями членов ОНФ и реги­ональной рабочей группы в Москве "Социальная справедливость" была проведена масштабная работа по текущей оценке роли СМО (Р.Х. Натхо, Г.Э. Улумбекова, Э.Л. Гаврилов)2-5 (2 Натхо Р.Х. Случаи неэффективного использования страховщиками средств системы ОМС являются непозво­лительными. 19 декабря 2016 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2016/12/19/natho-sluchai-neeffektivnogo-ispolzovaniya-strahovshchikami-sredstv-sistemy-oms. 3 Улумбекова Г.Э. Минздраву надо прекратить замалчивать проблемы и резко повысить эффективность расходования ресурсов отрасли. 16 мая 2016 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2016/05/16/ulumbekova-minzdravu-nado-prekratit-zamalchivat-problemy-i-rezko-povysit-effektivnost. 4 Улумбекова Г.Э. Частные посредники в реализации средств Фонда ОМС должны быть исключены. 11 ноября 2016 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2016/11/11/ulumbekova-chastnye-posredniki-v-realizacii-sredstv-fonda-oms-dolzhny-byt-isklyucheny. 5 Гаврилов Э.Л. Страховым компаниям пора сосредоточиться не на получении прибыли, а на защите прав паци­ентов. 7 декабря 2015 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2015/12/07/gavrilov-strahovym-kompaniyam-pora-sosredotochitsya-ne-na-poluchenii-pribyli-na-zashchite.), высказано не­удовлетворение полнотой исполнения поручения Президента РФ6-8 (6 ОНФ проконтролировал исполнение страховыми медицинскими организациями поручения Президента Россий­ской Федерации по расширению их обязанностей в части информирования застрахованных лиц о видах, каче­стве и условиях предоставления медицинской помощи. Электронный доступ: http://www.iumi.ru/news/mcmc/ pr_reliz_onf. 7 Эксперты ОНФ: "В нормативной базе страховых компаний в системе ОМС не уточняются их обязательства перед пациентами". 27 сентября 2016 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2016/09/27/eksperty-onf-v-normativnoy-baze-strahovyh-kompaniy-v-sisteme-oms-ne-utochnyayutsya-ih. 8 ОНФ обратится в Минздрав России с просьбой обратить внимание на эффективность работы страховых медорганизаций. 8 декабря 2016 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2016/12/08/onf-obratitsya-v-minzdrav-rf-s-prosboy-obratit-vnimanie-na-effektivnost-raboty-strahovyh.) и текущим состоянием дел в системе ОМС9-11(9 По данным ОНФ, каждый пятый россиянин сталкивается с проблемами при получении медпомощи по ОМС. 8 июня 2016 г. Электронный доступ: http://onf.ru/2016/06/08/po-dannym-onf-kazhdyy-pyatyy-rossiyanin-stalkivaetsya-s-problemami-pri-poluchenii. 10 В ОНФ считают, что столичная система ОМС остается закрытой для граждан. 10 марта 2016 г. Элек­тронный доступ: http://onf.ru/2016/03/10/v-onf-schitayut-chto-stolichnaya-sistema-oms-ostaetsya-zakrytoy-dlya-grazhdan. 11 Попович Л.Д. В здравоохранении масса зон неэффективности. 17 ноября 2016 г. Электронный доступ: http://mosapteki.ru/material/l-popovich-v-zdravooxranenii-massa-zon-neeffekttivnosti-787920170409.).

Последовательную позицию в обо­снованной критике деятельности СМО занимает Национальная медицинская палата и ее руково­дитель Л.М. Рошаль, который, обращаясь к главе государства в марте 2017 г., в очередной раз при­звал устранить в системе ОМС ненужных посред­ников: "...Давайте уберем ненужную нам систему страховых компаний, которые, как пиявки, сидят на нашем теле и не приводят к улучшению качества и доступности медицинской помощи... Вы, Влади­мир Владимирович, говорили, что у нас надо соз­дать страховую систему. Согласен. Но я спрашивал у страховщиков, что это такое сегодня, и ни один не ответил, что это такое в наших сегодняшних условиях" (Заседание Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам: Стенограмма. 21 марта 2017 г. Электронный доступ: http://kremlin.ru/events/president/news/54079.). Говорилось об этом и на внеочеред­ном съезде палаты 2015 г.(Внеочередной съезд Национальной медицинской палаты. 22-23 мая 2015 г. Электронный доступ: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=19551.): в докладах экспертов на съезде были сделаны выводы о необходи­мости ограничения участия СМО в системе ОМС (Л.Д. Попович) или кардинального перехода к бюджетно-сметному финансированию отрасли, воз­можно, с сохранением вертикали ФОМС-ТФОМСы (Н.А. Кравченко). Интересны данные интерак­тивного опроса участников съезда (около 2000 делегатов из 83 регионов РФ): 84% против 10,3% считают, что работа СМО не приводит к улучше­нию качества медицинской помощи, 91% против 1,1% уверены в нецелесообразности существования СМО в сегодняшнем виде, 70,8% против 12,5% считают, что ТФОМСы без СМО способны органи­зовать контроль качества и оплату медицинской помощи. Солидарен с мнениями врачей и прези­дент Лиги защитников пациентов А.В. Саверский, говоря о том, что СМО это "навязанная нам услуга, лишнее звено".

Отдельное место в оценке обоснованности критичного подхода к деятельности СМО в системе ОМС занимают наделавшие немало медийного шума результаты предметных экспертно-аналитических и контрольных мероприятий Счетной палаты РФ в 2014-2016 гг., представленные на тематических коллегиях14, 15 (14 Страховые медорганизации, получив за два года доходы свыше 50 млрд руб. из системы ОМС, не справляются с задачей защиты прав пациентов. 4 декабря 2015 г. Электронный доступ: http://www.ach.gov.ru/press_center/news/24922. 15 В 2015 г. на деятельности страховых медорганизаций система ОМС потеряла 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи. 16 декабря 2016 г. Электронный доступ: http://www.ach.gov.ru/activitties/control/29021.).

Уже 2 года подряд делается вывод о неэффек­тивной работе СМО, распространенных дефектах информирования застрахованных, отсутствии единых подходов к проведению экспертизы и анализа первичной медицинской докумен­тации. Закономерным итогом стала рекоменда­ция Минздраву России и ФОМС принять систем­ные меры по перераспределению функций в си­стеме ОМС от СМО к ТФОМСам. Так, комментируя данные Счетной палаты РФ, журналисты резюми­руют: "...Нынешняя крайне косвенная роль стра­ховщиков в здравоохранении делает их работу малоосмысленной и не влияющей на работу всей системы. Исследование СП [Счетной палаты. -Авт.] лишь показывает, как разнообразно стра­ховые компании выполняют неуместную роль в нестраховом по факту здравоохранении" [6].

Все возможные перспективные подходы к раз­витию и оптимизации системы ОМС так или ина­че затрагивают необходимость достижения боль­шей медико-социальной и экономической эф­фективности системы. Наиболее простым и на­глядным представляется подход, устраняющий затраты на ненужные или дублирующиеся функ­ции. В этом плане возможность возобновления в настоящее время дискуссии о роли и месте СМО в системе ОМС выглядит наиболее актуальной.

За последние годы система учета застрахо­ванных, планирования и оплаты медицинской помощи в рамках программ ОМС, а также про­ведение разноуровневой экспертизы страхо­вых случаев приобрели весьма четкие очерта­ния, отразив требования Федерального закона № 326-ФЗ и соответствующих подзаконных ак­тов. Роль СМО в этой системе де-факто оказалась существенно редуцирована. Это подтверждается и тем, что даже такая новация, как свободный выбор СМО, не приобрела общегражданской значимости и не стала драйвером качественной перестройки деятельности СМО.

Основными предпосылками реформирова­ния системы ОМС именно в этом направлении являются:

1. Номинальное присутствие представителей СМО в комиссиях по разработке территориальных программ ОМС, в то время как центры принятия решений об объемах заданий медицинским орга­низациям (МО) и особенностях итогового тарифообразования с порядком оплаты ожидаемо нахо­дятся в региональных минздравах или в ТФОМСах (в регионах сложились индивидуальные конфи­гурации административных влияний и профес­сиональных компетенций). Это и понятно: СМО не проводят заметных самостоятельных иссле­дований в сфере организации здравоохранения, определения фактической потребности в видах и объемах медицинской помощи, выработке на­учно обоснованных подходов к сравнительной оценке результативности/эффективности дея­тельности медицинских организаций.

2. Роль СМО как технического посредника при реализации центральной оси финансового обе­спечения медицинских организаций: обработка счетов, принятие решение об оплате, оплата счета. Функции СМО при этом минимальны и практически никак не влияют на итоговую оплату медицинской помощи. Некие вариации с размером авансовых ежемесячных платежей могут быть критичны лишь для небольшой доли медицинских организаций.

3. Отсутствие возможности у СМО самостоя­тельного планирования объемов годового зада­ния для МО или его изменения с привлечением собственных или дополнительных средств (за­пасного резерва, например, как было раньше) делают любое предметное общение МО с ними по вопросам экономического планирования пу­стой тратой времени и сил.

4. СМО реально влияют только на проведе­ние медико-экономической экспертизы (зача­стую демонстрируя при этом формальный под­ход и непрофессионализм штатных экспертов). Медико-экономический контроль в основном управляется ТФОМСами. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами из регионального реестра, которым абсолютно все равно, кто будет заказчиком этой работы.

5. Институт страховых представителей (по­веренных) не демонстрирует ни эффективности, ни видимого присутствия и влияния на состоя­ние или тенденции изменений практики оказа­ния медицинской помощи. В целом идея инди­видуального сопровождения реализуется только в топовом сегменте любых коммерческих услуг и в силу высокой себестоимости не может до­стичь даже минимального уровня эффективно­сти в системах популяционного масштаба.

6. Законодательные меры по разделению финансовых рисков в системе ОМС были лишь частично обозначены в требованиях к размеру уставного капитала СМО. Однако отсутствие до сих пор правовой и технологической реализации такого риск-шеринга с использованием собствен­ных средств СМО демонстрирует фактическую цель таких нормативных требований: ограниче­ние конкуренции на рынке в пользу наиболее крупных СМО. Косвенным, но окончательным официальным подтверждением нестрахового характера СМО, осуществляющих деятельность только по ОМС, послужили недавние изменения в законодательстве (Федеральный закон № 194-ФЗ от 23.07.2016), исключившие такие СМО из объ­ектов обязательного актуарного оценивания. В справке государственно-правового управления к этому закону прямо указаны основания такого решения: "...В системе ОМС такая страховая организация не выполняет роли страховщика. В рамках ОМС СМО не заключают договоров стра­хования, не получают страховых премий (взно­сов), не рассчитывают страховых тарифов, не формируют страховых резервов и не инвестиру­ют средств страховых резервов. Таким образом, в отношении СМО нет необходимости в анализе и количественной, финансовой оценке рисков и (или) обусловленных наличием рисков финан­совых обязательств, что является предметом актуарного оценивания" (В законодательство внесены изменения, отменяющие обязательную актуарную оценку деятельности стра­ховых медицинских организаций. 23 июня 2016 г. Электронный доступ: http://kremlin.ru/acts/news/52223.).

7. Выполнение справочно-информационной функции каждой СМО в отдельности создает осно­ву для множества правовых и организационных неточностей, фиксируя локальные дефекты вос­приятия и реализации федеральных нормативных актов. Конечный результат такого информирова­ния по результатам федерального опроса Счетной палаты РФ в настоящее время признан неудовлет-ворительным (Результаты опроса "Деятельность страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014-2015 гг. и истекшем периоде 2016 г.". Электронный доступ: http://portal.audit.gov.ru/surveys/passedsurvey?surveykey=1120142&prevPage=%2Fsurveys%2Farchive.). Оптимальным было бы создание электронного федерального сервиса, причем не обязательно в виде дорогостоящего колл-центра. Достаточно единого специализированного сай­та с тщательно продуманной структурой меню и гипертекста. Такой электронный ресурс со вре­менем мог бы стать основным интегратором об­ратной связи по технологичности и клиентоориентированности системы ОМС в целом.

8. Минимальная предполагаемая затрат­ность и риски негативной деформации системы оказания медицинской помощи по сравнению с другими вариантами реформ.

Кроме того, номинальное присутствие СМО в неконтролируемых ими, дублирующихся и не­нужных процессах утяжеляет систему ОМС, уве­личивает потребление ресурсов, трудоемкость, создает лишние циклы коммуникаций, докумен­тооборота, отчетности, вносит дополнительные административные барьеры на пути решения во­просов.

Ярким примером подобной бесцельной функции до 2011 г. (более 15 лет!) было исполь­зование резерва предупредительных меропри­ятий: решение о его выделении на запрашива­емые МО цели принимали региональные ТФОМС или, еще чаще, орган управления здравоохране­ния субъекта РФ, но заявку МО обязаны были на­правлять только через СМО. В такой же степени бесцельной была траектория движения заявки на выделение субвенций.

Все это, а также искреннее непонимание те­кущей роли СМО в системе ОМС среди населения и медперсонала может служить технологической и социальной основой изменения роли и места СМО де-юре.

Безусловно, кардинальным решением ком­плекса подобных проблем было бы масштабное переформатирование системы ОМС с полным прекращением участия в ней СМО. Но такой подход:

требует относительно длительного под­готовительного периода, существенных дополнительных затрат [7] и не может от­ветить как минимум на 2 вопроса: что де­лать с первичным/текущим учетом застра­хованных и как проводить экспертизу;

традиционно встретит резкое сопротив­ление лобби СМО с популистскими кам­паниями в СМИ: "куда же пойдет простой человек со своими проблемами", "некому защитить права застрахованных", "все рухнет, а мы вам говорили" и т.п.

Таким образом, в настоящее время наиболее взвешенным и технологичным предложением можно считать сохранение у СМО двух и сейчас существующих функций:

1. Сбор первичных учетных данных за­страхованных и их текущих изменений. Для этого уже создана и работает инфраструктура территориально удаленных подразделений СМО во всех муниципальных образованиях РФ, отра­ботаны регламенты и каналы передачи инфор­мации в электронной и документарной форме. Уровень заработной платы сотрудников таких подразделений очень небольшой - ниже оплаты неквалифицированных работников других от­раслей экономики.

2. Проведение медико-экономической экспертизы. Проведение медико-экономиче­ского контроля и экспертизы качества меди­цинской помощи, в том числе по жалобам за­страхованных в отношении процесса оказания медицинской помощи, технологически легко выполнимо ТФОМСами. Кроме того, отпадает не­обходимость значительной доли реэкспертиз, а предметное взаимодействие по тематическим/ целевым экспертизам ТФОМС и региональных минздравов выглядит проще и логичнее.

При реализации данного предложения можно обоснованно уменьшить прямые за­траты по средствам на ведение дела СМО лишь на 25-30% (экономисты, часть операторов и сервисных работников IT-служб компаний, технические работники и часть сотрудников информационных служб). Такая экономия мо­жет выглядеть небольшой [7], но позитивный общественно-социальный отклик, совокупный эффект уменьшения затрат у контрагентов СМО в системе и технологическое упрощение без потери качества в итоге будут значительными. Предлагаемые изменения могут стать первым шагом к образно сформулированному В.В. Вла­совым "рациональному отказу от имитацион­ной страховой модели финансирования систе­мы здравоохранения в виде ОМС" [8].

Предлагаемые меры достаточно просты и понятны, но для уменьшения риска досад­ных мелких правовых или технологических дефектов предварительно можно провести на­учно-исследовательские работы с тщательным пошаговым обоснованием реформы и/или, как уже предлагалось ранее, пилотные проекты в регионах, предварительно поддерживающих эту инициативу.

Сроки принятия решения относительно сжа­ты, так как по совокупности факторов крайне выгодно, чтобы пилотные проекты начались до ключевых общественно-политических событий 2018 г. (оптимально провести научное обосно­вание - во второй половине 2017 г., региональ­ные пилоты - с января 2018 г.), а выводы по их практической применимости и целесообразно­сти делались бы несколько позже.

Впоследствии с развитием федеральных си­стем персонального учета и идентификации, а также полной реализации Единой государствен­ной информационной системы в сфере здравоох­ранения с повсеместным ведением медицинской документации в виде электронных медицинских карт, вопрос о целесообразности присутствия СМО в системе ОМС должен быть поднят снова.

Заключение

Подавляющее большинство общественных институтов здравоохранения выступает за устра­нение ненужных посредников в системе ОМС. В самое ближайшее время необходимо начать подготовительный период к ограничению уча­стия СМО в системе ОМС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 317-327.

2. Шишкин С.В., Шейман И.М. и др. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вы­зовы и перспективы. Доклад Национального исследова­тельского университета "Высшая школа экономики". М., 2016. С. 55-66. Электронный доступ: https://www.hse.ru/data/2016/06/21/1116116168/Здравоохранение.pdf.

3. Форум Общероссийского народного фронта "За качественную и доступную медицину!". Стенограмма пленарного заседания 7 сентября 2015 г. Электронный доступ: http://kremlin.ru/events/president/news/50249.

4. Материалы форума ОНФ "За качественную и до­ступную медицину!" 6-7 сентября 2015 г. Резолюция дискуссионной площадки "Экономика и управление системой охраны здоровья: устойчивость и развитие". Электронный доступ: https://onf.ru/docs/2651.

5. Перечень поручений по итогам форума Обще­российского народного фронта "За качественную и до­ступную медицину!". 9 ноября 2015 г. 10:30. Электронный доступ: http://kremlin.ru/acts/assignments/orders/50666.

6. Бутрин Д., Гришина Т. Убытки в белых халатах // Коммерсант. № 235 от 19.12.2016. С. 1. Электронный до­ступ: http://kommersant.ru/doc/3175048.

7. Шишкин С.В. Застраховано ли наше здоровье? // Ве­домости. № 3878 от 22.07.2015. Электронный доступ: http://www.vedomosti.ru/opinion/articles/2015/07/22/601593-zastrahovano-li-nashe-zdorove.

8. Власов В.В. Почему в России нет реформы здраво­охранения? Электронный доступ: regconf.hse.ru/uploads/1abb86a192d749503822c225ea3e9b7e3fccd6b1.doc.