Оптимизация системы мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в Российской Федерации

Резюме

В статье рассмотрены вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи в Российской Федерации, а также описаны задачи, которые необходимо решить для достижения этих целей. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), имеют негативные последствия для здоровья и жизни пациентов, персонала медицинских организаций, влекут за собой увеличение расходов на оказание медицинской помощи. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, каждый год регистрируется около 25-30 тыс. случаев ИСМП. Стремительное развитие и активное применение новых технологий диагностики и лечения приводят к появлению новых рисков, что вызывает необходимость постоянного совершенствования методов профилактики и лечения ИСМП. В статье представлен комплекс управленческих решений для совершенствования системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации, который позволит минимизировать факторы риска распространения инфекций, а также обеспечит эффективный контроль за ИСМП.

Ключевые слова:инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, эпидемиологическая безопасность, система эпидемиологического надзора, профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 17-26.

В современных условиях профилактика инфекций, связанных с оказанием меди­цинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Актуальность ИСМП определяется их широким распростра­нением, негативными последствиями для здо­ровья и жизни пациентов, персонала медицин­ских организаций, увеличением расходов на оказание медицинской помощи, прежде всего в стационарных условиях, вследствие увели­чения длительности лечения, снижения обо­рота койки, приводящих к росту потребности отрасли здравоохранения в дополнительных ресурсах [1].

По данным зарубежных научных исследо­ваний, ИСМП в среднем поражают от 5 до 15% госпитализированных пациентов, а в отделени­ях высокого риска эта цифра достигает 40%. Социальный и экономический ущерб, наноси­мый ИСМП, в США ежегодно составляет около 55-60 млрд долларов, в странах Европы -13-24 млрд евро, в Великобритании - около 10 млрд фунтов стерлингов [2].

Наиболее распространенными формами ИСМП в мире являются инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кро­вотока, связанные с катетеризацией сосудов, пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетеризацией моче­вого пузыря [3].

По данным официальной статистики, в Рос­сийской Федерации ежегодно регистрируется около 25-30 тыс. случаев ИСМП (<0,1% от числа госпитализируемых пациентов) [4], что не отра­жает реальной эпидемиологической ситуации и является следствием значительного недоучета случаев ИСМП. Достоверные и полные статисти­ческие данные о социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП государству и на­селению страны, отсутствуют. Тем не менее, по результатам научных исследований отечествен­ных ученых, было показано, что ИСМП в среднем поражают 10% пациентов, находящихся в ста­ционарах страны, составляя ежегодно не менее 2,5-3 млн случаев. Значителен общий эконо­мический ущерб, ежегодно причиняемый ИСМП в Российской Федерации, который, по данным российских экспертов, может достигать 300 млрд рублей (5 млрд долларов США) [5].

В 2015 г. в стационарах страны были проле­чены 30,4 млн человек (без учета новорож­денных), при этом в случае осложнения ИСМП в среднем у 10% пациентов (более 3 млн чел.) и при увеличении продолжительности их ле­чения на 7-10 сут, общая продолжительность госпитализации таких больных предположи­тельно увеличилась на 20-30 млн койко-дней. Исходя из средней стоимости койко-дня это обусловило возрастание только прямых затрат медицинских организаций при оказании ста­ционарной медицинской помощи не менее чем на 60-85 млрд руб. Отсутствие должной выявляемости ИСМП в значительной мере усугу­бляет проблему, приводит к возрастанию со­циально-экономических потерь (издержек) государства [6].

Проблема ИСМП неразрывно связана с фор­мированием и широким распространением воз­будителей ИСМП, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфи­цирующим средствам, что негативно влияет на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий. Широкое распространение устойчивых к антимикробным препаратам (АМП) штаммов микроорганизмов часто приводит к тяжелому течению заболева­ний и даже смертельным исходам (Acinetobacter, Pseudomonas и различные Enterobacteriaceae, включая Klebsiella, Coli, Serratia и Proteus).

Так, все большее значение приобретает за­болеваемость туберкулезом, вызванным микобактериями туберкулеза с множественной ле­карственной устойчивостью: за 1999-2014 гг. показатели заболеваемости такими формами ту­беркулеза и их распространенности увеличились в 2,8-2,9 раза, ежегодно развивается лекарствен­ная устойчивость микобактерий туберкулеза у каждого 7-го больного туберкулезом в пери­од диспансерного наблюдения и лечения [7]. Другой пример - у больных со злокачествен­ными новообразованиями доля инфекционных осложнений доходит до 70-80% [8], становясь основной причиной смерти.

В последние годы отмечен рост заболеваемо­сти, обусловленной Clostridium difficile, составля­ющий в США до 250 тыс в год. При этом штам­мы C. difficile становятся более устойчивыми к антибактериальной терапии, приводя к росту летальности от этой инфекции, достигающей 14 тыс. случаев в год [9, 10]. Значительный вклад в развитие ИСМП, связанных с имплантатами, а также с длительным или постоянным исполь­зованием устройств и изделий из пластика, в снижение эффективности терапии антибиоти­ками вносят образуемые бактериями биопленки [11, 12]. Достаточно часто наблюдается фор­мирование антибиотикоустойчивыми микро­организмами биопленок в послеоперационных ранах и трофических язвах, обусловливая их длительное незаживление и риск развития тя­желого сепсиса. Очень серьезной проблемой является вентилятор-ассоциированная пнев­мония у больных с критическими состояния­ми, которую регистрируют у 9-27 человек из 1000 интубированных пациентов [13]. Леталь­ность от такой пневмонии достигает 30-70% [14, 15]. Наряду с нарастанием устойчивости бактерий к антибиотикам Всемирная организа­ция здравоохранения [16] отмечает проблемы устойчивости к противовирусным препаратам (в частности при лечении ВИЧ, гриппа), противопаразитарным (антималярийным) и антигрибко­вым средствам.

Таким образом, устойчивость к АМП является серьезной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты самого разного профиля. При этом затраты на антибиотики и дезинфицирующие средства не приносят желаемого эффекта.

Это подтверждают результаты мониторин­га потребления АМП за 2003-2013 гг.: выяв­лено, что в стационарах страны ведущее место в структуре потребления АМП для системного применения занимают цефалоспорины и хинолоны, причем в динамике в структуре потребле­ния АМП увеличивается доля комбинированных пенициллинов, цефалоспоринов и хинолонов III-IV поколения, карбапенемов и макролидов, относящихся к дорогостоящим препаратам резерва.

В ходе научных исследований было уста­новлено, что риск развития ИСМП определяет­ся количеством и инвазивностью проводимых лечебно-диагностических манипуляций, степе­нью эпидемиологической безопасности меди­цинских технологий и больничной среды, свой­ствами возбудителей и особенностями течения хронических заболеваний пациентов, уровнем подготовки и квалификацией медицинского персонала. Интенсивное развитие и широкое применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения обусловливает появле­ние новых рисков, определяет необходимость непрерывного совершенствования технологий, методов и средств профилактики и лечения ИСМП [17].

Принимая во внимание меняющиеся соци­ально-экономические условия современного мира, требующие от органов государственной власти совершенствовать методы управления, показателем эффективности которых являет­ся достижение общественно значимых целей [18, 19], а также государственную важность проблемы, определяемую поручением предсе­дателя Правительства Российской Федерации от 12.12.2016, Федеральной службой по над­зору в сфере защиты прав потребителей и бла­гополучия человека, Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения активизирована работа по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации.

Цель проводимой работы - обеспечение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и снижение социально-экономи­ческого ущерба от ИСМП на основе совершен­ствования технологий и методов профилактики диагностики и лечения, создания системы риск-менеджмента инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Достижение поставленной цели планируется посредством решения следующих основных задач:

с учетом международного и отечествен­ного опыта разработать современные кри­терии постановки диагноза ИСМП, обеспе­чить на их основе полную выявляемость, учет и регистрацию заболеваемости ИСМП в медицинских организациях;

определить интенсивные показатели за­болеваемости, обусловленные оператив­ными вмешательствами и манипуляциями с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;

определить структуру основных возбу­дителей ИСМП, охарактеризовать их чув­ствительность к антибиотикам, дезин­фицирующим средствам и антисептикам, оценить распространенность микро­организмов с высокой антимикробной устойчивостью;

оценить структуру потребления и адекват­ность назначения антибиотиков, исполь­зования дезинфицирующих средств и ан­тисептиков в медицинских организациях;

отработать и внедрить в деятельность ме­дицинских организаций систему фармакомикробиологического мониторинга;

оптимизировать меры профилактики, диа­гностики и антибактериальной терапии с учетом патологии пациентов, особен­ностей оказываемой им медицинской помощи;

внедрить современные эпидемиологи­чески эффективные технологии профи­лактики ИСМП в практику здравоохра­нения;

провести экспертную оценку норматив­ных и методических документов в области эпидемиологического надзора и профи­лактики ИСМП, оптимизировать норматив­ную правовую и методическую базу;

провести оценку оснащенности про­граммными продуктами медицинских организаций, обеспечивающими про­ведение фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического над­зора за ИСМП, определить подходы к оп­тимизации используемых в медицинских организациях информационных систем и баз данных, обеспечению их совмести­мости с электронной историей болезни в единой информационной системе в сфе­ре здравоохранения;

усовершенствовать систему обучения раз­личных категорий медицинских работни­ков по вопросам профилактики ИСМП;

оценить социально-экономический ущерб от основных нозологических форм ИСМП и его динамику с учетом совершенство­вания эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилак­тике ИСМП, разработать и апробировать методику расчета и мониторинга объема прямых экономических затрат медицин­ских организаций в связи с возникнове­нием ИСМП и оценки экономической эф­фективности мер по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения ИСМП.

Учеными и специалистами определены ос­новные направления реализации масштабной цели совершенствования системы эпидемиоло­гического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации:

1. Эпидемиологический блок - оценка в ходе проспективного эпидемиологического на­блюдения на основе стандартных эпидемиоло­гических определений случая ИСМП, стратифи­цированных показателей заболеваемости и их динамики, позволяющих определить действие ряда эпидемиологически значимых факторов риска, а также проведение оценки соблюдения гигиены рук и обеспечения дезинфекционных мероприятий, спецодеждой.

2. Микробиологический блок - оценка сло­жившейся в учреждении системы микробиологи­ческой диагностики, структуры ведущих возбуди­телей гнойно-септических инфекций в изучаемых профильных подразделениях стационаров, оцен­ка их чувствительности к антибиотикам, дезин­фицирующим средствам и антисептикам, а также в рамках референс-исследований изучение меха­низмов резистентности и клональной структуры возбудителей, в том числе с применением молекулярно-генетических методов. Предусмотрены также динамическая оценка санитарно-микробиологических показателей при исследовании объектов внутрибольничной среды профильных отделений и отработка оптимальных схем и моде­лей микробиологического мониторинга в стацио­нарах (отделениях) различного профиля.

3. Фармакологический блок - оценка структуры и объема потребления антибиотиков, соответствия назначений федеральным кли­ническим рекомендациям, а также разработка рекомендаций по корректировке практики анти­бактериальной профилактики и терапии, их вне­дрение и контроль реализации с оценкой эффек­тивности.

4. Экономический блок - оценка социаль­но-экономического ущерба от основных нозо­логических форм ИСМП и его динамики с учетом совершенствования эпидемиологического над­зора и комплекса мероприятий по профилак­тике ИСМП, разработка и апробация методики расчета показателей предотвращенного прямого экономического ущерба (оптимизации расхо­дов) медицинских организаций в связи с совер­шенствованием мер профилактики, диагностики и лечения ИСМП.

5. Информационный блок - экспертная оценка и актуализация нормативных и методиче­ских документов по профилактике ИСМП; оценка оснащенности программными продуктами, обе­спечивающими проведение фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП с определением подходов к их оптимизации и обеспечению совместимости используемых в медицинских организациях ин­формационных систем; разработка регламента межведомственного взаимодействия.

6. Внедрение новых технологий - оценка эпидемиологической, экономической, медицин­ской эффективности применения и последую­щее внедрение современных технологий, мето­дов, средств (аппаратуры) лечения осложнений и профилактики ИСМП.

7. Ресурсное обеспечение - динамиче­ская оценка ресурсного обеспечения системы профилактики ИСМП (кадры, материально-тех­ническое обеспечение, информационное обе­спечение, финансирование) с определением потребности в разработке и локализации про­изводства необходимого оборудования и меди­цинских изделий.

8. Образовательный блок предусматривает расширение охвата различных категорий ме­дицинских работников специализированными программами обучения по профилактике ИСМП в рамках непрерывного профессионального об­разования.

Реализация вышеуказанных направлений позволит:

внедрить стандартные определения слу­чаев ИСМП, обеспечить полную выявляемость и регистрацию случаев ИСМП в медицинских организациях, усовершен­ствовать формы учета заболеваемости ИСМП;

оптимизировать систему эпидемиологи­ческого надзора за ИСМП на основе ис­пользования современных информацион­ных технологий и специальных программ, разработать и апробировать методологию риск-менеджмента ИСМП при манипуля­циях с высоким эпидемиологическим ри­ском инфицирования пациентов;

оптимизировать и стандартизовать ме­тоды и схемы мониторинга возбудителей ИСМП, получить научные данные о дина­мике устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, создать в медицинских организациях базы данных микроорганиз­мов с высокой антимикробной устойчи­востью;

модернизировать федеральные клини­ческие рекомендации в части стандарт­ных отраслевых протоколов диагностики и лечения ИСМП на основе данных мони­торинга видового состава возбудителей, их устойчивости к АМП и динамики потре­бления АМП различных групп;

внедрить в практику здравоохранения со­временные инновационные эпидемиоло­гически эффективные методы и техноло­гии профилактики ИСМП;

снизить удельный вес случаев ИСМП, обусловленных возбудителями с высокой устойчивостью к антибиотикам и дезин­фицирующим средствам;

совершенствовать практику применения дезинфицирующих средств и антисепти­ков в медицинских организациях;

повысить эпидемиологическую безопас­ность оказания медицинской помощи путем снижения рисков развития ИСМП в медицинских организациях;

оптимизировать и гармонизировать с меж­дународной практикой отечественную нормативно-правовую и методическую базы в области профилактики ИСМП;

повысить образовательный уровень раз­личных категорий специалистов в области профилактики ИСМП;

снизить прямые затраты медицинских ор­ганизаций и уровень социально-экономи­ческого ущерба от ИСМП;

определить экспертные организации по профилактике ИСМП в регионах (субъек­тах) Российской Федерации и распростра­нить передовой опыт организации систе­мы мероприятий по профилактике ИСМП.

Оптимизация системы эпидемиологичес­кого надзора за ИСМП позволит минимизировать факторы риска распространения этих инфекций, а также обеспечит эффективный контроль за ИСМП и будет способствовать своевременному принятию комплекса управленческих решений.

Таким образом, в настоящее время проблема профилактики ИСМП - неотъемлемая составляю­щая системы мер по обеспечению безопасности пациентов, качества и безопасности медицин­ской деятельности и помощи, требующая глубо­кого научного осмысления на основе высоко­качественного эпидемиологического анализа ситуации с привлечением методов молекулярной биологии, генетики, иммунологии и микробио­логии, а также консолидированных усилий ме­дицинского сообщества, специалистов органов исполнительной власти в сфере здоровья.

ЛИТЕРАТУРА

1. Попова А.Ю., Ежлова Е.Б., Игонина Е.П., Мель­никова А.А., Фролова Н.В. Надзор за соблюдением са­нитарно-эпидемиологического законодательства при оказании медицинской помощи в целях обеспечения ее качества и безопасности // Вестн. Росздравнадзора. 2016. № 1. С. 74-78.

2. Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Брусина Е.Б. Ак­туальные направления научных исследований в об­ласти неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуал. вопр. 2014. № 2. С. 40-44.

3. WHO/HSE/EPR/2009.1 Основные компоненты для программ профилактики инфекций и инфекцион­ного контроля. Второе совещание Неформальной сети по профилактике инфекций и инфекционному кон­тролю в здравоохранении, 26-27 июня 2008 г., Женева, Швейцария.

4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. 220 с.

5. Акимкин В.Г., Семененко Т.А., Никитина Г.Ю., Годков М.А., Скворцов С.В. Эпидемиология гепатитов В и С в лечебно-профилактических учреждениях. М. : Био­ника, 2013. 216 с.

6. Форма федерального статистического наблюдения № 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании ме­дицинской помощи населению за 2016 г.".

7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2014 г. М. : Перо, 2015. 236 с.

8. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L. Jr. et al. Estimating healthcare-associated infections and deaths in U.S. hospitals 2002 // Public Health Rep. 2007. Vol. 122. Р. 160-166.

9. Тутельян А.В., Писарев В.М., Минаева Н.З., Гапонов А.М., Грачева А.Н., Солопова Г.Г. Генерация антибиотикотолерантных бактерий при гематологических и онко­логических заболеваниях, сопровождающихся иммунокомпрометацией: новая проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Вест. Рос. акад. мед. наук. 2016. Т. 71, № 3. С. 183-189.

10. Medscape. CDC Expert Commentaries, 2013.

11. Roberts R.R., Hota B., Ahmad I. et aL. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospitaL: impLications for antibiotic stewardship // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 49 (8). Р. 1175-1184.

12. Lebeaux D., Ghigo J.M., Lucet J.C. Implanted medical device-related infections: pathophysiology and prevention // Rev. Prat. 2014. Vol. 64 (5). Р. 620-625.

13. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Неспецифическая профилактика внутрибольничных вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей // Дезинфекци­онное дело. 2017. № 1 (99). С. 56-57.

14. Карпун Н.А., Мороз В.В., Климова Г.М., Аким­кин В.Г., Журавлев А.Г., Колесник А.В. Профилактика нозокомиальных инфекций дыхательных путей // Общая реаниматология. 2007. Т. 3, № 3. С. 100-104.

15. Blot S., Koulenti D., Dimopoulos G., Martin C., Komnos A., Krueger W.A., Spina G., Armaganidis A., Rello J.; EU-VAP Study Investigators. Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill patients // Crit. Care Med. 2014. Vol. 42 (3). Р. 601-609. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24158167"Critical care medicine.

16. WHO: Antimicrobial Resistans Global Report on sur­veillance 2014 (http://www.who.int/drugresistance/en).

17. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Тутельян А.В., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуал. вопр. 2011. № 1. С. 4-7.

18. Попова А.Ю., Брагина И.В., Зайцева Н.В., Май И.В., Шур П.З., Митрохин О.В., Горяев Д.В. О научно-мето­дическом обеспечении оценки результативности и эф­фективности контрольно-надзорной деятельности Фе­деральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека // Гиг. и сан. 2017. Т. 96, № 1. С. 5-9.

19. Стратегия предупреждения распространения ан­тимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2017 г. № 2045-р.