Обзор глобальных тенденций в развитии здравоохранения. Часть 2

Здоровье в России

Со времени нашего первого визита в Россию в 1980-х гг. (рис. 24) увеличилась средняя ОПЖ, кроме самой пожилой группы населения. Но затем ОПЖ стала снижаться.

В 1998 г. меня пригласили в Россию для анализа ситуации в здравоохранении, в частности в отношении цен на медикаменты. Сразу стало ясно, что цены практически не контролировались. Так, у вас некоторые медикаменты стоили в 10 раз дороже, чем в Польше, и в 50 раз дороже, чем в Румынии. Мой главный вывод заключался в том, что необходимо контролировать цены, на что меня сразу же обвинили в приверженности коммунистическим идеям. Это не так. Не надо быть коммунистом, чтобы понять, что разница цен в 50 раз с другой страной - это недостаток контроля.

Тогда это сделать не получилось, смертность оставалась высокой. Однако за последние 16 лет ситуация существенно изменилась к лучшему. Смертность уменьшилась по многим причинам. Но, по моему мнению, отставание от других стран у вас достаточно большое, и вам есть куда стремиться.

Кроме того, в России сильно выражен дисбаланс между показателями смертности у мужчин и женщин, причем во всех возрастных категориях (рис. 25, 26).

Среди основных причин потери лет жизни (рис. 27) главными являются высокое артериальное давление, курение, алкоголизм, повышенный холестерин и высокий индекс массы тела, что сопряжено с диабетом. В молодом возрасте - на первое место выходит алкоголизм, потом - курение и прием наркотиков. У женщин - это алкоголь, ожирение и опять-таки высокое артериальное давление. Эти 5 основных причин являются наиболее серьезными проблемами в стране, и их нужно решать.

Если мы проанализируем данные по отдельным заболеваниям как причинам потери лет жизни (рис. 28), мы увидим, что с 1990 по 2016 г. ситуация не очень изменилась. На первом месте -сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины смерти, потом - легочные проблемы. Причем травмы и самоповреждения относятся к системе здравоохранения гораздо в меньшей степени, чем, например, артериальная гипертензия. Программа контроля артериального давления должна стать фокусом деятельности отрасли, поскольку большинство гипотензивных препаратов в России дешевле, чем на Украине, в Китае и во многих других странах. Россия примерно на 80% опережает другие страны по этим факторам. Именно на них должна быть нацелена национальная политика здравоохранения по увеличению ОПЖ. Опыт других стан свидетельствует о том, что популяционные и отраслевые меры борьбы с артериальной гипертензией, высоким уровнем холестерина, злоупотреблением алкоголем и многие другие достаточно эффективно можно решить в течение 10 лет.

Расходы россиян на здравоохранение

Очень серьезная проблема - доля личных трат населения на поддержание здоровья (рис. 29).

Здесь приведены результаты выборочного длительного мониторингового исследования. По сравнению с международными данными сами затраты не очень велики, но при анализе данных выяснилось, что около 15% россиян не обращаются за медобслуживанием, потому что у них на это нет денег, не могут купить некоторые изделия медицинского назначения или обратиться за стационарной помощью. Медицинскую помощь в любом случае кто-то должен оплатить, поэтому нужно выделять больше средств на систему здравоохранения в целом.

Мой вывод однозначен: Россия тратит на здравоохранение недопустимо мало по сравнению с развитыми странами (рис. 30). Улучшить здоровье в России невозможно, не выделив дополнительные финансы на эти цели. И это нужно сделать обязательно, потому что доля личных расходов населения на охрану здоровья все еще очень велика. 15% населения вообще не может позволить себе обратиться за медицинской помощью.

Кроме борьбы с алкоголизмом и курением нужно обратить внимание на высокую заболеваемость туберкулезом, а также наряду с сердечнососудистыми заболеваниями на диабет. Вот основные проблемы для России.

Не менее важно адекватное использование количественного анализа деятельности и ее эффективности в разрезе медицинских организаций и территорий. Мы видим некоторые удачные примеры: "здоровые ростки" в отношении доступности новых лекарственных средств и медицинских технологий. Но все это нужно оценивать. Без этого вряд ли удастся решить проблему неудовлетворенных потребностей в медобслуживании и неравенства, этим вопросом нужно заниматься вплотную.

Когда говорят "У нас все равны", это пустые слова (рис. 31). Многие люди лишены доступа к должной медицинской помощи. Нужно внимательно отслеживать ситуацию с социальным неравенством и обеспечить равный доступ разным группам населения. Нужно улучшить качество подготовки медицинских кадров. Ваша система подготовки врачей устарела по сравнению с международными стандартами. Благодаря стремительному развитию научно-технического прогресса подходы к лечению некоторых заболеваний меняются каждые 6-7 лет. С такой же скоростью должна изменяться работа медицинских вузов. Мы можем и должны подготовить больше врачей, особенно врачей первичного звена. Но оценка труда врача в России крайне низкая. Государство регулярно не доплачивает им, и с этой ситуацией нельзя мириться. В других странах врачи получают намного больше. И не на 20-30%, а в 2-3 раза больше. У вас медицинские специальности не престижны, потому что этот благородный и тяжелый труд оплачивается несправедливо. Нужно изыскивать ресурсы и правильно расставлять приоритеты.

И в заключение хочется сказать вот о чем (рис. 32). Для улучшения показателей продолжительности жизни и сокращения разрыва с другими странами нужно серьезно улучшить подходы к профилактике. Нужно разработать общенациональный план по основным угрозам здоровья, а также сфокусировать профилактические мероприятия на те социально-экономические группы, которые нуждаются в них больше других. Вы помните о 5 группах: здоровые люди, люди с низким и высоким риском, люди с какими-то заболеваниями и люди, у которых таких заболеваний много.

Нужно также ликвидировать пробелы по качеству обслуживания. Над качеством надо работать. Часто говорят, что все должно быть одинаково для всех. Это неправильно. Есть социально уязвимые группы - около 10% населения курсирует от одного врача к другому. Ими нужно заняться в первую очередь.

Конечно, необходимо обратить внимание на дефицит финансирования, уменьшить непроизводительные расходы. В России нужно не только выделять на здравоохранение достаточно средств, сколько в других странах, не обойтись без увеличения инвестиций, чтобы реально реализовать ожидания населения. Люди рассчитывают на это, это давно назрело.

Что нас ждет в будущем (рис. 33)? И хотя у меня нет волшебного хрустального шара, я могу точно сказать: в будущем вы должны тратить больше на здравоохранение, нужны согласованные действия на уровне властных структур для решения всех серьезных проблем, придется обращать внимание на детерминанты здоровья, бороться с гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, алкоголизмом табакокурением, инфекционными заболеваниями. Обязательно должен быть разработан региональный подход к проблемам здравоохранения, потому что Россия - страна большая, со значительными региональными особенностями. Не стоит забывать об управлении полиморбидными состояниями. Люди не страдают одной болезнью, у них может быть одновременно 5-6 заболеваний.

Нужны согласованные действия. Улучшения наступят только в том случае, если мы будем делать все правильно. Я - за всеобъемлющий интегрированный подход к улучшению ситуации в целом, а не за решение небольших отдельных проблем. Большое спасибо за внимание!

О здравоохранении Китая

Почему больше 1 млрд китайцев живут дольше россиян и что они для этого делают? Они курят не так много, как в России. Это первое. И употребляют меньше спиртных напитков. Это два очевидных отличия. У них система здравоохранения гораздо лучше российской. Китай - огромная страна с населением 1,3 млрд человек, но 100 млн китайцев живут в сельских районах, где не так много врачей и больниц. И все равно им удалось улучшить ситуацию со здравоохранением, потому что они обращали внимание на назревшие крупные проблемы в этой области. Нужен адресный, целенаправленный подход.

Да, распространенность курения в России уменьшается, но около 30% курит: ~50% мужчин и 10% женского населения. Это очень серьезная проблема. Потребление алкоголя в России тоже снизилось благодаря целенаправленным действиям правительства. И все равно оно остается второй по значимости проблемой, нужно продолжать работу в этом направлении. Но и этого недостаточно. Как я уже говорил, следует обратить внимание и на другие серьезные проблемы, например, на артериальную гипертензию. Эта проблема актуальна и для Китая. Не забывайте, что это не только профилактика, но и медицинская помощь. Поэтому мой следующий совет: нужно сочетать меры в сфере общественного здравоохранения (профилактика, борьба с распространением инфекционных заболеваний и др.) с системой оказания медицинской помощи.

В этом плане очень интересен пример Турции. Там достаточно большая продолжительность жизни и очень хорошая доступность медицинской помощи. И всего этого они достигли за последние 20 лет с затратами около 6% ВВП. Почему так произошло? Потому что повысили роль амбулаторного звена. У них появились новые схемы ведения больных в амбулаторных условиях. Турция целенаправленно действует в отношении актуальных проблем, находя конкретные решения для локальных региональных проблем. И это им очень неплохо удается реализовать.