Актуальность Стратегии по формированию у населения РФ приверженности здоровому образу жизни и рекомендации по доработке Межведомственной стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г.

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 30-35.

DOI: 10.24411/2411-8621-2018-00004


Актуальность реализации Стратегии ЗОЖ (Стратегия по формированию у населения РФ приверженности здоровому образу жизни и рекомендации по доработке Межведомственной стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г. (далее - Стратегия ЗОЖ).) Президент РФ, лидер ОНФ В.В. Путин поста­вил цель - достичь ожидаемой продолжитель­ности жизни (ОПЖ), равной 78 лет, к 2024 г. и 80 лет к 2030 г. При этом он указал, что опережающими темпами должна расти про­должительность именно здоровой, активной, полноценной жизни, для чего необходимы про­филактика, раннее выявление заболеваний и воспитание ответственного отношения к соб­ственному здоровью. Эта сверхзадача потребует концентрации сил Правительства РФ, руководи­телей здравоохранения всех уровней, глав ре­гионов и муниципальных образований, а также общественных организаций.

В направлении формирования у населения РФ здорового образа жизни (далее - ЗОЖ) благо­даря инициативам президента и Правительства РФ за последние годы были достигнуты опре­деленные успехи. Реализация антиалкогольной концепции (утверждена Распоряжением Пра­вительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р) по­зволила с 2010 по 2016 г. снизить распростра­ненность потребления алкоголя почти на 30% (с 14,3 до 10,5 л чистого спирта на душу). При­нятие антитабачного законодательства (Феде­ральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ) привело к сокращению доли курящих среди взрослых с 2012 по 2016 г. на 16% (с 38 до 32%). При­нятие норм ГТО, строительство спортивных объ­ектов начиная с 2006 г. привели к тому, что доля занимающихся спортом превысила 30% (выступление В.В. Путина, октябрь 2016 г.). Для раннего выявления заболеваний Минздра­вом России с 2013 г. начата программа дис­пансеризации населения, которая позволила выявить ранее не зарегистрированные случаи заболеваний.

Однако проблема ЗОЖ, раннего выявления и предотвращения развития заболеваний оста­ется актуальной для РФ. Так, сегодня доля курящих в РФ составляет 32%, что в 2 раза выше, чем в странах ЕС в среднем, и в 3 раза выше, чем в США. Потребление алкоголя среди населения старше 15 лет в РФ в 2 раза выше, чем в странах ЕС (соответственно 12,4 и 6,6 л чистого спирта на душу населения). Ключевой показатель здо­ровья населения - ОПЖ в 2017 г., по предвари­тельным данным, в РФ составила 73 года, что на 5 лет ниже, чем в "новых" странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития (Че­хия, Венгрия, Эстония, Латвия, Литва, Польша, Словакия и Словения). В структуре смертей в РФ 70% составляют неинфекционные заболевания (НИЗ): болезни системы кровообращения (47%), новообразования (16%), внешние причины (8%). Большинство этих причин предотвратимы при соблюдении ЗОЖ, раннем выявлении и сво­евременном эффективном лечении.

Необходимо особо отметить, что в РФ склады­ваются крайне неудовлетворительные показатели здоровья граждан трудоспособного возраста, осо­бенно мужчин, а также детей и подростков. Так, смертность граждан в трудоспособном возрасте в РФ в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. на­селения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна). Высокие показатели смертно­сти мужчин приводят к тому, что ОПЖ российских мужчин на 10,6 года меньше, чем российских женщин, и на 7 лет меньше, чем ОПЖ мужчин в "новых-8" странах ЕС. Смертность детей от 0 до 14 лет в РФ в 2 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС. Эти группы населения должны стать приоритетами в политике охраны здоровья населения РФ.

Факторы, определяющие здоровье населения в РФ

Для разработки политики по снижению смертности населения и продления активных лет жизни необходимо определить, какие факторы влияют на здоровье населения.

Исследования ВШОУЗ (ВШОУЗ - Высшая школа организации и управления здравоохранением; http://www.vshouz.ru/. Nixon J., Ulmann P. The relationship between health care expenditure and health outcomes// Springer Medizin. January, 2006.) для РФ показали, что здоровье населения (ОПЖ) на 35% определя­ется социально-экономическими факторами (доходами населения), на 35% образом жиз­ни (потребление алкоголя и табакокурение) и на 30% деятельностью здравоохранения (фи­нансированием и эффективным управлением). В части определения основных факторов риска, влияющих на здоровье, в исследованиях Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ) было показано, что в РФ большинство преждев­ременных смертей (до 85%) связано с воз­действием высокого артериального давления, высокого уровня холестерина, табакокурения и чрезмерного потребления алкоголя (Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI в. Женева: ВОЗ, 2007. 72 с.). При этом в российских исследованиях показано, что около 50% смертей граждан трудоспособного возраста в РФ напрямую или косвенно связаны с избыточным потреблением алкоголя (Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2017. № 4; http://xn--7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/publ/obshhestvennoe_zdorove/vlijanie_potreblenija_alkogolja_na_smertnost_ trudosposobnogo_naselenija_v_rossii/18-1-0-560).

Исходя из приведенного анализа предлага­ется обсудить 2 основных стратегических на­правления для действий.

Стратегические направления по реализации Стратегии ЗОЖ

I. Реализация популяционных межведом­ственных программ по повышению мотива­ции населения к ведению здорового образа жизни и снижению влияния факторов риска на здоровье населения. Популяционный оз­начает, что воздействие происходит на уровне больших групп населения. Задачи по этому на­правлению предлагается разбить на 3 блока:

1) повышение информированности на­селения о значимости ЗОЖ, например, мас­совая пропаганда ЗОЖ в СМИ, включение вопросов здравосбережения в общеобразовательные программы, участие в пропаганде ЗОЖ известных спортсменов, актеров, писателей и др.;

2) ограничительные меры по воздействию неблагоприятных факторов на здоровье населе­ния, например, принятие дополнительных зако­нодательных мер, полностью запрещающих про­дажу алкоголя в отдельных населенных пунктах, жесткий контроль над расположением точек продажи алкоголя, ужесточении контроля над незаконным производством и распространением алкогольной продукции и др.

3) создание условий для ведения ЗОЖ, на­пример, дотации для семей с детьми при посе­щении спортивных секций, кружков, бассейнов, снижение цен на здоровые продукты и, напро­тив, повышение на продукты, содержащие высо­кие концентрации сахара и поваренной соли.

Это стратегическое направление должно стать зоной ответственности глав регионов и глав муниципальных образований. Такие программы необходимо разрабатывать с учетом международного опыта и под руководством спе­циалистов по общественному здоровью.

II. Программы, реализуемые в рамках сис­темы здравоохранения. В этом направлении в части профилактики заболеваний предла­гается реализовать (продолжить/актуализиро­вать) следующие программы:

1) по раннему выявлению заболеваний (или научно обоснованный скрининг);

2) по диспансерному наблюдению пациен­тов (на уровне врачей первичного звена здраво­охранения);

3) по лекарственной профилактике и ле­чению заболеваний в амбулаторных условиях. Эти программы необходимо распространить не только на граждан, имеющих льготы, как сегодня в РФ, но и на другие группы населения;

4) по восстановлению (созданию) медико-санитарных частей на крупных производствах с участием работодателей;

5) по охране здоровья детей в школах -школьная медицина;

6) по охране репродуктивного здоровья женщин и мужчин - восстановление центров ре­продуктивного здоровья.

Это стратегическое направление - зона от­ветственности министерств здравоохранения (федерального и региональных).

Рекомендации по доработке документа "Межведомственная стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г."

Заключение. Разработанная Минздравом Стратегия актуальна для РФ, основана на общих рекомендациях ВОЗ по этому вопросу и может быть взята за основу для дальнейшей доработки. В Стратегии необходимо выделить некоторые приоритеты: акцент на сохранении здоровья российских мужчин трудоспособного возрас­та, здоровья российских детей и подростков, -потому что именно у этих категорий населения наблюдаются наибольшие отличия в показате­лях здоровья по сравнению с такими же контингентами в развитых странах. Акцент в снижении заболеваемости от НИЗ необходимо сделать на популяционных мерах, т.е. направленных на все население РФ: на существенном снижении распространенности потребления алкоголя и табакокурения среди населения, а также на раннем выявлении и лекарственной профи­лактике заболеваний.

Отдельные замечания и предложения по документу

Стратегия представлена на 39 страницах и состоит из 5 разделов:

1) Общие положения;

2) Актуальность Стратегии;

3) Цели, стратегиче­ские направления и задачи Стратегии;

4) Меха­низмы реализации,

5) Показатели для монито­ринга реализации Стратегии.

1. Раздел "Общие положения" надо из­ложить в следующей редакции (чтобы не было повторов с другими разделами): цель разработ­ки и предназначение Стратегии, ее содержание, определение ключевых понятий, международ­ные и отечественные методические документы, правовые основы по данному вопросу.

2. Раздел "Актуальность и состояние про­блемы" необходимо изложить в следующей по­следовательности.

Представить перечень основных и факторов бремя потерь, связанное с каждым из них.

Сравнить стандартизованные показатели смертности от неинфекционных заболе­ваний (НИЗ) с подобными цифрами "но­вых" и "старых" стран ЕС за последний имеющийся год в разрезе пола и возраст­ных групп населения.

Сравнить смертность от НИЗ по субъек­там РФ.

Сравнить особенности смертей от НИЗ на дому и в стационаре.

Описать факторы, влияющие на высокие показатели смертности от НИЗ в РФ (образ жизни, деятельность здравоохранения, социально-экономические условия, фак­торы окружающей среды) с учетом доли влияния каждого фактора.

Сделать выводы и расставить приоритеты.

Представить международный опыт реше­ния схожих проблем.

В этом разделе указано, что на высокую рас­пространенность НИЗ влияют низкий уровень госпитализаций в стационар с этими заболева­ниями. При этом не указано, что за последние годы (с 2012 по 2016 г.) в результате политики "оптимизации" произошло сокращение коечно­го фонда стационаров на 13%, и, как следствие, объемы стационарной помощи также сократи­лись на 13%.

Далее, в качестве одной из причин высокой распространенности НИЗ в РФ указан низкий уро­вень активности врачей-педиатров и терапевтов участковых, врачей общей практики, в том числе их активности в части проведения диспансе­ризации. При этом за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) обеспеченность этими врачами со­кратилась на 2%. Большинство из них работали и продолжают работать с высокой нагрузкой -на 1,5 ставки. Из этого следует, что эти врачи не могут взять на себя предлагаемую дополни­тельную нагрузку по профилактике и раннему выявлению заболеваний без увеличения их чис­ленности и связанных с этим дополнительных расходов.

Раздел "Цели и задачи". В Стратегии перечислены средства достижения цели (на­пример, создание единой среды профилак­тического обитания). Цель должна быть сформулирована конкретно, а не общими сло­вами: снижение смертности от таких-то НИЗ, на столько-то. Должны быть изложены приоритеты, т.е. на каких заболеваниях и среди каких групп населения будем делать акцент. На все средств не хватит.

Задачи надо разбить на 2 блока.

I. Межведомственные программы по борьбе с факторами риска НИЗ на уровне Правительства РФ и правительств регионов РФ.

II. Программы, реализуемые в системе здра­воохранения. Это зона ответственности мини­стерств здравоохранения (федерального и реги­ональных).

В рамках каждого блока необходимо описать перечень приоритетных задач, ответственных исполнителей, необходимую нормативную базу и требуемые ресурсы для реализации.

Некоторые предложения в этом разделе Стратегии необходимо доработать с точки зре­ния причинно-следственных связей, конкрети­зации и устранения внутренних противоречий. Например, необходимость увеличивать доступ­ность бесплатных лекарств для населения для предотвращения осложнений и прогрессирования НИЗ, бесспорна. Однако это можно сде­лать разными способами: путем увеличения бюджетного финансирования или за счет до­полнительной нагрузки на население по добро­вольному лекарственному страхованию (как предлагается в Стратегии). В развитых странах был достигнут значительный эффект по сниже­нию НИЗ благодаря доступности лекарственных средств в амбулаторных условиях для всех ка­тегорий населения за счет общественных, а не личных расходов, т.е. за счет средств бюджета или обязательного медицинского страхования. Правда, все это происходит с учетом оценки медико-экономической эффективности лекар­ственных средств и контроля ценообразования. Для справки: в РФ бесплатное лекарственное обеспечение доступно только отдельным кате­гориям граждан; кроме того, оно в 4 раза ниже по расходам на душу населения, чем в "новых-8" странах ЕС.

Далее, в Стратегии указано, что в резуль­тате раннего выявления и лекарственного обеспечения НИЗ, через определенный срок произойдет снижение расходов в системе здра­воохранения. Ни в одной стране, где указанные программы были активно реализованы, сниже­ния расходов не произошло. Это связано с тем, что вновь выявленные пациенты требуют даль­нейшего лечения и наблюдения, продлеваются годы их жизни, но, как следствие, появляются новые болезни, требующие лечения. Поэтому расходы на здравоохранение однозначно при­дется увеличивать. Основной эффект от сни­жения заболеваемости и смертности от НИЗ достигается за счет снижения числа дней не­трудоспособности, уровня инвалидности и по­вышения вклада трудоспособного населения в экономику страны.

Несоразмерно большой раздел в Стратегии уделен оказанию специализированной меди­цинской помощи, в том числе высокотехноло­гичной. Этот раздел изложен на 4 страницах, почти столько же отведено на все остальные направления. Главное в снижении смертно­сти от НИЗ - это популяционное воздействие на уменьшение факторов риска и профилак­тическая работа в первичном звене здраво­охранения.

3. Раздел "Показатели для мониторинга".

Целевые показатели смертности необходимо обосновать. Предполагаемое снижение смерт­ности на 25% от всех НИЗ за 7 лет требует соот­ветствующих расчетов, по каждому НИЗ и соответствующим возрастам. Снижения потребления алкоголя за 7 лет только на 10% и доли курящего населения только на 23% недостаточно и не в должной степени повлияет на распространен­ность НИЗ среди населения. Эти задачи должны быть поставлены более амбициозно: например, к 2025 г. добиться снижения потребления алкого­ля на 40%, а снижения табакокурения - в 2 раза.

4. Стратегию необходимо дополнить раз­делами "Расчет необходимых ресурсов" и "Оцен­ка прогнозируемой экономической эффектив­ности".