Демографический потенциал: дополнительные аспекты

Резюме

В статье даны ответы на вопросы читателей по предыдущей публикации о сравнении разных способов реализации демографического потенциала в Российской Федерации. Подробно обсуждены демографическое значение абортов и меры, направленные на уменьшение их количества. Рассчитана стоимость сохранения беременности после проведения доабортного консультирования. Приведены обоснования приоритетных путей повышения рождаемости. Предложена схема реализации государственной политики по повышению рождаемости. Сделан анализ сравнительной эффективности применения прогестеронов в циклах вспомогательных репродуктивных технологий.

Ключевые слова:демографический кризис, повышение рождаемости, общественное здравоохранение, организация здравоохранения, доабортное консультирование, фармакоэкономический анализ, вспомогательные репродуктивные технологии, дидрогестерон

Для цитирования: Прохоренко Н.Ф. Демографический потенциал: дополнительные аспекты // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 2. С. 22-47. doi: 10.24411/2411-8621-2019-12002.

Уважаемые коллеги, спасибо вам за проявленный интерес к нашей публикации о сравнительном демографическом потенциале отдельных мер по предотвращению депопуляции в Российской Федерации (РФ) [1]. По многим каналам (электронная почта, социальные сети) к нам поступил ряд вопросов, ответы на которые могут дополнить и углубить рассматриваемый вопрос. В этой связи мы решили подготовить новую статью, в которой обобщили эти ответы. Обращаем внимание, что логика изложения статьи дана с точки зрения организации здравоохранения, т.е. принятия оптимальных решений для пациента, а демографические и клинические вопросы представлены с позиции максимально эффективной реализации демографического потенциала. Материал статьи представлен в виде ответов на вопросы.

Есть ли демографический потенциал мер, направленных на уменьшение абортов, и какова стоимость рождения дополнительного ребенка при отказе от аборта?

Аборты - очень важная проблема, которая в последние годы бурно обсуждается в средствах массовой информации (СМИ) в связи с нарастающей депопуляцией, активной позицией Российской православной церкви по этому вопросу, а также в связи с предложениями по выведению абортов, проводимых по желанию женщины, из программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Общественный интерес к этой проблеме не угасает по двум основным причинам.

Первая - юридическая дискуссия о правовом статусе эмбриона [2, 3]. Здесь можно выделить 2 основные позиции [4]. Одна рассматривает эмбрион как субъект права, полноправного участника правоотношений, приравненного к человеку. Другая представляет эмбрион как объект права - часть организма матери, приравненная к органам и тканям человека, по поводу которой могут возникнуть правоотношения имущественного характера.

Вторая причина основана на убеждении, что аборты являются частью репродуктивных потерь. Это понятие означает потерю продуктов зачатия на всех этапах развития плода: в результате самопроизвольного или вынужденного (по медицинским и социальным показаниям) прерывания беременности, мертворождения, а также смерть детей первого года жизни [5].

Не затрагивая юридической стороны вопроса, попробуем разобраться, в какой степени аборты можно расценивать как часть демографического потенциала и какова роль общественного здравоохранения в их профилактике.

Распространенность абортов

Как и во многих развитых странах, в РФ под абортом понимается прекращение беременности до срока жизнеспособности плода (сейчас в РФ это 22 нед беременности). После этого срока используется термин "преждевременные роды".

Статистический учет случаев прерывания беременности не может быть абсолютно достоверным ни в одной стране мира. Прерывание беременности на ранних и очень ранних сроках беременности близко к естественным физиологическим процессам и часто происходит до факта регистрации беременности. В официальную статистику также может не попасть часть случаев криминальных абортов и абортов по медицинским показаниям в частных медицинских организациях с требованием анонимности.

На показатели статистического учета случаев прерывания беременности в России может влиять то, что чаще всего при оценке динамики оперируют общим количеством абортов, включая в него как искусственное прерывание беременности (по желанию женщины, по медицинским или социальным показаниям), так и выкидыши при невынашивании беременности. Таким образом, под одной внешне схожей ситуацией - прекращением беременности объединяются две диаметрально противоположные группы женщин: с желаемой и с нежелательной беременностью. Соответственно, вектор воздействия, направленный на сохранение беременности, для этих 2 групп будет различным. Так, в РФ встречаются только отдельные публикации, в которых в качестве показателей для мониторинга репродуктивного настроения населения предлагаются некие сводные коэффициенты, характеризующие "позитивную" и "негативную" стороны репродуктивного поведения [6, 7]. В большинстве зарубежных стран ведется и публикуется раздельный учет абортов при желательных и нежелательных беременностях.

Несмотря на вышеизложенное, большинство исследователей считают ситуацию со статистическим учетом абортов в России вполне благополучной, а данные официальной статистики пригодными для обобщений и выводов.

На рис. 1 показана динамика абортов и живорождений на основе данных научных исследований [8].

Как мы видим, в России достигнуты очевидные успехи в снижении числа абортов с 1990 по 2018 г. - почти в 5 раз (с 4103,4 тыс. до 779,8 тыс.). За последние 5 лет снижение составило 23%1 (с 1012,4 тыс. в 2013 г. до 779,8 тыс. в 2017 г.). За 2018 г. количество абортов снизилось на 9,6%, т.е. почти на 60 тыс. случаев2. В первую очередь это отражает успехи в планировании семьи: повышение информированности населения о мерах контрацепции и их современных возможностей. Недаром говорят, что аборт по желанию женщины - это ошибка контрацепции.

Структура абортов в статистике Росстата не указана. Данные приведены лишь по общему количеству абортов и учитывают регистрацию абортов по медицинским организациям всех форм собственности (рис. 2). Статистика ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России (далее - ЦНИИОИЗ) более подробная, но представлена по подведомственным Минздраву России медицинским организациям. Однако формы представления данных в большей степени ориентированы на отдельные клинические вопросы. В значительной степени этот пробел закрыт подробным аналитическим отчетом по репродуктивному потенциалу [9], но в нем нет расчетов сравнительной стоимости различных методов повышения репродуктивного потенциала.

По данным Минздрава России3, за 2015 г. в стране из 747 тыс. зарегистрированных абортов 60% (447 тыс.) были сделаны без медицинских показаний (в другом источнике указано 52%, но, видимо, за базу общего числа абортов были взяты данные Росстата - 848,2 тыс. абортов в 2015 г.). Самой распространенной причиной для прерывания беременности без медицинских показаний были финансовые трудности (в 23% случаев). В 17% случаев женщины решились на аборт, потому что их партнер возражал против рождения ребенка. Каждый 10-й отказ объясняли состоянием здоровья или желанием отложить появление ребенка на более удобное время. Следует отметить, что доля абортов по желанию женщин сохраняется даже при сокращении их общего количества.



1 https://www.fedstat.ru/indicator/31595.do.

2 Выступление министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2019 г.; https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veronikiskvortsovoy-na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii.

3 Минздрав России: Каждый пятый аборт сделан из-за финансовых трудностей; https://takiedela.ru/news/2016/10/14/prichiny-aborta.



Кроме непосредственной причины прерывания беременности важно знать способ его прерывания. Так, наиболее безопасным в отношении осложнений и отдаленных последствий считается медикаментозный аборт, далее идут малоинвазивные вмешательства (вакуум-аспирация) и, наконец, хирургический способ (кюретаж матки), расцениваемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как крайняя мера. Структура способов прерывания беременности в РФ, по данным 2012 г., характеризуется значительным преобладанием именно кюретажа - 71,6% [10]. Медикаментозный и малоинвазивный аборты занимали соответственно 6,1 и 23,9%. Доля медикаментозных абортов со временем росла за счет сокращения хирургического способа и, по данным ЦНИИОИЗ, в 2017 г. достигла 17,5%.

Именно поэтому за основу учетной классификации абортов ВОЗ взята их безопасность, а приоритет ВОЗ в отношении абортов - стремление минимизировать количество небезопасных прерываний беременности с беспрепятственной реализацией права женщины на безопасный аборт по своему желанию4. К числу факторов, мешающих безопасным абортам, ВОЗ относит:

■ ограничительные законы;

■ ограниченный выбор услуг по прерыванию беременности;

■ высокую стоимость услуг;

■ стигму или дискриминацию по признаку;

■ нежелание медицинских организаций заниматься абортами из соображений нравственности;

■ ненужные требования, в частности:

- обязательный период ожидания;

- обязательное консультирование;

- предоставление информации, вводящей женщину в заблуждение;

- разрешение третьей стороны;

- ненужные с медицинской точки зрения анализы.



4 https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preventing-unsafe-abortion.



Подростковая беременность и ее возможные последствия

Это важнейшая отдельная проблема репродуктивного здоровья женщин. Несмотря на высокую распространенность абортов и инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, среди подростков и неблагоприятную демографическую ситуацию в РФ в целом по-прежнему отсутствует единая организованная система репродуктивного образования подростков [11]. В подтверждение этому авторы приводят данные Росстата (2017 г.) и исследований зарубежных коллег [12]: число подростковых абортов в РФ составляет 48 в расчете на 1000 женщин 15-19 лет, что в 6 раз выше, чем в Швеции (8), в 3,4 раза выше, чем в Голландии (14), в 2,3 раза выше, чем в Бельгии (21), и в 2 раза выше, чем в США и в Израиле (23). При этом в мире накоплен серьезный положительный опыт противодействия этому негативному явлению.

Очевидно, что беременность в раннем возрасте в большинстве случаев заканчивается абортом (75-80%) [13]. По данным Росстата, в 2016 г. среди всех прерванных беременностей доля женщин до 19 лет составила 3,7%, что в абсолютных цифрах равно 31 тыс. девушек, прервавших беременность. В развитых странах подростковая беременность, как правило, тоже заканчивается абортом.

При этом аборты в раннем возрасте имеют катастрофические последствия для будущего репродуктивного здоровья женщины [14]. Авторы считают доказанным, что аборт увеличивает риск эндометриоза, повторного аборта, невынашивания беременности, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения маловесного новорожденного, приращения плаценты. Нельзя назвать физиологичными и роды в подростковом возрасте, так как они сопряжены с большим материнским и перинатальным рисками.

Таким образом, все причины, приводящие к небезопасным абортам, как социальные, медицинские, правовые, так и субъективные искажения репродуктивного поведения (индивидуальное нежелание рождения по несущественным поводам), напрямую и косвенно снижают репродуктивный потенциал страны. Очевидно, что для предотвращения этого первостепенную роль играют адекватное информирование и распространение сведений о физиологически безопасных методах контрацепции.

Меры по уменьшению числа абортов. Демографический потенциал профилактики абортов

В РФ постоянно предпринимаются значительные усилия по уменьшению числа абортов. В качестве профилактических мер применяется информационная кампания о вреде абортов, особенно при первой беременности, о безопасной и эффективной контрацепции, о необходимости наблюдения за здоровьем женщин, использующих внутри маточную спираль и гормональные контрацептивные препараты.

Вышеперечисленные меры обладают лишь опосредованным демографическим потенциалом (сохранение репродуктивного здоровья по сравнению с возможным небезопасным абортом), а вот успешно работающие кабинеты медико-социальной помощи позволяют сохранять его напрямую. Так, по данным Уполномоченного по правам ребенка при Президенте РФ Анны Кузнецовой, в 2015 г. в России было 900 консультативных кабинетов, в них обратились 266,5 тыс. беременных женщин, из них 67 тыс. отказались от аборта5. В 2018 г., по данным пресс-службы Министерства здравоохранения РФ6, функционировало около 1500 таких кабинетов. Консультацию получили 257,5 тыс. женщин, 39 тыс. из них удалось убедить отказаться от прерывания беременности. Всего с 2014 г. количество абортов по желанию женщин снизилось на 42,5%.

Расчет стоимости сохраненного рождения ребенка по результатам консультирования в кабинетах медико-социальной помощи

Попробуем провести оценочный расчет стоимости рождения ребенка при реализации названного направления - сохранения демографического потенциала. Мы использовали показатели 2018 г. Сначала рассчитаем трудозатраты персонала по доабортному консультированию (психологи в медицинских организациях, в центрах и отделениях социальной помощи семье и детям):

247 500 × 1 ч7 / 0,88 / 6,69 ч / 24710 рабочих дня = 190,5 полных ставок.



5 https://tass.ru/interviews/3672086.

6 Минздрав России намерен активно работать с религиозными организациями для профилактики абортов; https://tass.ru/obschestvo/6365702.

7 Время беседы и сопутствующего заполнения первичной медицинской документации с учетом некоторой доли повторных визитов.

8 Коэффициент полезной нагрузки с учетом непроизводственных потерь и отпуска.

9 Норматив временной нагрузки за один рабочий день для врачей, ведущих исключительно амбулаторный прием (Приложение № 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. № 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности").

10 Производственный календарь на 2018 г. (http://www.garant.ru/calendar/buhpravo/2018/).



При средней оплате труда психологов кабинетов от 70% среднероссийской врачебной11 с учетом среднего коэффициента совместительства 1,4 ориентировочные минимальные прямые затраты при работе без дополнительного персонала составят:

190,5 ставок × (72 тыс. руб. /1,4 × 0,7 = 36) × 1,312 × 12 мес = 107 млн руб.,

Таким образом, минимальная стоимость потенциального рождения одного ребенка с учетом возможности невынашивания беременности (20%) составит:

140 млн руб. / 39 тыс. детей / 0,8 = от 4488 руб.

Однако при возможной неполной загрузке психолога в маломощных женских консультациях, большей заработной плате, увеличении доли повторного приема эта стоимость может вырасти на 40-70%, что дает возможность оценить диапазон удельных затрат от 4,5 до 6,5 тыс. руб.



11 72 000 руб. в 2018 г., по данным Росстата.

12 Коэффициент начислений на оплату труда.



Большинство экспертов считают необходимым, кроме попыток отговорить женщину от намерения сделать аборт, также предоставить ей достоверную информацию о методах эффективной контрацепции. Так, директор Ассоциации народонаселения и развития, врач акушер-гинеколог Л. Ерофеева обращает внимание на то, что "...Наши меры профилактики порой идут вразрез и с логикой, и с международной практикой. Например, у нас принято женщин изо всех сил отговаривать от аборта, вызывать психологов и даже священников, хотя во всем мире уже давно в таких случаях как минимум предоставляют женщине информацию о методах контрацепции. Потому что после первого проведенного аборта, вероятнее всего, через год она сделает еще один, если ей не подобрать подходящий метод контрацепции. Во всем мире это общепринято - контрацепция является способом снижения числа абортов. А у нас получается, что на отговоры и общение с психологами деньги есть, а на контрацепцию - нет..." [15].

Консультация и подбор метода контрацепции - не противоречащие друг другу подходы. Главное, чтобы не было никакого давления на женщину или дополнительных искусственных ограничений для безопасного аборта при неудачной попытке убедить беременную отказаться от прерывания беременности. Аргументы за сохранение беременности должны носить медицинскую и общегуманистическую направленность, а не создавать ощущения вины, преступления, неполноценности или последующего осуждения в обществе. Гораздо более действенной будет не только диагностика социальных причин желания сделать аборт, но и одновременная целевая адресная помощь.

Демографический потенциал доабортного консультирования не исчерпан. Он может быть реализован более полным охватом беременных женщин, выразивших свое желание прервать беременность (в настоящее время около 54%), и повышением его результативности с наблюдаемых в настоящее время 15%. Если предположить реальным рост охвата до 70% (примерно в 1,3 раза), а результативности - до 20%, в текущих показателях 2018 г. это приведет к рождению:

(257 500 х 1,3) х (0,15 х 1,2) -39 000 = 21 255 дополнительно рожденных детей в год.

Неукоснительное соблюдение принципа добровольности при этом обеспечит прирост рождений без негативных последствий из-за увеличения количества небезопасных абортов. Однако реализация этого направления потребует существенных усилий и тщательно выверенных подходов к изменению репродуктивного поведения населения в целом.

Возможные последствия запрещения (создания искусственных препятствий) абортов

В нашей стране, первой легализовавшей аборты в 1920 г., смертность женщин от этой причины уменьшилась с 4 до 0,28%13. Однако с 193614 по 1955 г.15 аборты вновь были запрещены с введением уголовного преследования женщин, осмелившихся нарушить закон. Результатами этого, кроме кратковременного и незначительного прироста рождаемости, стали резкий рост криминальных абортов и самоабортов с долей неполных абортов среди зарегистрированных до 92% [16]. Это привело к росту женской смертности от этой причины почти в 5 раз, увеличению доли убийств детей более чем в 2 раза, а также к полному искаженною статистики абортов, мертворожденности и других связанных с этим показателей. Об этом же говорила и министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова16 в 2016 г.: "...б мире накопился негативный опыт полного запрета. Есть он и в нашей стране: в 1935 г., до введения запрета на аборты, в Советской России смерти от аборта составляли 26% от всех случаев материнской смерти, а уже в начале 1950-х гг. эта доля превысила 70%. И тогда материнская смертность была 320 на 100 тыс. рожденных живыми... По результатам 2015 г., она составила 10, т.е. в 32 раза меньше, чем тогда, а по предварительным данным этого года - еще меньше.".

В настоящее время исследованиями в сфере общественного здоровья объективно доказано, что законодательство о запрете или об ограничениях абортов резко увеличивает долю небезопасных абортов, но слабо влияет на его общую распространенность [17] -аборты одинаково часто происходят в странах с самым жестким и самым либеральным законодательством. В странах, где аборт либо запрещен совсем, либо допускается с целью спасения жизни женщины, коэффициент абортов оценивается в 37 случаев на 1000 женщин репродуктивного возраста17 (без учета самопроизвольных абортов), тогда как в странах с либеральным законодательством он составляет 34 случая.

Борьба с абортами - один из пунктов проекта, разработанного президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию "Формирование здорового образа жизни", который был утвержден 7 августа 2017 г.18. Главная цель проекта, как сообщают законодатели, "увеличить долю граждан, приверженных здоровому образу жизни, до 50% к 2020 г. и до 60% к 2025 г.", в том числе к 2025 г. запланировано снизить число абортов, совершаемых по желанию женщины, с 20,5 в 2017 г. до 16 на 1000 женщин фертильного возраста. Документ содержит только общие тезисы, об абортах - лишь одно предложение: "...проведение ежегодных коммуникационных кампаний в традиционных СМИ и в социальных сетях на принципах микротаргетинга", что "обеспечит общественную поддержку мероприятий проекта по продвижению принципов здорового образа жизни, пропаганде отказа от абортов" [18]. Иными словами, никаких решений о запрещении абортов в этом документе не содержалось.

Последнее предложение о запрете абортов не по медицинским показаниям внес патриарх Московский и всея Руси Кирилл на Рождественских чтениях в Государственной Думе РФ 30 января 2019 г. Ранее он обращал внимание, что в настоящее время (2017 г.) это вряд ли осуществимо, но начать следует с запрета оплаты абортов за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Мнения в обществе разделились. Однако в результате многочисленных обсуждений в Общественной палате ряда регионов и в центральном штабе Общероссийского народного фронта (ОНФ), известно, что ни один специалист, связанный с акушерством и гинекологий, репродуктивным здоровьем населения и социальной защитой, не поддерживает подобный запрет, считая, что отрицательные медицинские, социальные и экономические последствия значительно превысят позитивные, которые носят прежде всего мировоззренческий характер.



13 Аборт (прекращение беременности) // Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А.М. Прохоров. 3-е изд. М. : Советская энциклопедия, 1969-1978 (цит. по: https://ru.wikipedia.org/wiki/Аборт).

14 Постановлением ЦИК и СНК от 27 июня 1936 г. "О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатеж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах".

15 Указ Президиума ВС СССР от 23 ноября 1955 г. "Об отмене запрещения абортов".

16 Вероника Скворцова: в нашей стране уже есть негативный опыт полного запрета абортов; https://tass.ru/interviews/3672086.

17 В мире за такой интервал принимается возраст женщин от 15 до 44 лет включительно.

18 http://government.ru/projects/selection/641/28745.



Выводы

■ Считать, что предупреждение или запрещение всех абортов ведет к повышению репродуктивного потенциала не только не корректно с методологической точки зрения, но и крайне опасно из-за искажения общественного сознания лиц, не являющихся специалистами в сфере репродуктивного здоровья и социологии, но имеющих влияние на принятие общественно значимых решений. К репродуктивным потерям можно отнести лишь ситуации потери плода при желательной беременности. Именно эти ситуации, и в первую очередь самопроизвольные аборты (невынашивание беременности) должны быть точкой приложения усилий и концентрации ресурсов государства и общественного здравоохранения.

■ Законодательные меры, ограничивающие возможность свободной реализации воли женщины в отношении своей беременности, обладают отрицательным демографическим потенциалом. Это проявляется в росте детской и материнской смертности из-за увеличения количества небезопасных абортов, ухудшения репродуктивного здоровья, связанных с осложнениями таких абортов, а также из-за расширения масштабов социального сиротства. Основа сохранения репродуктивного потенциала - это минимизация небезопасных абортов, а не абортов по желанию женщины.

■ Демографический потенциал отдельных мероприятий, направленных на уменьшение количества абортов по желанию женщины, следует признать существенным при более полном охвате добровольным доабортным консультированием и повышением его результативности. Однако совместная работа психолога женской консультации и социальной службы муниципалитета или региона была бы значительно более эффективна при более гибком персональном подходе. Так, при выявлении основных мотивов прерывания беременности необходимо сразу адресно их модифицировать, например:

- помощь в отношении ухода за уже имеющимися детьми;

- целевая материальная помощь;

- индивидуальные льготы;

- планирование профессиональной переподготовки одного или обоих супругов.

Для этого потребуются ревизия действующего законодательства и перестройка разобщенных ведомственных действий, со стороны как системы здравоохранения, так и социального обеспечения. Только при межведомственном подходе и строжайшем соблюдении принципа отсутствия какого-либо давления на женщину или создания любых искусственных препятствий реализации ее права на аборт по ее желанию можно надеяться на уменьшение репродуктивных потерь и на постепенное изменение репродуктивного поведения в целом.

Почему именно рождаемость должна быть приоритетом?

В отношении расстановки приоритетов с демографической точки зрения споров практически нет и быть не может. Рождаемость создает исходный фундамент всей структуры общества. В течение жизни человек может заболеть, стать инвалидом, умереть. Система охраны здоровья и система оказания медицинской помощи могут этому более или менее успешно противостоять, но для всего этого человеку нужно родиться. Наглядно ситуация в странах с различным соотношением уровней рождаемости и успешностью противодействия смертности по ожидаемой продолжительности жизни (далее - ОПЖ) при рождении видна на половозрастных демографических пирамидах.

На основе данных тематического ресурса19 рассмотрим две диаметрально противоположные ситуации: Анголу и Японию, а также сопоставим с ними Россию. Показатели рождаемости и ОПЖ при рождении по 2015 г. представлены в табл. 1.

Половозрастные демографические пирамиды стран представлены на рис. 3-5. По оси абсцисс расположены возрастные интервалы, по оси ординат - доля населения этого возраста в процентах.



19 Population Pyramids of the World from 1950 to 2100. URL: https://www.populationpyramid.net.



Численность населения в нижней части пирамиды зависит от уровня рождаемости, младенческой и детской смертности, верхушка пирамиды - от успехов в обеспечении долголетия, включая систему долговременного ухода. Неравномерность пирамиды с провалами численности по некоторым возрастам свидетельствует о демографически неблагоприятных событиях в истории страны с формированием волнообразного демографического процесса.

В Анголе уровень рождаемости более чем в 5 раз превосходит таковой в Японии, но из-за крайне неблагоприятной ситуации в системе охраны здоровья, до возраста 80+ лет доживают буквально единицы (0,3% населения). В Японии при низком и сокращающемся уровне рождаемости в настоящее время все возрастные группы до 80 лет превышают по численности число ежегодных рождений, а доля населения 80+ лет составляет около 8% всего населения. В России наблюдается волнообразный тип демографической пирамиды с растущей (до 2015 г.) рождаемостью и весьма скромными успехами в сохранении жизни к преклонным годам: доля населения 80+ лет составляет около 3%.

Не углубляясь в эту весьма обширную тему, обратимся к мнению признанных авторитетов: "...Обеспечение самовоспроизведения населения есть непреложное условие не только развития, но и сохранения популяции. Именно репродуктивный процесс и его эффективность как в количественном выражении (число деторождений), так и в качественном (здоровье родившегося потомства) определяют жизнеспособность нации и демографическую безопасность страны..." [5, с. 229].

Однако простое понимание этого постулата не способно исправить ситуацию депопуляции. Нужны системные и значительные усилия государства по реализации мер, направленных на повышение рождаемости и качества здоровья населения.

Желание иметь детей является реализацией репродуктивного инстинкта. Оно является основой и главной мотивирующей составляющей репродуктивного поведения. Но его способны очень серьезно модифицировать социальные факторы. Главный из них - уверенность в будущем, что определяется горизонтом планирования и прогнозным уровнем материального положения. Это подтверждается не только многочисленными социологическими исследованиями и научными работами, но и позитивными результатами введения материнского капитала. Вторым по значимости является фактор брачности. В настоящее время в России и, особенно, в развитых странах наблюдается разрыв в общественном сознании между сохранившимся желанием рождения детей и изменившимися установками в отношении брака (его регистрации), а также поддержки семейственности (сохранение многопоколенных семей).

Соответственно, именно эти направления должны стать приоритетом государственной политики в создании условий для повышения рождаемости, но при этом следует учитывать два важных условия.

Во-первых, меры поддержки должны быть такими, чтобы оказать существенное влияние на принятие решения о рождении ребенка. Такими, как выяснилось в ходе работы площадки по демографии центрального штаба ОНФ, являются кратное повышение размера пособий и льгот, в частности на увеличение суммы материнского капитала в 2 раза с расширением возможных направлений его использования.

Во-вторых, реализация государственной политики в сфере репродуктивного поведения должна быть максимально адресной, гибкой и необременительной в плане оформления всех видов помощи и льгот. Нами был предложен вариант схемы реализации государственной политики, направленной на повышение рождаемости (рис. 6). Основой схемы стали узловые точки принятия решения по большинству жизненных ситуаций, чтобы предотвратить смещение индивидуального репродуктивного поведения в негативную сторону.

Значительную роль в повышении рождаемости и приостановке депопуляции призван обеспечить указ Президента РФ об оценке эффективности работы правительств и руководителей субъектов РФ20, принятый в 2019 г. Из 15 включенных в соответствующий перечень показателей 6 напрямую связаны с уровнем рождаемости в регионе или характеризуют его динамику:

уровень реальной среднемесячной заработной платы;

■ уровень бедности;

■ ОПЖ при рождении;

■ естественный прирост населения;

■ количество семей, улучшивших жилищные условия;

■ уровень доступности жилья.

Эффективность мер, направленных на повышение рождаемости, заложенных в Национальном проекте "Демография" и дополнительно реализуемых в субъектах РФ, мы сможем оценить уже в ближайшем будущем.

Система охраны здоровья призвана обеспечить как сохранение числа родившихся живыми, так и способствовать рождению максимально возможного количества детей при желательных беременностях. В этом плане нельзя не согласится с мнением В.И. Стародубова и Л.П. Сухановой [5, с. 182], что "...отсутствие единой методологии анализа репродуктивных потерь является причиной недооценки роли невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала; в то же время снижение невынашивания беременности, представляет собой сегодня главный резерв повышения рождаемости, составляя альтернативу применению вспомогательных репродуктивных технологий и запрещению искусственного аборта...".



20 Указ Президента РФ № 193 от 25 апреля 2019 г. "Об оценке эффективности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации и деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации".



Каков демографический потенциал вспомогательных репродуктивных технологий и роль дидрогестерона в его повышении?

Вспомогательные репродуктивные технологии (далее - ВРТ), в том числе одно из основных его направлений - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), показывают положительную динамику во всем мире. Особенно это выражено в европейском регионе. Россия является лидером по абсолютному числу циклов ВРТ в Европе. Так, в 2016 г. их количество в России оценивалось21 около 123,2 тыс. циклов [19], но по количеству процедур на 1 млн жителей РФ (839 циклов) это в 1,5 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу.

Крайне важна результативность ВРТ. За период широкого применения она существенно выросла как за счет подбора и подготовки пациентов, так и за счет развития самих технологий. В отчете Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) приведены общемировые данные за 2014 г. [20]. В итоге при учтенных 1 647 777 циклах ВРТ родилось 357 344 детей. Таким образом, результативность начатых циклов по числу детей составила 21,7% при спектре применяемых технологий в 2014 г.

По регистру РАРЧ, за 2016 г. учтен 123 181 цикл ВРТ (без учета случаев суррогатного материнства и 13 003 циклов внутриматочной инсеминации). Структура циклов ВРТ представлена на рис. 7.

РАРЧ известно о наступлении 36 936 беременностей: итоговая результативность циклов по беременностям в среднем составляет 34,8% (от 30,8% при ИКСИ до 43,1% при ДО)22 и о 34 367 исходах беременностей (итоговая средняя результативность переносов по беременностям с известными исходами - 38% (от 36,3% по циклам ЭКО и ИКСИ со свежим переносом до 44,3% при ДО). Родами в срок завершилось 26 715 известных, беременностей из них 24 118 родов в срок (70,2%). Доля родов, завершившихся рождением более чем одного ребенка, составила 17%. Сводные данные о результативности представлены в табл. 2. Данные по программам ДО и ПГД отнесены только в результаты программ ДО.



21 По количеству циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), учтенных в регистре Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2016 г. По мнению РАРЧ, неучтенными остались около 15-20 тыс. циклов, не представленных в отчет РАРЧ 15-20% медицинскими центрами, практикующими ВРТ.

22 Это, по данным регистра РАРЧ, в 1,15-1,25 раза выше, чем среднеевропейские показатели по 2015 г., представленные в презентации EIM ESHRE ("Assisted Reproductive Technology (ART) in Europe 2015 and development of a strategy of vigilance. Preliminary results generated from European registers by ESHRE", Christian De Geyter с соавт., ESHRE, Барселона, 2018).



Всего же по оценке РАРЧ в циклах ВРТ в 2016 г. родилось 30 770 детей (1,7% от всех родившихся). Таким образом, итоговая оценочная результативность с учетом полноты данных об исходах по количеству родившихся детей23 составила 21,5-25%. Данные по количеству родившихся детей в регистре РАРЧ приведены с включением в учет мертворожденных. Данные исследований свидетельствуют об одинаковой частоте мертворожденности после ВРТ и общей популяции при одноплодной беременности и противоречивости данных относительно многоплодной [21]. Частота мертворождений в 2016 г. в РФ была равна 5,7 на 1000 родившихся детей [22]. С учетом этой поправки и тенденции по уменьшению доли многоплодной беременности для дальнейших расчетов возьмем показатель 22%, что соответствует среднемировому показателю.

По данным Минздрава России24, в 2018 г. проведено свыше 78 тыс. бесплатных25 процедур ЭКО, что на 21% больше, чем годом ранее, это позволило появиться на свет 28,5 тыс. детей26. Таким образом, с учетом доли частных медицинских центров нижнюю границу общего количества циклов ВРТ по 2018 г. можно оценить в 130 тысяч.

Оценим порядок стоимости одного живорождения по приведенным выше данным.

Более половины всего количества циклов ЭКО в России оплачиваются государством и реализуются в рамках программы государственных гарантий с оплатой медицинским организациям за счет средств ОМС. При этом стоимость одного законченного случая в системе ОМС достаточно высока. Так, программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. установлены средние нормативы финансовых затрат на 1 случай ЭКО в размере 113 907,5 руб. Дополнительно к нормативу затрат должен быть учтен территориальный (районный) коэффициент27. Если учесть затраты на сопутствующие посещения субъекта первичной медико-санитарной помощи, диагностику и лечение сопутствующей патологии, необходимость приобретения лекарственных средств для лечения в амбулаторных условиях (минимум 60 тыс. руб. [23]), совокупные затраты значительно вырастают.



23 Следует при этом учитывать, что чаще всего в РФ применяется перенос двух и более эмбрионов, что увеличивает результативность, но вместе с тем и долю многоплодной беременности, рассматриваемой в некоторой степени как осложнение процедуры.

24 Выступление министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2019 г.; https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veronikiskvortsovoy-na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii.

25 Оплаченных за счет государственных средств.

26 Очевидно, что данные о количестве родившихся детей относились ко всем циклам ВРТ, а не только к выполненным в рамках государственного заказа.

27 http://www.rahr.ru (новость от 15.04.2019).



Так, в ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" был выполнен расчет28 норматива финансовых затрат на одну процедуру ЭКО с ПГД в полном соответствии с нормативными документами в отношении отбора, обследования29 и соответствующего стандарта оказания медицинской помощи30. Сумма составила 275,2 тыс. руб. Конечно, это один из самых дорогих вариантов ВРТ. Примем за общую стоимость (государственные и личные затраты) одной попытки ВРТ сумму в 200 тыс. руб.

Стоимость процедуры ВРТ в частных медицинских центрах, оплачиваемая за счет личных средств пациентов, еще выше. Она сильно варьирует в зависимости от индивидуального набора использованных технологий, детализирована в прайс-листах по отдельным этапам, дополнительному обследованию и стоимости препаратов. В итоге без учета суррогатного материнства она варьирует от 250 тыс. до 600-700 тыс. руб. (со стационаром и несколькими попытками)31. Среднюю стоимость одной попытки ВРТ в частных центрах за счет личных средств примем равной 300 тыс. руб.



28 URL: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/039/743/original/2018-48-6.pdf?1536756838.

29 Приказ Минздрава России № 107н от 30.08.2012 г. "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

30 Приказ Минздрава России № 556н от 30 октября 2012 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий".

31 https://www.pravda.ru/navigator/stoimost-ieko.html.



Соотношение циклов ВРТ за счет государственных и личных средств оценено нами как 60% и 40% соответственно (78 тыс. к 52 тыс. циклов).

Таким образом, близкая к минимуму оценка средней стоимости одной попытки ВРТ вне зависимости от источника компенсации затрат составляет:

200 х 0,6 + 300 х 0,4 = 240 тыс. руб.

С учетом принятой нами результативности живорождения в процедурах ВРТ (22%) начальную стоимость одного живорождения можно оценить:

240 тыс. руб. / 0,22 = 1,1 млн руб.

Это близко к оценке стоимости живорождения ЭКО с предимплантационной генетической диагностикой (скринингом) - 1,26 млн руб. [24]. В другом исследовании [25] стоимость живорождения при ЭКО оценили в 754 тыс. руб. Видимо, в стоимость попыток ЭКО не включали затраты пациенток на самостоятельное приобретение медикаментов и другие дополнительные затраты, исследование сделано в государственном медицинском центре, но у женщин позднего репродуктивного возраста, что в итоге также дает близкий к рассчитанному нами порядок итоговых затрат. Следует отметить, что ВРТ - сложный многокомпонентный процесс. На каждом его этапе существует множество причин ненаступления или невынашивания беременности, а также мертворожденности. Однако основные потери связаны с периодом от переноса до установления факта беременности. Во многом это обусловлено полноценностью лютеиновой фазы.

Практически при любой репродуктивной технологии в циклах ВРТ, предполагающей контролируемую стимуляцию яичников, развивается недостаточность лютеиновой фазы, что в настоящее время объясняется мультифолликулярным ростом со сверхфизиологическими концентрациями прогестерона и эстрадиола, приводящими к снижению секреции лютеинизирующего гормона [26]. А критериями адекватности лютеиновой фазы цикла ВРТ являются имплантация эмбриона и наступление клинической беременности, которые можно анализировать исключительно ретроспективно.

В настоящее время методом выбора поддержки лютеиновой фазы цикла ВРТ является использование прогестагенов в циклах со стимуляцией агонистами/антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона [27].

Современная клиническая практика прошла длительный путь выбора прогестагенов и форм их введения от внутримышечных инъекций масляного раствора прогестерона до внутривлагалищных свечей32 и пероральных современных препаратов [28], от сугубо умозрительных мнений "природное всегда лучше синтетического, а лучше масляного раствора прогестерона в мышцу еще ничего не придумано"33 до принципов доказательной медицины, основанных на метаобзорах результатов многоцентровых рандоминизированных двойных слепых исследований. Проведены многочисленные сравнительные исследования разнообразного дизайна с описанием их особенностей и результатов [29]. В результате этого точки зрения на их клиническую эффективность существенно поменялись.



32 Статья репродуктолога: https://www.babyblog.ru/community/post/sterility/1704940.

33 Дискуссия практических врачей 2004-2006 гг.: https://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-10462.html.



Оставляя клиницистам обширное поле для дискуссий по еще оставшимся спорным вопросам, сосредоточимся на попытке оценить демографический и экономический эффекты по тематике заданного вопроса: использованию дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы при ВРТ.

Международной группой исследователей программ Lotus I и Lotus II, специально занимавшейся сравнительной клинической эффективностью дидрогестерона (ДГ) и микронизированного прогестерона (МП) в протоколах поддержки лютеиновой фазы циклов ВРТ, опубликована целая серия работ, по своим данным и тщательному анализу результатов соответствующих исследований других ученых.

Прежде всего была доказана и в настоящее время уже никем не оспаривается действенность ДГ на уровне не ниже МП (20 мг ДГ и 600 мг МП интравагинально) [30].

Далее был выявлен относительно небольшой (около 5%) позитивный сравнительный эффект [31]. Оценивался эффект перорального ДГ (30 мг) по сравнению с интравагинальным МП (600 мг) для поддержки лютеиновой фазы в течение первых 12 нед беременности при ЭКО у 1031 женщины. Это III фаза международного исследования Lotus I, проходившая с 2013 по 2016 г. в 38 центрах. ДГ принимали 520 женщин, у 497 (95,6%) произошел успешный перенос эмбриона, 172 родили (33,1%, 34,6%) 213 детей. МП использовали 511 женщин, успешный трансфер - у 477 (93,3%), 142 родили (27,8%, 29,8%) 158 детей. Разница 5% по частоте успеха переноса и столько же по частоте родов. Авторы отмечают относительно небольшой сравнительный эффект, подтверждая однозначно возможную замену МП на ДГ. Однако следует обратить внимание на существенный суммарный результат по числу рожденных детей с разницей между результатами групп в 32,5%.

Дополнительный субанализ российской популяции (около 20% от общего количества испытуемых) этого исследования [32] подтвердил основные выводы с еще большей позитивной разницей результативности - около 14,2% по частоте наступления клинической беременности.

Анализ данных многих исследований также подтверждает превосходящую результативность ДГ по сравнению с МП. Так, метаанализ рандоминизированных исследований по 2016 г. включительно [33] при разных дозировках ДГ и МП: ДГ показал большую эффективность при использовании для контролируемой стимуляции яичников и поддержке лютеиновой фазы, увеличивая частоту наступления беременности в среднем на 16%, а частоту живорождений на 17% (в 4 исследованиях с количеством участников 3211 женщин даже до 19% с разбросом от 6 до 33%) по сравнению с МП.

И наконец опубликованы обобщенные данные [31] 2 рандомизированных исследований III фазы Lotus I и Lotus II, проведенных согласно стандартам GCP34 и включавших в общей сложности 1957 пациенток в выборке полного анализа. Пероральный ДГ применялся в общей сложности у 991 пациентки, а микро-низированный вагинальный прогестерон - у 966 пациенток, которым переносили свежие эмбрионы после стимуляции яичников с последующим ЭКО или ИКСИ. Применение ДГ в дозе 30 мг/сут сравнивалось с применением 600 мг МП в виде капсул или геля МП в дозе 90 мг/сут для поддержки лютеиновой фазы. Применение ДГ в сравнении с применением МП связано с увеличением вероятности беременности на 12-й неделе гестации [OR=1,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-1,6; p<0,05, продолжающихся беременностей/ 1000 женщин: 381 для ДГ и 341 для МП], а также увеличением вероятности живорождения у матерей (OR=1,3, 95% ДИ 1,0-1,6; p<0,05, живорождений/1000 женщин: 344 для ДГ и 312 для МП). Кроме того, возраст матери, центр и день переноса эмбриона были независимыми значимыми предикторами для показателей эффективности. Не выявлено значимого влияния вида лечения на частоту развития нежелательных явлений, относящихся к врожденным, наследственным или генетическим нарушениям. Таким образом, разница результативности переносов по родам с живыми детьми составила 10,3%.

В силу особенностей наших оценок при расчете сравнительной результативности ДГ по сравнению с МП в РФ следует учесть частоту многоплодности (17%) с поправкой на мертво-рожденность (5,7 на 1000 родившихся):

1,103 х 1,17 х 0,9943 = 1,283, т.е. 28,3%.

Однако обращает на себя внимание более низкая в РФ средняя результативность переносов по родам около 6% (соответственно 27,3 и 28-30%) даже при изолированном приеме МП в приведенных исследованиях. Поэтому значение результативности следует скорректировать на 6% - до 26,6% из-за влияния иных факторов.

Для дальнейших расчетов эффекта замены МП на ДГ во всех циклах ВРТ в российской популяции необходимо знать текущую долю циклов с поддержкой лютеиновой фазы и применением того или иного препарата. Такой статистики найти не удалось. Но в данных предоставленного нам ранее маркетингового исследования35 (GfK Report) было установлено, что при монотерапии ДГ назначался в 22 случаях из 89, а в оставшихся 11 случаев комбинированной терапии - в 10 случаях. Таким образом, итоговая частота назначения ДГ равна 32%. Применяемые дозы не известны.



34 Надлежащая клиническая практика - Good Clinical Practice.

35 Duphastone: Market Driver Study. Final Report by GfK for Abbot, 2018.



При таких исходных данных возможную итоговую результативность применения ДГ во всех циклах ВРТ в российской популяции с уровнем рождения детей по 2018 г. можно оценить в 26,6% х 0,68 х 28,5 тысяч детей = 5155 дополнительно рожденных ребенка, или +18% к существующей результативности.

Оценим экономическую эффективность. При неизменном количестве циклов ВРТ в год (по 2018 г. - около 130 тыс.) она складывается из 18% уменьшения затрат на одного рожденного при ВРТ ребенка и экономического эффекта от рождения дополнительных детей. Как мы уже выяснили в предыдущей статье [1], дополнительных затрат при замене МП на ДГ не возникает, а стоимость сохраненной жизни при рождении, являющейся эквивалентом потенциального экономического эффекта от рождения дополнительного ребенка, оценена нами в 36,6 млн руб. на период его жизни по текущим значениям средней длительности ОПЖ при рождении.

Возможный экономический эффект (уменьшение неэффективных потерь) от увеличения результативности ВРТ (без рассмотрения внутриматочной инсеминации и суррогатного материнства) при замене в протоколе поддержки лютеиновой фазы МП на ДГ из-за снижения удельной стоимости рождения одного живого ребенка:

1,1 млн руб. х 0,18 х 130 000 = 25,7 млрд руб. в год.

Группа исследователей тоже делала подобные расчеты [34]. По данным, полученным по 2016 г. включительно, стоимость живорождения с терапией ДГ составила 619 837 руб., а с терапией МП - 715 933 руб. При многоплодной беременности стоимость живорождения из расчета на одного ребенка оценена в 499 868 руб. и 644 984 руб. для ДГ и МП соответственно. Таким образом, порядок стоимости одного ребенка вследствие ЭКО при коэффициенте многоплодности 1,17 с лечением МП был оценен около 704 тыс. руб. в ценах периода исследования, что очень близко к нашей оценке в ценах 2018 г. с учетом всех дополнительных затрат. Экономия на один цикл, полученная авторами, составила 13,4% при одноплодной беременности и 22,5% при многоплодной, и это практически совпадает с нашими расчетами.

Потенциальный экономический эффект от ежегодного рождения дополнительных детей в циклах ВРТ с измененным протоколом:

28 500 детей в год х 0,18 х 36,6 млн руб. = 187,8 млрд руб. в год.

Итоговая эффективность оценивается в сумму 187,8 + 25,7 = 213,5 млрд руб. ежегодно в ценах 2018 г.

Оценку экономического эффекта реализации демографического потенциала ЭКО в РФ уже проводили [35]. Дополнительный прирост населения к 2075 г., рассчитанный по количеству ЭКО 2013 г. (24 450 циклов), специалисты оценили в 319 тыс.человек - это население трудоспособного возраста, а также 222 тыс. человек в возрасте до 20 лет. Далее был проведен динамический расчет генерации дополнительного дохода с учетом ставки дисконтирования, ставки стабильного роста мировой экономики и неравномерности генерации валового внутреннего продукта (только в период трудовой деятельности человека). Чистая приведенная стоимость (NPV36) по показателю произведенного ВВП внутри государства на одного человека в Российской Федерации составила 34,9 млн руб.

Учитывая расчет по более низкому ВВП предыдущих лет, данные полностью подтвердили справедливость нашей оценки (36,6 млн руб.). Показатель доходности инвестиций (ROI37) составил 985%, что соответствует сроку окупаемости затрат в 21 год. Иными словами, в первый год трудоустройства эффект для экономики в целом окупает все расходы, понесенные государством до достижения человеком работоспособного возраста.

Таким образом, в нашем расчете, учитывающем ежегодный экономический эффект вследствие предотвращения нерезультативных потерь при ВРТ из-за предполагаемого 18% прироста количества рожденных детей при неизменном количестве циклов, окупаемость более быстрая, а совокупный эффект более значительный.



36 NVP - Net Present Value.

37 ROI - Return on Investment.



Почему для исследования демографического потенциала мер по предотвращению невынашивания беременности нас заинтересовал именно дидрогестерон? Каковы подводные камни его широкого использования?

Расчеты результативности и экономической эффективности применения ДГ очень показательны по многим причинам. Каждая причина достойна отдельного и очень подробного описания. Приведем краткие выводы:

1. Репродукция человека неэффективна: только 22-30% регегистрированных зачатий завершается родами. Остальные эмбрионы гибнут, а общее количество выкидышей еще до факта подтверждения беременности невозможно подсчитать. ДГ обладает комплексным действием по различным направлениям, кроме возмещения нехватки прогестерона: увеличение гестационного периода, эффективность при эндометриозе, подавление воспалительных цитокинов, обеспечение полноценной секреторной трансформации эндометрия, иммуномодулирующий эффект [36, 37].

2. Многократно подтверждена полная физиологическая эквивалентность по замене позитивного действия препаратов нативного прогестерона в гораздо меньших дозах (в 20 раз), а в последнее время еще и с объективно подтвержденным преимуществом в отношении невынашивания беременности и циклов ВРТ, требующих поддержки лютеиновой фазы. Наши расчеты [1] показывают возможный суммарный демографический эффект при этом более 23 тыс. детей (5155 + 18 056 = 23 211) ежегодно (увеличение рождаемости в РФ на 1,45%38 без дополнительных инвестиционных затрат), или более трети родившихся за 2018 г. в Санкт-Петербурге39.

3. ДГ - не новинка. За годы применения ДГ все возможные действия многократно проверены с подтверждением преимущества перед препаратами биоидентичного прогестерона в отношении как побочных эффектов, так и безопасности применения для здоровья родившихся с его помощью детей.

4. Форма выпуска наиболее распространенных ДГ - таблетки. Это значительно повышает комплайенс пациентов и устраняет все возможные местные отрицательные моменты использования внутримышечных и интравагинальных форм.

5. При экономической оценке увеличения числа дополнительно рожденных детей нет особых оснований для дискуссий в отношении методик расчета. Такие дискуссии всегда следует иметь в виду при расчете экономической эффективности любых препаратов или иных способов лечения отдельных заболеваний по оценке клинического эффекта в виде снижения заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте.

6. Наконец, простота мероприятий по внедрению новых клинических подходов - изменение клинических рекомендаций, информирование врачей и пациентов. Дополнительных средств не требуется, инфраструктура уже есть, дополнительных трудозатрат не нужно, степень мотивации пациентов и изначальный комплайенс при желанной беременности сравним с жизнеугрожающими ситуациями.



38 По данным Росстата, в 2018 г. родилось 1 604 344 живых ребенка, рождаемость - 10,9.

39 По данным Росстата, в Санкт-Петербурге за 2018 г. родилось 64 023 живых ребенка.



О подводных камнях

Во-первых, ДГ - это лекарственный препарат. Соответственно, как и в отношении других лекарственных средств должны выполняться такие общие незыблемые правила, как назначение по показаниям, использование рекомендованных схем, мониторинг динамики состояния пациента. Бездумное использование любого препарата, а тем более самолечение при таком сложном физиологическом состоянии, как беременность, недопустимо.

Во-вторых, среди врачей-практиков очень много скептиков. Возможно, подобный относительно консервативный подход сохранил немало жизней, но не исключено, что очень многих и не спас. Именно доказательная медицина и стандарты GCP призваны показать врачебному сообществу соотношение пользы и вреда в каждом конкретном выбранном способе профилактики, диагностики, лечения или реабилитации. Однако все сомнения должны решаться или глубоким изучением специальной литературы, или обсуждением в профессиональной среде без вынесения только личного субъективного представления о проблеме [38] на широкую аудиторию пациентов и их родственников. В настоящее время должна считаться дурным тоном "апелляция к здравому смыслу" людей, далеких от профессионального осмысления рассматриваемого вопроса.

В-третьих, позиция СМИ, к которым сейчас можно отнести (и по закону многие из них отнесены) каждый интернет-блог с большим числом подписчиков. Отдаленное представление журналиста или автора блога о специфике медицинской проблемы, доверительная беседа с одним или c несколькими специалистами, а тем более псевдоспециалистами, нездоровый ажиотаж вокруг качества оказания медицинской помощи, умноженные на боль и страдания пациентов, которые не могут выбрать, какому информационному источнику доверять, создают условия для образования "гремучей смеси". А если к тому же все это накладывается на привычные страхи и распространенные мифы40, никакому, даже суперкомпетентному врачу не удастся с легкостью их развеять.

Эти 3 аспекта применимы практически к любому отдельному вопросу клинической медицины. Что же касается ситуации, непосредственно связанной с использованием ДГ в РФ, главными подводными камнями являются утвержденные в мае 2016 г. клинические рекомендации по невынашиванию беременности41, а также утвержденные в декабре 2018 г. клинические рекомендации по бесплодию и ВРТ42, 43. В клинических рекомендациях по выкидышам в ранние сроки беременности ДГ рекомендуется наряду с МП без упоминания о возможной разнице результативности. В рекомендациях по бесплодию и ВРТ со ссылкой на одну статью группы исследователей 2017 г. [31] делается вывод об отсутствии достоверной разницы в клиническом эффекте. Сложно сказать, что привело к таким формулировкам: убеждение в необходимости дополнительных исследований или недоверие к результатам исследований Lotus I и Lotus II, выполненных по стандартам доказательной медицины, но спонсируемых производителем ДГ -компанией Abbott. Так или иначе сегодня решение о назначении препаратов ДГ или нативного прогестерона отдано либо на откуп врачам, назначающим амбулаторное лечение или лечение в условиях стационаров частных клиник, либо не учитывающей сравнительного клинического эффекта системе закупок для государственных нужд в отношении прогестинов для использования при стационарном лечении в государственных медицинских организациях. Ситуация неоднозначная на фоне желания ограничить непосредственное влияние фармпроизводителей на практикующих врачей, тем более что вывод о нежелательности одновременного лечения этими препаратами в клинических рекомендациях тоже есть.

Необходимо устранить эту неоднозначность в ближайшее время, в том числе с учетом возможного значительного демографического потенциала ДГ, описанного в предыдущей [1] и в настоящей работах.



40 "Прогестероновые дети": в чем опасность? https://woman.rambler.ru/health/39147376/?utm_content=rwoman&utm_medium=read_more&utm_source=copylink.

41 Письмо Минздрава России № 15-4/10/2-3482 от 7 июня 2016 г. с приложением "Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации".

42 Письмо Минздрава России № 15-4/И/2-1913 от 5 марта 2019 г. с приложением "Женское бесплодие (совре-менные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации".

43 Письмо Минздрава России № 15-4/И/2-1908 от 5 марта 2019 г. с приложением "Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация. Клинические рекомендации".



Заключение

Как мы видим, только 2 направления (умеренная активизация доабортного консультирования и замена МП на ДГ в клинических протоколах по невынашиванию беременности, бесплодию и ВРТ) дает для РФ суммарный демографический эффект около 45 тыс. дополнительно рожденных детей в год.

Но на пути реализации любых широкомасштабных потенциально эффективных мероприятий есть одно серьезное препятствие - текущее состояние всей системы организации медицинской помощи с крайне недостаточной кадровой и финансовой обеспеченностью системы здравоохранения. Это привычно объясняется невысоким уровнем экономического развития по сравнению с признанными мировыми лидерами. Можно успешно решать инновационные задачи, перенимать зарубежные передовые подходы, грамотно оценивать их потенциальные клинические, социальные, демографические и экономические эффекты, но упираться раз за разом в трудности практической реализации на уровне популяционной медицины.

Для исправления такой ситуации нужны колоссальные усилия и большие финансовые средства. Однако меры, приводящие к приросту численности населения с минимальными затратами или вообще не требующие дополнительных инвестиций, имеют приоритетное значение и огромны по своим масштабам.

Таким образом, необходимо найти средства и на меры по укреплению позитивного репродуктивного поведения, поддержке семей с желанием рождения ребенка, на развитие системы здравоохранения и системного внедрения доказательной медицины с оценкой технологий в здравоохранении, как показано на рассмотренных нами примерах.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б. Демографический вызов России: рациональные решения и готовность системы общественного здоровья // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 4. С. 28-52. doi: 10.24411/2411-8621-2018-14002.

2. Белобрагина Н.А. Правовой статус эмбриона // Изв. Тульского гос. ун-та. Экономические и юридические науки. 2013. № 1-2. С. 34-38.

3. Авакян А.М., Морозова А.А. Эмбрион: субъект или объект гражданских правоотношений // Общество: политика, экономика, право. 2017. № 5. С. 67-69. URL: https://doi.Org/10.24158/pep.2017.5.17

4. Пурге А.Р. Правовое положение эмбрионов в современном праве России // Молодой ученый. 2012. № 2. С. 202-204. URL: https://moluch.ru/archive/37/4273.

5. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 6. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang.ru.

6. Казаков Н.А., Широков О.Н. "Позитивная" сторона репродуктивного поведения населения: основные показатели текущей статистики для пространственно-временных сравнений // Вестн. Чувашского ун-та. 2015. № 2. С. 60-64.

7. Казаков Н.А., Широков О.Н. "Негативная" сторона репродуктивного поведения населения: основные показатели текущей статистики для пространственно-временных сравнений // Вестн. Чувашского ун-та. 2015. № 4. С. 99-103.

8. Щербакова Е. Россия: предварительные демографические итоги 2018 г. Ч. I. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2019/0801/barom03.php.

9. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М. : Менеджер здравоохранения, 2012. 320 с.

10. Галганова А.М., Эскерова З.Т. Современные данные об искусственном прерывании беременности (обзор литературы) // Молодой ученый. 2017. № 3-3. С. 19-22. URL: https://moluch.ru/archive/137/38871.

11. Архипова М.П., Хамошина М.Б. Репродуктивное поведение: известные факты и новые гипотезы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 15-20.

12. Sedgh G., Finer L.B., Bankole A. et al. Adolescent pregnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends // J. Adolesc. Health. 2015. Vol. 56, N 2. P. 223-230.

13. Архипова М.П. Репродуктивное поведение студенток вуза и пути его коррекции в современных условиях : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2015. 25 с.

14. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Нерешенные проблемы современной гинекологии: quo vadis? // Док-тор.ру. Гинекология. Эндокринология. 2016. № 7 (124). С. 4-9.

15. Рыкова А. Аборты от бедности. В каких регионах чаще всего избавляются от нерожденных детей. URL: https://life.ru/t/здоровье/1138064/aborty_ot_bied-nosti_v_kakikh_rieghionakh_chashchie_vsiegho_ izbavliaiutsia_ot_nierozhdionnykh_dietiei.

16. Сакевич В.И. Что было после запрета аборта в 1936 г. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2005/ 0221/reprod01.php.

17. Сакевич В.И. Аборты в мире: неравномерная динамика и неравный доступ. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2018/0773/barom02.php.

18. Порываев Е. По абортам ударят из СМИ и соцсетей. URL: https://rusplt.ru/society/abortam-udaryat-sots-setey-30425.html.

19. Белостоцкая С., Кажберова В. Неудовлетворенный спрос // Здравоохранение. Тематическое приложение к газете "КоммерсантЪ". 2018, 16 октября. № 189. URL: https://www.kommersant.ru/doc/3771895.

20. Регистр ВРТ. Отчет за 2016 г. // РАРЧ. 2018. 72 с. URL: http://rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrART2016.pdf.

21. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П. и др. Медико-социальные проблемы вспомогательных репродуктивных технологий с позиции педиатрии // Вестн. РАМН. 2015. Т. 70, № 3. С. 307-314.

22. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2017 г. : статистический справочник. М. : Минздрав России, 2018. 264 c.

23. Воронцова В. Бездетным парам сделают ЭКО за государственный счет. Супруги без детей смогут сэкономить немало денег. URL: https://news.ru/zdorov-e/eko-deti-beremennost.

24. Сыркашева А.Г. Современные подходы к повышению эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с дисморфизмами ооцитов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2015. URL: http://medical-diss.com/medicina/sovremennye-podhody-k-povysheniyu-effektivnosti-programm-vspomogatelnyh-reproduktivnyh-tehnologiy-u-patsientok-s-dismorfi.

25. Долгушина Н.В., Коротченко О.Е., Бейк Е.П., Абдурахманова Н.Ф. и др. Клинико-экономический анализ эффективности преимплантационного генетического скрининга у пациенток позднего репродуктивного возраста // Акуш. и гин. 2017. № 11. С. 56-61. doi: https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.56.

26. Грищенко Н.Г. Поддержка лютеиновой фазы в рамках вспомогательных репродуктивных технологий: теория и практика // Репродукт. здоровье. Восточная Европа. 2015. № 2 (38). С. 1-3.

27. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion // Fertil. Steril. 2015. Vol. 103. P. e27-e32.

28. Tournaye H., Griesinger G., Carp G., Blockeel Ch. et al. Dydrogesterone: shining new light on life // EMJ Repro Health. 2018. Vol. 4, N 1. P. 51-57.

29. Griesinger G., Blockeel Ch., Tournaye H. Oral dydrogesterone for luteal phase support in fresh in vitro fertilization cycles: a new standard? // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 5. P. 756-762.

30. Barbosa M.W., Silva L.R., Navarro P.A. et al. Dydrogesterone vs. progesterone for luteal-phase support: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 48. P. 161-170.

31. Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E., Griesinger G. A Phase III randomized controlled trial comparing the efficacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesterone for luteal support in vitro fertilization // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32. P. 1019-1027. URL: http://refhub.elsevier.com/S0015-0282(18)30289-9/ sref24.

32. Сухих Г.Т., Баранов И.И., Мельниченко Г.А. и др. LOTUS I: рандомизированное III фазы контролируемое исследование сравнения пероральной формы дидроге-стерона и вагинальной формы микронизированного прогестерона для поддержки лютеиновой фазы в циклах экстракорпорального оплодотворения, фокус на субанализ российской популяции // Акуш. и гин. 2017. № 7. С. 75-95.

33. Griesinger G., Tournaye H. Oral dydrogesterone vs. micronized vaginal progesterone as luteal phase support in IVF: a systematic review and meta-analysis // Abstracts of the 33rd Annual Meeting of ESHRE. Geneva, 2-5 July 2017. P. i289-i290.

34. Griesinger G. et al. Comparison the cost per live birth rates for treatment of luteal support in Russia based on a multicenter, double-blind RCT of oral dydrogesterone vs micronized vaginal progesterone // Abstract Presented at Mother and Child Congress. Moscow, 28 Septmber 2017.

35. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Тищенко Д.Г. Фармакоэкономический анализ отдаленных последствий более широкого использования экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия на региональном и федеральном уровнях с позиции общества в целом в Российской федерации // Фармакоэкономика: теория и практика. 2017. Т. 5, № 1. С. 34-39.

36. Griesinger G., Tournaye H., Macklon N. et al. Dydrogesterone: pharmacological profile and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction // Reprod. Biomed. Online. 2019. Vol. 38, N 2. P. 249-259. doi: org/10.1016/j.rbmo.2018.11.017; https:// www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(18)30602-3/ fulltext.

37. Радзинский В.Е., Соловьева А.В., Бриль Ю.А. Улучшение репродуктивных исходов: какими возможностями располагает современный врач? // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2018. № 1 (44). С. 45-50.

38. Румянцева Т. Дюфастон и Утрожестан: всем и каждому или никогда и никому? URL: http://rumyantsevamd. ru/duphaston_utrogestan.

References

1. Prokhorenko N.F., Ginoyan A.B. Russia’s demographic challenge: rational decisions and public health preparedness ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie.Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2018; 4: 28-52. doi: 10.24411/2411-8621-2018-14002 (in Russian)

2. Belobragina N.A. The legal status of the embryo. Iz-vestiya Tul'skogo gosudarstvennogo universiteta. Ekonomi-cheskiye i yuridicheskiye nauki [News of Tula State University. Economic and legal sciences. Izvestiya Tul'skogo gosudarstvennogo universiteta. Ekonomicheskiye i yuridicheskiye nauki]. 2013; 1-2: 34-8. (in Russian)

3. Avakyan A.M., Morozova A.A. Embryo: subject and object of civil legal relations. Obshchestvo: politika, ekonomika, pravo [Society: Politics, Economics, Law]. 2017; 5: 67-9. URL: https://doi.org/10.24158/pep.2017.5.17 (in Russian)

4. Purge A.R. The legal status of embryos in the modern law of Russia. Molodoy uchenyy [Young Scientist]. 2012; 2: 202-24. URL: https://moluch.ru/archive/37/4273. (in Russian)

5. Starodubov V.I., Sukhanova L.P., Sychenkov Yu.G. Reproductive losses as medical social problem in demographic development of Russia. Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya nas-eleniya [Social Aspects of Public Health]. 2011; 6. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang.ru (in Russian)

6. Kazakov N.A., Shirokov O.N. The “positive” side of the populations reproductive behavior: the main indicators of current statistics for space-time comparisons. Vestnik Chu-vashskogo universiteta [Bulletin of the Chuvash University]. 2015; 2: 60-4. (in Russisan)

7. Kazakov N.A., Shirokov O.N. "Negative" side of reproductive behavior of the population: major indicators of current statistics for spatial-and-temporal comparison. Vestnik Chuvashskogo universiteta [Bulletin of the Chuvash University]. 2015; 4: 99-103. (in Russian)

8. Shcherbakova E. Russia: Preliminary Demographic Results of 2018. Part I. URL: http://www.demoscope.ru/ weekly/2019/0801/barom03.php. (in Russian)

9. Starodubov V.I., Sukhanova L.P. Reproductive problems of the demographic development of Russia. Moscow: Menedzher zdravookhraneniya, 2012. 320 p. (in Russian)

10. Galganova A.M., Eskerova Z.T. Modern data on artificial abortion (literature review).Molodoy uchenyy [Young Scientist]. 2017; 3-3: 19-22. URL: https://moluch.ru/ar-chive/137/38871 (in Russian)

11. Arkhipova M.P., Khamoshina M.B. Reproductive behavior: known facts and new hypothesesAkusherstvo i ginekologiya: novosti mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2018; 6 (3): 15-20. (in Russian)

12. Sedgh G., Finer L.B., Bankole A., et al. Adolescent pregnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends. J Adolesc Health. 2015; 56 (2): 223-30.

13. Arkhipova M.P. Reproductive behavior of female high school students and ways of its correction in modern conditions: Autoabstract of Diss. Moscow, 2015. 25 p. (in Russian)

14. Radzinskiy V.E., Khamoshina M.B. Unsolved problems in modern gynecology: quo vadis? Доктор.ру. Гинекология. Эндокринология. 2016; 7 (124): 4-9. (in Russian)

15. Rykov A. Abortions from poverty. In which regions most often get rid of unborn children. URL: https://life. ru/t/health/1138064/aborty_ot_biednosti_v_kakikh_ rieghionakh_chashchie_vsiegho_izbavliaiutsia_ot_nierozh-dionnykh_dietiei. (in Russian)

16. Sakevich V.I. What happened after the abortion ban in 1936. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2005/0221/ reprod01.php. (in Russian)

17. Sakevich V.I. Abortions in the world: uneven dynamics and unequal access. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2018/0773/barom02.php. (in Russian)

18. Poryvaev E. Abortions will hit from the media and social networks. URL: https://rusplt.ru/society/abortam-udaryat-sotssetey-30425.html. (in Russian)

19. Belostotskaya S., Kazhberova V. Dissatisfied demand // Healthcare. Thematic supplement to the newspaper "Kommersant". 2018, 16 October. N 189. URL: https://www.kommersant.ru/doc/3771895.20. Регистр ВРТ. Отчет за 2016 г. // РАРЧ. 2018. 72 с. URL: http://rahr. ru/d_registr_otchet/RegistrART2016.pdf. (in Russian)

21. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Belyaeva I.A., Bombardirova E.P., Smirnov I.E. Medical and Social Problems of Assisted Reproductive Technologies from the Perspective of Pediatrics. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2015; 70 (3): 307-14. (in Russian)

22. Medical and demographic indicators of the Russian Federation in 2017: statistical handbook. Moscow: Minzdrav Rossii, 2018. 264 p. (in Russian)

23. Vorontsova V. Childless couples will do IVF at state expense. Spouses without children can save a lot of money. URL: https://news.ru/zdorov-e/eko-deti-beremennost. (in Russian)

24. Syrkasheva A.G. Modern approaches to improving the efficiency of assisted reproductive technology programs in patients with oocyte dysmorphism: Autoabstract of Diss. Moscow, 2015. URL: http://medical-diss.com/me-dicina/sovremennye-podhody-k-povysheniyu-effektivnosti-programm-vspomogatelnyh-reproduktivnyh-tehnologiy-u-patsientok-s-dismorfi. (in Russian)

25. Dolgushina N.V., Korotchenko O.E., Beik E.P., Abdurakhmanova N.F., Ilyina E.O., Kulakova E.V. Clinical and cost-effectiveness analysis of preimplantation genetic screening in patients of late reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; 11; 56-61. doi: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.56. (in Russian)

26. Grishchenko N.G. Luteal phase support in assisted reproductive technology: theory and practice. Reproduk-tivnoye zdorov'ye. Vostochnaya Yevropa. [Reproductive Health. Eastern Europe]. 2015. № 2 (38). С. 1-3. (in Russian)

27. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion. Fertil Steril. 2015; 103: e27-e32.

28. Tournaye H., Griesinger G., Carp G., Blockeel Ch., et al. Dydrogesterone: shining new light on life. EMJ Repro Health. 2018; 4 (1): 51-7.

29. Griesinger G., Blockeel Ch., Tournaye H. Oral dydrogesterone for luteal phase support in fresh in vitro fertilization cycles: a new standard? Fertil Steril. 2018; 109 (5): 756-62.

30. Barbosa M.W., Silva L.R., Navarro P.A., et al. Dydrogesterone vs. progesterone for luteal-phase support: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48: 161-70.

31. Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E., Griesinger G. A Phase III randomized controlled trial comparing the efficacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micron-ized vaginal progesterone for luteal support in vitro fertilization. Hum Reprod. 2017; 32: 1019-27. URL: http://refhub. elsevier.com/S0015-0282(18)30289-9/sref24.

32. Sukhikh G.T., Baranov 1.1., Melnichenko G.A., Bashmakova N.V., Blockeel C., Griesinger G. Lomakina A.A., Pexman-Fieth C. Lotus I: A Phase III randomized controlled trial of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesterone for luteal support in in vitro fertilization, with focus on the Russian subpopulation. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; 7: 75-95. (in Russian)

33. Griesinger G., Tournaye H. Oral dydrogesterone vs. micronized vaginal progesterone as luteal phase support in IVF: a systematic review and meta-analysis. Abstracts of the 33rd Annual Meeting of ESHRE. Geneva, 2-5 July 2017. P. i289-i90.

34. Griesinger G. et al. Comparison the cost per live birth rates for treatment of luteal support in Russia based on a multicenter, double-blind RCT of oral dydrogesterone vs micronized vaginal progesterone. Abstract Presented at Mother and Child Congress. Moscow, 28 September 2017.

35. Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Tishchenko D.G. Phar-macoeconomic analysis of the long-term effects of the wider use of in vitro fertilization in the treatment of infertility at the regional and federal levels from the standpoint of society as a whole in the Russian Federation. Farmakoekonomika: teo-riya i praktika [Pharmacoeconomics: Theory and Practice]. 2017; 5 (1): 34-9. (in Russian)

36. Griesinger G., Tournaye H., Macklon N., et al. Dydrogesterone: pharmacological profile and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction. Reprod Biomed Online. 2019; 38 (2): 249-59. doi: org/10.1016/j. rbmo.2018.11.017; https://www.rbmojournal.com/article/ S1472-6483(18)30602-3/fulltext.

37. Radzinsky V.E., Solovyova A.V., Bril Yu.A. Improving reproductive outcomes: what opportunities does a modern doctor have? StatusPraesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyy brak [StatusPraesens. Gynecology, Obstetrics, Barren Marriage]. 2018; 1 (44): 45-50. (in Russian)

38. Rumyantseva T. Duphaston and Utrozhestan: To One and All or Never to Anyone? URL: http://rumyantsevamd.ru/ duphaston_utrogestan. (in Russian)