Интерактивный медико-социальный сервис на основе онлайн-коммуникации: опыт проектирования и внедрения

Резюме

Цель - обоснование параметров специализированного медико-социального сервиса, функционирующего на основе онлайн-коммуникации.

Материал и методы. Проведено медико-социологическое исследование, включившее 444 пациента, вошедших в программу проведения операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с использованием разработанного и внедренного в работу Научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России специализированного интерактивного онлайн-сервиса сопровождения пациентов до госпитализации и на этапе послеоперационной реабилитации.

Заключение. Проектирован и апробирован интерактивный медикосоциальный сервис на основе онлайн-коммуникации для пациентов травматолого-ортопедического профиля. Обоснованы специальные критерии и проведена оценка его востребованности пациентами, сформулированы параметры результативности для заинтересованных сторон. Показано, что дальнейшее внедрение данного сервиса в практику позволит внести вклад в трансформацию процессов организации здравоохранения за счет повышения качества управления потоками пациентов и информационного взаимодействия ключевых субъектов здравоохранения в рамках дистанционной реабилитации.

Ключевые слова:онлайн-сервисы, цифровое здравоохранение, эндопротезирование суставов, дистанционная реабилитация

Для цитирования: Федонников А.С. Интерактивный медико-социальный сервис на основе онлайн-коммуникации: опыт проектирования и внедрения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 1. С. 58-68. doi: 10.24411/2411-8621-2019-11005.

Неравный доступ населения к ресурсам здравоохранения на региональном уровне является на сегодняшний день одной из основных причин негативных оценок экспертного сообщества проводимых реформ в отрасли. Несмотря на осуществляемые преобразования, ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не происходит. Неравномерность распределения экономических ресурсов в системе здравоохранения, географическая удаленность населенных пунктов не только от высокотехнологичных центров оказания медицинской помощи, но и от пунктов предоставления первичной медицинской помощи, дефицит высококвалифицированных кадров в сельской местности обостряют проблему доступности медицинской помощи [1]. В условиях дефицита ресурсов одним из приоритетных направлений повышения эффективности и обеспечения доступности медицинских услуг являются проектирование и внедрение в практику здравоохранения медико-социальных цифровых сервисов, функционирующих на основе онлайн-коммуникации, что позволит повысить качество информационного взаимодействия ключевых субъектов системы здравоохранения - пациентов, медицинских организаций, органов управления здравоохранением и финансирующих организаций, что экономически целесообразно, так как позволяет достичь определенных медико-социальных результатов без существенных инвестиций в инфраструктуру отрасли [2]. Данная форма коммуникации способна обеспечить приемлемое качество информационного взаимодействия пациента с медицинской организацией как ключевых субъектов здравоохранения, что может существенно повлиять на доступность медицинских услуг в условиях факторов территориальной удаленности, кадрового и инфраструктурного дефицита.

Одной из нозологических областей, для которой актуально внедрение сервисов онлайн-коммуникации, является патология опорно-двигательной системы, вклад которой в общее бремя болезней признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Всемирным банком доминирующим по причине высокой распространенности и выраженности негативных социально-экономических последствий. В структуре данной патологии лидирующие позиции занимает остеоартроз тазобедренных и коленных суставов [3]. Реализация хирургического этапа лечения с применением технологии эндопротезирования является практически решенной задачей - в нашей стране по программам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) осуществляется ежегодно более 100 тыс. операций. При этом формируется контингент пациентов с имплантированными конструкциями, реабилитация которых требует постоянного сопровождения. Возможности онлайн-сервиса могут быть успешно использованы в эффективной реабилитации пациентов после операции имплантации, например эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов, что в свою очередь будет способствовать пролонгированию их трудовой активности. По данным НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова и Минздрава России за 20152017 гг. [4], снижается обеспеченность населения специализированными ортопедическими койками на 3,3-10% в зависимости от региона. В ряде регионов такие койки отсутствуют (Ингушетия, Мордовия, Ненецкий и Чукотский АО), поэтому создание дистанционной системы позволит в определенной мере нивелировать снижающуюся доступность медицинской помощи для профильных пациентов, с одной стороны, и создать дополнительный канал взаимодействия пациента и системы здравоохранения, с другой стороны. Системные факторы ограничения доступности услуг здравоохранения на послеоперационном этапе: дефицит квалифицированных кадров в амбулаторном звене профильных служб регионов на уровне 40%, недостаточное финансирование региональных программ реабилитации, невысокий уровень обратной связи с пациентами со стороны региональных служб здравоохранения [5], - в перспективе создают риск социально-экономической девальвации достигнутого на этапе хирургического лечения медицинского результата.

Материал и методы

С целью повышения качества медицинской помощи и организации послеоперационной реабилитации пациентов на базе НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (далее - НИИТОН СГМУ) в 20182019 гг. была разработана и апробируется Система мониторинга и обратной связи (СИМОС) на основе онлайн-коммуникации, функционирующая как web-приложение, в которую в настоящий момент включены исходя из эпидемиологической приоритетности пациенты с коксартрозом и гонартрозом. Модерация взаимодействия с пациентов и медицинских специалистов осуществлялась с привлечением в команду проекта клинического психолога на профессиональной основе. Функционирование СИМОС предполагает определенную этапность взаимодействия с пациентом.

Этап I. Взаимодействие до госпитализации. Для каждого пациента, для которого запланирована госпитализация по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭП ТБС) либо коленного сустава (ТЭП КС), создается личный кабинет, и пациент добавляется в базу рассылки СМС-уведомлений (содержат адрес интернет-сайта института, на котором размещены wеb-приложение и реквизиты доступа к личному кабинету). На данном этапе пациент имеет доступ к следующим функциональным компонентам системы: 1) блок административной информации (необходимые для госпитализации документы, медицинские обследования с указанием срока действия заключений (это критически важно для обеспечения непрерывности процесса плановой госпитализации, когда пациенты прибывают из отдаленных регионов с документами разного качества, бытовых условий пребывания в стационаре института); 2) блок по оценке психологической подготовки пациентов к предстоящей операции с возможностью получения персонализированных рекомендаций с использованием специально разработанных с участием профессионального клинического психолога релевантных целям проекта опросников и стандартизированных методик (оценка уровня тревожности по Спилбергеру-Ханину); 3) блок вопросов по оценке готовности пациента к дальнейшей реабилитации (выполнение рекомендаций врачей по реабилитации после операции, взаимодействие со специалистами НИИТОН СГМУ в дистанционном режиме в послеоперационном периоде, предпочитаемые каналы коммуникации); 4) интерактивный портал обратной связи со специалистами института.

Этап II. Взаимодействие в послеоперационном периоде. Для обеспечения информирования пациента о возможности использования разработанного онлайн-сервиса при выписке пациентам в комплекте документов выдается специально разработанная, распечатанная в формате А5 памятка, содержащая краткую информацию о его функционале и том, что в ближайшее время пациент получит СМС-сообщение с указанием адреса официального сайта института и реквизитов для входа в личный кабинет (см. с. 62). На данном этапе пациент имеет доступ к следующим функциональным компонентам системы: 1) блок вопросов по оценке потребностей пациента в организации послеоперационной реабилитации; 2) блок с практическими рекомендациями по режиму активности и отдыха непосредственно после выписки из стационара и в раннем послеоперационном периоде (первые 3 мес), представленными с целью сформировать в самый критический после имплантации период у пациента понимание, как самостоятельно безопасно осуществлять важнейшие манипуляции: вставать с кровати, стоять, сидеть и ходить, а также с описанием комплекса необходимых ежедневных упражнений; 3) блок оценки пациентом состояния тазобедренного сустава по специализированной общепринятой оценочной системе Harris [6]; 4) блок часто задаваемых вопросов; 5) интерактивный портал обратной связи со специалистами института.

С применением СИМОС проведено двухэтапное медико-социологическое исследование для одной и той же когорты пациенты, включившее на догоспитальном этапе 381 пациента (окончательные данные представлены на 20.08.2018), на этапе послеоперационной реабилитации - 63 пациентов (промежуточные данные на 25.03.2019). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета программ Statistica 6.1. Принимая во внимание тот факт, что не все количественные показатели соответствовали нормальному распределению (проверка проводилась на основе критерия Шапиро-Уилка), данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона Ме (25%; 75%). Категориальные показатели представлены в виде частот, выраженных в процентах.

Результаты

На этапе I среди участников, включенных в исследование, преобладают женщины (78,1%). По виду планируемого хирургического вмешательства 36,8% составляет ТЭП ТБС, 63,2% - ТЭП КС. Возраст пациентов составил 64 (59;69) года (для удобства визуализации результатов вариационный ряд распределен на группы с интервалом 5 лет), распределение неравномерное, минимум - 19 лет, максимум - 81 год (рис. 1).

В исследовании на I этапе приняли участие пациенты, постоянно проживающие в 21 регионе России (рис. 2). Согласно данным системы, со стационарных компьютеров осуществлено 503 (58,8%) входа, с мобильных устройств - 353 (41,2%) входа.

В исследовании на II этапе (через 6 мес после операции) приняли участие пациенты, постоянно проживающие в 16 регионах России (рис. 3). Согласно данным системы, со стационарных компьютеров осуществлено 43 входа (43,4%), с мобильных устройств - 56 входов (56,6%).

Обсуждение

Ключевым элементом оценки результативности работы созданного медико-социального сервиса является изучение и измерение ее востребованности пациентами, поэтому для достижения этой задачи были разработаны и апробированы следующие критерии:

■ отклик получателей;

■ временной диапазон между рассылкой и входом в систему;

■ повторное использование;

■ полнота использования сервисов.

На догоспитальном этапе апробации СИМОС были получены следующие данные. Критерий "отклик получателей" составил в ходе организационного эксперимента 45,9%. При этом наибольших значений он достигает в первые сутки после рассылки СМС-уведомлений пациентам, превышая в первом раунде 50,5% (рис. 4).

Согласно полученным данным, наибольшее число входов в систему осуществляется в день рассылки. Показатель "повторное использование" за период исследования составил 4,8. Показатель "полнота использования сервисов" в среднем по всем блокам составил около 45%.

Анализ результатов оценки психологической готовности пациентов к предстоящей операции позволил выявить весьма интересные данные: страх боли перед операцией отсутствует у 85% пациентов, тревога по поводу качества оказания медицинских услуг, связанная с возможным ухудшением состояния после операции, негативными последствиями наркоза, врачебной ошибкой, отсутствует у 93% пациентов, страх смерти отсутствует у 100% опрошенных. Возможно, подобная ситуация связана с тем, что рассматриваемая категория оперативных вмешательств оказывается в рамках программ ВМП, финансируемых по квотному механизму, предполагающему в силу ряда организационно-экономических причин превышение спроса над предложением, ведущее к формированию очереди и сравнительно длительному (более 1 года) ожиданию пациентами госпитализации для проведения соответствующего хирургического вмешательства. Клиническая картина рассматриваемых патологических состояний, сопровождающихся в подавляющем большинстве случаев интенсивным хроническим болевым синдромом, хромотой и снижением опороспобности нижних конечностей, приводит к преимущественной концентрации пациента на скорейшей реализации своего права на получение медицинской помощи. Подтверждением этому служат зарегистрированные в ходе исследования обратной связи вопросы, подобные следующему: "Можно ли и какими препаратами удерживать волнение и давление перед операцией? В очередной раз волнение будет больше, так как сказали, что может быть задержка очереди. Надеюсь на вашу помощь". Указанная тенденция актуализирует вопросы поиска новых организационно-экономических механизмов повышения доступности профильных программ ВМП, что в конечном итоге повысит уровень доверия пациентов к системе здравоохранения.

При анализе оценки готовности пациента к дальнейшей реабилитации были получены следующие результаты. Высокий уровень готовности к реабилитации (выполнение рекомендаций врачей после операции) демонстрируют 91,3% пациентов. Среди предпочитаемых инструментов коммуникации лидирует телефон (88,7%), однако выявлен практически равный потенциал использования электронной почты (11,5%) и социальных сетей (12,5%) (рис. 5).

При ответе на вопрос "Как вы отнесетесь к тому, что спустя несколько месяцев после операции с вами свяжется специалист института и уточнит информацию, касающуюся состояния вашего здоровья, даст рекомендации по реабилитации?".100% пациентов считают приемлемым взаимодействие со специалистами института на этапе послеоперационной реабилитации - ни один из них не отреагировал негативно на данный вопрос (рис. 6).

Порталом обратной связи воспользовались 28 пациентов, которые задали 38 вопросов. При этом наибольшее число вопросов (92,1%) задали женщины, что, возможно, связано с их традиционно более высоким уровнем социальной ответственности. Большая часть вопросов (65%) касалась организационных моментов, связанных с логистикой, сроками госпитализации, необходимыми для госпитализации документами, медицинскими обследованиями, возможностью выбора оперирующего хирурга, получения платных услуг, оформлением инвалидности. Оставшиеся вопросы относились к клиническим аспектам -показаниям и противопоказаниям к операции, возможным осложнениям, возможности выбора типа имплантата, описанию данных клинико-интраскопических исследований.

На II этапе исследования при повторной рассылке той же когорте пациентов в периоде послеоперационной реабилитации (через 6 мес после операции) получены следующие промежуточные на момент настоящей оценки данные. Сервисом воспользовались пациенты из сопоставимого с I этапом количественного (16 регионов) и качественного (наибольшие ранговые места на I и II этапе занимают Волгоградская, Саратовская, Ростовская, Астраханская, Оренбургская области, Республика Дагестан) состава регионов.

Критерий "отклик получателей" составил 14,3%. Наибольшее число входов (76,2%) также осуществлено в первые сутки после раунда рассылки. Показатель "повторное использование" составил 1,5. В оценке потребностей пациентов в организации послеоперационной реабилитации участвовали 55,6% из числа вошедших в систему. Всего было задано 10 вопросов, 2 из них касались организации санаторнокурортного лечения, остальные - рекомендаций по повседневным занятиям в условиях сохраняющегося болевого синдрома.

В целом созданная СИМОС обладает широким функционалом, давая возможность решать ряд важных задач - получать менеджерам здравоохранения новые знания и вырабатывать векторы организации медицинской помощи, расширять аспекты взаимодействия пациента и системы здравоохранения, формируя пациент-центрическую модель оказания медицинской помощи и реабилитации.

По мнению некоторых зарубежных авторов, внедрение цифровых технологий в здравоохранение позволит обеспечить доступ к определенным медицинским услугам практически для каждого человека независимо от его конкретного местонахождения [7], поэтому, с нашей точки зрения, внедрение в практику организации здравоохранения онлайн-сервисов улучшит один из существенных показателей работы системы здравоохранения - доступность медицинской помощи.

Медико-социологическое исследование, проведенное нами на базе НИИТОН СГМУ в 2016-2017 гг., позволило получить новые данные, свидетельствующие о том, что около 30% пациентов не наблюдаются либо наблюдаются спорадически по месту жительства у профильных специалистов. Помимо этого, было выявлено, что более 90% пациентов отмечали отсутствие обратной связи со стороны региональных органов управления здравоохранением, которые направляли пациентов на лечение: иными словами, в дальнейшем практически не участвовали в организации процесса их послеоперационной реабилитации [8]. В контексте представленной информации созданный IT-продукт позволяет повышать качество информационного взаимодействия ключевых субъектов здравоохранения - пациента и медицинского учреждения, компенсируя описанный нами невысокий уровень мониторинга и обратной связи со стороны региональных служб здравоохранения на этапе послеоперационной реабилитации.

Разработанный онлайн-сервис решает важную социальную задачу в условиях старения населения. Результаты нашего исследования констатировали, что пожилые люди не просто гипотетически могут пользоваться современными средствами коммуникации, они в реальных условиях восприимчивы к этому виду взаимодействия (около 50% пациентов использовали данный сервис с мобильных устройств). Более того, в условиях повышения пенсионного возраста в нашей стране представленный сервис используется уже не пенсионерами, а лицами, находящимися в трудоспособном возрасте, решая задачу их скорейшего возвращения к профессиональной деятельности за счет создания дополнительных условий снижения сроков реабилитации: мониторинга и контроля со стороны медицинских специалистов, дистанционного получения необходимых профессиональных консультаций, интерактивного информирования, являющегося основой самообучения пациентов и приводящего к повышению вовлеченности и, как следствие, комплайентности пациентов.

В работу с системой заложены критерии востребованности, позволяющие проводить анализ эффективности функционирования и осуществлять корректировку ее функциональных возможностей, что способствует прогрессу медицинской организации, использующей подобную систему, а следовательно, решает задачу развития.

Представленная разработка реализует принципы социального маркетинга - в условиях развития здравоохранения и возрастания конкуренции среди учреждений, оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, приоритет выбора пациента будет формироваться в отношении организаций, демонстрирующих личностно ориентированный подход. На практике удалось доказать, что созданный медико-социальный сервис действительно способен реализовать функцию дополнительного канала взаимодействия пациента и системы здравоохранения, способствуя в числе прочего повышению уровня доверия граждан к медицинским организациям, системе здравоохранения, а по существу - к социальной политике государства.

Использование СИМОС позволяет получать добавленную ценность для основных субъектов здравоохранения:

■ для пациентов - возможность получать консультации и иметь обратную связь с отраслевыми профессионалами; индивидуальный подход; активное участие в управлении своим здоровьем;

■ для медицинских организаций - мониторинг отдаленных результатов лечения; активное участие в формировании потоков пациентов в соответствии с их реальной потребностью на основе отбора для своевременных консультаций и оперативных вмешательств; снижение нагрузки на сотрудников организационных служб; улучшение имиджа среди пациентов и в профессиональной среде;

■ для органов управления здравоохранением - контроль отдаленных последствий, своевременное реагирование на отклонения в состоянии здоровья пациентов; вовлечение региональных специалистов; трансформация представлений и взглядов пациентов, приводящее к развитию культуры здоровья, обеспечения приоритета профилактики.

В дальнейшем на основе созданной и апробированной методологии возможно масштабирование созданного IT-продукта на другие клинические области, прежде всего в сфере плановой хирургии, а в перспективе - в медико-социальный сервис любого клинического профиля.

Заключение

Следует отметить, что разработка и внедрение систем обратной связи с пациентами на различных этапах реабилитации с использованием цифровых технологий позволяют достигать высокого качества информационного взаимодействия на основе применения активной обратной связи, интерактивности и персонализации. Показано, что пациенты в достаточной мере восприимчивы к такому виду организации взаимодействия между субъектами здравоохранения, поэтому использование подобных инструментов в перспективе позволит повысить его медицинскую и социальную эффективность без существенных инвестиций в инфраструктуру отрасли.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Отчет Счетной палаты о реформе здравоохранения. URL: http://www.ach.gov.ru/press_center/news/21297.

2. World Health Organization. Global diffusion of eHealth: making universal health coverage achievable. Report of the Third Global Survey on eHealth. Geneva, 2016.

3. The Bone and Joint Decade. Global Alliance for Musculoskeletal Health. Key facts from The Global Burden of Disease, 2012.

4. Статистическая информация Минздрава России. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy.

5. Федонников А.С., Еругина М.В., Андриянова Е.А., Норкин И.А. Медико-социологическая диагностика организации реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Саратов. науч.-мед. журн. 2017. Т. 13, № 3. С. 761764.

6. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation // J. Bone Joint Surg. Am. 1969. Vol. 51, N 4. P. 737-755.

7. Demiris G. Consumer health informatics: past, present, and future of a rapidly evolving domain // Yearb. Med. Inform. 2016. Suppl. 1. P. S42-S47.

8. Федонников А.С., Андриянова Е.А., Еругина М.В., Норкин И.А. Реабилитация пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: отдельные результаты медико-социологического мониторинга // Саратов. науч.-мед. журн. 2017. Т. 13, № 4. С. 796-799.

References

1. Report of the Accounts Chamber on health care reform. URL: http://www.ach.gov.ru/press_center/news/21297. (in Russian)

2. World Health Organization. Global diffusion of eHealth: making universal health coverage achievable. Report of the Third Global Survey on eHealth. Geneva, 2016.

3. The Bone and Joint Decade. Global Alliance for Musculoskeletal Health. Key facts from The Global Burden of Disease, 2012.

4. Statistical information of the Ministry of Health of Russia. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy (in Russian)

5. Fedonnikov A.S., Erugina M.V., Andriyanova E.A., Norkin I.A. Medico-sociological diagnostics of the organization of rehabilitation of patients after hip and knee joint arthroplasty. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2017; 13 (3): 761-4. (in Russian)

6. Harris W.H. Traumatic arthritis of hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a study method. J Bone Joint Surg. Am. 1969. 51 (4): 737-55.

7. Demiris G. Consumer health informatics: past, present, and rapidly evolving domain. Yearb Med Inform. 2016. Suppl. 1: S42-7.

8. Fedonnikov A.S., Andriyanova E.A., Erugina M.V., Norkin I.A. Rehabilitation of patients after hip and knee arthroplasty: separate results of medical and sociological monitoring. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2017; 13 (4): 796-9. (in Russian)