Смертность и продолжительность жизни в России за полвека*

Резюме

щурПриблизившись в начале 1960-х гг. к показателям продолжительности жизни развитых стран, Россия снова стала отставать от них. Долговременные неблагоприятные тенденции смертности, усиленные кризисом 1990-х гг., наряду со значительным увеличением ожидаемой продолжительности жизни в западных и в некоторых восточных странах привели к новому огромному отрыву России от стран-лидеров. В начале 2000-х гг. отставание от них по ожидаемой продолжительности жизни при рождении достигало почти 20 лет у мужчин и 13 лет у женщин. Начиная с 2004 г. положение стало меняться, и эти разрывы несколько сократились, вернувшись к уровню, наблюдавшемуся в начале 1990-х гг. (12-15 лет у мужчин и 7-10 лет у женщин). Их дальнейшее сокращение потребует серьезного прорыва в борьбе со смертностью взрослого населения, особенно в средних возрастах, где положение сейчас наиболее неблагополучно. Пока не очень понятно, как нынешний уровень государственных расходов на здравоохранение (3,6% к ВВП в 2016 г.), один из самых низких в мире среди индустриализованных стран, соотносится с решением столь амбициозной и ресурсоемкой задачи, как повышение продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2024 г. и до 80 лет к 2030 г.

Ключевые слова:продолжительность жизни, эпидемиологическая революция, детская смертность, возрастные коэффициенты смертности

Для цитирования: Вишневский А.Г., Щур А.Е. Смертность и продолжительность жизни в России за полвека // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 2. С. 10-21. doi: 10.24411/2411-8621-2019-12003.

* * Статья основана на результатах исследований, выполнявшихся в рамках программы фундаментальных исследований ФГАОУ ВО "Национальный исследовательский университет “Высшая школа экономики”" в 2016- 2018 гг.

JEL Classification: I10.



К середине 1960-х гг. Россия добилась значительных успехов в снижении смертности, ее отставание по продолжительности жизни от развитых западных стран, некогда очень большое, достигавшее в начале ХХ в. 15-20 лет, резко сократилось. В 1965 г. ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) мужчин в России была ниже, чем в США, на 2,2 года, чем в Западной Европе1 - на 3,4 года; женщин соответственно - на 0,5 и 0,6 года. Казалось, вот-вот Россия выйдет на уровень лучших мировых показателей. Но этого не произошло.

1 15 "старых" стран Европейского союза (ЕС-15).

В большинстве развитых стран последние 5-6 десятилетий стали очень важным этапом борьбы за сохранение здоровья и жизни человека - американский гигиенист Милтон Террис назвал этот этап "второй эпидемиологической революцией". Согласно Террису, установление контроля над инфекционными заболеваниями, что составило главный смысл первой демографической революции, подвело к новой "большой и трудной задаче: ни много ни мало, осуществить вторую эпидемиологическую революцию и спасти буквально миллионы мужчин и женщин от предотвратимых болезней, инвалидности и смерти" [1, с. 1159].

К сожалению, в России (как и во всем СССР) эта задача не была решена. Успехи, достигнутые к середине 1960-х гг., свидетельствовали о том, что Россия успешно прошла через первую эпидемиологическую революцию, но в последующие годы развитие застопорилось [2]. Кривые продолжительности жизни населения развитых стран и России, как и других советских республик, начинают все больше расходиться. Если в западных странах и в Японии сохранялась устойчивая тенденция снижения смертности, то в СССР наблюдалась противоположная картина: рост смертности среди мужского населения и стагнация среди женского (рис. 1).

Эти различия не были случайными, они отражали различие в стратегии борьбы за снижение смертности. На Западе произошли качественные изменения в подходах к лечению и, самое главное, в профилактике заболеваний, соответствовавшие новым задачам охраны здоровья на этапе, когда на первый план вышла борьба с неинфекционными заболеваниями и внешними причинами смерти. Эти изменения сопровождались сменой самой парадигмы отношения людей к своему здоровью, что и обусловило успех второй эпидемиологической революции.

В СССР продолжали господствовать государственный патернализм по отношению к здоровью граждан и ориентация системы медицинского обслуживания на экстенсивные показатели развития (число амбулаторных пунктов, врачей, койко-мест и т.д.). Как отмечал впоследствии Е. Чазов, "новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, требовала перестройки здравоохранения еще в 50-60-е годы. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, к поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, наконец, с новыми подходами к подготовке кадров" [4]. Значительное негативное влияние на сохранение здоровья и жизни россиян, особенно мужчин, в этот период оказывало растущее злоупотребление алкоголем, приведшее к серьезному увеличению числа умерших от внешних причин, а также к "омоложению" смертности от болезней системы кровообращения в противовес тенденции к росту среднего возраста смерти от этого класса причин смерти на Западе.

Как результат, за 20 "брежневских" лет (1964-1984) ОПЖ при рождении женщин в РСФСР снизилась на 0,6 года, мужчин - на 3,2 года. Отставание по этому показателю от 15 "старых" стран Европейского союза (ЕС-15) у мужчин выросло в 3,5 раза (с 3 до 10 лет), у женщин - в 16 раз (с 0,35 до 5,7 года). Именно в 1970-1980-е гг. вновь сложилась огромная разница (особенно среди мужского населения) в ОПЖ между Россией и большинством развитых стран. Антиалкогольная кампания Горбачева, хотя и привела к краткосрочному подъему продолжительности жизни во второй половине 1980-х гг., не смогла переломить 20-летний тренд роста смертности в Советском Союзе. Сразу после ее сворачивания ОПЖ резко пошла вниз, начали массово умирать люди, чьи смерти были отсрочены антиалкогольной кампанией. Росту смертности способствовал социально-экономический кризис начала 1990-х гг. После 1994 г. положение начало выправляться, однако экономический кризис 1998 г. обусловил новый подъем смертности, который растянулся на несколько лет.

Современный этап снижения смертности начался в 2004 г.; то замедляясь, то ускоряясь в отдельные годы, он продолжается уже 14 лет. ОПЖ при рождении для обоих полов в 2017 г. стала самой высокой за всю историю России (см. рис. 1).

Оценивая по заслугам этот несомненный успех, не следует его все же переоценивать. Нынешний этап снижения смертности в России последовал за продолжительным периодом ее роста, в результате которого в 2003 г. ОПЖ при рождении у мужчин была на 6,3 года ниже, а у женщин - на 2,6 года ниже, чем в 1988 г. (советский максимум продолжительности жизни в России, который, в свою очередь, не сильно отличался от предыдущего максимума 1964 г.). Таким образом, быстрое увеличение продолжительности жизни после 2003 г. - это, по большому счету, "отскок" от самого дна. Сокращение ОПЖ в 1999-2003 гг., как и в предыдущие периоды, происходило за счет роста смертности в трудоспособном возрасте от причин смерти, во многом обусловленных злоупотреблением алкоголем (внешние причины и болезни системы кровообращения) [5]. Тот факт, что наибольший вклад в увеличение продолжительности жизни после 2003 г. внесло снижение смертности в этих же возрастах и от этих же причин [6], как раз и указывает на восстановительный характер роста продолжительности жизни. Лишь через 9 лет непрерывного снижения смертности, в 2013 г., ОПЖ мужчин в России превысила максимальный показатель РСФСР времен антиалкогольной кампании, у женщин это случилось на 4 года раньше, в 2009 г. Соответственно на фоне почти полувекового периода стагнации "чистый рост" идет всего 5 лет у мужчин и 9 лет у женщин. За последние более чем полвека (1960-2016 гг.) ОПЖ мужчин в России выросла на 2,9 года, женщин - на 5 лет. Для сравнения, в западных странах рост продолжительности жизни мужчин за тот же период составил от 9 до 13 лет, женщин - от 8 до 12 лет (рис. 2). Увеличившийся разрыв между Россией и этими странами - закономерный итог несостоявшейся в нашей стране второй эпидемиологической революции.

Нынешнее снижение смертности выделяется на фоне остальных краткосрочных периодов ее сокращения (во время антиалкогольной кампании и в 1995-1998 гг.) своей продолжительностью, что, возможно, свидетельствует об устойчивости этой тенденции. Существенно и то, что основную часть прироста ОПЖ мужчин в 2003-2017 гг. обеспечило снижение смертности в возрастах от 30 до 75 лет, особенно в возрастной группе от 45 до 60 лет.

Тем не менее по итогам 2017 г. смертность мужчин в возрастах от 30 до 60 лет ("золотые годы" максимальной продуктивности человека) в России все еще остается выше, чем в 1964 г. (!), более 50 лет назад. У женщин в целом положение лучше, но лишь для возрастных групп младше 30 лет можно говорить об устойчивом снижении смертности по отношению к показателям полувековой давности, в то время как коэффициенты смертности женщин в возрасте от 30 до 45 лет все еще превышают соответствующие значения 1964 г. (рис. 3). Эта возрастная группа вызывает особые опасения, так как составляющие ее в 2017 г. поколения 19711987 гг. рождения, чья молодость пришлась на турбулентный период 1990-х гг., несут на себе основное бремя эпидемии ВИЧ (ВИЧ-инфицированные составляют около 2% населения в возрасте от 30 до 39 лет и свыше 1% - в возрастной группе 40-44 года) [8, с. 72]. Основной вопрос заключается в том, как будет вести себя смертность в этих поколениях в дальнейшем, по мере их старения и, соответственно, перемещения в старшие возрастные группы, и какое влияние это будет оказывать на динамику ОПЖ для всего населения.

Прирост ОПЖ за полвека в возрасте 0 лет был небольшим (3,4 года для женщин и всего 2 года для мужчин), но в остальных возрастах у женщин он был существенно меньшим, а у мужчин либо совсем ничтожным, либо - в наиболее жизнеспособных возрастах от 10 до 45 лет - и вовсе отрицательным (рис. 4).

Положение со смертностью в младших возрастах в России относительно более благополучно. Хотя в снижении младенческой и детской смертности Россия также отставала от многих других стран, все же в борьбе с этими видами смертности достижений было больше, чем в борьбе со смертностью взрослых.

Так, коэффициент младенческой смертности (смертность детей до 1 года) в 2017 г. был в 3-3,5 раза ниже, чем в 1988 г., и более чем в 5 раз меньше показателя 1964 г., и это при том, что в 1980-е и тем более в 1960-е гг. критерии живорождения были намного строже, что искусственно занижало младенческую смертность по отношению к современному периоду [9]. Тем не менее, если в 1964 г. на первом году жизни умирали 2,5% девочек и 3,2% мальчиков, то в 2017 г. - лишь 0,5 и 0,6% соответственно. Коэффициент младенческой смертности в России все еще выше, чем в большинстве развитых стран, но разница невелика, и значения этого показателя очень низкие (рис. 5).

Успешно снижается и смертность детей в возрасте 1-4 года, ее уровень хотя и не достиг лучших мировых показателей, но быстро к ним приближается (рис. 6).

Это весьма благоприятная тенденция, но ее следует учитывать, оценивая перспективы дальнейшего роста продолжительности жизни в целом. Быстрое снижение детской и особенно младенческой смертности означает, что близок к исчерпанию очень важный ресурс этого роста. В 1960-е гг. вклад снижения смертности детей в возрасте до 15 лет в увеличение продолжительности жизни был очень велик, нередко благодаря ему продолжительность жизни росла даже в тех случаях, когда в других возрастах смертность повышалась. Но по мере снижения смертности в детских возрастах его вклад в рост продолжительности жизни становится все менее существенным (см. таблицу).

Сейчас по уровню младенческой и детской смертности Россия если и не достигла уровня наиболее успешных стран, все же сопоставима с ними. В России, как и в этих странах, фиксируются очень низкие показатели смертности детей до 15 лет, их снижение приближается к пределу. Соответственно приближаются к пределу и возможности повышать за счет этого снижения ОПЖ. Теперь она все больше зависит от смертности взрослых, и именно борьба с их смертностью становится главной задачей на этапе второй эпидемиологической революции, но с этой задачей российская система охраны здоровья пока справляется не очень хорошо (рис. 7).

По мере перехода к старшим возрастам снижение смертности становится все менее заметно, а в самых, казалось бы, жизнеспособных возрастах, начиная с 30 лет, снижение либо вовсе незначительное, либо возрастные коэффициенты смертности не только не сократились, но даже выросли, иногда очень значительно. Такая ситуация совершенно нетипична для стран, находящихся на этапе второй эпидемиологической революции (рис. 8). Если не считать менее благоприятных, чем в России, изменений смертности в возрастах до 30 лет в США, во всех остальных случаях в 5 зарубежных странах, представленных на рис. 8, период с 1960 г. до наших дней характеризуется очень значительным, иногда в несколько раз большим, чем в России, снижением возрастной смертности, и уж во всяком случае нигде не наблюдается ее роста за этот период.

Приблизившись в начале 1960-х гг. к показателям продолжительности жизни развитых стран, Россия снова стала отставать от них. Долговременные неблагоприятные тенденции смертности, усиленные кризисом 1990-х гг., наряду со значительным увеличением ОПЖ в западных и некоторых восточных странах (Япония, Южная Корея) привели к новому огромному отрыву России от стран-лидеров. В начале 2000-х гг. отставание от них по ОПЖ при рождении достигало почти 20 лет у мужчин и 13 лет у женщин.

Начиная с 2004 г. положение стало меняться и благодаря более быстрому росту продолжительности жизни в России в 2005-2016 гг. эти разрывы несколько сократились, вернувшись к уровню, наблюдавшемуся в начале 1990-х гг. (12-15 лет у мужчин и 7-10 лет у женщин). Исключение - США, где темпы снижения смертности в последние десятилетия были ниже, чем в других развитых странах. Как следствие, отставание России от США несколько меньше, чем от западноевропейских стран или Японии, особенно у женщин (рис. 9).

При сохранении благоприятного тренда динамики ОПЖ 2004-2016 гг., Россия сравняется по этому показателю и у мужчин, и у женщин с США не ранее 2030-х гг., с Францией и Японией - не ранее 2050-х гг. Однако этот сценарий предполагает, что продолжительность жизни в России будет увеличиваться такими же быстрыми темпами, как после 2003 г., что маловероятно. По мере того как будет сходить на нет эффект низкой базы и все больше исчерпываться резерв снижения младенческой и детской смертности, неизбежно будут замедляться темпы роста продолжительности жизни, что заметно уже сейчас. Так, если в 2006-2011 гг. ее среднегодовой прирост составил 0,85 года у мужчин и 0,52 года у женщин, то в 2012-2017 гг. он снизился соответственно до 0,58 и 0,34 года. Иными словами, за 6 лет темпы прироста ОПЖ мужчин и женщин снизились соответственно на 32 и 35%.

Дальнейший рост продолжительности жизни потребует серьезного прорыва в борьбе со смертностью взрослого населения, особенно населения в средних возрастах, где положение сейчас наиболее неблагополучно. Мировой опыт свидетельствует о том, что значительное снижение смертности в этих возрастах вполне достижимо и у России в этом смысле имеются большие резервы. Но мировой опыт говорит и о том, что для их использования необходимы немалые усилия и ресурсы. Пока не очень понятно, как нынешний уровень государственных расходов на здравоохранение (3,6% к ВВП в 2016 г. [12]), один из самых низких в мире среди индустриализованных стран, соотносится с решением столь амбициозной и ресурсоемкой задачи, как повышение продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2024 г. и до 80 лет к 2030 г. [13].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Terris M. The Epidemiologic Revolution, National Health Insurance and the Role of Health Departments // Am. J. Publiс. Health. 1976. Vol. 66 (12). Р. 1155-1164.

2. Вишневский А.Г. Смертность в России: несостоявшаяся вторая эпидемиологическая революция // Демографическое обозрение. 2014 № 1 (4). С. 6-40.

3. Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). URL: www.mortality.org (access 15.11.2018)

4. Чазов Е.И. Доклад Министра здравоохранения СССР на Всесоюзном съезде врачей // Медицинская газета. 10 октября 1988 г.

5. Андреев Е.М., Жданов Д.А., Школьников В.М. Смертность в России через 15 лет после распада СССР: факты и объяснения // SPERO. 2007. № 6. С. 115-142.

6. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность и продолжительность жизни в России - что нового? Статья первая // Демоскоп Weekly. 2016, № 683-684. URL: http://demoscope.ru/weekly/2016/ 0683/demoscope683.pdf (доступ 15.11.2018)

7. Вишневский А.Г. Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России // Демографическое обозрение. 2016. № 3 (1). С. 6-34.

8. Покровский В., Ладная Н., Покровская А. ВИЧ/ СПИД сокращает число россиян и продолжительность их жизни // Демографическое обозрение. 2016. № 4 (1). С. 65-82.

9. Кваша Е.А. Смертность детей до 1 года в России: что изменилось после перехода на новые определения живорождения и мертворождения // Демографическое обозрение. 2014. № 1 (2). С. 38-56.

10. Демографическая модернизация России, 19002000. Под ред. А.Г. Вишневского. М. : Новое издательство, 2006. 608 с.

11. Население России 2016. Двадцать четвертый ежегодный демографический доклад. Под ред. С.В. Захарова. М. : Издательский дом НИУ ВШЭ, 2018. 360 с.

12. Здравоохранение в России 2017. Стат. сб. М. : Росстат, 2017.

13. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года. Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. URL: http://kremlin. ru/acts/bank/43027 (доступ: 15.11.2018).

References

1. Terris M. The Epidemiologic Revolution, National Health Insurance and the Role of Health Departments. Am J Publie Health. 1976; 66 (12): 1155-64.

2. Vishnevsky A.G. Mortality in Russia: the second epidemiologic revolution that never was. Demographic Review. English Selection, 2015: 4-33.

3. Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). URL: www.mortality.org (access 15.11.2018)

4. Chazov E.I. Report of the Minister of Health of the USSR at the All-Union Congress of Doctors. Medical Newspaper. October 10, 1988. (in Russian)

5. Andreev E.M., Zhdanov D.A., Shkolnikov V.M. Mortality in Russia, 15 years after the collapse of the USSR: facts and explanations. SPERO. 2007; 6: 115-42. (in Russian)

6. Andreev E.M., Kvasha E.A., Kharkova T.L. Mortality and life expectancy in Russia - what's new? Part 1. Demoscope Weekly. 2016. N 683-684. URL: http://de-moscope.ru/weekly/2016/0683/demoscope683.pdf (ac-cess:15.11.2018). (in Russian)

7. Vishnevsky A.G., Andreev E.M., Timonin S.A. Mortality from cardiovascular diseases and life expectancy in Russia. Demographic Review. English Selection, 2017: 45-70.

8. Pokrovsky V., Ladnaya N., Pokrovskaya A. HIV/AIDS is reducing the number of Russians and their life expectancy. Demographic Review. English Selection, 2017: 71-85.

9. Kvasha E. Mortality of children under one year of age in Russia: what has changed after the transition to the new definition of live birth and stillbirth. Demographic Review. English Selection, 2014: 69-84.

10. Demographic modernization of Russia, 19002000. Ed. by A.G. Vishnevsky. Moscow: Novoje izdatel'stvo, 2006. 608 p. (in Russian)

11. Population of Russia 2016. Twenty-fourth annual demographic report. Ed. by S.V. Zakharov. Moscow: HSE Publishing House, 2018. 360 p. (in Russian)

12. Healthcare in Russia 2017. Statistical compilation. Moscow: Rosstat, 2017. (in Russian)

13. On the national goals and strategic objectives of the development of the Russian Federation for the period up to 2024. Presidential Decree of May 7, 2018 URL: http://kremlin. ru/acts/bank/43027 (access: 11/15/2018). (in Russian)