Организация специализированной медицинской помощи детскому населению Ивановской области

Резюме

В Ивановской области сформирована 3-уровневая система оказания медицинской помощи детям. Первый уровень - центральные районные больницы, второй уровень - межрегиональные районные центры, третий уровень - ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" и ОБУЗ "Областная детская клиническая больница". На базе ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" выделены дополнительные структурные подразделения -школа диабета, кабинет диагностики ретинопатии новорожденных, сурдологический центр. Выстраивание 3-уровневой системы оказания медицинской помощи и создание узкоспециализированных структурных подразделений позволяет повысить доступность медицинской помощи и своевременность ее оказания.

Ключевые слова:организация специализированной медицинской помощи детям, детская поликлиника, 3-уровневая система оказания медицинской помощи

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 4. С. 76-82. doi: 10.24411/2411-8621-2018-14004.

В ст. 34 Федерального закона № 323 от 21.11.2012 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" указано, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию [1]. В этом же законе отмечено, что данный вид помощи оказывается в условиях круглосуточного или дневного стационара.

В Ивановской области сформирована 3-уровневая система оказания медицинской помощи детям. Первый уровень - центральные районные больницы, второй - 6 межрайонных центров и ОБУЗ "Детская городская клиническая больница № 5", третий уровень - ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" и "Областная детская клиническая больница" (рис. 1).

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения № 243 от 27.10.2016 "Об утверждении коечной мощности областных бюджетных учреждений здравоохранения Ивановской области на 2017 год" распределение коечного фонда выглядит следующим образом: круглосуточный стационар педиатрического профиля организован в 8 районах Ивановской области: Тейковском (15 коек), Фурмановском (15 коек), Комсомольском (5 коек), Шуйском (25 коек), Вичугском (15 коек), Родниковском (10 коек), Южском (5 коек). В Кинешемском, самом крупном районе Ивановской области организовано 50 коек круглосуточного стационара педиатрического профиля и 10 коек нео-натологического профиля (второй этап выхаживании новорожденных). ОБУЗ "Кинешемская ЦРБ" обслуживает Кинешемский, Заволжский и Юрьевецкий районы, что составляет около 30 тыс. детей. Инфекционные койки для детей располагаются в Шуйском (10 коек), Кинешемском (20 коек), Фурмановском (15 коек) районах и в ОБУЗ "Ивановская городская клиническая больница № 1". В 14 из 18 районов Ивановской области развернуты койки дневного пребывания педиатрического профиля.

Письмом Министерства здравоохранения "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 и на плановый период 2018 и 2019 годов" определены правила расчета коечной мощности системы здравоохранения в регионе. В Ивановской области расчет коечной мощности проводится по численности населения, без учета заболеваемости [2]. В соответствии с нормативом в каждом из перечисленных выше районов идет превышение количества педиатрических коек (см. таблицу). Однако в данном письме указано, что выполнение объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, следует осуществлять за счет более эффективного и рационального использования коечного фонда, а не за счет сокращения коек, в том числе развернутых в отдаленных районах.

Первичная специализированная медицинская помощь детям сконцентрирована в двух медицинских организациях - консультативнодиагностической поликлинике для детей ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" и городском консультативно-диагностическом центре для детей ОБУЗ "Городская клиническая больница № 4". Основными учреждениями Ивановской области, которые оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь детям являются ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" и "Областная детская клиническая больница" (рис. 2).

Консультативно-диагностическая поликлиника для детей обслуживает все детское население Ивановской области (за исключением г. Иваново), т.е. около 90 тыс. человек. Работу ведут врачи по 15 специальностям (аллерголог, гастроэнтеролог, эндокринолог, кардиолог, ревматолог, уролог, хирург, гематолог, онколог, невролог, нефролог, ЛОР, офтальмолог, пульмонолог, сурдолог).

За 2017 г. поликлинику посетили 49 489 детей в возрасте от 0 до 18 лет, что составляет 26,6% детского населения Ивановской области. Наиболее востребованные специалисты - невролог (12,6% общего числа посещений), офтальмолог (10,5%), уролог (9,7%), ЛОР (9,3%), гематолог (9%). В соответствии с нормативом план посещений с профилактической и иной целью для детского населения по всем специальностям составляет 815 676. На долю консультативнодиагностической поликлиники для детей приходится около 6% общего объема посещений (план посещений консультативно-диагностической поликлиники для детей на 2017 г. - 49 195). Однако если из общего норматива выделить количество посещений по специальностям, которые представлены в поликлинике, то получится, что у специалистов Ивановской областной клинической больницы отмечено 54% посещений. Поскольку первичная специализированная помощь детям г. Иваново оказывается в Городском консультативно-диагностическом центре, где обслуживается 50% общего количества детей Ивановской области, распределение количества посещений с профилактической целью соответствует потребностям населения и нормативным показателям.

В 2017 г. план посещений в консультативнодиагностической поликлинике для детей был снижен на 2558 случаев, что связано с исключением из штатного расписания должности гинеколога. На протяжении последних 3 лет количество посещений поликлиники оставалось практически неизменным - немногим более 50 тыс. ежегодно. Соответствие сроков ожидания на прием к специалистам (не более 14 дней) и ежегодное выполнение поликлиникой плана по посещениям говорят о сбалансированности Программы государственных гарантий в первичной специализированной медико-санитарной помощи детям.

В составе ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" 7 отделений для детей: кардиоревматологическое на 30 коек, гастроэндокринологическое на 30 коек круглосуточного и 5 коек дневного пребывания, психоневрологическое на 25 коек, отделение гематологии, химиотерапии и онкологии на 25 коек, уроандро-логическое отделение на 20 коек круглосуточного и 5 коек дневного пребывания, офтальмологическое на 20 коек круглосуточного и 5 коек дневного пребывания, ЛОР-отделение на 30 коек, 3 койки челюстно-лицевой хирургии для детей и 1 койка по профилю "Сердечно-сосудистая хирургия".

За 2017 г. в детские отделения госпитализированы 6846 детей в возрасте от 28 дней до 18 лет. За период 2015-2017 гг., несмотря на ежегодное сокращение коек (2015 г. - 190 коек, 2016 г. - 185, 2017 г. - 180 коек), растет количество госпитализаций (2015 г. - 6013 случая, 2016 г. - 6775, 2017 - 6846 случаев). Соответственно ранее представленным показателям увеличивается работа койки в году до 362,2 (план 330) дней и уменьшается средняя продолжительность лечения с 9,7 до 9,5. По нормативам, указанным в Программе государственных гарантий, в 2017 г. количество госпитализаций детей по профилям, которые представлены в Ивановской областной больнице, составляло 8905 случаев, т.е. более 76% госпитализаций для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям осуществлено в ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница". Аналогичная тенденция прослеживается за предыдущие 3 года.

Наибольшее количество госпитализаций осуществлено в оториноларингологическое отделение для детей - 23,2%. Примерно в половине случаев (55,6%) пациенты поступали для проведения плановой аденэктомии. Около 17% пациентов пролечены в отделении офтальмологии для детей, где основным показанием к госпитализации являлось лечение миопии (50%). В урологическое отделение для детей количество госпитализаций составило 15% от общего числа. Таким образом, востребованность хирургических отделений является наиболее высокой, что связано с централизацией данных видов помощи детям и дефицитом кадров на уровне первичной специализированной медико-санитарной помощи на амбулаторном этапе, особенно в районах Ивановской области.

Достаточно высоким в 2017 г. остается показатель аномалий развития различных органов и систем - 9% общего числа госпитализаций. Наиболее часто встречаются врожденные аномалии развития сердечно-сосудистой системы. Примерно 3% всех госпитализаций - это травмы и отравления различной степени. Стабильно высоким остается количество госпитализаций детей с сахарным диабетом, около 95% детей, стоящих на диспансерном учете в Ивановской области с данным заболеванием, ежегодно проходят стационарное лечение.

С учетом порядка оказания медицинской помощи по профилю "Детская эндокринология" и стандарта оказания специализированной медицинской помощи детям с инсулинозависимым сахарным диабетом на базе гастроэндокринологического отделения в 2017 г. организована Школа диабета, где проводятся занятия с детьми, страдающими сахарным диабетом, и их родителями [3, 4]. Около 70% пациентов поступают с кетоацидозом, что говорит о недостаточном самоконтроле заболевания и неполном осознании важности и значимости правильного питания и режима в лечении сахарного диабета. Школа осуществляет следующие функции: оказание консультативной помощи детям и их родителям (законным представителям), обучение технике введения инсулинов, обучение проведению самоконтроля уровня глюкозы в крови, обучение детей и их родителей навыкам здоровьесберегающего образа жизни, включая правильное питание. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения официально признала обучение полноправным методом лечения хронических заболеваний, по значимости равным медикаментозному и хирургическому [5].

За период 2017 г. в ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" выполнено 218 случаев высокотехнологичной медицинской помощи детям по следующим по профилям "Оториноларингология", "Гастроэнтерология", "Урология", "Онкология", "Гематология", "Офтальмология". Так, при язвенном колите и болезни Крона III и IV степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах, тяжелой форме целиакии применяется поликомпонентная терапия генно-инженерными лекарственными препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований. При онкологических заболеваниях проводится комплексная и высокодозная химиотерапия острых лейкозов, высокозлокачественных лимфом, рецидивов и рефрактерных форм лимфопролиферативных и миелопроли-феративных заболеваний. По профилю "Урология" выполняются реконструктивно-пластические операции на органах мочеполовой системы.

На базе консультативно-диагностической поликлиники для детей функционирует сурдологи-ческий центр, в котором проводится второй этап аудиологического скрининга новорожденных. За 2017 г. скрининг прошли 93 ребенка. Нарушений слуха, требующих кохлеарной имплантации, не выявлено.

В детском офтальмологическом отделении организован кабинет ретинопатии недоношенных, потому что данная патология является одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Это связано в том числе с увеличением количества преждевременных родов и выхаживанием большого числа недоношенных. Раннее выявление, динамическое наблюдение и лечение ретинопатии является фактором, снижающим инвалидизацию недоношенных детей [6]. За 2017 г. в кабинете ретинопатии приняты 142 пациента, что составило 23% общего количества детей, рожденных недоношенными в Ивановской области. У 30% выявлена ретинопатия, 3 ребенка прооперированы с использованием высоких технологий.

Исходя из вышеуказанных данных в Ивановской области коечная мощность по специализированной помощи детям соответствует нормативам, установленным Министерством здравоохранения РФ, однако отмечается значительное превышение коечной мощности по профилю "Педиатрия" (норматив 230 педиатрических коек, фактическое значение - 349). Наиболее заметное превышение в районах Ивановской области, однако для обеспечения доступности медицинской помощи в сельской местности сокращение коечного фонда не осуществляется.

Выстраивание четкой модели трехуровневой системы оказания медицинской помощи, формирование отдельных структурных подразделений внутри медицинских организаций по наиболее значимым нозологиям позволяют повысить доступность и своевременность оказания медицинской помощи.

Литература

1. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895 /

2. Информационно-методическое письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов".

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 № 908н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология": http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_139609 /

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 707н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете": http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_142196 /

5. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ,1998.

6. Дегтярев Д.Н., Кан И.Г., Асташева И.Б., Дегтярева А.В. Частота и тяжесть проявления ретинопатии у недоношенных детей в зависимости от уровня организации перинатальной и неонатологической помощи. Сб. трудов науч.-практ. конф. с междунар. участием "Ретинопатия недоношенных - 2013". М., 2013. С. 57-61.

References

1. The federal law "On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation"from 21.11.2011 N 323-FZ: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895 /(in Russian)

2. Information and methodical letter of the Ministry of Health of Russia from 12.23.2016 N 11-7/10/2-8304 "On the formation and economic justification of the territorial program of state guarantees for free provision of medical care to citizens for 2017 and for the planned period 2018 and 2019". (in Russian)

3. Order of the Ministry of Health of Russia from 12.11.2012 N 908н "On approval of the order of rendering medical aid on the profile of" pediatric endocrinoLogy": http://www.consuLtant.ru/document/cons_doc_LAW_139609 (in Russian)

4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation 09.11.2012 from N 707n "On approval of the standard of specialized medical care for children with insulin-dependent diabetes meLLitus." Available at: http://www.consuLtant.ru/document/cons_doc_LAW_142196. (in Russian)

5. Therapeutic training of patients. Continuing education programs for health workers in the field of chronic disease prevention. Report of the WHO Working Group, 1998. (in Russian)

6. Degtyarev D.N., Kan I.G., Astasheva I.B., Degtyareva A.V. Frequency and severity of manifestation of retinopathy in premature infants depending on the level of organization of perinatal and neonatal care. Sat. works of scientific-practical. Conf. with international participation "Retinopathy of prematurity - 2013". Moscow, 2013: 57-61. (in Russian)