О рациональной системе организации охраны здоровья и оказания медицинской помощи

РезюмеВ статье рассмотрены некоторые вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению. Отдельно ставится проблема перехода от лечебной медицины к профилактической. Показаны роли школ общественного здравоохранения и научных иммунно-генетических исследований в профилактике заболеваний. Рационализация проводится с позиции населения, пациентов и государства, а также для оптимизации его затрат.

Ключевые слова:охрана здоровья, медицинская помощь, организация здравоохранения, профилактика, школы общественного здравоохранения, иммунно-гене-тические исследования

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 39-46.

DOI: 10.24411/2411-8621-2018-00005


В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41).

Система охраны здоровья - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицин­ского, санитарно-гигиенического и противоэпи­демического характера, направленных на сохра­нение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекват­ной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности. К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питье­вая вода и здоровье, труд и здоровье, окружаю­щая среда и здоровье и т.п.

За систему охраны здоровья должны не­сти ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здра­воохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принци­пиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д. В качестве оценочных по­казателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья.

Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первич­ная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), веду­щего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед мест­ными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значитель­ный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет ска­зано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП систе­ма охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача об­щей практики.

В развитых странах основой организации ме­дицинской помощи является именно ПМСП, от ко­торой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно не­дооценивается, и акцент делается на "тыловой" медицине. Врач общей практики - дипломиро­ванный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, пер­вичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он дол­жен быть соответственно подготовлен, техниче­ски вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преиму­щества при сравнении с индивидуальной, а вра­чи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами.

Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенству­ются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется ме­дицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не­возможные операции и т.д. Многие недоумева­ют: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и паци­енты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой "оптими­зации", когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укруп­няли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исхо­дили не из их экономичности, а из целесообраз­ности), к чему привел перевод медицинской по­мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедре­нием рыночной системы обязательного меди­цинского страхования (ОМС).

В результате "оптимизации" были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры? Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые при­чины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне "мать-плод", для чего и понадобились перинатальные центры. В ито­ге проведенной "оптимизации" 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и населе­ние в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории - 53% всех посе­щений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате "оптимизации" нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30-40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстоя­ний (страна огромная) и состояния местных до­рог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская по­мощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах. Сейчас по количе­ству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг.

Как бы поступил рачительный хозяин, пере­езжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо орга­низованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным ме­дицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п. А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациен­тов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и пер­кутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог соста­вить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно запол­нить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию.

Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач ско­рой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патолого­анатом. А сданные даже на отлично вступитель­ные экзамены не гарантируют, что из абитуриен­та получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответству­ющей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на до- и последипломном уровнях.

Кроме всего вышеперечисленного, пробле­мы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются го­сударственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерче­ских страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, яв­ляется не оказание помощи пациентам, а полу­чение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении докумен­тов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономи­чески заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку при- рост взносов значительно отстает от потребно­стей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с меди­цинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению за­трат и управляемых показателей) здравоохра­нения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австра­лия и др.).

Частные коммерческие клиники, хотя по Кон­ституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь допол­нительными, заместительными и конкурирующи­ми по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и бо­гатыми только нарастает. Соплатежи граждан -тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планиро­вать расходы бюджета с учетом приоритетов.

Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, - это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать за­чаточное добровольное медицинское страхова­ние, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиа­лами Федерального фонда ОМС - единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований.

Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с "тыловой" медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по­мощи будут нуждаться <0,1% всех пациентов на профилактику и ПМСП. Во всем мире стараются не довести пациентов до дорогостоящих высо­ких технологий, а решить их проблемы раньше, на более ранних стадиях; у нас же появляется все больше запущенных, пропущенных и тяже­лых случаев заболеваний.

Но самая главная проблема заключается не в уровне развития клинической медицины и ее возможностях, а в нормальной организа­ции медицинской помощи. Почему-то считает­ся, что каждый врач может быть организатором здравоохранения. Примерно так же все раз­бираются в футболе, но ведь тренеров готовят специально. Так и здесь: врач-уролог не станет оперировать глаза. Так почему все несведущие клиницисты считают себя организаторами здра­воохранения? Ведь для этого одного здравого смысла мало, нужны специальные и разные зна­ния: главному врачу - как организовать взаимо­действие всех служб, как обеспечить качество, эффективность, как правильно оценить деятель­ность, а для этого нужно привлечь рыночные механизмы и т.д. Территориальному руково­дителю необходимы знания о взаимодействии различных организаций, об этапности меди­цинской помощи и маршрутизации пациентов, о методологии составления стратегий, концеп­ций, программ и проектов, а также требуется умение правильно анализировать и оценивать работу и т.д. И тут в качестве результирующих должны быть не показатели здоровья населе­ния, а частота предупрежденных случаев забо­леваний, восстановления (частичного или пол­ного) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Ведь медицинская помощь по своей сути является ремонтной ба­зой, куда пациенты поступают на профилактику и восстановление, т.е. на ремонт, с поломами, полученными в процессе гено- и фенотипического развития человека, в том числе в системе охраны здоровья.

Скорее всего, организация здравоохранения тесно связана с проводимой политикой, с той общественно-политической и экономической мо­делью, которая создается в стране, с развитием гражданского общества. Какая конечная модель создается в нашей стране, пока неизвестно -каждый раз я напрасно ожидаю ее увидеть или услышать в послании Федеральному Собранию, но президент предпочитает не говорить о том, какую страну мы строим, а выдвигает ближайшие и отдаленные задачи. А ведь от этого зависят в том числе перспективы развития здравоохра­нения, которое является системой социального выравнивания в обществе на фоне глубокого неравенства (по децильным группам) в доходах и возможностях бедных и богатых, поскольку перед лицом болезни или смерти все одинаково равны.

В принципе, вся медицинская помощь и от­дельные ее службы (лабораторная, аптечная и другие) должны носить строго иерархический порядок - от простого к сложному, от общего к специальному, от массового к индивидуаль­ному - и соответствовать градостроительству и сельскому строительству. Так, вблизи ком­пактно проживающего населения, буквально в шаговой доступности должны быть магазинчики с товарами повседневного спроса: булочные, мо­лочные, газетные, цветочные и т.д. Рядом должна располагаться начальная школа, чтобы ребенок не переходил транспортные магистрали. Даль­ше (на расстоянии) могут размещаться ремонт­ные службы, магазины, кинотеатры, библиотеки, спортивные площадки, средняя школа и т.п. А уж совсем в отдалении могут находиться сетевые магазины, рынки, средние специальные и выс­шие учебные заведения и т.д. Это все не очень сложно осуществить и сейчас. На селе целе­сообразно использовать американский опыт не ЕГЭ, предназначенного для отсталых детей, а создания однокомнатной школы (one-room school) в малых поселениях; в среднюю школу должен ходить школьный автобус по расписа­нию. Если в селе закрываются школа, ФАП или сельская амбулатория, без этих очагов культуры село умирает, а значит, и земли вокруг зараста­ют чертополохом. У нас 13% сельских поселений вообще не имеют жителей, постройки в них раз­рушаются, дороги и поля зарастают. Нужно полностью восстановить муниципальный уровень, поскольку именно там создаются все условия жизни людей.

Примерно таким же образом должна быть выстроена система оказания медицинской помо­щи. Для ее организации вблизи населения в го­родах и отдаленных районах должны размещать­ся общие врачебные практики с синдромальным, а не нозологическим врачом, требующим совсем иной подготовки на специальных факультетах. Поликлиники и центры здоровья целесообразно объединить в консультативно-диагностические центры, где пациентам будут оказывать больший по объему и спектру уточняющий набор диа­гностических исследований, врачи-специали­сты должны не вести самостоятельный прием, а консультировать пациентов лишь по направле­нию врача общей практики. Далее должна быть выстроена 4-уровневая система, исходя не из удобств системы, а из давно не изучавшихся по­требностей населения и рационализации струк­туры. Как это все сделать, отдельная тема.

А теперь рассмотрим проблему перехода от медицины лечебной к медицине профилакти­ческой. Еще Конфуций справедливо считал, что причины важнее результатов, и это имеет непо­средственное отношение к болезням человека. Более 150 лет тому назад Н.И. Пирогов прогно­зировал, что будущее принадлежит медицине предупредительной. Интересно, в каком вре­мени по отношению к Н.И. Пирогову мы живем, если в 2016 г. на Всероссийском молодежном образовательном форуме было провозглашено, что главным принципом медицины будущего (опять когда-нибудь) является профилактика. Видимо, медицинским чиновникам очень выгод­но все время отодвигать это будущее на потом. А ведь еще в 1937 г. известнейший американский специалист и историк медицины Генри Сигерист писал, что эпоха тысячелетнего преобладания лечебной медицины завершается, наступает эра профилактической медицины, основы которой появились в СССР. От себя добавим - в весьма неприхотливом виде. Даже знаменитый ученый Клод Бернар считал, что каждый врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их под­держивать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления, чтобы их использовать. К сожалению, представления в нашем обществе о том, что врачи должны за­ниматься не только лечением, но и причинами болезней и факторами, на них влияющими, пока нет. Началом этой новой парадигмы послужило знаменитое лонгитудинальное исследование здоровья в маленьком американском городке Фремингеме. Обобщение результатов подобных исследований позволило Всемирной организа­ции здравоохранения сформулировать концеп­цию факторов риска различных заболеваний, а это в свою очередь послужило основой профи­лактики и позволило организовать превентив­ную помощь.

Безусловно, лечебная медицина себя еще не исчерпала, и ее технологические возможно­сти требуют более широкого распространения, а не сосредоточения только в крупных клини­ках. И какое-то время медицина лечебная может сочетаться с медициной профилактической, но этим нужно серьезно заниматься. Первичная, или социальная, профилактика ориентирована на создание и поддержание факторов и усло­вий, способствующих здоровью, вторичная, или социально-медицинская, профилактика направ­лена на предупреждение и как можно более раннее выявление особенно тех болезней, ко­торые легко поддаются воздействию на ранних стадиях (вакцинация, иммунизация, профилак­тические осмотры и скрининги, диспансериза­ция здоровых контингентов), а третичная, или медицинская, профилактика ориентирована на предупреждение перехода заболевания в бо­лее тяжелую форму, обострений, частичное или полное восстановление здоровья и трудоспособ­ности по медицинским причинам (сюда входит лечение во всем его многообразии и диспансе­ризация хронически больных). Попытки развить профилактическую медицину у нас в стране де­лались и раньше: был организован институт про­филактической медицины, местами проводили периодические и целевые осмотры, скрининги, вели поиск маркеров для раннего выявления ряда болезней, были заложены основы социаль­ной или факторной предрасположенности к раз­личным заболеваниям, во многих поликлиниках открыли кабинеты профилактики, в смотровых кабинетах измеряли температуру и артериаль­ное давление на обеих руках, проводили гине­кологический осмотр всех женщин, пришедших на прием к врачу, и пальцевое исследование прямой кишки у мужчин определенного возрас­та (сейчас для этого есть новые возможности), была создана так и нереализованная програм­ма диспансеризации всего населения, начали проводить периодические профилактические осмотры, хотя большая часть из них являлись приписками из-за выделяемых на них денег, были сделаны попытки готовить врачей-профилактиков.

Сейчас для развития так до конца и нереали­зованного профилактического направления оте­чественного здравоохранения следует двигаться следующим образом.

1. Подготовка врачебных кадров на до- и по­следипломном уровне (должна быть коренным образом изменена), создание школ обществен­ного здравоохранения. В этих школах должны формироваться 2 потока абитуриентов-врачей: первый - с предъявляемыми требованиями не­прерывного медицинского образования по аналитической медицинской и биостатистике, по политике и организации здравоохранения, по профилактике и здоровому образу жизни, по эпидемиологии и гигиене, по управлению ка­чеством медицинской помощи и доказательной медицине, по ПМСП, по методологии составле­ния стратегий, концепций, программ и проектов, анализа состояния здоровья и выбора приори­тетов, по экономике, эффективности и финан­сированию здравоохранения, по постоянному совершенствованию здравоохранения, по рас­становке кадров и лидерству, по взаимоотноше­нию врачей с пациентами и местными органами власти. Второй поток абитуриентов должен фор­мироваться из общественной сферы (инжене­ры, экономисты, юристы, учителя, депутатский корпус и др.) для их подготовки в сфере Public Health по усеченной программе с добавлением знаний о роли и месте здравоохранения и ме­дицинской помощи в современном обществе, по социальной медицине, санитарной грамот­ности, массовой физкультуре и рациональному питанию, программе "Здоровье для всех", се­стринскому делу, подбору руководящих кадров и оказанию первой медицинской помощи. По сути, это будет широко подготовленный актив здравоохранения, или парамедики, пропаган­дирующие санитарные и медицинские знания, способствующие улучшению здоровья населе­ния. Они должны представлять интересы людей и медицинских организаций в органах власти и в гражданском обществе.

Всего в Европе насчитываются сотни школ общественного здравоохранения, объединенных в единую ассоциацию - ASPHER. Одной из луч­ших подобных школ является созданная более 50 лет тому назад Скандинавская нордическая школа общественного здравоохранения в Гёте-борге (Швеция), осуществляющая обязательное последипломное образование для выпускников медицинских факультетов, обучающихся 5,5 лет в университетах Лунда, Гётеборга, Упсала, Умеа, Линкепинга и Стокгольма (Каролинский инсти­тут). Последипломное образование начинается с интернатуры (21 мес) по нескольким основ­ным специальностям. Потом выпускники полу­чают лицензию на несамостоятельную работу под контролем опытного профессионала. После 4-летней работы последипломное образова­ние продолжается по одной из 60 медицинских специальностей, и только после этого, пройдя определенное тестирование, можно получить сертификат специалиста. Всего подготовка вра­ча длится 11,5 лет. В России нечто подобное есть в Санкт-Петербурге, Архангельске и в других го­родах. В Москве также создано такое учрежде­ние, отличающееся от рядовых школ обществен­ного здравоохранения. Особого внимания также заслуживает организованная в Алматы (Казах­стан) в 1997 г. Казахстанская школа обществен­ного здравоохранения.

2. Для ряда визуальных, легко выявляемых с помощью профилактических осмотров, само­обследования и скринингов форм и видов забо­леваний внимание следует сконцентрировать на их как можно более раннем выявлении для про­ведения эффективного лечения.

3. Для труднораспознаваемых заболеваний, тяжело протекающих и пока не вполне поддающихся лечению, целесообразно определять предрасположенность к ним с помощью ин­формативных иммунно-генетических маркеров и тестов, с тем, чтобы затем связать их с реаль­но существующими социальными факторами и условиями. Это повысит настороженность в отношении многих тяжелых заболеваний. Так­же для таких пациентов необходимо развивать паллиативную медицинскую помощь. Распозна­вать предрасположенность можно, только при­меняя алгоритмы распознавания образов (с учи­телем, т.е. с обучающей выборкой, или без него) и с выходом в итоге на информативные призна­ки, способствующие отделению одного объекта от другого.

4. Особое внимание должно быть уде­лено диспансеризации подлежащих здоровых контингентов, с тем, чтобы не допустить у них возникновения того или иного заболевания, и диспансеризации хронически больных для профилактики обострений у них и оздоров­ления.

5. Что касается злокачественных новооб­разований, они сводятся к ускоренной проли­ферации атипичных клеток, т.е. почти к их без­удержному росту. Как известно, универсального лекарства от рака пока не существует, и все уси­лия направлены на подавление роста атипич­ных клеток, которых иммунная система просто не видит. Поэтому работы должны вестись не в направлении поиска новых и универсальных цитостатиков, подавляющих рост не только ати­пичных клеток, но методов, демаскирующих рост опухоли, и тогда организм сам начнет их унич­тожать. В США, например, таким образом можно в 40% случаев частично или полностью излечи­вать рак, в худшем случае уменьшить размеры 15 видов злокачественной опухоли. Это одно из необходимых направлений исследований. А вот попытки уберечься от онкологических за­болеваний на нынешнем уровне развития и без проведения соответствующих исследований и разработок только с помощью здорового об­раза жизни, спорта и диет пока что бесполезны. Разгадка возникновения рака лежит в сфере иммунно-генетических исследований. Геном -это совокупность наследственного материала, заключенного в клетке организма. Поэтому по­началу нужно определить ген (или их совокуп­ность), отвечающий за появление тех или иных форм рака, затем связать выявленный генотип с фенотипом, т.е. с условиями начала функ­ционирования этого гена. И когда это все для профилактики станет ясно и доказано, можно приступить к выявлению генных технологий, т.е. возможного воздействия на геном, что по сути будет относиться к лечению. Кстати, в США еще в середине 1970-х гг. акцент в исследова­ниях сместился с традиционных и тупиковых направлений в кардиологии и онкологии в сто­рону имунногенетики, популяционной генети­ки, иммунитета и эндокринологии как системы управления организмом. Не случайно Президент России В.В. Путин на заседании Совета по науке и образованию поручил научному сообществу разработать программу масштабных геномных исследований в РФ, с тем, чтобы на этой основе разрабатывать новые лекарственные препараты и новые медицинские технологии.

Таким образом, профилактика заболеваний, включая предрасположенность и донозологическую диагностику, должна не только расширять­ся, но и углубляться. Нельзя забывать о том, что ключики к целому ряду заболеваний находятся на иммунногенетическом уровне и их можно выявить только исследовательско-экспериментальным путем.