Предложения РАН и ВШОУЗ по доработке федерального проекта "Старшее поколение"

Резюме

В Указе Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" определено обеспечить достижение 4 отраслевых целей и 12 целевых показателей по направлению "Здравоохранение" (рассмотрен в предыдущем номере журнала № 3, 2018, с. 5-6). В данной статье представлены анализ и предложения по доработке федерального проекта "Старшее поколение", который входит в национальный проект "Демография". Автор анализирует общие положения, цели и задачи проекта, а также его ресурсное обеспечение (финансирование). Представлены анализ и предложения для системного подхода в разработке и реализации проекта. Также в статье предложены показатели и их целевые значения для мониторинга реализации проекта согласно общепринятым международным стандартам (ОЭСР), сформированы предложения по формированию системы долговременного ухода на основе международного опыта.

Ключевые слова:Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204, федеральный проект "Старшее поколение", национальный проект "Демография", система долговременного ухода

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 4. С. 8-27. doi: 10.24411/2411-8621-2018-14001

Национальный проект "Демография"

I. Общие положения, цели и задачи проекта

Федеральный проект "Старшее поколение" (разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения) входит в состав национального проекта "Демография" (рис. 1), который включает еще 4 проекта: "Финансовая поддержка семей при рождении детей", "Содействие занятости женщин - создание условий дошкольного образования для детей в возрасте до трех лет", формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни "Укрепление общественного здоровья", создание для всех категорий и групп населения условий для занятия физкультурой и спортом "Спорт - норма жизни". Ответственность за разработку и реализацию федерального проекта "Старшее поколение" несет Министерство труда и социальной защиты РФ совместно с Министерством здравоохранения РФ, в части мониторинга показателей - с Росстатом.

Проект "Старшее поколение" актуален для РФ. На 1 января 2018 г. лица старше 65 лет в РФ составили 20,9 млн чел., или 14,2% (рис. 2). По доле населения старше 65 лет РФ приближается к таким странам, как США (15,6%), Польша (16,5%), Норвегия (16,6%). В "новых" странах Европейского союза (ЕС), близких к РФ по уровню экономического развития1 (здесь и далее - "новые" страны ЕС), эта доля составляет 17,3%. Доля населения старше 80 лет в РФ составляет 3% (5,1 млн чел.), в "новых" странах ЕС - 4%. С ростом ожидаемой продолжительности жизни и снижением темпов рождаемости в РФ доля граждан в возрасте 65 лет и старше будет постоянно расти.

1 Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония.

Рост числа пожилых и ухудшение их здоровья увеличивают затраты на выплату пенсий, медицинское обеспечение и социальное обслуживание, снижают производительность труда работающих пенсионеров и ставят иные проблемы перед страной и обществом. Так, доля лиц старше трудоспособного возраста в РФ составляет 77% в общем числе умерших, доля их госпитализаций - более 35% в общем числе госпитализаций. В этой связи очень важно максимально повысить качество жизни старшего поколения и продлить их активное (здоровое) долголетие. Определение качества жизни старшего поколения Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) тесно связывает с понятием активного (здорового) старения, что подразумевает процесс достижения оптимального баланса между здоровьем, безопасностью и активным участием в жизни гражданина старше трудоспособного возраста2.

Проект "Старшее поколение" имеет непосредственное отношение к достижению 3 целей национального проекта "Демография", а именно: увеличить ожидаемую продолжительность здоровой жизни до 67 лет (базовое значение показателя для измерения этой цели не приведено, влияние проекта на достижение этого показателя составляет 50%), снизить смертность населения старше трудоспособного возраста на 5% (с 38,1 до 36,1 случая на 1000 чел. соответствующего возраста, влияние проекта на достижение показателя составляет 30%), а также увеличить долю граждан, ведущих здоровый образ жизни (базовое и целевое значения показателя не указаны, влияние проекта на достижение показателя - 10%).

2 Всемирная организация здравоохранения, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67215/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf?sequence=1.

Задача проекта "Старшее поколение" обозначена как "разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения". Проект содержит 4 подзадачи, которые приводятся ниже с целевыми значениями результатов к 2024 г.

1. Увеличение активного долголетия и продолжительности здоровой жизни. Эту задачу предложено решать путем:

■ проведения дополнительных профилактических прививок гражданам (не менее 95% граждан из групп риска, проживающих в учреждениях социального обслуживания, должны пройти вакцинацию против пневмококковой инфекции);

70% охвата старшего поколения профилактическими осмотрами (не менее 28 млн чел. старше трудоспособного возраста) и 90% диспансерным наблюдением (не менее 25 млн чел. старше трудоспособного возраста);

■ создания региональных гериатрических центров и геронтологических отделений (помощь в них получат за 6 лет не менее 850 тыс. граждан);

■ внедрения клинических рекомендаций по лечению наиболее распространенных заболеваний старшего поколения;

■ популяризации мер по системной поддержке старшего поколения в СМИ (не менее 2,5 млн демонстраций рекламно-информационных материалов ежегодно, всего за 6 лет - 12,5 млн).

2. Создание системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами. Эту задачу планируется решить путем поэтапного создания к 2022 г. во всех 85 регионах РФ системы долговременного ухода за пожилыми людьми и инвалидами, включающую сбалансированное социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы, а также по поддержке семейного ухода. Число граждан, которые получат эти услуги, не указано.

3. Содействие приведению в субъектах РФ организаций социального обслуживания в надлежащее состояние, а также ликвидация очередей в них. Эту задачу планируется решать путем создания безопасных и комфортных условий предоставления социальных услуг (приближенных к домашним) в учреждениях социального обслуживания (всего за 6 лет должны получить эти услуги 11 млн граждан), а также путем привлечения негосударственных организаций социального обслуживания к оказанию услуг (всего частных организаций должно быть не менее 33,6% в общем числе организаций социального обслуживания).

4. Организация мероприятий по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному образованию лиц предпенсионного возраста. Эта задача будет решаться путем обучения и дополнительного профессионального образования граждан предпенсионного возраста (ежегодно должны быть обучены не менее 75 тыс. чел., всего за 6 лет 450 тыс. чел.).

II. Ресурсное обеспечение проекта

Общее финансирование национального проекта "Демография" на 2019-2024 гг. из всех бюджетных источников составляет 3,05 трлн руб. за 6 лет. Из них средства федерального бюджета составляют 96%. На федеральный проект "Старшее поколение" будет потрачено 96,5 млрд руб., или 3% общего финансирования национального проекта (рис. 3). В среднем за год на решение всех четырех задач федерального проект "Старшее поколение" будет потрачено 16 млрд руб., из них 4 млрд руб. на одну задачу (разбивка финансирования по задачам проекта "Старшее поколение" не приводится).

III. Системный подход в разработке и реализации проекта: анализ и предложения

На основании рекомендаций ВОЗ и опыта развитых стран можно сформулировать основные риски здоровью граждан старшей возрастной группы и предложения по формированию политики, направленной на нивелирование и предупреждение этих факторов.

Главные факторы риска, которым подвержены пожилые люди:

■ травматизм;

■ прогрессирование неинфекционных заболеваний и инфекции;

■ бедность;

■ социальная изоляция и дискриминация, нарушения психического здоровья;

■ жестокое обращение с пожилыми людьми.

Бремя этих факторов можно в значительной степени сократить или предупредить за счет государственной политики. Приоритетные направления этой политики представлены на рис. 4.

Это:

■ предупреждение падений и травм;

■ увеличение физической активности и отказ от вредных привычек;

■ создание безопасных условий проживания и передвижения общественным транспортом;

■ обеспечение доступности бесплатной медицинской помощи, особенно бесплатных лекарств, первичной медико-санитарной помощи, специализированного лечения при распространенных заболеваниях (лечение катаракты, эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, лечение депрессии, артериальной гипертензии);

■ обеспечение услуг по долговременному уходу;

■ вакцинопрофилактика и снижение числа инфекционных осложнений в стационарных учреждениях.

В целом федеральный проект "Старшее поколение" охватывает важные направления по продлению активного (здорового) долголетия граждан старше трудоспособного возраста (см. выше). Однако задачи и результаты, включенные в проект, недостаточно детализированы и не позволяют определить, будут ли достигнуты цели проекта. Ниже представлены предложения по доработке проекта "Старшее поколение" с точки зрения системного подхода в управлении достижением поставленных целей.

Научно обоснованный подход в разработке и реализации проекта, направленного на достижение определенных целей, подразумевает следующее.

Постановку достижимых и количественно измеримых целей. В проекте "Старшее поколение" заявлена цель, она же обозначена как задача № 1 этого проекта - "увеличение активного долголетия и продолжительности здоровой жизни". Следует добавить принятый в развитых странах показатель ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) для мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше, в том числе указать на здоровые годы жизни. По международной методике здоровые годы жизни у граждан старше 65 лет определяются по ограничению активности (см. далее рис. 6 и 7) и оцениваются через опросы населения. Целевое значение показателя следует установить по "новым" странам ЕС (Польша, Чехия), которые имеют сегодня значение ОПЖ у граждан в возрасте 65 лет и старше: у мужчин -16 лет, а у женщин - 20 лет. Соответственно в РФ ОПЖ у граждан в возрасте 65 лет и старше к 2024 г. для мужчин должна увеличиться с нынешних 14 до 16 лет (в том числе здоровые годы жизни должны достичь 8 лет), для женщин - увеличиться с 18 до 20 лет (в том числе здоровые годы жизни - достичь 9 лет). Дополнительные показатели для мониторинга проекта представлены в разделе IV данной статьи. Также желательно, чтобы формулировки отдельных задач проекта "Старшее поколение" не повторяли наименование цели всего проекта.

Определение приоритетных задач, решение которых позволит достичь поставленных целей. Важнейшими направлениями для снижения рисков, ухудшающих здоровье граждан старшего поколения, не предусмотренных проектом, являются:

- профилактика падений, в том числе мотивация граждан к физической активности, информирование о рисках, выявление групп высокого риска, создание условий для занятий физической активностью, разработка и реализация мультидисциплинарной программы по этому направлению и др.;

- активная пропаганда и мотивация населения к ведению здорового образа жизни в молодом возрасте;

- формирование безопасных условий проживания, в городских условиях - это удобные пешеходные переходы, скверы, движение и остановки общественного транспорта, в сельской местности - наличие централизованного отопления, коммунальных удобств, доступности медицинских учреждений, лекарств, продуктов питания;

- в части проведения профилактических осмотров необходимо сконцентрировать внимание на выявлении и последующем увеличении объемов специализированного лечения наиболее распространенных и инвалидизирующих заболеваний старшего поколения - катаракты, остеопороза, нарушений подвижности коленного и тазобедренного суставов, перелома шейки бедра, когнитивных расстройств и деменции;

- в части профилактики бедности среди граждан старшей возрастной группы необходимо проводить постоянный мониторинг их доходов, которые не должны быть ниже обоснованной стоимости потребительской корзины, полностью обеспечить их бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях без содоплаты, предусмотреть льготы при использовании общественного транспорта и др. Сегодня доля назначенной пенсии составляет в РФ 32% заработной платы. Доля доходов от пенсий в структуре бюджета домохозяйств, состоящих из пенсионеров, составляет 51%, от социальных пособий - 5,1%, от заработной платы - 36%. При этом среди всего населения РФ доля расходов на покупку товаров и оплату услуг составляет около 80% всех расходов, на продукты питания - 32%.

При постановке задач должны быть определены необходимые для их решения ресурсы - материально-технические, кадровые и финансовые. Распределение финансовых ресурсов по отдельным задачам проекта не представлено. Соответственно сделать выводы об их достаточности или недостаточности на данном этапе невозможно. Предложения по созданию гериатрических центров и геронтологических отделений требует пояснений (для справки: всего проектом предусмотрено 850 тыс. пролеченных больных в этих центрах к 2024 г., что означает наличие около 8 тыс. коек3). Означает ли это строительство новой инфраструктуры и за счет каких источников это будет происходить, предусмотрены ли тарифы по оплате помощи в этих центрах и заложены ли дополнительные средства в бюджетах всех уровней или в системе ОМС на их строительство, оснащение и дальнейшее содержание? Далее, как будут укомплектованы эти новые структуры медицинскими кадрами, заложен ли фонд оплаты труда этих кадров и средства на их подготовку? Сегодня врачей-гериатров в РФ насчитывается всего 200 человек, а укомплектованность ими составляет 41% и снизилась с 2010 г. на 9%. Где будут найдены дополнительные кадры в ситуации дефицита врачей первичного звена (по данным Минздрава, сегодня дефицит врачей участковой службы составляет около 35 тыс. человек)? В условиях дефицита финансовых ресурсов следует рассмотреть возможность не создания новых объектов оказания гериатрической помощи, а обучения врачей первичного звена особенностям ведения пациентов старшего поколения.

В части задачи по демонстрации рекламно-информационных материалов в СМИ необходимо уточнить приоритетные темы и направления создания таких материалов, например пропаганда физической активности, профилактика падений, информация о возможностях получения социальных услуг, мотивация населения к бережному отношению к старшему поколению и др.

Практически не раскрыта важнейшая задача "Создание системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами". Предложения по решению этой задачи представлены в разделе V.

Создание системы управления, мониторинга и контроля проекта. Для этих целей необходимо разработать соответствующие методические материалы для субъектов РФ, обучить как управленцев, так и специалистов по оказанию социальных услуг, разграничить зоны ответственности различных ведомств. Необходимо на основании рекомендованных индикаторов составить рейтинг субъектов РФ по реализации проектов и регулярно проводить анализ лучших практик и причин отставания регионов от достижения целевых значений установленных показателей.

IV. Предложения по установлению показателей и их целевых значений для мониторинга реализации проекта

РАН на основании международного опыта4 рекомендует следующие основные и дополнительные показатели, принятые в развитых странах для мониторинга политики, направленной на продление здорового (активного) старения. К основным показателям относятся: ОПЖ граждан старше 60 и/или 65 лет, продолжительность здоровой жизни этой категории граждан, ресурсная обеспеченность системы долговременного ухода и гериатрической помощи (финансирование, обеспеченность кадрами и койками), а также объемы соответствующей помощи. Также важно определить единый понятийный аппарат, например ВОЗ под старшим поколением подразумевает граждан старше 60 лет, ОЭСР - старше 65 лет, в РФ сегодня граждане старше пенсионного возраста - это мужчины 60 лет и старше, женщины - 55 лет и старше.

3 850 тыс. пациентов ÷ 6 лет ÷ 16 = 8,8 тыс. коек, где 16 - оптимальный оборот геронтологической койки в году.

4 Health at a Glance 2017: OECD Indicators // OECD Publishing. Paris. 220 р. Электронный доступ: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en; Challenges in long-term care of the elderly in Central and Eastern Europe. Kenichi Hirose, Zofi a Czepulis-Rutkowska. International Labour Organization and Country Office for Central and Eastern Europe. Budapest, 2016. 37 р.; Facing the Challenges in the Development of Long-Term Care for Older People in Europe in the Context of an Economic Crisis. Blanca A. Deusdad, Charles Pace & Anneli Anttonen // Journal of Social Service Research 42:2. Р. 144-150. Электронный доступ: https://doi.org/10.1080/01488376.2015.1133147; Всемирный доклад о старении и здоровье. Женева : ВОЗ. 316 с.

1. Показатели, характеризующие число и здоровье граждан старшего поколения

1.1. Доля населения старше 65 лет в РФ составляет 14%, старше 80 лет - 3%, более того, с ростом ОПЖ и на фоне снижения темпов рождаемости эта доля будет постоянно расти. В странах ЕС в долговременном уходе нуждаются в среднем не менее 13% числа граждан старше 65 лет. Соответственно можно определить, сколько таких нуждающихся по РФ в целом: 2,7 млн чел. {20,9 млн х 0,13, где 20,9 млн - число граждан старше 65 лет в РФ}. Для справки: проектом такой показатель не предусмотрен.

1.2. Доля населения старше 65 лет по субъектам РФ. В России имеет место существенная разница между регионами по доле населения старше 65 лет - от 3,1% в Ямало-Ненецком автономном округе до 18,2% в Тульской области (рис. 5).

1.3. Ожидаемая продолжительность жизни, в том числе здоровых лет жизни, в возрасте 65 лет и старше. На рис. 6 и 7 представлена ОПЖ граждан в возрасте 65 лет и старше в странах ЕС у мужчин и женщин с разделением по ограничениям деятельности. По международной методике для граждан 65 лет число лет здоровой жизни определяется по ограничению деятельности. В России данный показатель в официальной статистике на постоянной основе не рассчитывается.

По данным ВШОУЗ, в 2017 г. ОПЖ в возрасте 65 лет для мужчин составляет 14 лет, для женщин - 18 лет. Это самые низкие показатели среди стран ОЭСР. Рекомендуем использовать названный показатель для мониторинга целей проекта. Целевое значение данного показателя к 2024 г. предлагаем установить по его значению, которое сложилось сегодня в Чехии и Польше (см. далее таблицу). Соответственно к 2024 г. ОПЖ у граждан в возрасте 65 лет и старше для мужчин должна увеличиться с 14 до 16 лет (в том числе здоровые годы жизни достичь 8 лет), для женщин - увеличиться с 18 до 20 лет (в том числе здоровые годы жизни - достичь 9 лет).





1.4. Оценка собственного здоровья гражданами старше 65 лет. По опросам, проводимым Высшей школой экономики (ВШЭ)5, в РФ доля граждан старше 65 лет, оценивающих свое здоровье, как хорошее или очень хорошее, составляет всего 5%. Рекомендуем использовать этот показатель для измерения целей проекта и установить его целевое значение к 2024 г. по уровню "новых" стран ЕС сегодня - 18% (рис. 8). Необходим также мониторинг потребностей пациентов в возрасте 60 лет и старше в медицинской социальной помощи путем организации анкетирования, которое смогло бы выявить их потребности, удовлетворенность оказанной помощью, образ жизни. При этом опросы должны проводиться во всех субъектах РФ по единой методике.

2. Показатели, характеризующие объемы и материально-техническое обеспечение системы долговременного ухода

2.1. Распространенность деменции (по данным ОЭСР6) в РФ составляет 10 случаев на 1000 населения. Этот показатель на уровне "новых" стран ЕС (рис. 9).

2.2. Доля граждан старше 65 лет, получающих долговременный уход, в данной возрастной категории. В России данный показатель на постоянной основе не измеряется. Расчет для РФ сделан как сумма числа граждан, получающих помощь в учреждениях социального ухода и на койках длительного ухода в системе здравоохранения. В социальных учреждениях проживают всего (пожилых взрослых и инвалидов) 253 тыс. чел., на койках системы здравоохранения могут быть обслужены не менее 290 тыс. чел.7, при условии, что оптимальный оборот этих коек в среднем составляет 10 раз. Всего граждан старше 65 лет в РФ - 20 867 тыс. чел. Соответственно доля тех, кто может получить долговременный уход в учреждениях социальной службы и в системе здравоохранения, составляет 2,6% (543 тыс. + 20,9 млн). Это в 2 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС (рис. 10). Напомним, что число нуждающихся в долговременном уходе оценивается как 2,7 млн чел. (20,9 млн х 0,13, где 20,9 млн - число граждан старше 65 лет в РФ).

5 По данным Высшей школой экономики, 2010 г.: https://www.hse.ru/pubs/share/direct/document/67675423.

6 Health at a Glance 2017: OECD Indicators // OECD Publishing. Paris. 220 р. Электронный доступ: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en.

7 В 2017 г. в РФ геронтологических коек - 1880, сестринских - 16 144, паллиативных - 11 132, т.е. всего 29,2 тыс. коек длительного ухода. При условии, что оптимальный оборот этих коек в среднем составляет 10, в год на них могут быть обслужены около 290 тыс. чел. (сборник ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" "Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Коечный фонд").

Дополнительно необходимо на постоянной основе проводить мониторинг ресурсной обеспеченности по профилю "Гериатрия", мониторинг деятельности гериатрических центров и отделений, а также всех участников оказания медицинской помощи лицам в возрасте 60 лет и старше, в том числе специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Действующие сегодня формы федерального статистического наблюдения не содержат сведений о количестве услуг, оказанных пациентам в возрасте 60 лет и старше в амбулаторных условиях, в разрезе врачебных специальностей, а также о числе госпитализаций и обращений в скорую помощь пациентов в возрасте 60 лет и старше, о количестве медицинских сотрудников, получивших дополнительное образование по вопросам помощи пациентам в возрасте 60 лет и старше.

2.3. Потребность в услугах долговременного ухода в разрезе возрастов: 0-64 года, 65-79 лет и старше 80 лет. Этот показатель необходим для прогнозирования объема услуг. В России данный показатель не измеряется. По данным ОЭСР, в "новых" странах ЕС (Чехия, Венгрия, Словения и Эстония) доля лиц в возрасте 0-64 среди всех, кто получает услуги долговременного ухода, в среднем составила около 30%, в возрасте 6579 лет - 30%, в возрасте старше 80 лет - 40%.

2.4. Доля граждан 65 лет и старше, получающих услуги долговременного ухода на дому, среди всех, кто получает услуги долговременного ухода. В России этот показатель не измеряется. В "старых" странах ЕС его значение в 2015 г. составило 67%, в "новых" странах ЕС - 72%. Оказание долговременного ухода на дому считается более эффективным спосособом по сравнению с оказанием этой помощи в стационарных условиях.

2.5. Обеспеченность койками длительного ухода в системе здравоохранения и в учреждениях социального ухода на 1000 населения старше 65 лет. Койки длительного ухода в России включают: геронтологические - 1 880, сестринские - 16 144, паллиативные - 11 1328. Койки в системе социального обслуживания составили в 2016 г. 253 тыс. Итого: 282 156 (253 000 + 29 156). Соответственно обеспеченность данными койками в расчете на лиц старше 65 лет составила 13,5 (282156 х 1000 + 20 867 263, где 20 867 263 - численность населения старше 65 лет на 1 января 2018 г.). Это один из самых низких показателей в странах ОЭСР (рис. 11).

8 Сборник ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России "Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Коечный фонд (число и обеспеченность населения койками различных специальностей)", 2018.

3. Показатели, характеризующие обеспечение кадрами системы долговременного ухода

3.1. Доля граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу. В России данный показатель не измеряется. По данным ОЭСР, показатель подразделяется на 2 категории: на лиц, оказывающих долговременный уход ежедневно и еженедельно. В "новых" странах ЕС доля граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу, среди тех, кто оказывает их ежедневно, составила 8%, а еженедельно - 5%. Соответственно всего доля граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу, в "новых" странах ЕС составила 13%.

3.2. Доля женщин среди граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу ежедневно. В России данный показатель не измеряется. В "новых" странах ЕС доля женщин среди граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу, составила 64,5%.

3.3. Обеспеченность работниками системы долговременного ухода в расчете на 100 человек старше 65 лет (рис. 12). В России готового аналогичного показателя нет. Но можно сделать приблизительные расчеты. По данным Росстата9, число работников сферы предоставления социальных услуг составляет 608,1 тыс. чел. Численность населения старше 65 лет на 1 января 2018 г. - 20,9 млн чел. Соответственно обеспеченность работниками социальной службы на 100 чел. старше 65 лет составляет около 2,9 работника (хотя следует учесть, что не все эти работники вовлечены в оказание помощи гражданам старшей возрастной группы). Это на уровне "новых" стран ЕС.

9 Сборник "Здравоохранение в России - 2017".

4. Финансирование услуг по долговременному уходу

4.1. Доля в ВВП государственных расходов (государство и/или обязательное страхование) на услуги долговременного ухода (система здравоохранения и социальная служба).

В России данный показатель не измеряется. В "новых" странах ЕС он составляет в среднем 0,5%, в "старых" странах ЕС - 1,2% (рис. 13).

4.2. Структура государственных расходов на оказание услуг долговременного ухода в разрезе способов предоставления услуг: на дому, в стационарных условиях, другое (рис. 14). В России данный показатель не измеряется. Видно, что пока большая часть услуг в "старых" странах ЕС оказывается в стационарных условиях, в "новых" странах ЕС - на дому.

V. Предложения по формированию системы долговременного ухода

Долговременный уход - это относительно новый вид социального риска, связанный со старением населения, потребности в котором растут ежегодно.

Услуги по долговременному уходу направлены на граждан, которые в результате старости и/или инвалидности не могут самостоятельно обслуживать себя и выполнять рутинные ежедневные процедуры по самообслуживанию. Эти услуги включают помощь при принятии ванны, перемещении из постели на инвалидное кресло, питании, а также уход, включая элементы реабилитации. Для некоторых категорий граждан он включает такие услуги, как помощь в принятии медикаментов, заполнении счетов, посещении мест, находящихся вне пешей доступности, использовании Интернета. Эти услуги могут оказываться на дому, в учреждениях социального обслуживания, в стационарных учреждениях здравоохранения на специальных койках, в стационарах дневного пребывания в муниципальных образованиях.

Необходимо разделять услуги по долговременному уходу и оказание медицинской помощи. Долговременный уход направлен на поддержку самостоятельности жизнеобеспечения пожилых людей, а медицинская помощь - на коррекцию состояния здоровья. Отсутствие четких разграничений между этими системами и в сочетании с неразвитостью системы долговременного ухода может существенно снижать эффективность системы здравоохранения, превращая койки активного лечения в койки длительного ухода.

В "старых" странах ЕС в среднем на систему долговременного ухода расходуется 1,2% ВВП, в "новых" странах ЕС - 0,7% ВВП. Если экстраполировать данные на РФ, это составляет от 640 млрд до 1,1 трлн руб. (ВВП РФ в 2017 г. составил 92 трлн руб.). Источниками финансирования в ряде стран ЕС является система обязательного социального и/или медицинского страхования, а также расходы бюджетов всех уровней. В настоящее время около 60% услуг долговременного ухода осуществляется в институциональных (стационарных) условиях.

В ЕС в среднем ОПЖ в возрасте 65 лет у мужчин составляет 18 лет, у женщин - 20 лет. Из них с ограничениями в ежедневной активности (средними и тяжелыми) мужчины проживают 8,3 года, женщины - 11,3 года. Эти показатели необходимы для расчетов потребности в услугах по долговременному уходу. В РФ ОПЖ в возрасте 65 лет в 2017 г. для мужчин составила 14 лет, для женщин - 18 лет. Градация по степени ограничения ежедневной активности пока не измеряется. Сравнения РФ с "новыми" странами ЕС, имеющими близкий с РФ ВВП на душу населения, представлены в таблице.

В федеральном проекте "Старшее поколение" в задаче 2 правильно обозначена необходимость создания системы долговременного ухода в РФ. Однако результаты реализации этой задачи сводятся к организации пилотных проектов в субъектах РФ, другие меры по организации этой системы не приводятся. Вместе с тем решение этой важнейшей задачи требует детализации конкретных мер на федеральном уровне, а не на уровне субъектов РФ, как это предложено в проекте. При подготовке проекта необходимо заранее определить следующее.

1. Потребности в долговременном уходе. Для РФ это может быть примерно 2,7 млн пациентов (рассчитано как доля нуждающихся в услугах долговременного ухода, 13% общего числа граждан этой группы - 20,9 млн). Получить услуги долговременного ухода могут 253 тыс. человек в учреждениях социального обслуживания и 290 тыс. на койках долговременного ухода в системе здравоохранения, т.е. 543 тыс. человек. В проекте потребность населения в оказании услуг долговременного ухода не определена, указано только, что в гериатрических центрах и геронтологических отделениях за 6 лет планируется оказать помощь 850 тыс. чел. Все это заведомо меньше, чем существующая потребность населения в услугах долговременного ухода.

2. Источники, объем и механизмы финансирования. В проекте заложено по 16 млрд руб. в среднем на год на все задачи. Если на 4 задачи средства распределить равномерно, то на задачу второго проекта придется около 4 млрд руб. В Польше и Чехии на систему долговременного ухода тратится 0,7% ВВП, для РФ это сумма составляет 640 млрд руб. ежегодно. Далее, необходимо определить тарифы, по которым будут оплачиваться услуги, объем личных содоплат, механизмы оплаты услуг, например это может быть напрямую оплата поставщиков услуг или предоставление денежных сертификатов самим потребителям услуг.

3. Классификация объема услуг. В зависимости от потребностей в услугах необходимо также определить, кто и как будет определять эти потребности.

4. Механизмы подготовки и повышения квалификации кадров для осуществления долговременного ухода, в том числе разработка программ обучения, учебной литературы, определение объема оплаты труда этих работников.

5. Механизмы допуска на рынок и контроля качества работы поставщиков услуг долговременного ухода, особенно в свете участия негосударственных поставщиков.

6. Определение компенсации неформальным поставщикам услуг по долговременному уходу (близкие и друзья, осуществляющие уход на дому), а также рассмотрение возможности их обучения и консультирования, формализации статуса как специалиста по уходу, а также организации гибкого графика занятости.

7. Разграничение зоны ответственности и взаимодействия социальной службы и системы здравоохранения, создание единой базы информации о пациентах, разработка соответствующих протоколов.

8. Создание системы оперативного и стратегического управления проектом, включая создание единой интегрированной системы, разработку нормативного регулирования, разграничения ответственности федеральных, региональных и муципальных органов власти, систему мониторинга предложенных показателей, построение рейтингов регионов, анализ их положительного и отрицательного опыта, регулярное обсуждение результатов.

VI. Дополнительные предложения

6.1. Мероприятия в области санаторнокурортного лечения, оздоровления и медицинской реабилитации (автор: академик РАН Разумов А.Н.)

Усовершенствовать законодательную базу (с целью снижения показателей внебольничной смертности пациентов после тяжелых перенесенных сердечно-сосудистых, онкологических и иных заболеваний). Внести изменения в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" № 323-ФЗ в части разработки стандартов и порядка оказания медицинской помощи по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации пациентов после оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

■ Обеспечить нормативно-правовое регулирование и доступность санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации за счет государственных средств, включая оздоровление лиц, работающих во вредных условиях, беременных и детей, граждан, находящихся в группах риска развития распространенных социально значимых заболеваний.

■ Провести оценку природного и рекреационного потенциала санаторно-курортного комплекса Российской Федерации.

■ Разработать научно-обоснованные инновационные восстановительные и здоровьесберегающие технологии на основе персонализированной, предиктивной, превентивной, партнерской медицины.

6.2. Предложения по профилактике и лечению патологии зрения (автор: член-корреспондент РАН Тахчиди Х.П.)

Современный человек до 90% информации получает через зрение. Слепота и слабовидение делают пожилого человека физически и психологически беспомощным. Он лишен возможности свободно двигаться, подвержен высокому риску травматизма, не может читать, писать, смотреть телевизор, общаться в социальных сетях. Если учесть, что это происходит на фоне естественного физиологического старения организма со всеми вытекающими последствиями, для пожилого человека мир в буквальном смысле гаснет.

Более половины проблем слепоты и слабо-видения в пожилом возрасте связано со старческой катарактой. Общее количество больных катарактой (общая заболеваемость) по России в 2017 г. составила 2 млн чел. старше трудоспособного возраста. На 100 тыс. населения соответствующего возраста в России приходится 5600 пациентов с катарактой10. Современные микрохирургические бесшовные технологии позволяют восстановить зрение больного катарактой в течение 15-20 мин и провести реабилитацию в течение 1 сут. В РФ в 2017 г., по данным ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России (ФСН № 14), было сделано около 442 тыс. операций по поводу катаракты (расчеты см. ссылку)11. Это 300 операций на 100 тыс. населения в год, что в 3,5 раза меньше, чем в Германии (1040 операций на 100 тыс. населения), в 4,3 раза меньше, чем в Австрии и Франции (1300 операций), в 2,3 раза меньше, чем в "новых" странах ЕС - 690 (операций)12. В "новых" странах ЕС 73% операций катаракты проходят в амбулаторных условиях. Современные хирургические мощности в России позволяют увеличить объемы оказания помощи вдвое. Для этого необходимо сформировать целевую программу по микрохирургическому лечению катаракты:

■ выделить целевое финансирование для микрохирургического лечения катаракты для старше 65 лет;

■ активно выявлять пациентов с катарактой, особенно в сельских регионах и труднодоступных территориях;

■ обязать медицинские организации выполнять операции современными технологиями с имплантациями искусственного хрусталика из проколов не более 2,2 мм.

10 Сборник ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" "Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста", 2018.

11 В 2014 г. по данным ФСН № 14 операций катаракты было сделано 418,3 тыс. Данных за 2017 г. в официальной статистике нет. Но известно, что общее число операций на органах зрения за этот период возросло на 5,7%, соответственно, можно предположить, что на столько же выросло число операций по поводу катаракты.

12 База данных ОЭСР: OECD.StatExtracts.

Социальным эффектом и результатом этой программы будут сотни тысяч зрячих больных.

Второй по значимости патологией, приводящей к слепоте и слабовидению, является глаукома. С целью профилактики и раннего выявления этого заболевания необходимо ввести как обязательное при ежегодных медосмотрах измерение внутриглазного давления у лиц старше 40 лет. Опыт СССР показал высокую эффективность этой простой манипуляции. Современные тонометры проводят эту процедуру за полминуты и не требуют никаких дополнительных процедур (не нужны анестезия, лежачее положение больного).

Третья патология - это набирающая рост макулярная дегенерация сетчатки. Профилактика и раннее выявление этой патологии связано с внедрением оптико-когерентной томографии. В настоящий момент разработана отечественная модель томографа на базе Института прикладной физики РАН (Нижний Новгород) и НИЦ офтальмологии ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России. Запуск этой модели в промышленное производство существенно изменит положение вещей в данной ситуации.

Одновременно важно проводить просветительскую работу среди населения, направленную на то, чтобы пожилые люди, теряя зрение на один глаз, не считали, что им до конца жизни хватит зрения парного (второго) глаза. Это заблуждение приводит к тому, что в конечном итоге врачам приходится бороться за сохранение функций единственного зрячего глаза, что уменьшает эффективность сохранения зрения в 2 раза.