Концепция федерального проекта "Обеспечение шаговой доступности медицинской помощи"

Резюме

В Указе Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" определено обеспечить достижение 4 отраслевых целей и 12 целевых показателей по направлению "Здравоохранение". В структуру национального проекта "Здравоохранение" включены 8 федеральных проектов: "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи", "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", "Борьба с онкологическими заболеваниями", "Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям", "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами", "Завершение формирования сети Национальных медицинских исследовательских центров, внедрение инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения", "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)", "Развитие экспорта медицинских услуг" (более детально представлены в этом номере журнала).

В статье представлена концепция федерального проекта "Обеспечение шаговой доступности медицинской помощи". Авторами рассмотрены главные проблемы с доступностью первичной медико-санитарной помощи сегодня в стране и основные задачи, которые предлагается решить в рамках данного федерального проекта как отдельного проекта или дополняющего аналогичные разработанные проекты.

Ключевые слова:Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г., Национальный проект "Здравоохранение", федеральный проект "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи", федеральный проект "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами"

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 3. С. 21-40. doi: 10.24411/2411-8621-2018-13001.


Задача по обеспечению шаговой доступности медицинской помощи, поставленная в Указе Президента РФ от 7 мая 2018 г., краеугольная в здравоохранении и достижении ожидаемой продолжительности жизни 78 лет к 2024 г. Без ее решения невозможно будет добиться успеха ни по одному из федеральных проектов, включенных как в национальный проект "Здравоохранение", так и в Национальную программу по демографии. Это связано с тем, что все самые главные решения касательно здоровья населения должны приниматься именно на уровне первичного звена, главные из них: формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения, профилактика, диагностика и лечение заболеваний, медицинская реабилитация, наблюдение за течением беременности. Это самый массовый вид медицинской помощи - в первичном звене ежегодно происходит до 1230 млн посещений или около 490 млн обращений (из них к врачам участковой службы - не менее 820 млн посещений или 300 млн обращений).

Главное в организации шаговой доступности медицинской помощи - это возможность для пациента получить качественную первичную медико-санитарную помощь (далее - ПМСП). ПМСП - основа организации медицинской помощи населению. От эффективности ПМСП зависит эффективность всей системы здравоохранения РФ, т.е. возможность предотвращать, своевременно выявлять и эффективно лечить неосложненные случаи заболеваний, а также своевременно направлять пациентов на специализированные более дорогостоящие этапы оказания медицинской помощи.

В РФ принят участково-территориальный принцип организации оказания ПМСП, который заключается в формировании групп обслуживаемого населения (прикрепленного) по признаку проживания на определенной территории или по признаку работы (обучения). ПМСП оказывается в медицинских организациях (далее - субъекты ПМСП), участвующих в реализации территориальной программы ОМС и имеющих лицензию на оказание доврачебной и первичной врачебной медико-санитарной помощи в соответствии с порядками ее оказания. Субъекты ПМСП - это поликлиники, врачебные амбулатории, в сельской местности - фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), фельдшерские пункты (ФП), врачебные амбулатории или офисы врачей общей практики (ВОП). Для сельской местности в обеспечении шаговой доступности медицинской помощи огромную роль играют амбулаторные отделения центральных районных больниц (ЦРБ) и межмуниципальных медицинских центров (далее - ММЦ). Оказывают доврачебную ПМСП фельдшеры, акушеры, другие медицинские работники со средним медицинским образованием. Врачебную ПМСП - врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (ВОП), семейные врачи (далее -участковые врачи и ВОП). Специализированная ПМСП оказывается врачами-специалистами разного профиля.

Доступность ПМСП означает, что: 1) имеется достаточное число медицинских работников, которые могут обслуживать прикрепленное население, 2) у этих работников имеется квалификация, позволяющая эффективно выполнять установленные трудовые функции, 3) созданы материально-технические и организационные условия в субъектах ПМСП и 4) обеспечена транспортная доступность субъектов ПМСП.

Цель данного федерального проекта - повлиять на улучшение базовых характеристик здоровья населения (снижение детской смертности и смертности трудоспособного населения, стабилизация заболеваемости, снижение показателей первичной инвалидности, увеличение приверженности населения к здоровому образу жизни) путем увеличения численности врачей-терапевтов и врачей-педиатров участковых, фельдшеров и медицинских сестер, работающих с ними; снижения норматива численности прикрепленного населения на одну должность врача-терапевта участкового; повышения квалификации всех участковых врачей и ВОП, поэтапного расширения трудовых функций участковых врачей до уровня ВОП (включая выполнение отдельных трудовых функций врачей-специалистов).

Главные проблемы с доступностью первичной медико-санитарной помошью сегодня

I. Дефицит врачей участковых (физическое число лиц меньше, чем установленные Минздравом нормативы). Как следствие, эти врачи перегружены работой и не могут эффективно выполнять свои трудовые функции. Так, на взрослых и педиатрических участках сегодня работают 70,0 тыс. участковых врачей и врачей общей практики (ВОП) (физических лиц), а по нормативам должно быть 111,0 тыс., т.е. дефицит составляет 41 тыс. (58%), из них: участковых терапевтов (включая ВОП) - 30,2 тыс. (68%), участковых педиатров - 10,8 тыс. (42%). Общий дефицит участковых медсестер составляет 64 тыс. (76%), из них: работающих с участковыми терапевтами и ВОП - 56,7 тыс. (103%), с участковыми педиатрами - 7,3 тыс. (25%). Дефицит фельдшеров - 19,5 тыс. чел. (87%) (подробные расчеты см. в Приложении 1).

II. Более того, этот дефицит не снижается. С 2012 по 2016 г. при увеличении потока больных на 4,2 млн (2%, без учета Крыма) число врачей участковых не изменилось. Из-за дефицита времени участковые врачи не только не могут адекватно выполнять требуемый объем работы, но и не могут своевременно повышать свою квалификацию, что также отрицательно сказывается на качестве их работы.

III. Научно необоснованный норматив обслуживаемого населения на участке. Этот норматив завышен и не позволяет врачу полностью выполнять свои трудовые функции. Научно доказано, что оптимальная численность населения, которую могут обслужить 1 участковый врач и ВОП, не должны превышать 10001500 человек, и это при наличии не менее 2 средних медицинских работников, работающих с ними. В противном случае снижается качество медико-профилактической помощи населению: профилактические мероприятия проводятся не в полном объеме, не выявляются онкологические заболевания, не достигаются целевые значения показателей артериального давления у пациентов, растет неудовлетворенность пациентов и др.

Сегодня норматив обслуживаемого населения на одном терапевтическом участке в РФ составляет 1700 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях, в сельской местности - 1300 человек (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н). Норматив участковых медсестер на 1 должность врача-терапевта участкового составляет 1,5 должности [1]. На 1 должность фельдшера по нормативу должно приходиться не менее 1300 прикрепленного населения [1].

Для того чтобы участковый терапевт не выступал только в качестве диспетчера, перенаправляя пациента к специалистам, участок должен быть не более 1300 человек (1000 человек - в сельской местности) и с этим врачом должно работать не менее 2 медицинских сестер. Участок фельдшера не должен превышать 900 человек сельского населения. Расчеты необходимой численности участковых врачей с учетом названных нормативов численности прикрепленного населения представлены в Приложении 2.

IV. Избыточный документооборот, излишние требования к врачам субъектов ПМСП, которые невозможно выполнить в сложившихся условиях. Неверно установленные принципы оплаты ПМСП (по посещениям и подушевому принципу), которые порождают дополнительный непроизводительный документооборот и искажают статистику.

V. Низкая заработная плата медицинских работников, которая не мотивирует их приходить и продолжать работу в субъектах ПМСП. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата участковых врачей, по данным Росстата [2], со всеми переработками составила в 2017 г. 56,4 тыс. руб., в реальности - около 30 тыс. руб.

VI. Неуважительное отношение пациентов к тяжелому труду медицинских работников, которое усиливает отток кадров из субъектов ПМСП.

Даже странно, что до сих пор самому главному звену здравоохранения уделялось так мало внимания. Вдумайтесь: на участковых врачей приходится в среднем примерно 820 млн посещений в год, или 300 млн обращений (для справки: в 2016 г. вызовов скорой помощи было 46 млн, госпитализаций в стационар -30 млн, из них ВМП - 1 млн). И эти 300 млн обращений обслуживают всего 70 тыс. врачей, или 13% общей численности практикующих врачей (550 тыс.). При этом участковые врачи получают самую низкую оплату труда в отрасли, не могут адекватно повышать свою квалификацию, сталкиваются с недовольством пациентов. Ситуация с 2012 по 2017 г. усугубилась тем, что на фоне сокращения государственного финансирования здравоохранения на 18% в ценах 2012 г. продолжались вложения дополнительных ресурсов в строительство и развитие ВМП, что, естественно, происходило за счет истощения первичного звена.

На решение названных основных проблем предлагается направить дополнительный федеральный проект "Обеспечение шаговой доступности медицинской помощи" или дополнить имеющиеся федеральные проекты.

Главные задачи проекта

1. Достижение численности медицинских работников в соответствии с обновленными нормативами из расчета: на 1 должность врача-терапевта участкового и ВОП - 1300 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях, в сельских районах (а также в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях) - 1000 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше). Для врача-педиатра участкового сохраняется действующий норматив, соответственно 800 человек прикрепленного детского населения (до 17 лет включительно). При этом все ставки должны быть заняты без совместительства. На 1 должность врача участкового и ВОП должно приходиться 2 должности участковой медицинской сестры. Только в этом случае можно обеспечить требуемый объем трудовых функций [3, 4].

2. Достижение высокого уровня компетенций участковых врачей, который позволит им эффективно выполнять возложенные на них обязанности. В действующем профессиональном стандарте врача-лечебника (врача-терапевта участкового) по приказу Минтруда России от 21.03.2017 № 293н [5], а также в проекте профессионального стандарта по специальности терапия (проект приказа Минтруда РФ "Об утверждении профессионального стандарта "Специалист по терапии"" от 15.01.2016) не предусмотрен ряд трудовых функций и умений, который бы позволил им эффективно диагностировать и лечить распространенные заболевания (неосложненные формы) - диабет, артериальную гипертензию, ЛОР-патологию, глазные болезни и др. За основу профессионального стандарта врача-терапевта участкового и ВОП может быть взят профессиональный стандарт, разработанный Ассоциацией врачей общей практики [6].

3. Создание условий для деятельности врачей участковых. Это создание материальнотехнических и организационных условий в субъектах ПМСП, в том числе выполнение требований порядков оказания медицинской помощи, требований к территориальному размещению сети медицинских организаций, их базовому материально-техническому обеспечению (средства связи, каналы передачи данных, компьютерная и оргтехника, МИСы и иное требуемое программное обеспечение, табели оснащения медицинским оборудованием) и др. Важно предусмотреть законодательно ответственность собственников субъектов ПМСП за соблюдение этих условий.

4. Обеспечение шаговой доступности медицинской помощи в сельской местности означает полное укомплектование ФАП и ФП фельдшерами и медицинскими сестрами, работающими с ними, наличие транспортной доступности и связи с ФП и ФАП, наличие хорошо оснащенных и укомплектованных кадрами ЦРБ и ММЦ - оплота сельской медицины.

5. Обеспечение транспортной доступности медицинских организаций в соответствии с утвержденными нормативами (приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н) [7] с учетом особенностей сельской местности, климатических и иных региональных факторов.

6. Существенное повышение оплаты труда врачей субъектов ПМСП, наличие социальных льгот и укрепление доверия к ним со стороны пациентов. Заложены следующие темпы роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы (без начислений):

■ базовый рост - 10% в год в текущих ценах до 2024 г., это позволит мотивировать существующих медицинских работников продолжать работать в субъектах ПМСП;

■ повышение оплаты труда в 1,5 раза участковым врачам, которые прошли переподготовку по специальности "врач общей практики" и сдали экзамен независимой комиссии, подтверждающий уровень их компетенций (на соответствие актуализированному профессиональному стандарту). Эта индексация действует дополнительно к ежегодному повышению заработной платы на 10%, как и остальным врачам участковой службы. Это позволит стимулировать приток дополнительных кадров в амбулаторно-поликлинические медицинские организации.

■ Повышающий коэффициент 1,3 за работу в сельской местности всем медицинским работникам.

Расчеты необходимого фонда оплаты труда медицинских работников первичного звена в государственных и муниципальных учреждениях, необходимый для приведения численности медицинских работников к актуализированному нормативу и увеличения их заработной платы на 10% ежегодно в текущих ценах, представлены в Приложении 3.

7. Поэтапное сокращение норматива обеспеченности врачами-специалистами в субъектах ПМСП (при условии опережающего роста обеспеченности участковыми врачами и ВОП), изменение организационных подходов к оказанию первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи. Например, можно обсудить возможность организации работы комплексных терапевтических участков с 2000-2500 прикрепленного населения, которые бы обслуживались одним врачом ВОП, двумя медицинскими сестрами, специалистом по санитарно-гигиеническим мероприятиям, фармацевтом, помощником врача, психологом. В этом случае высокопрофессиональные функции оставались бы за врачом, а профилактическая работа и ряд других трудовых функций могли бы быть делегированы другим членам команды.

Анализ приказов Минздрава России по рекомендуемым нормативам медицинского персонала в первичном звене представлен в Приложении 4.

Данный проект предлагается для сокращения разницы между ожидаемой продолжительностью жизни сельского и городского населения и повышения приверженности населения здоровому образу жизни.

Приложение 1

Расчет дефицита числа врачей и средних медицинских работников участковой службы в России (разница между фактической и нормативной численностью медицинского персонала участковой службы, рассчитанная на основе действующих нормативов численности прикрепленного населения)

Врачи-терапевты участковые и участковые медицинские сестры, работающие с ними

В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1700 человек взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н)1. Это означает, что врачей-терапевтов участковых в городе необходимо 51,72 тыс. (без учета совместительства) (87 920 808 + 1700, где 87,92 млн - численность городского населения 18 лет и старше2).

Для сельской местности норматив обслуживаемого населения составляет 1300 человек взрослого населения (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н)1. Соответственно врачей-терапевтов участковых в сельской местности необходимо 22,66 тыс. (29 459 512 + 1300, где 29,46 млн - численность сельского населения 18 лет и старше2).

Соответственно всего необходимо 74,4 тыс. врачей-терапевтов участковых. По данным ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России (ЦНИИОИЗ), в 2016 г. их численность составила 44,2 тыс., включая врачей общей практики (ВОП). Это в 1,7 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 30,2 тыс. врачей-терапевтов участковых.

Норматив участковых медсестер врача-терапевта участкового составляет 1,5 должности на каждую должность врача-терапевта участкового (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н)1. Соответственно численность участковых медсестер врачей-терапевтов участковых должна составить 111,6 тыс. чел. (74,4 тыс. х 1,5 должности, где 74,4 тыс. - необходимая численность врачей-терапевтов участковых). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 54,9 тыс. чел. (включая медсестер ВОП). Это в 2 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 56,7 тыс. участковых медсестер врачей-терапевтов участковых и ВОП.

1 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

2 Данные по численности населения представлены в среднем за 2016 г. (с учетом Республики Крым и г. Севастополь). Источник: Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2017 г.: статистический бюллетень. М. : Росстат, 2018.

Врачи-педиатры участковые и участковые медицинские сестры, работающие с ними

Численность прикрепленного детского населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по нормативам составляет 800 чел. (приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н)3. Тогда врачей-педиатров участковых необходимо 36,6 тыс. (29 294 221 + 800, где 29,01 млн - численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 25,8 тыс. чел. Это в 1,4 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 10,8 тыс. врачей-педиатров участковых. Численность врачей-педиатров участковых в сельской местности в официальной статистике недоступна. При получении этих данных можно уточнить расчеты по необходимому числу врачей-педиатров участковых в городских и сельских условиях.

В приказе Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н предусмотрено, что на 1 должность врача-педиатра участкового приходится 1,0 должности участковой медсестры3. Соответственно численность участковых медсестер врачей-педиатров участковых должна составить 36,6 тыс. (36,6 тыс. необходимых врачей-педиатров участковых х 1,0). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 29,3 тыс. чел. Это на 25% ниже норматива, или дополнительно необходимо 7,3 тыс. участковых медсестер.

3 Приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи".

Фельдшеры

В 2004 г. до начала массовых сокращений фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в РФ их было 42,5 тыс. В 2004 г. численность постоянного сельского населения составила 38,46 млн чел. Соответственно на 1 должность фельдшера приходилось 900 человек прикрепленного сельского населения (38,46 млн чел. + 42,5 тыс.).

Исходя из этого норматива можно подсчитать, сколько необходимо фельдшеров. В 2016 г. численность постоянного сельского населения составила 37,83 млн чел. Из расчета, что на 1 фельдшера должно приходиться в среднем 900 чел. прикрепленного сельского населения, численность фельдшеров должна составить 42,0 тыс. чел. (37,83 млн + 900 чел.). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 22,5 тыс. Это в 1,9 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 19,5 тыс. фельдшеров.

Действующая нормативная база по рекомендуемому штатному нормативу фельдшеров в сельской местности (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н) содержит требование, что на 1 должность фельдшера должно приходиться не менее 1300 прикрепленного населения4. В свете необходимости выполнения Указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 по обеспечению шаговой доступности медицинской помощи в сельской местности численность фельдшеров должна рассчитываться исходя из норматива 900 чел. прикрепленного сельского населения на 1 должность фельдшера.

Сводная фактическая и необходимая численность медицинского персонала участковой службы

Итого врачей первичного звена по нормативам необходимо 111,0 тыс. (74,4 тыс. + 36,6 тыс.) (см. таблицу). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 70,0 тыс. (включают 34,9 тыс. врачей-терапевтов участковых, 25,8 тыс. врачей-педиатров участковых и 9,3 тыс. ВОП5; данные без учета малокомплектных участков). Это в 1,6 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 41,0 тыс. участковых врачей и ВОП.

4 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". На 700-900 жителей приходится 0 должности фельдшера, свыше 900 до 1300 жителей - 0,5 должности, свыше 1300 до 1800 жителей - 1 должность, свыше 1800 до 2400 жителей - 1,5 должности, свыше 2400 до 3000 жителей - 2 должности.

5 Данные с учетом Республики Крым и г. Севастополя.

Приложение 2

Необходимая численность медицинского персонала участковой службы в России (разница между фактической и нормативной численностью медицинского персонала участковой службы, рассчитанная на основе актуализированных нормативов численности прикрепленного населения)

Актуализированные нормативы

Шаговая доступность медицинской помощи подразумевает обеспечение населения требуемым объемом профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе диспансерным наблюдением и ранним выявлением заболеваний. Для этого должно быть установлено оптимальное соответствие между обслуживаемым населением и численностью врачей и средних медицинских работников, работающих с ними. У медицинских работников субъектов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) должно быть время для выполнения этого объема. Если это соотношение не будет сбалансировано, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые и врачи общей практики (ВОП) (далее - участковые врачи) будут работать вхолостую, только перенаправляя пациентов к специалистам, как это происходит сейчас.

Экспертно и по опыту развитых стран установлено, что на 1 должность врача-терапевта участкового или ВОП должно приходиться не более 1300 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях (действующий норматив - 1700) и 1000 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше) в сельских районах (а также в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в местностях с низкой плотностью населения) (действующий норматив - 1300). Для врача-педиатра участкового - 800 человек прикрепленного детского населения (до 17 лет включительно), что совпадает с действующим нормативом. Для фельдшера - 900 человек прикрепленного сельского населения (действующий норматив -1300).

Важнейшее условие - все ставки должны быть заняты без совместительства и на 1 должность врача участкового или ВОП должно приходиться 2,0 должности участковой медицинской сестры. Только в этом случае можно обеспечить шаговую доступность медицинской помощи населению, особенно в сельских условиях, в свете необходимости выполнения Указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204.

Необходимая численность участковых терапевтов и медицинских сестер, работающих с ними

Численность прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше) на одном терапевтическом участке должна составлять 1300 в городских условиях и 1000 в сельских условиях (или в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях). Тогда врачей-терапевтов участковых в городских условиях необходимо 67,6 тыс. (87 920 808 + 1300, где 87,92 млн - численность городского населения 18 лет и старше). Врачей-терапевтов участковых в сельской местности необходимо 29.5 тыс. (29 459 512 + 1000, где 29,46 млн - численность сельского населения 18 лет и старше).

Соответственно всего необходимо 97,1 тыс. врачей-терапевтов участковых (67,6 тыс. + 29,5 тыс.). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 44,2 тыс., включая ВОП. Это в 2,2 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 52,9 тыс. врачей-терапевтов участковых и ВОП.

Норматив участковых медсестер врача-терапевта участкового должен составлять 2,0 должности на каждую должность врача-терапевта участкового. Соответственно численность участковых медсестер врачей-терапевтов участковых должна составить 194,2 тыс. чел. (97,1 тыс. х 2,0 должности, где 97,1 тыс. - необходимая численность врачей-терапевтов участковых). По данным ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России (ЦНИИОИЗ), в 2016 г. их численность составила 54,9 тыс. чел. (включая медсестер ВОП). Это в 3,5 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 139,3 тыс. участковых медсестер врачей-терапевтов участковых и ВОП.

Необходимая численность участковых педиатров и медицинских сестер, работающих с ними

Численность прикрепленного детского населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по нормативам должна составлять 800 чел. Тогда врачей-педиатров участковых необходимо 36,6 тыс. (29 294 221 + 800, где 29,01 млн - численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 25,8 тыс. чел. Это в 1,4 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 10,8 тыс. врачей-педиатров участковых.

Норматив участковых медсестер врача-педиатра участкового должен составлять 2,0 должности на каждую должность врача-педиатра участкового. Соответственно численность участковых медсестер врачей-педиатров участковых должна составить 73,2 тыс. (36,6 тыс. х 2,0, где 36,6 тыс. -численность необходимых врачей-педиатров участковых). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 29,3 тыс. чел. Это в 2,5 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 43,9 тыс. участковых медсестер.

Фельдшеры

В 2016 г. численность постоянного сельского населения составила 37,83 млн чел. Из расчета, что на 1 фельдшера должно приходиться в среднем 900 человек прикрепленного сельского населения, численность фельдшеров должна составить 42,0 тыс. чел. (37,83 млн + 900 чел.). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 22,5 тыс. Это в 1,9 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 19,5 тыс. фельдшеров.

Сводная фактическая и необходимая численность медицинского персонала участковой службы

Итого участковых врачей по нормативам необходимо 133,7 тыс. (97,1 тыс. + 36,6 тыс.). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 70,0 тыс. (включают врачей-терапев-тов участковых, врачей-педиатров участковых и ВОП; данные без учета малокомплектных участков). Это в 1,9 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 63,7 тыс. участковых врачей.

Итого участковых медсестер по нормативам необходимо 267,4 тыс. (194,2 тыс. + 73,2 тыс.) (см. таблицу). По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 г. их численность составила 84,2 тыс. (включают участковых медсестер врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и ВОП; данные без учета малокомплектных участков). Это в 3,2 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 183,2 тыс. участковых медсестер.

Приложение 3

Приложение 4

Нормативы прикрепленного населения на участках в первичном звене по приказам Минздрава России

Литература

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

2. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/trud/itog_monitor/itog-monitor4-17.html/

3. Raffoul M., Moore M., Kamerow D., Bazemore A. A primary care panel size of 2500 is neither accurate nor reasonable // JABFM. 2016. Vol. 2 (4). Р. 496-499.

4. Altschuler J., Margolius D., Bodenheimer T., Grumbach K. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team based task delegation // Ann. Fam. Med. 2012. Vol. 10 (5). P. 396-400.

5. Приказ Минтруда России от 21.03.2017 № 293н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)"".

6. Приказ Минтруда России от 27.03.2017 № 306н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый"".

7. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/565 58653/

8. Приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н "О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения".

9. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"".

10. Приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" (население в возрасте 0-17 лет).

11. Приказ Минздравсоцразвития от 04.08.2006 № 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" (утратил силу).

12. Приказ Минздрава России от 26.06.2014 № 322 "О методике расчета потребности во врачебных кадрах".

13. Приказ Минздрава России от 14.02.2018 № 73 "О методике расчета потребности в специалистах со средним профессиональным (медицинским) образованием".

14. Приказ Минздрава России от 06.06.2015 № 290н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-оф-тальмолога и врача акушера-гинеколога".

15. Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов".

References

1. Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia from 15.05.2012 N 543н "On approval of the Regulation on the organization of primary health care for adults". (in Russian)

2. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/trud/itog_monitor/itog-monitor4-17.html.

3. Raffoul M., Moore M., Kamerow D., Bazemore A. A primary care panel size of 2500 is neither accurate nor reasonable. JABFM. 2016; 2 (4): 496-9.

4. Altschuler J., Margolius D., Bodenheimer T., Grum-bach K. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with teambased task delegation. Ann Fam Med. 2012; 10 (5): 396-400.

5. Order of the Ministry of Labor of Russia of March 21, 2017 N 293n "On the approval of the professional standard" Physician-physician (district doctor)".

6. Order of the Ministry of Labor of Russia of 27.03.2017 № 306н "On the approval of the professional standard" Pediatrician pediatrician district". (in Russian)

7. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/56558653/

8. Order of the Ministry of Health of Russia from 27.02.2016 N 132n "On Requirements for the placement of medical organizations of the public health system and municipal health system based on the needs of the population". (in Russian)

9. Order of the Ministry of Health of Russia from 15.11.2012 № 923n "On approval of the order of rendering medical care to the adult population on the profile of" therapy." (in Russian)

10. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Republic of Moldova of 16.04.2012 No. 366н "On approval of the Procedure for the provision of pediatric care (population aged 0-17 years)". (in Russian)

11. Order of the Ministry of Health and Social Development of 04.08.2006 № 584 "On the order of organization of medical services for the population on the basis of the principle (lost force) ". (in Russian)

12. Order of the Ministry of Health of Russia from 26.06.2014 No. 322 "On the methodology for calculating the need for medical personnel". (in Russian)

13. Order of the Ministry of Health of Russia from 14.02.2018 No. 73 "On the methodology for calculating the need for specialists with secondary professional (medical) education".(in Russian)

14. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 06.06.2015 № 290н "On approval of standard industry time standards for the performance of work related to the visit of a pediatrician district doctor, a district doctor, a general practitioner (family doctor), a neurologist, a doctor - otori-nolaringologist, ophthalmologist and obstetrician-gynecologist." (in Russian)

15. Resolution of the Government of the Russian Federation of December 8, 2017 No. 1492 "On the Program of State Guarantees of Free Medical Assistance to Citizens for 2018 and for the planning period of 2019 and 2020." (in Russian)