Организация профилактических мероприятий при коррекции антропогенных и экологических факторов развития неинфекционных заболеваний

РезюмеЦель исследования - проведение эпидемиологического анализа медико-экологической ситуации в промышленных экологически неблагоприятных регионах. Представлены результаты скрининговых исследований показателей сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, а также липидного и углеводного обмена среди населения. Изучена медицинская документация 38 женщин и 265 мужчин старше 18 лет. Результаты обрабатывали с помощью математико-статистических методов одно- и многомерного анализа результатов (регрессионного, одномерного, корреляционного анализа, рандомизации). Отмечена достоверная корреляционная связь между причинно-следственными антропогенными факторами и ранним проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких в разных возрастных группах. Результаты исследования позволили персонифицированно проанализировать паспорт здоровья каждого пациента. Выявленные модифицируемые факторы риска позволяют руководителям медицинских организаций и ведущим специалистам региона спрогнозировать развитие тех или иных заболеваний и разработать модель профилактических, диспансерных и образовательных мероприятий в экологически неблагоприятных условиях проживания.

Ключевые слова:неинфекционные заболевания, экология, антропогенные факторы, сердечно-сосудистая система, медико-экологическая безопасность, аудит

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 1. С. 45-52.

В последние десятилетия возрастающая с каждым годом техногенная нагрузка, дефицит или избыток жизненно важных микроэлементов определяют экстремальные условия для жизнедеятельности взрослого че­ловека и развивающегося организма ребенка. Причины медико-экологической опасности для здоровья в первую очередь связаны с увеличе­нием антропогенных нагрузок на окружающую среду, что отражается на здоровье населения. В условиях глобализации взаимоотношения че­ловека, общества и природы имеют противоре­чивый характер: научно-технический прогресс, с одной стороны, способствует росту благо­состояния людей, с другой - таит серьезные опасности техноантропогенного свойства.

Что мы имеем в виду, когда говорим о не­благоприятной среде обитания человека? Результаты многочисленных исследований, проведенных среди лиц, проживающих в рай­онах, испытывающих повышенную антропогеохимическую нагрузку, доказывают более вы­сокий риск развития общей заболеваемости и отдельных нозологических форм заболе­ваний, кроме того, выявлены неблагоприят­ные тенденции демографических процессов [2, 3]. Самым объективным индикатором ка­чества окружающей среды является здоровье беременных женщин и детей раннего воз­раста, составляющих группу высокого риска развития патологических состояний. Отрица­тельная динамика показателей здоровья, осо­бенно детского населения, рассматривается как маркер экологического неблагополучия региона.

Цель исследования - изучить прогности­ческую значимость факторов риска в развитии неинфекционных заболеваний и их осложне­ний у лиц, проживающих в условиях различных экологобиогеохимических зон.

Материал и методы

С 2011 по 2015 г. в центрах здоровья ряда городов с развитой металлургической промыш­ленностью проводилось клинико-эпидемиологическое исследование с установлением при­чинно-следственных взаимосвязей факторов риска с показателями здоровья, классифици­руемое как медико-экологический мониторинг. В исследование включены 263 мужчин и 35 жен­щин, занятых на металлургическом производ­стве. Средний возраст обследованных составил 48,91±4,92 года. По данным катамнеза про­анализировано 330 историй болезни мужчин и женщин возрастного диапазона 39-57 лет (средний возраст - 58,92±2,93 года). Изучались такие факторы риска (ФР), как семейный анам­нез ранних сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии, липидный спектр, артериальная гипертония (АГ). Учиты­вались дополнительные факторы риска: антро­погенные факторы, включая микроэлементы тяжелых металлов. Для выявления вышеназ­ванных ФР использовали модифицированный русифицированный вопросник ARK, а также стандартные методы и критерии диагностики в соответствии со стандартами, европейскими и российскими рекомендациями.

Результаты

Ранние изменения миокарда выявляются в возрасте 18-29 лет и в наибольшей степени в возрасте 40-59 лет одинаково у обоих полов в виде признаков гипоксии и ишемии миокарда, дилатации или гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции, у женщин чаще наблюдаются признаки стресс-реакции. Увели­чение доверительного интервала с возрастом указывает на ухудшение состояние миокарда. И если у женщин увеличение доверительного интервала происходит плавно, то у мужчин на­блюдается его более резкое увеличение после 40 лет (рис. 1, 2).

Состояние "норма" по методу факторного анализа соответствует значениям нормы x6 = 0. По горизонтали 1-6 - возрастные группы людей.

Поведение математического ожидания М по­казывает, что с возрастом состояние сократи­тельной способности миокарда как у женщин, так и у мужчин в целом ухудшается от нормы х6=0 до признаков гипоксии х7=0,18 - об этом свидетельствует увеличение доверительного интервала (ДИ), коррелирующее с величиной сократительной способности миокарда. И если у женщин детородного возраста ДИ увеличива­ется плавно, у мужчин наблюдается его более резкое увеличение после 30-39 лет.

В органах дыхания обследованных пациен­тов легкая рестрикция в основном определяется у молодых людей в возрасте 18-29 лет, что тре­бует детального обследования органов дыхания, а также имеет плохой прогноз по заболевае­мости в будущем. С годами состояние легких ухудшается от легкой рестрикции до развития обструкции. В интервале от 50 до 69 лет обна­руживается большое количество лиц с тяжелой рестрикцией.

Таким образом, в популяциях обследуемых групп начиная с молодого возраста регистрируются метаболические функциональные нару­шения и органические изменения, свидетель­ствующие о ранних проявлениях заболеваний в виде дисметаболических кардиомиопатий с на­рушением в ряде случаев проводящей системы и пульмонопатий. Обращает внимание раннее проявление дислипидемии и развитие атеро­склероза и ишемической болезни сердца (ИБС). При оценке показателей атерогенных липидов холестерина липропротеинов низкой плот­ности (ХС ЛПНП) более специфичными оказались АпоВ, которые даже при нормальном показателе общего ХС (5,5 ммоль/л) имели тенденцию к по­вышению в популяции молодых начиная с 18 лет, 54% обследованных попали в группу риска, в 18% случаев диагностирована патология. На­чиная с 18-29 до 40-49 лет гиперхолестери-немия (ГХС) присутствовала у 81% обследован­ных, из них более половины имели умеренную ГХС [общий холестерин (ОХС) - 5,9-6,2 ммоль/л)] и более высокие показатели ОХС - 6,9±1,3 ммоль/л, а начиная с 50-59 лет - 7,5±2,1 ммоль/л. Ре­зультаты комплексных исследований свидетель­ствуют о ранних проявлениях метаболического синдрома в молодом возрасте, обусловленных эндокринными гипоталамо-гипофизарными на­рушениями у 30,7% обследованных в возрасте 18-29 лет и у 45% в возрасте 30-39 лет. В па­тогенезе дисметаболической висцеро- и кардиомиопатии значительную роль играют наруше­ние стабильности биологических мембран [2] и активация свободнорадикального перекис-ного окисления липидов (ПОЛ). Образующиеся активные формы кислорода (перекись водоро­да, синглетный О2, озон, гипохлорная кислота) в виде прооксидантов способствуют окислению липидных мембран [2]. В исследуемых груп­пах отмечен дисбаланс между продуктами ПОЛ и ферментами антиоксидантной защиты (АОЗ), который можно характеризовать как оксидативный стресс, выражающийся активацией процес­сов ПОЛ в виде повышения уровня малонового диальдегида (МДА) эритроцитов - 1153,9±187,03 мкмоль/л и угнетения ферментов АОЗ, в част­ности каталазы - 0,332±0,19 ммоль/л (p>0,05), что отражает влияние хронической антропо­генной интоксикации организма и коррелирует с показателями артериального давления (АД) (r=+0,64), ГХС (r=+0,68) и сократительной способ­ностью миокарда (фракцией выброса) (r=+6,56) (p>0,05).

Стандартизованные по возрасту средние уровни (M±SD) систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) ис­ходно были равны 135,2±14,1 и 86,3±9,4 мм рт.ст. и варьировали для САД от 95 до 165 мм рт.ст., для ДАД - от 60 до 115 мм рт.ст. Диапазон час­тоты сердечных сокращений (ЧСС) изменялся от 53 до 95 уд/мин (среднее значение - 70,4±9,5 уд/мин).

Проведен анализ 5-летней динамики ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в раз­личных возрастных группах обследованной когорты; для этого пациентов разделили на группы по пятилетиям: 18-26, 27-33, 34-40, 41-46, 47-53, 54-60, 61-66 лет. За 10 лет отме­чено возрастание средних уровней САД и ДАД, в большей степени в самой молодой группе - на 16,8 мм рт.ст. (p<0,0001) против 9,8 мм рт.ст. (p<0,001) в группе 55-летних - для САД и на 10,8 мм рт.ст. (p<0,0001) против 5,4 мм рт.ст. (p<0,01) - для ДАД. Отмечена тенденция увели­чения ЧСС во всех возрастных группах (на 3,7­5,4 уд/мин), более выраженная среди молодых пациентов (p<0,0001).

Согласно опросу, проведенному с исполь­зованием анкеты ARIC, половина обследуемых (55,2%) имела неблагоприятный семейный анам­нез в отношении ССЗ. Исходно в 51,8% случаев диагностирована АГ I-II степени, что превыша­ет популяционные показатели. Увеличение ЧСС (>80 уд/мин) имела место у 11,5% обследован­ных; в 15,5% случаев исходно на электрокардио­грамме (ЭКГ) присутствовали признаки гипер­трофии левого желудочка (ГЛЖ). За 10-летний период распространенность АГ увеличилась на 37%. Кроме того, данный контингент испытывает постоянную повышенную психоэмоциональную нагрузку, а это способствует развитию так назы­ваемой стресс-индуцированной АГ на рабочем месте. У 27 (14,1%) мужчин зарегистрированы новые случаи сахарного диабета типа 2 (СД2). В этой группе 70,8% пациентов исходно имели АГ степени, 83,3% - ГХС, 87,5% - семейный анамнез ранних ССЗ. Достоверно возросло число пациентов с ЧСС >80 уд/мин и ЭКГ-признаками ГЛЖ (рис. 3Б).

В когорте мужчин 39-57 лет выявлена вы­сокая распространенность АГ - 62%, ГХС - 81%, избыточной массы тела - 40% и ожирения - 6%, у 45,4% пациентов впервые установлена ИБС. Жесткие конечные точки выявлены у 23,2% об­следованных мужчин: верифицированный ин­фаркт миокарда - 10,9%, ишемический мозговой инсульт - 2,9%, внезапная сердечно-сосудистая смерть - 1,1%. Комбинированные конечные точки зарегистрированы у 38,4% обследован­ных. Высокая распространенность ряда ФР ССЗ позволяет рассматривать данную когорту как группу повышенного сердечно-сосудистого риска, требующую регулярного мониторинга и наблюдения.

Общая заболеваемость за 2011-2015 гг. среди подростков и детей достоверно превышала ана­логичный показатель у взрослых (р<0,001) (см. таблицу).

В населенных центрах, где заводы произ­водили полихлорированные бифенилы и хлорорганические пестициды, были зарегистриро­ваны высокие уровни загрязнения окружающей среды диоксинами. Эколого-эпидемиологические исследования выявили закономерности в заболеваниях рабочих завода эндокринны­ми болезнями, хлоракне, гепатитом, снижением иммунитета и уровне смертности от онкологиче­ских заболеваний: в 17,5% - рак легких и горта­ни для мужчин, рак груди для женщин. Загрязне­ния воздуха городов обусловливают в среднем 20% общей заболеваемости населения, варьируя от 16,7% в слабозагрязненных районах до 44,6% в сильнозагрязненных.

Воздействие на организм углеводородов бензинового ряда приводит к функциональным нарушениям центральной нервной системы. Не­специфическое общеэкологическое действие сажи связано с загрязнением кожных покро­вов, попаданием в верхние дыхательные пути, к тому же вышеперечисленные загрязнители относятся к прямым и потенциальным канце­рогенам эмбриотоксического и тератогенного действия.

В городах с развитой металлургической про­мышленностью взрослое население в 1,5 раза чаще страдает болезнями органов кровообра­щения, в 1,7 раз болезнями органов пищеваре­ния, в 3% раза чаще отмечается заболеваемость болезнями кожи и слизистых оболочек глаз, на 5% выше выявляемость злокачественных ново­образований. При этом вклад загрязнения воз­духа в заболеваемость болезнями органов ды­хания колеблется от 20 до 50%, а ССЗ - от 10,7 до 32,4%.

Таким образом, анализ влияния стойких органических загрязнителей на здоровье че­ловека показывает, какую серьезную опас­ность представляет контакт населения с ними. Но когда речь идет об эколого-гигиенических проблемах, системные вопросы экологии здо­ровья остаются вне сферы должного внимания эпидемиологов и клиницистов. В этой связи важны конкретные научные рекомендации по первичной профилактике тех или иных неин­фекционных заболеваний ассоциированных с медико-экологическими неблагоприятными факторами.

В последнее десятилетие значимо изменился спектр заболеваемости населения. Практически повсеместный неуклонный рост заболеваемо­сти на фоне роста потребления лекарственных препаратов свидетельствует о неэффективно­сти традиционных методов лечения и возрас­тающем влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды. В результате большая часть заболеваний химической и физической этио­логии остается не идентифицированной, нет прицельной работы по локализации и ликви­дации источников конкретных токсичных ве­ществ и эффективных методов целенаправленного лечения.

Проблема экологии, ее влияние на ССЗ и здоровье населения в целом вызывает тре­вогу. Важной задачей медицинской экологии является системная оценка явлений и факто­ров в многокомпонентной и многофункцио­нальной системе "среда обитания - здоровье населения", а также причинно-следственное взаимодействие [1]. В настоящее время в при­оритеты национальной безопасности входит не только оказание медицинской помощи, но и меры по здоровому образу жизни и соз­данию экологически благоприятной обста­новки. В работу руководителей медицинских организаций экологически неблагоприятных промышленных регионов необходимо вне­дрять программы по медико-экологической безопасности, реабилитации и профилакти­ке. Программа должна предусматривать при­чинно-следственные факторы, влекущие развитие неинфекционных экологически обусловленных заболеваний, и профилактиче­скую работу по таким основным направле­ниям, как развитие физкультуры и спорта, внедрение биологически активного питания, персональное консультирование врачом-экологом. Здоровье человека зависит от эко­логии на 20%, от качественной медицинской помощи на 10%, от генетики на 20% и от об­раза на 50%.

Выводы

1. Большой вклад в антропогенное загряз­нение почвы вносят промышленные выбросы и отходы; особую тревогу вызывают органиче­ские, неорганические и металлоорганические токсиканты.

2. В программу кардиологического скри­нинга необходимо включать оценку не только уровней ФР, но и причинно-следственное взаи­модействие между суммарным сердечно-сосуди­стым риском и уровнем загрязненности окружа­ющей среды для выявления пациентов высокого и очень высокого риска.

3. Пациентам высокого и очень высо­кого риска наряду с симптоматической кардиопротекторной терапией (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, β-блокаторы, антиагреганты, гиполипидемические препараты) необходимо про­водить патогенетически детерминированную немедикаментозную и медикаментозную тера­пию.

4. Руководителям медицинских органи­заций промышленно развитых регионов целесо­образно разрабатывать методические програм­мы по первичной и вторичной профилактике заболеваний, обусловленных экологически­ми факторами, и открывать на предприятиях и в центрах здоровья кабинеты врача-эколога.

5. Необходимо внедрять в практическую ра­боту нормативные документы медико-экологи­ческого аудита по оценке экологического риска для здоровья населения промышленно разви­того города и технологии оздоровления лиц, проживающих в неблагоприятных экологиче­ских зонах.

6. Руководителям медицинских организаций в экологически неблагоприятных регионах целе­сообразно внедрить в практическую работу по­ликлиник, центров здоровья и здравпунктов эко­логический паспорт здоровья и на его основании проводить персонифицированную профилактику и диспансеризацию населения, проживающего в зонах техногенных и природных катастроф, не­благоприятных условиях труда и проживания.

Работа выполнена при поддержке гранта

РГНФ № 16-0600605.

ЛИТЕРАТУРА

1. Здоровье в контексте взаимовлияния риск-фаторов: эколого-социальный анализ / Под ред. Н.Н. Мои­сеева // Зеленый мир. 1998. № 26. С. 19-21.

2. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. М., 1996.

3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и управ­ление здравоохранением: Учебник. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 512 с.

4. Распознавание угрожающих экологических состояний. Математические методы анализа. М. : Вильямс 2008. 1056 с.

5. Глобальная экологическая перспектива (ГЕО-3). Издание ЕНЕП ООН. М., 2008.

6. Экология и устойчивое развитие города: Мате­риалы III Международной конференции. М., 2010.

7. Weber R.A. Information Systems Control and Public Health Service. Pearson Education, 2008. 241-242.

8. ООН. Детерминанты и последствия демографиче­ского роста. Т. 1, ч. 2. Женева, 2006. С. 295.

9. Наше общее будущее: Доклад Международной ко­миссии по окружающей среде и развитию (МКОСР). М., 2006.

10. Викторов А.А. и др. Основы медико-экологиче­ской безопасности. М., 2011.