Региональный опыт совершенствования системы оплаты стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний: достижения, проблемы, перспективы

РезюмеВ 2014 г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области совместно с профессиональным медицинским сообществом приступил к расширению модели оплаты стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. В результате этой работы за 5 лет региональный справочник КСГ увеличился с 201 до 339 групп, а изменения коснулись в основном заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения Свердловской области. В результате проведенной работы значимо снизилась длительность пребывания пациента в лечебном учреждении, произошло естественное сокращение коечного фонда. Вместе с тем новые способы оплаты медицинской помощи и существующая в субъекте модель маршрутизации пациентов вынуждают организаторов здравоохранения искать механизмы поддержки небольших, маломощных медицинских организаций, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь.

Ключевые слова:обязательное медицинское страхование, пилотный проект, оплата медицинской помощи, клинико-статистические группы, профили заболеваний, распределение финансовых средств

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 47-53.

DOI: 10.24411/2411-8621-2018-00006




В 2012 г. национальное экспертное сообще­ство в лице специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицин­ского страхования (ОМС) и сотрудников Всемир­ного банка приступило к разработке российской модели клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. Это модель оплаты стационарной медицинской помощи, которая в течение трех десятилетий успешно использовалась в Европе и части стран Нового Света. Данная модель ста­ла принципиально новой для России. В конце 2012 г. Министерство здравоохранения Россий­ской Федерации направило в территории мето­дические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи на основе КСГ.

Важно отметить, что все задачи, которые ста­вились перед Федерацией в целом и перед субъектами, внедряющими новую модель оплаты медицинской помощи, по итогам 5-летней ре­ализации оказались выполнены: снизилась средняя длительность пребывания пациента на койке и, как следствие, сократился из­лишний коечный фонд, возросла эффектив­ность отбора пациентов на госпитализацию, а их маршрутизация в рамках 3-уровневой модели стала более сбалансированной, под­крепленной экономически адекватными та­рифами и почти не требующей корректировки вручную.

Значительный вклад в эти организационные и экономические изменения внесли регионы, участвующие в пилотном проекте по внедрению нового способа оплаты медицинской помощи. Одним из пилотных субъектов стала Свердлов­ская область - регион, который по своим социальным, инфраструктурным, географическим характеристикам остается привлекательной пло­щадкой для внедрения инноваций.

До 2013 г. оплата стационарной медицин­ской помощи в субъекте осуществлялась по за­конченному случаю, а число медико-экономиче­ских стандартов приближалось к 5000. Именно поэтому с самого начала работы в условиях оплаты медпомощи по КСГ в 2014 г. было приня­то решение о более детальной разгруппировке, чем та, что предлагалась федеральной моделью. Совместно с профессиональным медицинским сообществом уже в 2014 г. был расширен реги­ональный справочник с 201 до 257 групп - для более корректного финансирования отдельных видов медицинской помощи и компенсации медицинским организациям реальных затрат, связанных с лечением того или иного пациен­та. Успешный опыт дифференциации позволил субъекту продолжить эту работу в следующие периоды, а территориальные предложения по разгруппировке КСГ с 2015 г. входили в феде­ральные методические рекомендации по спосо­бам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ (табл. 1).

Параллельно с детализацией оплаты меди­цинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2014-2015 гг. также активно вы­деляли подгруппы для дневного стационара, что позволило значительно увеличить объем и до­ступность стационарзамещающих технологий.

В течение 3 лет вниманием специалистов Территориального фонда обязательного меди­цинского страхования (ТФОМС) Свердловской области и медицинской общественностью субъ­екта охвачены более чем два десятка профилей заболеваний. Так, в 2014 г. для углубленного анализа и последующей дифференциации КСГ было выбрано 3 профиля заболеваний, значи­мо влияющих на инвалидизацию, смертность и качество жизни населения: офтальмология, травматология и онкология. Также на основе предложений профессионального медицинского сообщества в области созданы и внедрены КСГ по медицинской реабилитации пациентов не­врологического профиля.

Целью работы в рамках профиля "Травма­тология" стало повышение заинтересованности больниц в использовании современных техно­логий и материалов при лечении пациентов со скелетными травмами. Операции с применени­ем имплантов выделены в более дорогостоящие подгруппы. Так, например, в 2014 г. операции по эндопротезированию тазобедренного сустава оплачивались в субъекте с коэффициентом 4,5, в то время как федеральный справочник реко­мендовал весовой коэффициент 1,92.

Это решение вкупе с погружением ряда ви­дов высокотехнологичной медицинской по­мощи этого профиля в систему ОМС повысило доступность для населения современной хирур­гической помощи с применением остеосинтеза и стало одной из причин полной ликвидации в Свердловской области в 2015 г. очереди на эндопротезирование тазобедренных суставов. Кроме того, новации в оплате повлияли на общее и среднемесячное число операций, в том числе привели к росту числа малотравматичных артроскопических вмешательств, остеосинтеза с использованием современных титановых ме­таллоконструкций.

Вместе с увеличением среднемесячного чис­ла случаев росла и эффективность работы коек, на которых оказывалась хирургическая помощь при травмах. Так, средняя длительность случая и предоперационный койко-день по 4 основным разгруппированным КСГ значимо сократились, а среднемесячное количество случаев выросло и в последние 2 года остается стабильным.

В рамках работы по расширению перечня КСГ по профилю "Офтальмология" вместо 2 соз­дано 5 подгрупп. Еще в ряде групп пересмотрен коэффициент затратоемкости - в зависимости от сложности проведенной операции. Таким об­разом, условно простые случаи лечения стали еще дешевле, чем это было предложено феде­ральным справочником, а более высокотехно­логичные и затратные операции, напротив, по­дорожали, что увеличило частоту их проведения и, как следствие, их доступность.

Вместе с этим отдельные виды операций пе­реведены из круглосуточного в дневной стацио­нар. Среди положительных эффектов, например, значительный рост числа лазерных операций при глаукоме и катаракте в условиях дневного стационара.

Оптимизация структуры КСГ "Химиотерапия при злокачественных новообразованиях" стала одним из самых спорных моментов проводимой в субъекте работы по оптимизации модели КСГ. Поскольку реальные расходы на одного пациен­та, получающего такую помощь, могут отличаться в десятки раз, оплата химиотерапии не вполне укладывается в идеологию оплаты по КСГ. Эта помощь в 2014-2015 гг. оплачивалась исходя из стоимости конкретного препарата. Коэффи­циент затратоемкости самой КСГ был снижен по сравнению с федеральным справочником в 2,5 раза (позволял медицинской организации компенсировать расходы на пребывание паци­ента в учреждении), а лекарственные средства выделены из тарифа КСГ в услуги с самостоя­тельным тарифом. Каждая услуга - конкретный препарат в определенной форме выпуска и дозе. Исходя из схемы лечения и объема препарата формировалась стоимость каждого конкретного случая лечения и проводилась адресная оплата фактически использованных препаратов.

В 2016 г. основным дифференцирующим признаком стала уже не стоимость препарата, а протокол лечения пациента. Всего было выделе­но 15 групп. В каждой - от 1 до 15 лекарственных препаратов. Тариф групп рассчитан как средняя стоимость соответствующих протоколов лечения, а основной дифференцирующий признак - наи­более дорогостоящий препарат из числа назна­ченных. Благодаря принятым решениям стои­мость 1 случая лечения в онкодиспансере уже в 2014 г. стала более чем в 2 раза превышать стои­мость лечения в медорганизации, которая только выполняет назначения онкодиспансера. При этом число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре несколько снизилось, а в дневном су­щественно выросло, что не только позволило при­близить жизненно необходимую помощь к месту проживания пациента, но и помогло проводить эффективный мониторинг закупок и расходова­ния дорогостоящих лекарственных средств.

Еще одна региональная новация - клини­ческие группы по профилю "Реабилитация". Эти КСГ не были предусмотрены в федеральном перечне, и их выделение стало региональной инициативой, поддержанной Федеральным фон­дом ОМС.

В 2014 г. значительная часть КСГ профиля "Неврология" была пересмотрена профессио­нальным экспертным сообществом, и понижаю­щий коэффициент затрат присвоен клиническим группам, соответствующим хроническим заболе­ваниям нервной системы, лечение которых мог­ло осуществляться преимущественно в условиях дневного стационара и было переоценено по уровню затрат. Благодаря проведенной работе было высвобождено 65 млн рублей, которые пе­ренаправлены на оплату медицинской помощи по вновь созданным КСГ "Реабилитация невро­логических пациентов".

В региональном справочнике было выделе­но 4 соответствующих подгруппы. Коэффициент затратоемкости установлен в диапазоне от 1,3 до 3,7 и зависит от тяжести состояния пациента по шкале Рэнкина (степень инвалидизации и функциональной независимости пациента от посторонней помощи), а также от отдельных тех­нологий, применяемых в специализированных медицинских организациях.

В течение 2014-2017 гг. медицинскую по­мощь по КСГ "Реабилитация неврологических пациентов" получили более 16 тыс. человек, что позволило субъекту приблизиться к рекомен­дуемому экспертным сообществом показателю в 30% от числа наиболее тяжелых пациентов, перенесших острые церебральные нарушения. В 2016 г. предлагаемая ТФОМС Свердловской области разгруппировка профиля вошла в фе­деральный справочник КСГ и рекомендована к использованию во всех субъектах РФ.

В 2015-2017 гг. перечень КСГ по реабили­тации в субъекте был значительно расширен. Вслед за нейрореабилитацией были утверждены группы по кардиореабилитации, реабилитации после травм, а также реабилитации детей.

Модель оплаты медицинской помощи на ос­нове КСГ заболеваний, а также работа по диффе­ренциации клинических групп и подгрупп при­вели к положительным медико-экономическим результатам: за последние 5 лет средняя дли­тельность пребывания пациента на койке кру­глосуточного стационара сократилась на 1,5 дня, дневного - более чем на 2 (табл. 2). Произошла закономерная оптимизация медицинских орга­низаций в целом и коечного фонда в частности. Измененная лечебная сеть теперь в большей мере соответствует не исторически сложившим­ся, а реальным потребностям населения в объ­емах и структуре оказываемой медицинской по­мощи.

Несмотря на серьезные достижения послед­них лет, мы видим также риски для лечебной сети, отчасти связанные с действующим меха­низмом финансирования.

Так, например, маршрутизация пациентов, изменение структуры оказываемой медицинской помощи в пользу увеличения доли затратной спе­циализированной медицинской помощи, с одной стороны, повышают качество оказываемых ме­дицинских услуг и их безопасность для паци­ента в целом (более сложные случаи попадают в более оснащенные с точки зрения оборудова­ния и кадров лечебные учреждения), а с другой -вызывают естественный отток финансовых средств из медицинских организаций I уровня.

Если в 2014 г. объем средств, заработанных круглосуточными стационарами I уровня, пре­вышал 29% от общего объема финансирования специализированной помощи, то в 2017 г. его доля сократилась менее чем до 25%. Соответ­ственно вырос объем финансирования круглосу­точных стационаров на II и III уровнях (табл. 3).

Аналогичная, но еще более показательная картина наблюдается в дневном стационаре. За 4 года объем финансирования стационарзамещающей помощи в медорганизациях I уровня сократился с 40 до 26%. Это связано с оказани­ем наиболее дорогостоящей помощи, в том чис­ле проведением химиотерапии и диализа - на II и III уровнях (табл. 4).

Финансовые трудности, которые по объек­тивным причинам испытывают сегодня медицин­ские организации, преимущественно больницы I уровня, усугубляются неэффективными рас­ходами учреждений. И в первую очередь они связаны с чрезмерным штатом персонала, избы­точными площадями и коечным фондом. К при­меру, фактическая занятость койки в небольших городских и районных больницах по отдельным профилям существенно меньше, чем это реко­мендовано федеральными документами.

В стремлении заполнить койку отдельные лечебные учреждения в течение года несколько раз госпитализируют одних и тех же пациентов по одному поводу. При этом часто повторно го­спитализируются пациенты с гипертонической болезнью, энцефалопатией, хроническими пан­креатитами, остеохондрозами, т.е. те, которые вероятно, вообще не нуждались в стационарном лечении и круглосуточном наблюдении.

По итогам 2017 г. разница между объемом доходов и расходов в больницах I уровня соста­вила 4%. Эта ситуация вынуждает организаторов здравоохранения искать пути оптимизации лечебной сети и новые организационные формы оказания первичной медико-санитарной и ста­ционарной помощи.

Модель оплаты на основе КСГ оказалась эф­фективным механизмом финансирования здраво­охранения. Вместе с тем для повышения финан­совой устойчивости лечебной сети и сохранения достигнутого уровня доступности для населения медицинской помощи сегодня необходимо выра­ботать федеральные и региональные меры под­держки маломощных медицинских организаций, создать экономические стимулы для развития стационарзамещающих технологий, обеспечить повышение квалификации руководителей медицинских организаций, их заинтересованность в росте финансовой устойчивости как конкретной больницы, так и лечебной сети в целом.