Здравоохранение России: 2018-2024 гг. Что надо делать?

РезюмеВ Послании Президента РФ Федеральному Собранию поставлена общенациональная цель - увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здравоохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества. В статье проведен краткий анализ текущего состояния здоровья населения и факторов, на него влияющих. Далее выносятся на обсуждение приоритеты, которые необходимо выделить в системе охраны здоровья граждан РФ. В статье также представлены условия, при которых возможно достижение ожидаемой продолжительности жизни, равной 78 годам, к 2024 г.

Ключевые слова:общенациональная цель, продолжительность жизни российских граждан, анализ состояния здоровья населения, факторы, влияющие на здоровье населения, приоритеты в системе здравоохранения России

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 9-16.

В Послании Президента РФ Федеральному Собранию поставлена общенациональ­ная цель - увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здра­воохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества: государ­ства, бизнеса, самих граждан. Для этого снача­ла необходимо провести объективный анализ текущего состояния здоровья населения и оце­нить, какие факторы на него влияют и в какой степени. Затем обеспечить созидательную мощь: определить приоритеты, сформулировать стра­тегические задачи и контрольные показатели, рассчитать необходимые ресурсы. И действо­вать - точно и быстро, ведь до достижения цели осталось всего 6 лет!

1. Главные проблемы в состоянии здоровья населения РФ

Главный показатель оценки состояния здо­ровья - это ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ). Он рассчитывает­ся на основании повозрастных коэффициентов смертности. Сегодня ОПЖ в России на 6 лет ниже (Здесь и далее: по РФ - данные Росстата, по странам ЕС - база ВОЗ "Здоровье для всех".), чем в "новых-8" странах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического разви-тия ("Новые-8" страны ЕС включают Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию и Эстонию.), а в 1987 г. эта разница составляла меньше 1 года.

Самая большая проблема - высокая смерт­ность граждан трудоспособного возраста. Она в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населе­ния, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна) (Аганбегян А.Г. Демографическая драма на пути перспективного развития России// Народонаселение. 2017. № 3. С. 4-23.). Научные данные свидетель­ствуют, что в половине случаев это напрямую или косвенно связано с избыточным потребле­нием алкоголя и табакокурением (http://xn----7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/publ/obshhestvennoe_zdorove/vlijanie_potreblenija_alkogolja_ na_smertnost_trudosposobnogo_naselenija_v_rossii/18-1-0-560.).

Российские мужчины живут на 10,6 года меньше, чем женщины, и на 7,2 года меньше, чем мужчины в "новых-8" странах ЕС. Кстати, в 1987 г. эта разница была только 2 года (рис. 1).

Вторая проблема - это здоровье российских детей, смертность среди них в 2 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 2), особенно в воз­расте от 1 года до 14 лет. Причем половина смер­тей именно в этом возрасте происходит в резуль­тате внешних причин (43%) и новообразований (12%).

Третья проблема - высокая смертность от новообразований среди молодых возрастов. Так, стандартизованный показатель смертности (СКС) мужчин в возрасте до 65 лет от злокачественных новообразований вРФ в 1,5 раза выше, чем в странах ЕС, а СКС женщин - на 20% выше.

Четвертая проблема - крайне неудовлет­ворительные показатели смертности от инфек­ционных болезней. СКС от них в 4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, а от туберкулеза -в 8 раз выше (СКС рассчитан по мировому стан­дарту). Более того, смертность от инфекционных заболеваний за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) выросла на 8%. Причем этот рост про­изошел за счет смертей от ВИЧ - в 2 раза и от вирусных гепатитов - в 1,4 раза.

Пятая проблема - существенная разница в состоянии здоровья между сельскими и го­родскими жителями. На селе живут на 1,9 года меньше, чем в городе. В 1995 г. эта разница была почти в 3 раза ниже и составляла 0,7 года.

2. Какие факторы влияют на состояние здоровья населения РФ

На здоровье населения влияют социально-экономические факторы, образ жизни, условия внешней среды, доступность и качество меди­цинской помощи (зависящие от уровня финан­сирования и эффективности работы системы здравоохранения) (рис. 3).

Общепринято, что доля влияния на здоро­вье факторов окружающей среды не превышает 10%. Ведущую роль играют социально-экономи­ческие факторы (уровень жизни, безопасность и доходы населения). Степень влияния этих фак­торов оценивают в 30-40%. Доля влияния обра­за жизни, по разным оценкам, - 30%. Остальное остается на долю здравоохранения.

При оценке воздействия системы здраво­охранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финанси­руется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направ­лении. Например, в РФ увеличение финансиро­вания и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья населения, чем это произойдет в странах ЕС. Это было доказано на примере реализации ПНП "Здоровье" в 2005-2012 гг. и других целевых программ, ини­циированных руководством страны в этот период.

Исследования ВШОУЗ показали, что для РФ в 2011-2015 гг. доли влияния факторов здоро­вья распределялись следующим образом: темп роста ВВП определял ОПЖ на 30%, снижение потребления алкоголя - на 35%, увеличение го­сударственного финансирования здравоохране­ния - на 35%.

К сожалению, сегодня напряжение и недо­вольство здравоохранением среди населения очень высоко. Так, по опросам ВЦИОМ, здраво­охранение - это третья по важности проблема, которая беспокоит граждан (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). С одной стороны, такое отношение связано с за­вышенными ожиданиями в части доступности медицинской помощи и недопониманием граж­данами существующих ограничений в системе здравоохранения. С другой - с 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ произо­шло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, сни­зилась ее пропускная способность, т.е. возмож­ность оказать бесплатную медицинскую помощь реально уменьшилась. Все это крайне отрица­тельно сказалось на процессе взаимодействия пациентов и врачей, последние стали заложни­ками неверных решений.

Так, с 2012 по 2016 г. число больных в РФ увеличилось на 2% (+4,2 млн человек), а обеспе­ченность врачами сократилась на 4%. И это при том, что уже в 2012 г. большинство российских врачей работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял не менее 1,5). В результате обеспеченность врача­ми в РФ сегодня установилась на уровне стран ЕС, и это при большем потоке больных и суще­ственно больших расстояниях. Обеспеченность стационарными койками за 2012-2016 гг. в РФ также сократилась на 13%. Как следствие, сокра­тилось число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (на 12%) и госпитализа­ций (на 13%).

Дефицит кадровых и материально-техни­ческих ресурсов во многом обусловлен недофинансированием. В 2016 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн руб., или 3,6% ВВП. В "новых-8" странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше - 5,0% ВВП.

Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением. Оно проявляется в том, что в отрасли не выделены приоритеты, действует противоречивая нормативная база, сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами, стати­стические данные противоречивы или закрыты, не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения.

Так, требования обязательных порядков не согласованы с методическими документами, прилагаемыми к Программе государственных гарантий. Требования стандартов медицин­ской помощи и порядков ее оказания зачастую не обеспечены ресурсами, а соответственно, не выполнимы. При этом на соответствие тре­бованиям порядков и стандартов проводятся многочисленные проверки контрольно-надзор­ных органов, но эффективность этих проверок под большим вопросом. Более того, сами кон­трольные мероприятия и критерии для прове­рок множатся. Так, в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критери­ев оценки качества медицинской помощи" опре­делено около 2400 показателей. В развитых странах для контроля медорганизаций обычно применяются не более 30-50 результирующих показателей.

3. Какие приоритеты необходимо выделить в системе охраны здоровья граждан РФ?

Из анализа, очевидно, вытекают приори­тетные направления для действий по охране здоровья населения РФ. На ближайшие годы ими должны стать охрана здоровья россий­ских мужчин трудоспособного возраста, российских детей и подростков, а также ликвидация различий в состоянии здоровья городских и сельских жителей. Для этого необходимо реализовать 2 стратегических на­правления.

1. Добиться снижения потребления алко­голя и табака среди населения. Реализация этого направления должна стать зоной ответ­ственности глав регионов и муниципальных образований. Для этого необходимо срочно приступить к разработке и реализации на­циональной, региональных и муниципальных комплексных межведомственных программ по снижению распространенности потребления ал­коголя и табакокурения, особенно среди моло­дежи. К его реализации необходимо также под­ключить работодателей.

2. Повышение доступности и качества бес­платной медицинской помощи. Это зона ответ­ственности министра здравоохранения РФ и ру­ководителей региональных органов управления здравоохранением. И здесь тоже важны приори­теты, одновременно развивать все не получится -просто не хватит ресурсов.

Приоритет 1. Развитие первичного звена здравоохранения. Очевидно, что главным при­оритетом должна стать медицинская помощь, к которой население обращается чаще всего. Например, поликлиники граждане России по­сещают почти 1,5 млрд раз в год. Лекарства в амбулаторных условиях потребляют практи­чески все. Значит, чтобы повлиять на доступ­ность медицинской помощи и настроения людей, надо развивать первичное звено и по­этапно распространить бесплатное лекарствен­ное обеспечение на все категории населения (а не только на тех, кто имеет специальные льготы, как сейчас).

Особый акцент необходимо сделать на раз­витии педиатрической службы, а также на охране здоровья женщин репродуктивного воз­раста в первичном звене. Это тем более важно, поскольку вместе с другими мерами будет спо­собствовать преодолению последствий ката­строфического снижения рождаемости, которое вызвано снижением числа женщин детородного возраста и ухудшением социально-экономиче­ских условий.

Огромная роль в охране здоровья граждан трудоспособного возраста принадлежит рабо­тодателям. На всех крупных производствах (от 1000 чел.) должны быть созданы (восстановле­ны) медико-санитарные части, которые обеспе­чат оказание первичной медико-санитарной по­мощи этой группе населения - так, как это было в СССР и как сегодня обстоит во многих развитых странах.

Для обеспечения доступной и квалифици­рованной помощи в первичном звене нужны дополнительные кадры (минимум на 50% больше врачей, чем имеем сейчас, а среднего медицинского персонала - в 2 раза больше). Сегодня врачам первичного звена приходится мириться с огромными переработками, чтобы обеспечить приемлемый уровень заработной платы. Большинство из них не имеют возможно­сти постоянно повышать квалификацию. Поэто­му, возлагая новые задачи на первичное звено, именно на этом уровне необходимо увеличить обеспеченность медицинскими кадрами и соз­дать благоприятные условия для труда медицин­ских работников.

Приоритет 2. Ускоренное повышение ква­лификации медицинских кадров. Только вве­дения системы аккредитации (или проведения заключительного экзамена на оценку соответ­ствия компетенций выпускников медицинских вузов определенному уровню) явно недоста­точно, чтобы повысить качество их подготовки. Потребуются обеспечивающие меры - по­вышение оплаты труда и квалификации про­фессорско-преподавательского состава вузов и медицинских училищ, существенное улучше­ние их материально-технической базы. Далее, для того чтобы врачи и медицинские сестры могли повышать квалификацию непрерывно (что является критическим требованием для повышения качества медицинской помощи), необходимо создать соответствующие усло­вия. У медработника должен быть минимум 1 выделенный день в месяц для повышения квалификации, медорганизация должна иметь средства для командирования сотрудников на образовательные мероприятия. Сами програм­мы подготовки и непрерывного медицинского образования должны удовлетворять высоким требованиям и быть аккредитованы. В медорганизациях также должны быть созданы условия -это электронные медицинские библиотеки на рабочих местах врачей с доступом к систе­мам поддержки принятия клинических реше­ний, медицинским словарям, справочникам и другим образовательным и информационным ресурсам.

Приоритет 3. Создание современной службы скорой медицинской помощи с чет­ким зонированием, этапностью, материально-техническим оснащением (оборудование, связь, средства медицинской эвакуации и санитарного транспорта), преемственностью на всех этапах и обучением кадров.

Приоритет 4. Развитие центральных рай­онных больниц и межмуниципальных центров. Особый акцент необходимо сделать на обеспе­чении кадрами и материально-техническими ресурсами ЦРБ и их структурных подразделений (ФАП, врачебные амбулатории) - оплота сель­ской медицины.

Приоритет 5. В связи с ростом доли насе­ления старше пенсионного возраста (на 3 млн с 2017 по 2025 г.) для этой категории граждан потребуется организация медико-социальной службы и реабилитации на дому.

Приоритет 6. Потребуется разработать це­левую программу по снижению смертности от онкологических заболеваний. Причем акцент в ней должен быть сделан на раннем выявлении новообразований, особенно в молодых возрас­тах, и на увеличении доступности бесплатной лекарственной терапии и других видов лечения.

Приоритет 7. Потребуется разработать целе­вую программу по снижению смертности и рас­пространенности инфекционных заболеваний.

Для реализации каждого названного при­оритетного направления необходимо применить проектный подход: назначить ответственных исполнителей для управления с федерального уровня до регионального, а также определить необходимые ресурсы и обозначить целевые ин­дикаторы для контроля.

Дальнейшее увеличение расходов на такие виды помощи, как экстракорпоральное оплодотворение или интенсивное выхаживание мало­весных младенцев, которые исчисляются только несколькими тысячами пациентов, придется от­ложить до лучших времен.

4. При каких условиях можно достичь ожидаемой продолжительности жизни, равной 78 годам, к 2024 г.

Их три: снижение потребления алкоголя и табакокурения, увеличение финансирования здравоохранения и эффективное расходова­ние средств отрасли.

Расчеты ВШОУЗ показали, что при выполне­нии базовых условий (снижение потребления алкоголя на 40%, рост ВВП на 1,5% ежегодно, как запланировано прогнозами Минэконом­развития) для достижения к 2024 г. ОПЖ, рав­ной 78 годам, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно вырасти в 1,4-1,5 раза в ценах 2016 г. (в 2 раза в теку­щих ценах). Эти средства должны пойти на ре­ализацию вышеназванных приоритетов. Следует отметить, что увеличение государственного фи­нансирования здравоохранения - это необхо­димое условие достижения целей, но далеко не достаточное.

Дополнительные средства только в том слу­чае дадут ожидаемый результат, если оператив­ное управление ими будет эффективным. Даже обоснованные приоритеты не приведут к резуль­тату, если руководящие кадры не будут владеть современными управленческими технологиями. Сегодня здравоохранением РФ руководят врачи. Но успешно управлять лечением одного паци­ента еще не означает, что также успешно мож­но управлять потоками сотен и тысяч больных, проходящих лечение в медицинских учрежде­ниях, или десятками миллионов пациентов на уровне системы здравоохранения страны.

Обучение руководящих кадров придется срочно поднять на принципиально новый уро­вень. Сегодня состояние российского здравоох­ранения таково, что у отрасли нет запасов проч­ности, чтобы новые руководители учились на рабочих местах методом проб и ошибок.

Что касается определения выбора конкрет­ных технологий лечения (например, будем ли лечить с помощью робототехники, теми или иными инновационными лекарствами, исполь­зовать методы персонифицированной медицины и т.п.), это счетные вопросы, которые можно определить с помощью медико-экономического анализа.

В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и па­циентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необхо­димо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответствен­ному труду, а со стороны системы здравоох­ранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь.