Тезисы VII Международного конгресса "ОРГЗДРАВ-2019. Эффективное управление медицинской организацией" (24-25 апреля 2019 г., Москва). Часть 1

Голощапов-Аксенов Р.С., Семенов В.Ю., Кича Д.И.

Совершенствование медицинской помощи больным с облитерируюшими заболеваниями артерий нижних конечностей

НУЗ "НКЦ ОАО "РЖД"", Москва, Россия

Актуальность. Представлены результаты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, показаны преимущества рентгенэндоваскулярной и гибридной технологии хирургического лечения, сформулированы организационные предложения по совершенствованию медицинской помощи больным с облитерирующими заболеваниями артерий для повышения качества общественного здоровья.

В РФ хирургические операции больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) проводят сердечно-сосудистые хирурги, врачи по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и врачи-хирурги отделений хирургии. Выбор способа лечения, хирургического или рентгенэндоваскулярного, может не соответствовать стандартам оказания медицинской помощи и современным рекомендациям, так как для лечения больных врачи используют те технологии, которыми владеют, что может влиять на качество жизни больных. Важно отметить, что в случае развития осложнений при выполнении рентгенэндоваскулярных операций показания и способ коррекции неблагоприятного исхода операции определяет сердечно-сосудистый хирург, что может приводить к задержке оказания медицинской помощи или необоснованному применению альтернативного способа лечения.

Цель исследования: изучить результаты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) и определить возможные пути совершенствования оказания медицинской помощи больным с облитерирующими заболеваниями артерий.

Материал и методы. Материалами исследования явились результаты лечения больных с ХИНК, применения алгоритмов оказания помощи больным с ССЗ и данные о профессиональной подготовке врачей, выполняющих хирургические и рентгенэндоваскулярные операции у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Клиническими базами для изучения результатов лечения больных с ХИНК были Центральная городская клиническая больница г. Реутов Московской области и Научный клинический центр ОАО "РЖД". Исследование проведено в 2012-2018 гг. В исследование был включен 961 больной с ХИНК. Опытную группу составили 450 пациентов, которым проводили гибридное или рентгенэндоваскулярное лечение, контрольную группу - 511 пациентов, которым проводили консервативное или хирургическое лечение (бедренно-подколенное шунтирование). Результаты консервативного и хирургического лечения больных с ХИНК изучали на основании ретроспективного анализа историй болезни. Показания и тактику хирургического лечения больных с ХИНК определял сердечно-сосудистый хирург, который прошел профессиональную переподготовку по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и владел навыками сердечнососудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии. Изучение результатов лечения больных проводили на этапе стационарного лечения и через 12 мес после лечения по выбранным критериям эффективности и безопасности. Оценивали качество жизни пациентов.

Результаты. Изучение непосредственных и однолетних результатов лечения больных с ХИНК, которым проводили рентгенэндоваскулярное или "гибридное" хирургическое лечение в сравнении с медикаментозным или традиционным хирургическим, показало высокую эффективность и безопасность, которые характеризовались отсутствием развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, конечных точек (инфаркт миокарда, инсульт, кровотечения) в течение всего времени наблюдения и необходимости повторных госпитализаций у большинства больных. Повторно госпитализированы в течение первого года наблюдения 39 пациентов в связи с развитием рестеноза после рентгенэндоваскулярной реканализации артериального русла и прогрессированием атеросклероза, что составило 8,6%. Достоверно меньше были длительность целевой госпитализации и частота повторных госпитализаций в течение первого года в опытной группе больных по сравнению с пациентами, которым проводили консервативное лечение или выполняли бедренно-подколенное шунтирование. Пациенты с окклюзирующим поражением бедренно-подколенного или тибиального сегментов, с хронической артериальной недостаточностью ПБ стадии, которые проходили ранее только консервативное лечение, после рентгенэндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей отметили значимое улучшение состояния, увеличение дистанции безболевой ходьбы и снижение стадии ХИНК до ПА и I стадии.

Высокие показатели качества жизни больных опытной группы как на этапе госпитализации, так и в течение 12 мес наблюдения обеспечивались достоверно меньшими сроками нахождения в стационаре во время целевой госпитализации и отсутствием неблагоприятных исходов операций.

Заключение. Приоритетное использование рентгенэндоваскулярных методов и гибридной стратегии для лечения больных с ХИНК в исследовании обеспечивает высокое качество их жизни. Для достижения лучших результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий и повышения качества общественного здоровья необходимо увеличение количества врачей сердечнососудистых хирургов, владеющих и навыками сердечно-сосудистой хирургии, и рентгенэндоваскулярной технологией лечения, а также увеличение частоты применения малоинвазивной стратегии лечения у больных с заболеваниями сердца и сосудов.



Гончаров С.Ф., Баранова Н.Н.

Проблемы мониторинга больных и пострадавших в повседневном режиме и при чрезвычайных ситуациях

ФГБУ "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Информационные технологии применяются в системе медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях (ЧС). Создана автоматизированная информационно-телекоммуникационная система для консультаций пострадавших в ЧС. Проводится мониторинг состояния наиболее "тяжелых" пациентов, оказанной им медицинской помощи, телемедицинских консультаций и медицинской эвакуации.

Цель: определить основные направления разработки информационных технологий в деятельности Службы медицины катастроф (СМК).

Результаты и обсуждение. Тенденция активизации разработки и интенсивного внедрения информационных технологий (ИТ) в здравоохранении проявляется отчетливо.

Основные задачи цифровизации здравоохранения:

■ внедрение инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов;

■ внедрение и развитие медицинских информационных систем во всех медицинских организациях;

■ переход на электронный документооборот;

■ внедрение дистанционных методов диагностики, мониторинга состояния и лечения пациентов и др.

Информационные технологии все больше применяются в системе медицинского обеспечения населения при ЧС.

Важность применения ИТ в деятельности СМК подчеркивает перечень почти 40 разноплановых мероприятий в государственном задании для ВЦМК "Защита" на 2019 г., которые предстоит реализовать.

Созданная автоматизированная информационно-телекоммуникационная система позволяет бесперебойно проводить видеоселекторные совещания специалистов ВЦМК "Защита" с руководством Минздрава, МЧС, Минобороны и других органов исполнительной власти (ФОИВ) - около 1500 мероприятий за 2018 г.

Первая очередь телемедицинской системы Минздрава России включает:

■ Федеральный телемедицинский координационно-технический центр на базе ВЦМК "Защита";

■ более 179 федеральных медицинских организаций, в том числе 23 НМИЦ Минздрава России;

■ около 800 региональных медицинских лечебных организаций.

За 2018 г. выполнено более 4,7 тыс. телемедицинских консультаций (ТМК), из них 36,7% консультаций было проведено по экстренным показаниям. В 2019 г. предусматривается выполнить не менее 15 тыс. консультаций по 26 основным профилям.

Разработано техническое задание и идет развитие комплексной системы мониторинга состояния наиболее "тяжелых" пациентов, оказанной им медицинской помощи, телемедицинских консультаций и медицинской эвакуации.

Для проведения мониторинга выделены следующие составляющие:

■ блок информации догоспитального периода;

■ первичный блок информации госпитального периода, включающий объем работ по оказанию экстренной медицинской помощи;

■ продленный мониторинг тяжелопострадавших, включающий информацию об объеме работ по обследованию, лечению, проведению ТМК, а также проведению повторной и последующей медицинской эвакуации;

■ блок информации, включающий процедуру снятия пациентов с мониторинга, определение критериев снятия на основании соответствующей документации (единые образцы необходимых документов, например протоколов ТМК, решений врачебных комиссий, консилиумов и др.);

■ статистическая обработка данных текущего мониторинга с возможностью получения сведений по затребованным параметрам, а также учет пациентов, снятых с мониторинга.

Анализ полученных данных мониторинга пострадавших за 2018 г. показал, что те пострадавшие, которые госпитализируются с места ЧС в медицинские организации 1-го уровня, в дальнейшем эвакуируются повторно - 34,0% взрослых и 79,0% детей; из медицинских организаций 2-го уровня эвакуируются 30,0% взрослых и 63,0% детей. Высокими остаются показатели летальности в данных медицинских организациях: 9,3% на 1-м уровне и 12,8% - на 2-м.

Из всех повторно эвакуированных в последующем умирают более 11,0% взрослых и почти 5,0% детей.

Вместе с тем при грамотной маршрутизации медицинской эвакуации таких потерь можно было бы избежать, хотя во многих ситуациях это сложно при ЧС.

Отсутствие единой диспетчеризации, разнообразие административных решений приводят к нерациональному использованию кадровых и материальных ресурсов, необоснованной маршрутизации пациентов как в режиме повседневной деятельности, так и при ликвидации последствий ЧС.

Отсутствие критериев качества медицинской помощи при выездных формах работы и проведения медицинской эвакуации не позволяют в полной мере правильно проводить оценку, анализ и своевременность мероприятий по оптимизации организации и оказанию конкретного вида медицинской помощи и в конкретной форме, особенно при ЧС, что очень важно в условиях реализации запланированных мер по развитию санитарной авиации. При этом требуется наиболее разумно выстраивать систему маршрутизации медицинской эвакуации и постоянно осуществлять мониторинг ее проведения.

Заключение. Основными направлениями, применительно к которым необходимо продолжать осуществлять разработку и внедрение информационных технологий в деятельность СМК в ближайшие годы, целесообразно считать:

■ управление организацией оказания медицинской помощи, медицинской эвакуации при ликвидации последствий ЧС и их качеством;

■ ресурсы здравоохранения, привлекаемые для ликвидации последствий вероятных ЧС;

■ управление СМК Минздрава России.

Несомненно, применение информационных технологий в деятельности СМК должно основываться на современной базе нормативно-правового регулирования и методического сопровождения всех вопросов столь разнопланового процесса.



Данилов А.В.

Формирование управленческих решений при реструктуризации медицинских организаций региона на основе технологии инструментального бенчмаркинга

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, Воронеж, Россия

Актуальность. Технология инструментального бенчмаркинга рассматривается как инновационная управленческая технология, направленная на повышение эффективности деятельности и устойчивости развития здравоохранения региона. Результативность региональной системы здравоохранения при оказании качественных медицинских услуг населению и рациональном расходовании ресурсов достигается путем реструктуризации медицинских организаций. Приведены классификация управленческих ситуаций и возможные варианты решений.

Одно из направлений инновационной деятельности руководителей органа управления здравоохранением региона связано с возможностью принятия решения о реорганизации/ликвидации малоэффективных медицинских организаций и направления бюджетных средств на объединение, развитие более перспективных организаций. Возникает задача разработки таких управленческих технологий, которые позволяют обосновать необходимость реорганизации/ликвидации медицинских организаций.

Цель работы состоит в разработке механизма формирования набора управленческих решений на основе технологии инструментального бенчмаркинга, направленных на реструктуризацию медицинских организаций.

Материал и методы. При подготовке управленческих решений использовались оценки эффективности деятельности медицинских организаций региона, полученные в результате проведения инструментального бенчмаркинга (BM), и оценки удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи, измеренные по методике SERVQUAL-SQI.

Результаты. Для принятия решения о ликвидации/развитии той или иной медицинской организации органом управления здравоохранением региона на основе оценок, полученных средствами инструментального ВМ, и оценок степени удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи составляется классификационная матрица. Такая матрица содержит четыре категории: 1 - высокие показатели качества оказания медицинской помощи и высокая эффективность деятельности; 2 - низкие показатели качества и высокая эффективность; 3 - высокие показатели качества и низкая эффективность; 4 - низкие показатели качества и низкая эффективность. Каждая медицинская организация относится только к одной из перечисленных категорий. Метод принятия решений основан на выработке правил, применяемых к той или иной медицинской организации, включенной в 1 из 4 категорий.

Так, если медицинская организация имеет высокую оценку эффективности (оценка бенчмаркинга BM >90%) и высокий показатель качества оказания медицинской помощи (индекс качества SQI положительный и >0,4), то такую организацию относят к 1-й категории. Соответственно иная медицинская организация, имеющая низкую эффективность (BM <70%) и отрицательный индекс качества (SQI <-0,4), будет отнесена к 4-й категории. При наличии промежуточных значений показателей эффективности и качества медицинские организации будут классифицированы во 2-ю или 3-ю категорию.

Проведенная классификация позволяет определить для медицинских организаций, отнесенных к одной из четырех категорий, соответствующий комплекс мероприятий, направленных на совершенствование их деятельности. Так, для медицинских организаций, отнесенных к 4-й категории (низкие оценки эффективности, низкие показатели качества), осуществляется разработка стратегического плана развития медицинской организации, содержащего следующие мероприятия:

■ внедрение методов социального стимулирования (повышение окладов, улучшение условий работы персонала, создание условий для повышения квалификации кадров);

■ обеспечение медицинского учреждения современной материально-технической базой и новыми медицинскими технологиями;

■ внедрение инновационных методов диагностики и лечения;

■ изменение годовых объемных показателей с учетом качества оказания медицинской помощи - при участии в исполнении территориальной программы государственных гарантий;

■ совершенствование системы контроля за доступностью и качеством оказываемых услуг;

■ применение сценариев реструктуризации - повышение/понижение уровня специализации, уменьшение/увеличение коечного фонда, ликвидация в форме присоединения к эффективной медицинской организации.

Соответствующие мероприятия разрабатываются для медицинских организаций, отнесенных к 1-3-й категории.

Применение разработанной методики реструктуризации позволило обосновать ликвидацию в форме присоединения четырех медицинских организаций региона, разработать стратегии развития 10 медицинских организаций-аутсайдеров.

Регулярное (1 раз в полугодие) проведение процедур ВМ эффективности деятельности медицинских организаций региона является источником объективной информации в стратегическом планировании регионального здравоохранения, так как задача повышения эффективности использования ресурсов на основе перехода на интенсивные модели развития приводит к существенной реструктуризации сети медицинских организаций.

Регулярное (1 раз в полугодие) измерение удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи по методике SERVQUAL является независимым источником информации для принятия управленческих решений.

Заключение. Разработанная методика реструктуризации создает предпосылки к внедрению экономически эффективных (рыночных) методов управления в здравоохранении, позволяет обосновать стратегическое планирование, направленное на обеспечение последовательной реализации государственной политики в области здравоохранения.



Евстигнеев А.В.

Один из вероятных путей решения кадровой проблемы в здравоохранении

ООО УМК "Сердолик", Новосибирск, Россия

Предлагается путь решения проблемы снижения инвестиций во врачебный трудовой капитал, формирования устойчивых трудовых взаимоотношений врача с лечебной организацией, стимуляции профессионального роста врачебного персонала.

Цель. На всех уровнях общества, особенно в отчетах Министерства здравоохранения РФ, активно обсуждается проблема решения кадрового дефицита в здравоохранении, составляющего, по разным оценкам, от 22,5 тыс. до 27 тыс. человек. Подготовка квалифицированного врача требует длительного времени, всестороннего профессионального развития, в том числе помощи наставников. Подготовка врача стоит немало средств, в среднем от 1 млн 200 тыс. руб. за 6 лет обучения. Стажировки внутри РФ стоят от 580 руб. за 1 ч, не считая расходов на проживание и дорогу стажера. Стажировка за рубежом стоит гораздо дороже и доходит до 40 млн руб. за курс. При этом средняя зарплата врача не превышает 60 тыс. руб.

Обсуждение. В современной литературе одной из главных причин кадрового дефицита называется выход на пенсию медицинских работников, не восполняемый приходом молодых специалистов. Приток молодых специалистов сдерживается отсутствием приемлемого жилья, низкими зарплатами, отсутствием бытовой и профессиональной инфраструктуры.

Однако наблюдения говорят, что во многом интерес к профессии падает в силу трудностей в профессиональном росте, несоответствия требуемых затрат для такого роста и последующих врачебных доходов.

Надежным инструментом в обеспечении профессионального роста могли бы стать инвестиции в профессиональное развитие врача со стороны работодателя, стороннего инвестора. Однако существующим Трудовым кодексом (ТК РФ) такие инвестиции ничем не защищены, а именно любой врач, сославшись на ст. 80 ТК РФ, может уволиться, не неся никаких обременений, связанных с инвестициями в его профессиональное развитие (оплата стажировок, конференций, научно-практических изысканий). Никаких обременений не понесет следующий работодатель, принимающий на работу специалиста более высокого уровня.

Защищенные вложения в повышение квалификации видятся единственным эффективным способом регулярно повышать компетентность врачей, расширять список специалистов, способных обучать следующее поколение докторов, снизить кадровую текучку и решить проблему устойчивой работы лечебных учреждений разной формы собственности.

Заключение. Предлагаемые сегодня бюрократические регулирующие схемы не работают. Современная кадровая проблема не должна формулироваться как банальное физическое сокращение кадрового дефицита. Необходимо создать условия, при которых врач на каждом этапе своего профессионализма будет иметь объективную оценку своего профессионализма, своеобразный рейтинг, слагающийся из опыта, научной работы, межличностных отношений, в том числе активности в подготовке учеников и т.д. При этом врач имеет возможность/обязан заключить контракт с лечебной организацией (ЛО) на твердых условиях, гарантирующих специалисту условия работы, развития и, конечно же, доход, с другой стороны, гарантирующий руководителю ЛО полноценную работу специалиста в оговоренный период, а также защиту инвестиций в этого специалиста. Для претворения такого решения в жизнь необходимо следующее.

1. Распространить на трудовые отношения врача и ЛО действие ст. 384 ТК РФ (ч. 3, 12).

2. Законодательно предусмотреть компенсации инвестору при разрыве профессионального врачебного контракта со стороны последующего работодателя, а некоторых случаях и со стороны врача.



Иванова А.А., Симонов С.Н.

Феномен сочетания низкой рождаемости с низкой младенческой смертностью

ФГБОУ ВО "Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина", Тамбов, Россия

На основе корреляционно-регрессионного анализа на большом статистическом материале показана реализация феномена взаимосвязи низкой рождаемости и низкой младенческой смертности на четвертом этапе демографического перехода. Отвергнута ведущая роль абдоминального родоразрешения в формировании тенденции снижения уровня младенческой смертности в РФ за последнее десятилетие.

Актуальность. Подавляющее большинство экономически развитых стран находятся на четвертом этапе демографического перехода, который характеризуется низкой рождаемостью в сочетании с низкой смертностью, простым режимом воспроизводства (замещения поколений) и стабильной половозрастной структурой населения. В России четвертый этап еще не завершен, и в силу этого по-прежнему уровень смертности в 1,2- 1,8 раза выше рождаемости, наблюдаются отрицательный естественный прирост, суженный режим воспроизводства населения и тенденция его постарения. Наибольшими темпами в последние годы снижается показатель младенческой смертности как в целом по стране, так и в отдельных регионах РФ. Это противоречит характеру демографических процессов, так как они по своей сути обладают выраженной инертностью, взаимосвязанностью и относительной устойчивостью к прямому влиянию внешних, в том числе социально-экономических, факторов. В результате наблюдается противоречие: общий коэффициент рождаемости (ОКР) оценивается в нашей стране как "очень низкий", т.е. менее 10 на 1000 всего населения, или как "низкий" - в пределах 10,0-14,9‰ (ОКР в 2017 г.: РФ - 11,5‰, ЦФО - 10,1‰, Тамбовская область - 8,6‰), общий коэффициент смертности (ОКС) - как "средний" - 10-14,9‰ или "высокий" - 15,0-24,9‰ (ОКС в 2017 г.: РФ - 12,4‰, ЦФО - 12,9‰, Тамбовская область - 15,2‰), а коэффициент младенческой смертности (МС) - как "низкий", т.е. менее 10 на 1000 рожденных живыми (МС в 2017 г.: РФ - 5,5‰, ЦФО - 5,1‰, Тамбовская область - 2,4‰). Суть противоречия состоит в том, что такие низкие уровни МС наблюдаются в высокоразвитых странах мира (МС в 2016 г.: Япония - 2,0‰, Норвегия, Финляндия - 2,5‰, Швеция - 2,6‰, Испания, Франция, Италия - 3,3‰, Германия, Израиль - 3,5‰, США - 5,8‰).

Цель исследования - определить, в какой степени уровень младенческой смертности связан с уровнем рождаемости, является процесс снижения младенческой смертности демографическим феноменом, детерминированным низкой рождаемостью, или это результат деятельности системы здравоохранения.

Материал и методы. Основным методом выступал корреляционно-регрессионный анализ, которому был подвергнут массив официальных статистических данных по субъектам РФ за 20142017 гг. Кроме того, по материалам Тамбовский области было проведено выборочное исследование для выявления роли абдоминального родоразрешения в формировании уровня младенческой смертности.

Результаты. В ходе исследования установлено следующее.

1. Существует прямая сильная статистически достоверная корреляционная зависимость уровня МС от уровня ОКР: r=+0,75±0,23; р<0,05. При этом рост на 1%0 уровня ОКР приводит в среднем к увеличению на 0,45V уровня МС (аппроксимирующее уравнение у=А+вх). При прямом пересчете уровней МС в субъектах, сгруппированных по официально принятой градации ОКР, коэффициент корреляции r=+0,97±0,14; р<0,001.

2. Расчеты по абсолютным числам рожденных и умерших в младенческом возрасте показал, что в среднем по РФ умирает 1 из 136 новорожденных; в субъектах с "очень низкой" рождаемостью - 1 из 171, с "низкой" рождаемостью - 1 из 143, с уровнем ОКР "ниже среднего" - 1 из 122, со "средним" уровнем ОКР - 1 из 68, и с уровнем ОКР "выше среднего" умирает 1 из 67 родившихся живыми.

3. Проверка рабочей гипотезы о существенном влиянии абдоминального родоразрешения (кесарева сечения) на уровень младенческой смертности была отвергнута, так как коэффициент корреляции Пирсона r=-0,23±0,11; р>0,05. Кесарево сечение только на 5,3% (коэффициент детерминации D, %) определяет уровень младенческой смертности.



Исаенкова Е.А.

Методика измерения удовлетворенности качеством медицинских услуг пациентами в системе менеджмента качества медицинской организации

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, Воронеж, Россия

Актуальность. Рассматривается формализованная методика измерения значений удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг. Полученные на этапе независимой оценки качества результаты изменений могут быть учтены при принятии управленческих решений по выбору корректирующих и предупреждающих действий в системе менеджмента качества.

Реальную основу для обеспечения конкурентоспособности медицинских услуг и повышения их качества составляют объективная системная оценка качества медицинских услуг, изучение удовлетворенности населения медицинскими услугами, определение соответствия конкретных результатов медицинской деятельности ожидаемым.

При оценке качества медицинских услуг могут быть использованы различные подходы. Изучение качества медицинской услуги возможно как с позиций процесса ее оказания, так и с позиции сферы потребления медицинской услуги. Такой взгляд перекликается с тремя аспектами качества медицинских услуг, изложенными в ставших классическими работах А. Donabedian и являющимися в настоящее время общепринятыми. Возникает задача совершенствования методики создания и внедрения системы управления качеством в медицинских организациях региона, в частности одной из ее составляющих - обратной связи от получателей медицинских услуг, значение которой связано со степенью удовлетворенности качеством оказанных услуг.

Цель настоящей работы заключается в разработке методики измерения значений удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг, основанной на рекомендациях по улучшению процессов в медицинских организациях (ГОСТ Р 54732-2011 "Менеджмент качества. Удовлетворенность потребителей. Руководящие указания по мониторингу и измерению" и ГОСТ Р 56036-2014 "Менеджмент качества. Руководящие указания по организации мониторинга удовлетворенности потребителей").

Материал и методы. Использовалось описание 2 видов анкет, для их обработки применяют методы статистической обработки анкет с последующим формированием рейтинговых оценок. Предлагается методика социологического опроса пациентов для измерения значения удовлетворенности пациентов в составе процедуры проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями. Методика основана на определениях ГОСТ Р 547322011, согласно которым "...удовлетворенность потребителей определяется расхождением между ожиданиями потребителей и восприятием потребителями продукции, поставляемой организацией".

Применительно к медицинской организации для достижения удовлетворенности пациентов организация должна прежде всего понять их ожидания. Такие ожидания могут быть явными или скрытыми либо не полностью сформулированными. Ожидания пациентов в том виде, как их понимает организация, составляют основу деятельности по совершенствованию качества оказания медицинских услуг. Тот уровень качества оказания медицинских услуг, по мнению пациентов, удовлетворяет или превосходит их ожидания, определяет степень удовлетворенности пациентов.

Результаты. Рассматриваемая методика выявления несоответствий базируется на проведении двух видов социологических опросов пациентов, получивших услуги в медицинской организации. Вопросы анкет были разработаны с целью преодоления сложности перевода абстрактных рассуждений о качестве услуг в плоскость конкретных управленческих решений по улучшению качества обслуживания пациентов.

Опрос первого вида относится к ожиданиям пациентов, второго - касается восприятий пациентов уровня качества получаемых услуг. Ответы на вопросы оценивают по шкале Лайкерта. По каждому пункту анкеты рассчитывается показатель оценки качества услуг путем вычитания значений уровня ожиданий из полученных значений уровня восприятий. Затем определяют 5 интегральных индикаторов разрывов ожиданий пациентов по следующим критериям: "Материальность", "Надежность", "Отзывчивость", "Убедительность" и "Сочувствие".

Далее на основе интегральных индикаторов строится диаграмма разрывов ожиданий по указанным критериям и проводится расчет интегрального показателя качества оказания услуг медицинской организацией по группе критериев с учетом весовых коэффициентов. Предложенная методика характеризуется высокой точностью результатов измерения, доказанной в мировой практике. Валидность шкал подтверждена путем расчета значения коэффициента надежности (альфа Кронбаха) для шкал восприятия и ожидания, равного значениям в диапазоне 0,87-0,90. Этот коэффициент показывает, насколько хорошо пара переменных измеряет одну, одномерную скрытую концепцию.

Заключение. В целом положения ГОСТ Р 56036-2014 по организации мониторинга удовлетворенности потребителей применительно к деятельности медицинских организаций реализованы на основе формализованной методики GAP-анализа. Методика позволяет выявить разрывы между ожиданиями и восприятием качества оказанных медицинских услуг пациентами. Полученные значения индикаторов разрывов составляют рейтинговую оценку и используются для формирования управленческих решений по совершенствованию деятельности медицинских организаций, выбору корректирующих и предупреждающих действий в менеджменте качества оказания медицинских услуг на региональном уровне. Предложенный подход допускает, согласно рекомендациям ГОСТ Р 53092, разработку документированной процедуры мониторинга и измерения удовлетворенности пациентов.



Карайланов М.Г., Русев И.Т., Степушкина Г.А., Прокин И.Г.

Стационарозамешаюшие технологии при оказании первичной медико-санитарной помощи

ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Развитие стационарозамещающих технологий является приоритетным направлением всей системы здравоохранения в современной социально-экономической обстановке.

Цель статьи - обоснование возможности широкого использования дневных стационаров.

Актуальность. Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи определяется потребностью населения, рациональным и эффективным использованием финансовых средств, материально-технических ресурсов здравоохранения в реальной социально-экономической обстановке.

Результаты. Дневные стационары могут быть организованы как в составе поликлиник, так и при стационарах, они занимают промежуточное место между этими медицинскими организациями, обладают преимуществами регулярного (ежедневного) наблюдения за пациентом, активного лечения и обследования в объеме, близком к осуществляемому в стационаре. Дневные стационары на базе стационаров и поликлиник имеют общие цели, задачи и функции, вместе с тем на базе стационаров, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать двух-трехразовое питание, чем в условиях поликлиники. Преимуществом дневного стационара на базе поликлиник является большая возможность использования широкого комплекса восстановительного лечения.

Основными задачами организации и работы дневных стационаров являются:

■ проведение в амбулаторных условиях лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на ускорение выздоровления или улучшение состояния здоровья пациентов;

■ проведение комплексного активного лечения в объемах, оказываемых в стационарных условиях тем пациентам, которые по каким-то причинам не могут быть госпитализированы;

■ рациональное использование коечного фонда стационара для лечения прежде всего тяжелобольных;

■ долечивание и адаптация отдельных контингентов пациентов после лечения в стационаре;

■ повышение доступности плановой стационарной помощи пациентам;

■ проведение в амбулаторных условиях отдельных сложных диагностических исследований, требующих специальной подготовки или последующего наблюдения медицинским персоналом;

■ расширение объема хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях пациентам с некоторыми хирургическими, оториноларингологическими, офтальмологическими и гинекологическими заболеваниями;

■ сокращение сроков временной нетрудоспособности пациентов трудоспособного возраста;

■ плановое профилактическое оздоровление пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, включая длительно и часто болеющих;

■ временная госпитализация пациентов поликлиники, у которых во время посещения возникли неотложные состояния, для оказания экстренной медицинской помощи до приезда бригады скорой медицинской помощи или до полного купирования неотложного состояния;

■ решение отдельных вопросов медико-социальной экспертизы.

Мощность дневного стационара определяют в зависимости от потребности и местных условий. Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности. Организация работы при поликлиниках может быть построена по централизованному, децентрализованному и смешанному принципу:

■ централизованная форма работы предусматривает специальное выделение штатов (врача и медицинской сестры). Медицинская сестра проводит все необходимые заборы анализов, процедуры и инъекции 1-2 раза в день. При такой форме врач и медицинская сестра дневного стационара обслуживают в день 12-14 пациентов;

■ децентрализованная форма предполагает обслуживание участковым врачом и медицинской сестрой 2-3 пациентов своего участка.

Смешанная форма содержит элементы централизованной и децентрализованной форм.

Наиболее целесообразно дневной стационар располагать в отдельном крыле поликлиники, приблизив его максимально к отделению восстановительного лечения, что позволит широко применять различные физиотерапевтические процедуры, психотерапию, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК). Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, должен включать лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение. В комплексе лечебных препаратов может быть представлен весь арсенал медицинских средств. Как и в обычном стационаре, пациенты регулярно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей узких специальностей. Также осуществляется долечивание пациентов, выписанных из стационара, для завершения лечения в условиях активного режима с последующей их выпиской к трудовой деятельности.

Заключение. Применение стационарозамещающих технологий позволяет повысить интенсивность и эффективность работы медицинской организации, увеличить объем оказываемой медицинской помощи и более интенсивно использовать ресурсы медицинской организации.



Карсанов А.М., Туаева И.Б., Саламова В.А., Саламов А.К., Ревазова Л.К.

Совершенствование качества и контроль эффективности межличностных коммуникаций в клинической работе

ФГБОУ ВО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия", Владикавказ, Россия

В своей каждодневной работе медицинские работники уделяют внимание качественному общению со своими пациентами, однако при организации и администрировании целостного комплекса безопасной медицинской помощи в медицинской организации (МО) должно быть налажено мониторирование уровня "коммуникационной удовлетворенности" и пациентов, и медицинских работников. В общей концепции повышения безопасности пациентов (БП) в процессе лечения равноправное место занимает коммуникационный компонент.

Цель исследования: оценка результатов совершенствования коммуникационного компонента БП в МО, касающаяся критериев общения медицинского персонала (МП) и пациентов.

Материал и методы. В рамках контрольно-административных функций, а также чтобы оценить "отдаленный" эффект от начала внедрения обсуждаемой целостной системы контроля качества и БП было синхронно проведено анкетирование 33 врачей, 49 медицинских сестер и 105 пациентов всех структурных подразделений Узловой больницы на ст. Владикавказ ОАО "РЖД" (УБ). Основной лейтмотив сгруппированных вопросов состоял в оценке респондентами уровня их "коммуникационной удовлетворенности" в процессе каждодневного выполнения должностных обязанностей, с одной стороны, и при получении медицинской помощи - с другой.

Результаты. 24 врача из 33 опрошенных (72,7%) уверены, что пациенты считают их высококвалифицированными специалистами, и эта самооценка оказалась вполне критичной, поскольку все 105 опрошенных пациентов дали столь высокую оценку своим врачам. 69,7% респондентов не сомневаются, что в глазах пациента они видятся специалистами, способными добиваться хороших результатов. Наши пациенты оценивают своего лечащего врача значительно выше, поскольку положительно ответили 95,2% респондентов.

Только 51% медсестер полагают, что пациенты считают их высококвалифицированными специалистами. Это достоверно более низкий показатель при сравнении с мнением врачей по данному пункту (72,7%) (р<0,001). Для сравнения среди пациентов подобную оценку контактирующим с ними медсестрам дали 103 респондента (98,1%).

60,6% врачей считают, что пациенты видят в них ценного для МО сотрудника, и в этом качестве старший медицинский персонал проявил явное знание биоэтических навыков, поскольку пациенты оказались позитивны в этом вопросе в 96,2% случаев. То, что их общение с пациентами бывает продуктивным, считают 84,8% врачей и все 100% пациентов. Полную удовлетворенность качеством общения с пациентами продемонстрировали 66,7% врачей и все пациенты.

87,8% медсестер уверены, что в глазах пациентов они представляются добивающимися хороших профессиональных результатов. Самооценка представителей среднего медицинского персонала по этому пункту была выше, чем врачей, среди которых этот показатель составил в среднем 69,7%. Пациенты высоко оценивают контактирующих с ними медсестер по этой профессиональной характеристике (92,4%).

Считают себя заботливыми и сострадательными 59,2% медсестер, что не отличается от самооценки врачей по данному пункту анкеты (60,6%). Сами же пациенты дали положительный ответ на этот вопрос в 96,2%. 57,1% медсестер уверены, что пациенты считают их специалистами, уделяющими достаточно времени общению со своими подопечными. Последние же придерживаются подобного мнения в 97,1% случаях. При сравнении самооценок по этой характеристике мнение врачей о своих профессиональных качествах оказалось более высоким - 84,8±6,2%, чем представителей среднего медицинского персонала.

Наши медсестры только в 44,9% случаев уверены, что они видятся пациентам ценными сотрудниками, хотя пациенты высоко оценили наш средний персонал в 95,2% случаев. То, что их общение с пациентами бывает продуктивным, считают все 49 медицинских сестер (100%), а общение с медицинским сестрами - 93,3% пациентов.

Представительницы среднего медицинского персонала оценили степень взаимной полезности своего общения с пациентами в 88,9%, что оказалось выше, чем мнение врачей по этому пункту анкеты (81,7%). Что касается параллельного мнения пациентов, то они одинаково достоверно выше оценили полезность для себя процесса общения с медсестрами (98,3%) и врачами (98,5%).

Достаточно показательно, что врачи оценивают степень своего профессионализма в вопросах достижения эффективных медицинских коммуникаций на уровне 87,6%, это, однако, не мешает 93,9% из них считать обоснованным обязательное включение вопросов совершенствования медицинских коммуникаций в программу преддипломной подготовки специалистов, а 88% респондентов - расширение программы последипломного обучения по этим тематикам.

Медсестры оценили степень своей профессиональной подготовленности в вопросах общения с пациентами и их представителями на уровне 87,7%.

Заключение. Обеспечение лучшего доступа населения к медицинской помощи и высокий уровень ее безопасности имеют решающее значение для эффективности прикладной модели здравоохранения, реализуемой в каждой МО. Основные усилия, направленные на обеспечение безопасности пациентов, сосредоточены на мероприятиях по изучению эпидемиологии ошибок и нежелательных явлений, а также на совершенствовании технического и организационного компонентов лечебного процесса.

Современная врачебная практика ежедневно доказывает, что предлагаемых комплексов профилактики неблагоприятных исходов хирургического лечения недостаточно и следует уделять повышенное внимание совершенствованию коммуникационных навыков сотрудников, а также обеспечению регулярного мониторинга степени "коммуникационной удовлетворенности" пациентов.



Кретов Е.И., Покушалов Е.И., Крылов А.В.

Построение системы экстренной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения на базе мобильных центров инсульта

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина", Новосибирск, Россия

Актуальность. За последние годы прослеживается явный прогресс в области профилактики и борьбы с инфарктами. Однако теперь на первое место вышла проблема острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): инсульт - 2-й по частоте "убийца" среди всех сердечно-сосудистых заболеваний. Инсульт занимает 1-е место среди причин инвалидизации: до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 16-13% пациентов полностью выздоравливают.

Особенно остро стоит вопрос правильной диагностики и своевременного терапевтического вмешательства в первые часы с момента возникновения симптомов. Существующий алгоритм оказания медицинской помощи при ОНМК приводит к потерям времени и несвоевременному оказанию лечения.

Цель: разработать методики внедрения инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов. С этой целью предлагается разработать и внедрить в систему скорой медицинской помощи Мобильного центра инсульта (МЦИ).

Результаты и обсуждение. В состав МЦИ входят автомобиль скорой медицинской помощи, оснащенный, помимо стандартного реанимационного оборудования, специализированным компьютерным томографом, а также специальным программным обеспечением - Системой принятия решений, использующей для автоматической постановки диагноза нейросети и искусственный интеллект. Система скорой медицинской помощи (СМП) с использованием МЦИ предусматривает особый режим работы СМП при вызове к пациенту с подозрением на инсульт и его последующей транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), которое может оказать персонализированную медицинскую помощь.

Внедрение МЦИ потребует:

■ внесения изменений в существующие чек-листы диспетчеров экстренных служб;

■ изменения алгоритмов работы сердечно-сосудистых центров (ССЦ) по работе с экстренными и плановыми пациентами;

■ внесения изменений в действующие нормативные и юридические документы относительно работы системы СМП, поскольку в предварительной модели функционирования МЦИ не предполагается наличие в бригаде СМП врача;

■ построение системы передачи данных и хранения информации.

МЦИ позволят:

■ проводить необходимые и достаточные исследования для острых случаев, требующих оперативной реакции;

■ проводить исследования непосредственно по прибытию на вызов к пациенту (увеличение пропускной способности ЛПУ;

■ увеличить частоту начала терапии в течение первого "золотого часа" от начала инсульта на 53%;

■ 10-кратно увеличить вмешательства по восстановлению кровообращения головного мозга в течение "золотого часа" в сравнении со стандартной помощью;

■ адаптировать достаточный набор функций для ЛПУ различных сегментов (ЦРБ, ОРБ, ККБ, специализированные ЛПУ, федеральные центры);

■ снизить затраты на приобретение/расширение парка стационарных КТ.

Реализация программы разработки и внедрения системы МЦИ в регионах рассчитана на 2,5-3 года.

Заключение. Внедрение МЦИ как системы диагностики острого инсульта улучшит качество оказания медицинской помощи и приведет к снижению пятилетней смертности на 8%. Экономический эффект от внедрения системы МЦИ, по экспертным оценкам, составит не менее 1,5 млрд руб. ежегодно от снижения затрат на реабилитацию и содержание инвалидов.



Кудрина Е.А.

Информационно-коммуникативные потребности организаторов здравоохранения на современном этапе

ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" Минздрава России, Ижевск, Россия

Актуальность. В работе по специально разработанной программе изучены информационно-коммуникативные потребности 408 руководителей 16 медицинских организаций г. Ижевска и Удмуртской Республики. Установлено, что организаторы здравоохранения испытывают потребность в информации, особенно нормативно-правовой.

Цель: анализ информационно-коммуникативных потребностей руководителей различного уровня медицинских организаций Удмуртской Республики.

Материал и методы. Для решения поставленной цели в качестве базы исследования были взяты 16 медицинских организаций г. Ижевска и Удмуртской Республики. Выбор пилотных площадок для проведения исследования был основан на принципе охвата наиболее представительных групп потребителей информации. Объем исследования формировался методом типологической выборки и на всех этапах был обоснован статистически. Социологический опрос проведен по специально разработанной анкете. В качестве методологического инструментария в ходе исследования применялись методы системного анализа и синтеза, а также социологический (анкетирование). Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (р) и средних величин (М) с определением их ошибок (+m).

Результаты. Всего были опрошены 408 специалистов, из которых 37,5% работали в должности главного врача медицинской организации, 53,1% - заместителя главного врача медицинской организации, 9,4% - заведующего профильным отделением медицинской организации. У половины опрошенных (56,2±2,3 из 100) стаж в данной должности составлял 10 лет и более, большинство (76,2±2,4 из 100) имели квалификационную категорию, что свидетельствует о значительном профессиональном опыте респондентов.

Анализ основных коммуникативных каналов получения нормативно-правовой и научно-медицинской информации, используемой в деятельности организаторов здравоохранения, показал, что для руководящих кадров наибольшее значение имеют нормативно-правовые акты. Большинство организаторов здравоохранения наиболее активно используют в своей работе приказы Минздрава России и Минздрава Удмуртской Республики (соответственно 89,3±1,6 и 89,1±1,5 из 100 опрошенных). Все руководители применяют в своей работе клинические рекомендации Минздрава России и локальные акты медицинской организации (89,5±1,6 и 82,5±1,6 соответственно). Однако только половина (55,3±3,2 из 100 опрошенных) используют в своей работе научно-медицинские издания (в том числе и электронные библиотеки).

При ранжировании блоков нормативно-правовой и научно-медицинской информации, представляющих наибольший интерес для осуществления профессиональной деятельности, выявлено, что 1- е место занимают разделы, посвященные организации медицинской помощи (их выбрали 87,5±1,3), 2- е - бережливые технологии в системе здравоохранения (69,8±1,4), 3-е - непрерывное медицинское образование (68,7±1,4), 4-е - клинические рекомендации Минздрава России (62,5±1,5). Профилактика неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни, контроль качества и безопасности медицинской деятельности, менеджмент и маркетинг в здравоохранении заняли последующие места. При этом оценка полноты предоставления информации показала, что половина специалистов отметили недостаточность ее объема, каждый девятый не смог найти необходимую ему информацию, каждого седьмого не устроило ее качество.

Анализ частоты поисковой активности организаторов здравоохранения при использовании Интернета показал, что наибольшую информационную потребность имеют федеральные законы (87,5±1,3), приказы Минздрава России (75,3±1,4) и приказы Минздрава Удмуртской Республики (68,8±1,4). Только 1/3 респондентов испытывают потребность в поиске информации о клинических рекомендациях, каждый 9-й - статистическо-аналитических материалов. В результате исследования были выявлены главные трудности при получении необходимой информации: недостаток времени на поиск электронной информации, который отметили 68,8±2,7, отсутствие Интернета на рабочем месте (37,5±5,4), разнообразие поисковых систем (31,3±5,3), финансовые трудности вследствие использования платных контентов (12,5±6,2) из 100 респондентов соответственно. По нашему мнению, трудности в получении электронной информации были связаны и с тем, что по уровню владения персональным компьютером только каждый 5-й главный врач, каждый 6-й заместитель главного врача и каждый 9-й заведующий отделением отнесли себя к "продвинутым пользователям", половина руководителей считали себя "уверенным пользователем", а каждый 2-й руководитель структурного подразделения - "начинающим пользователем". В этой связи готовность организаторов здравоохранения к электронным и телекоммуникационным технологиям обучения, выявленная в нашем исследовании, низкая - дистанционное обучение выбрали только 25,1±4,2 респондента, аудиторное обучение - 44,6±3,4 специалиста.

Заключение. Таким образом, руководители системы здравоохранения испытывают потребность в информации, особенно нормативно-правовой. Необходимо совершенствование информативнокоммуникативного сопровождения деятельности руководителей в сфере здравоохранения, в том числе разработка электронного пакета документов (нормативно-правовых, экономических) на рабочем месте, обучение специалистов медицинским информационным технологиям.



Мовчан К.Н., Татаркин В.В., Артюшин Б.С., Иванов Г.Н., Чернов К.Е., Русакевич К.И.

О комиссионной оценке качества медицинской помощи при ее экспертизе в случаях хирургической патологии

ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (КМП) особо значимы в случаях ее оказания при заболеваниях хирургического профиля из-за повышенного риска этой патологии в плане жизнеопасности. Поэтому клинико-экспертная работа, направленная на совершенствование оценки КМП больным и пострадавшим с хирургической патологией, представляет важный раздел работы по поиску путей оптимизации управлением безопасностью медицинской деятельности.

Цель исследования: оценить объективность экспертной оценки качества оказания МП больным с нозологиями по профилю "Хирургия".

Материал и методы. Проанализированы сведения из базы данных СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" по работе в ракурсе обсуждения случаев на заседаниях Городской клинико-экспертной комиссии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (СПбГорКЭК) с 2008 по 2018 г. (всего 385 наблюдений). Целенаправленно рассмотрены данные о 240 случаях нозологий хирургического профиля, что составило 62% общего количества наблюдений, разобранных на заседаниях СПбГорКЭК. Случаи абдоминальной патологии констатированы у 72 пациентов. В 55 наблюдениях при обследовании больных вне стационара подозревалась патология группы "острый живот" (ОЖ) или при госпитализации устанавливался диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости (ОХЗОБП). В 17 случаях обследование и лечение больных проводилось в плановом порядке, однако эти наблюдения отмечены неблагополучным течением раннего послеоперационного периода. Среди разбираемых клинических ситуаций с абдоминальной патологией выделены две группы: наблюдения, когда при оказании МП применялись лапароскопические технологии (ЛТ), и случаи, при которых интраперитонеальная эндовидеоскопия не осуществлялась.

Результаты. Очевидно, что частота востребованности экспертизы КМП при ее оказании больным в случаях заболеваний хирургического профиля выше, чем при верификации у пациентов патологии других профилей. Данное обстоятельство обусловливается особым характером заболеваний, при устранении которых требуется применение хирургических технологий, прежде всего критичностью тяжести состояния большинства пациентов с хирургическими заболеваниями, при которых, безусловно, чаще, чем при болезнях других профилей, требуется использование крайне радикальных методов воздействия на патологические процессы. В свою очередь повышенная хирургическая инвазивность неблагоприятно отражается на течении и исходе заболеваний ввиду дополнительного (порой программированного и ятрогенного) характера операционной травмы и стресса.

При абдоминальной патологии необходимость коллегиальной экспертной оценки КМП и безопасности применения ЛТ целенаправленно возникла в 1/3 случаев (23 из 72). В 18 наблюдениях необходимость оценки КМП обусловливалась в связи с изначальным подозрением или констатацией ОХЗОБП. В 5 случаях ЛТ применены при неблагополучии со стороны живота у пациентов, которым МП оказывалась планово (17 чел.) по причине осложнений основных заболеваний и операций, выполненных первично на органах брюшной полости.

Установлено, что при проведении экспертизы КМП при заболеваниях по профилю "Абдоминальная хирургия" особенностями оценки КМП оказываются: значительная частота случаев проведения экспертизы КМП при осложнениях основных заболеваний; экспертиза КМП при ее проведении в экстренном и скоропомощном режимах; необходимость обоснования заведомо травмирующих технологий с высоким риском ятрогении; учет влияния на исход патологического процесса многокомпонентной и длительной реабилитации пациентов после операции.

При экспертизе КМП у больных с ОХЗОБП необходимо учитывать данные об использовании/не-использовании лапароскопических технологий. Обоснованность применения в процессе обследования и лечения больных эндовидеометодики должна оцениваться специалистами в области абдоминальной эндовидеохирургии. При многогранности (сложности) конкурирующей и сопутствующей патологии оценка целесообразности и качества применения миниинвазивных технологий в абдоминальной хирургии должна осуществляться при коллегиальном обсуждении случаев с участием специалистов нескольких профилей оказания МП, в том числе и представителей нехирургических специальностей.

Анализ данных позволяет также считать, что автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) может и должна быть использована в качестве базисной методики оценки адекватности обследования и лечения больных с хирургической патологией. Однако в нестандартных случаях сочетания патологических процессов использование сугубо критериев АТЭ КМП может оказаться проблематичным.

Окончательный вердикт по оценке КМП в нетипичных случаях, вероятно, может выноситься только после коллегиального обсуждения особенностей лечебно-диагностического процесса в профессиональной среде (как специалистов, так и организаторов здравоохранения) с учетом социальных последствий исхода заболевания/травмы.

Заключение. Аргументы ненадлежащего КМП при ее оценке по АТЭ КМП могут и должны корректироваться с учетом мнения специалистов по конкретному хирургическому профилю (сердечно-сосудистый, абдоминальный, торакальный, челюстно-лицевой и др.) заболеваний, основанного на квалификации экспертов и опыте их участия в клинико-экспертной работе. В спорных случаях окончательный вердикт по оценке качества хирургической помощи должен выноситься только на основании коллегиальных решений.



Москвичева М.Г., Щепилина Е.С.

Проблемы при организации неотложной медицинской помощи на региональном уровне и пути их решения

Министерство здравоохранения Челябинской области, Челябинск, Россия

Актуальность. Формирование подразделений неотложной медицинской помощи является одним из мероприятий создания новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства. Несмотря на установленные нормативы и выявленную динамику роста показателей объема и финансовых затрат на неотложную медицинскую помощь, определено, что фактические показатели существенно ниже предусмотренных нормативов.

Цель: выявление проблем при организации неотложной медицинской помощи в Челябинской области и разработка путей их решения.

Материал и методы. Использованы методы аналитический, социологический, организационного эксперимента. Материалами исследования явились результаты анализа нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения, опроса должностных лиц медицинских организаций Челябинской области и населения по вопросам организации неотложной медицинской помощи, данные организационного эксперимента. Источниками информации стали нормативно-правовые акты, разработанные автором анкеты для изучения мнения пациентов поликлиник, руководителей медицинских организаций. Социологический метод включил анонимное анкетирование 138 должностных лиц и онлайн-исследование мнения 205 родителей и других законных представителей детей и 57 взрослых пациентов. Метод организационного эксперимента заключался в наблюдении за процессом оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях пациенту с неотложным состоянием в режиме реального времени с использованием инструментов бережливого производства.

Результаты. Несмотря на то что в настоящее время приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации регламентированы организационные основы оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме взрослому населению и детям, отсутствуют единые принципы организации и деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи (далее - НМП), алгоритм информирования населения о правилах и поводах к вызову медицинского работника НМП, нет регламента взаимодействия скорой и НМП, что создает трудности для руководителей медицинских организаций при формировании структурных подразделений НМП и обеспечении их эффективного функционирования. Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области с 2013 г. расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме, включены в подушевой норматив финансирования. Отсутствие выделенного тарифа на НМП для взрослого и детского населения создает предпосылки для демотивации руководителей медицинских организаций в формировании кабинетов (отделений) НМП и их развитии. Анализ результатов опроса руководителей и заместителей руководителей медицинских организаций области установил, что 52% респондентов не знают, что НМП относится к формам оказания медицинской помощи, 28% не знают определения понятия неотложной медицинской помощи, 28% не знают сроки ожидания оказания НМП. При этом 61% респондентов указали, что основным фактором, препятствующим развитию организации структурных подразделений НМП, является дефицит кадров, 35% отметили неэффективный способ оплаты посещений по поводу неотложного состояния. Проведенный анализ мнения населения позволил выявить ряд проблем в обеспечении НМП, одной из которых является низкий уровень информированности о возможности ее получения, показаниях для обращения за НМП, длительности времени ожидания ответа при обращении в кабинет (отделение) НМП.

Применение инструментов бережливого производства позволило выявить ряд факторов, препятствующих оказанию НМП при обращении пациента с неотложным состоянием в медицинскую организацию. Картирование процесса оказания НМП позволило выявить основные проблемы в организации НМП - отсутствие внутриучрежденческой маршрутизации пациента с неотложным состоянием и алгоритмов оказания НМП, недостатки визуализации и навигации. Хронометраж процесса оказания НМП установил: время оказания НМП в медицинской организации от входа до выхода - 36,5 мин, время протекания процесса оказания НМП - 14 мин, время ожидания - 18 мин, время перемещения - 4,5 мин, коэффициент эффективности - 27,4%. Граф-связи позволили вывить основные группы проблем: отсутствие заинтересованности руководителя в развитии НМП, локального нормативно-правового акта и алгоритмов оказания НМП. Был составлен перечень мероприятий, направленных на устранение проблем. Оценив сроки реализации каждого мероприятия и их эффективность, сформирована матрица приоритизации и предложены управленческие решения.

Заключение. Разработан комплекс мероприятий, который позволит усовершенствовать процесс оказания НМП: органам управления здравоохранением рассмотреть возможность проведения ведомственного контроля качества и безопасности НМП на основе практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлинике, разработанных Росздравнадзором; тарифной комиссии рассмотреть возможность установления выделенного тарифа на НМП для взрослого и детского населения; руководителям медицинских организаций провести анализ работы кабинетов (отделений) НМП с применением процессного подхода; внедрить внутриучрежденческую маршрутизацию пациента с неотложным состоянием и алгоритмы оказания НМП; организовать работу по информированию населения о показаниях и номерах телефонов для обращения за НМП.



Орлова О.А.

Эпидемиологическая безопасность - один из важнейших критериев качества оказания медицинской помощи

ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" качество медицинской помощи является одной из приоритетных задач современного здравоохранения. Одним из важнейших критериев качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях является показатель заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации на протяжении последних лет ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП и отмечается тенденция к их снижению. Однако, по экспертной оценке специалистов, основанной на выборочных исследованиях, эти инфекции переносят до 6-8% пациентов и их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. При этом стоимость лечения возрастает в 3-4 раза, а риск летального исхода возрастает до 5-7 раз.

Учитывая важность проблемы ИСМП, в соответствии с поручением Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева от 12.12.2016 №ДМ-П12-75пр. в настоящее время реализуется пилотный проект "Совершенствование мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Российской Федерации" (краткое наименование проекта: "Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской помощи").

Цель - разработать научно обоснованную систему обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинской организации (МО).

Результаты и обсуждение. С целью консолидации мер, направленных на профилактику ИСМП, координирования действия всех сотрудников, урегулирования вопросов, связанных с обеспечением профилактических мероприятий, принятия организационных решений и контроля выполняемых мероприятий в каждой медицинской организации, необходимо создание комиссии по профилактики ИСМП (далее - комиссия). Приказом руководителя медицинской организации утверждается состав комиссии, включая назначение ответственных лиц в подразделениях, порядок организации микробиологического мониторинга в плановом порядке и по эпидемическим показаниям, порядок выявления и учета ИСМП, протоколы проведения периоперационной антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии, порядок контроля дезинфекционного и стерилизационного режимов, систему подготовки персонала.

Председателем комиссии является заместитель главного врача по медицинской части, заместителем председателя - эпидемиолог. В комиссию входят руководители медицинских служб, клинический фармаколог, заведующий клинико-диагностической лабораторией, инфекционист, патологоанатом, главная медицинская сестра. При необходимости к работе комиссии привлекаются другие сотрудники. Необходима разработка положения о работе комиссии, определение должностных обязанностей для каждого из членов комиссии. Заседания комиссии проводятся ежеквартально по утвержденному плану. Также комиссией составляется ежегодный план работы МО по профилактике ИСМП, определяются сроки исполнения и ответственные лица.

В рамках организационных мероприятий, осуществляемых комиссией, проводится методическое сопровождение, к которому относят:

■ внедрение критериев диагностики ИСМП;

■ внедрение и адаптация к условиям конкретной медицинской организации нормативных документов по клиническим проявлениям, диагностике, профилактике ИСМП;

■ определение и коррекция выбора дезинфектантов и кожных антисептиков на основе данных микробиологического мониторинга;

■ составление и коррекция схем рациональной антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики на основе данных микробиологического мониторинга;

■ разработка стандартных операционных процедур, обеспечивающих соблюдение требований противоэпидемического режима и мер личной безопасности при выполнении функциональных обязанностей;

■ обучение медицинского персонала вопросам профилактики ИСМП и обеспечения эпидемиологической безопасности с разработкой и внедрением в практику многоэтапной системы обучения, которая строится на принципах полноценного охвата и дифференцировки проведения обучения.

Заключение. Таким образом, снижение рисков развития ИСМП в медицинских организациях возможно лишь при внедрении системы повышения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи с участием руководителя медицинской организации.



Поздеева Т.В.

Разработка подходов к определению рисков невыполнения плановых показателей средней продолжительности предстоящей жизни (на примере Нижегородской области)

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Муниципальные образования и городские округа Нижегородской области имеют значительные различия в демографических показателях, что диктует необходимость разработки единого подхода к выделению территорий по группам относительного риска невыполнения целевых показателей и разработки мероприятий по дальнейшему анализу показателей, аудита организации медицинской помощи и определению проблем и точек роста в каждой группе. Предложен алгоритм построения рейтинга территорий и определены группы риска.

Актуальность. Указом Президента РФ определен целевой показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни (СППЖ) в 78 лет, в 2030 г. - 80 лет. Современная демографическая ситуация в РФ характеризуется тем, что число умерших будет расти (в старшие возрастные когорты переходит многочисленное поколение "бэби-бум" - начала 1950-1960-х годов), а среднегодовая численность населения уменьшается за счет естественной убыли (только в 2013-2015 гг. естественный прирост составлял 0,2-0,3 на 1000 населения) и снижения миграционного прироста (в 2017 г. всего 211 878 человек).

В Нижегородской области, начиная с 1992 г. и по настоящее время, не наблюдалось положительного естественного прироста. Миграционный прирост населения в последние годы снижался, а в 2017 г. трансформировался в свою противоположность: миграционная убыль - 74 981 человек.

Таким образом, следует признать, что существуют значительные риски невыполнения целевого показателя по ожидаемой продолжительности предстоящей жизни.

Цель исследования: разработка единой методики анализа и мониторирования основных демографических показателей и показателей деятельности здравоохранения (область - муниципальные образования).

Материал и методы. Анализ открытых статистических данных (Росстат) и показателей смертности и деятельности медицинских организаций ГБУЗ Нижегородской области "МИАЦ"

Результаты и обсуждение. СППЖ в Нижегородской области ниже, чем в целом по РФ, и составил в 2016 г. 70,8 лет (мужчины - 64 года, женщины - 76 лет, по РФ - 72,2; 67,5 и 77,6 года соответственно). Вместе с тем следует отметить, что территория Нижегородской области состоит из муниципальных образований, различных по показателям естественного движения населения. Показатели общей смертности в 2016 г. варьировали от 24,6‰ (Спасский район) до 12,8‰ (Тоншаевский район) при среднеобластном показателе 15,4‰. В широких пределах изменяется и показатель естественного прироста (убыли) населения: от -16,7 до -0,2 ‰.

Поскольку сложно влиять на глобальные процессы, закономерным шагом является задача снижения показателей смертности населения по территориям Нижегородской области.

Нижегородская область - крупное территориальное образование с численностью населения более 3 млн 247 тыс. человек. Территория разделена на 51 муниципальное образование и городские округа.

Территории имеют значительные различия в демографических и медико-социальных показателях, что диктует необходимость разработки единого алгоритма отнесения территории к группам риска и планированию мероприятий по дальнейшему анализу показателей, аудиту организации медицинской помощи и определения проблем и точек роста в каждой группе.

Определение относительного риска для каждой территории проводили на основании анализа показателя общей смертности и уровней смертности от ведущих причин: болезни системы кровообращения, новообразования, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, некоторые инфекционные и паразитарные болезни. По классу болезней "Внешние причины" строился отдельный рейтинг.

В результате расчетов были определены отклонения показателей от среднеобластных и по величине отклонения присвоены условные коэффициенты: территории, где показатели ниже или равны среднеобластному показателю, - коэффициент 0; территории, где отклонения показателей в пределах 0-10%, - коэффициент 2; территории, где отклонения показателей в пределах 10,1- 20%, - коэффициент 3; территории, где отклонения показателей в пределах 20,1-30%, - коэффициент 4; территории, где отклонения показателей выше 30,1%, - коэффициент 5.

Аналогично были присвоены коэффициенты территориям по показателям смертности мужского населения и показателям смертности мужского населения в трудоспособном возрасте.

Суммирование полученных коэффициентов позволило выстроить рейтинг территорий и распределить их по группам относительного риска: без выраженного риска - 4; низкого риска - 16; среднего риска - 15; высокого риска - 11; крайне высокого риска - 14 (итого 60 территорий; отдельно анализировали районы Нижнего Новгорода).

По каждой группе риска территорий анализировалось кадровое обеспечение ПМСП. Анализ позволил выявить значительный дефицит врачей, оказывающих ПМСП.

В настоящее время изучается уровень знаний врачей по клиническим рекомендациям и планируются мероприятия для каждой группы риска: аудит организации ПМСП; экспертная оценка каждого случая смерти, в том числе в трудоспособном возрасте; аудит организации медицинской помощи при ведущих причинах смерти; анализ выявленных проблем в организации медицинской помощи; образовательные мероприятия.

Заключение. Отнесение территории в группу относительного риска позволяет разработать и осуществить целевые мероприятия, что актуально при наличии большого количества территорий со значительной изменчивостью демографических показателей.



Полищук Н.С., Ветшева Н.Н., Горелко К.Н., Омельченко А.В., Мухортова А.Н., Морозов С.П.

Сравнительный анализ деятельности служб лучевой диагностики в медицинских организациях г. Москвы за 2018 и 2017 гг.

ГБУЗ "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий" Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Цель: проведение сравнительного анализа наиболее важных качественных и количественных показателей работы отделений лучевой диагностики в медицинских организациях (МО) государственной системы здравоохранения г. Москвы (Департамента здравоохранения, ДЗМ) в 2017 и 2018 гг.

Представлен анализ деятельности службы лучевой диагностики (ЛД) в МО ДЗМ за 2018 г., а также сравнительный анализ относительно 2017 г. наиболее важных качественных и количественных показателей функционирования отделений лучевой диагностики (ОЛД). Приведены данные по работоспособности, загрузке, оснащенности и кадровому потенциалу ОЛД МО ДЗМ. Обозначены основные проблемы и предложены пути их решения

Введение. За последние годы в системе здравоохранения г. Москвы произошли значительные изменения за счет развития службы ЛД и совершенствования работы ОЛД.

ОЛД по состоянию на конец 2018 г. функционируют в 217 МО ДЗМ (154 амбулаторных и 63 стационарных). Современными вызовами для службы ЛД являются изменения медицинских технологий визуализации, требующих перехода на применение цифровой рентгеновской техники, увеличения исследований с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием, интенсификации скрининговых программ, применения гибкой и эффективной кадровой политики в организации работы ОЛД, увеличения количества телемедицинских консультаций, а также внедрения AI- и CAD-систем. Все это определяет необходимость и актуальность аналитического и прогностического сопровождения процессов организации и управления медицинской деятельностью. В соответствии с этим целью данной работы является проведение сравнительного анализа наиболее важных качественных и количественных показателей работы ОЛД МО ДЗМ в 2017 и 2018 гг.

Материал и методы. Материалами для представленной работы послужили данные свода по эффективности использования оборудования лучевой диагностики за I-IV кварталы 2017 и 2018 гг., предоставленные интернет-порталом ДЗМ (https://umo.mosmedzdrav.ru), Единым радиологическим информационным сервисом (ЕРИС, http://medradioLogy.moscow/eris), формой федерального статистического наблюдения № 30 за 2017 г., а также данные устных опросов и анкетирования заведующих ОЛД, врачей-рентгенологов, врачей-радиологов и врачей ультразвуковой диагностики (УЗД) МО ДЗМ, проведенные аналитиками организационно-методического отдела ГБУЗ "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий" ДЗМ в период с февраля по март 2019 г.

Обработка данных проводилась методами описательной статистики, реализуемыми в пакетах анализа данных Microsoft Excel, а также базовыми и специализированными (openxLsx, stringr) пакетами статистического языка программирования R. Методика расчетов показателей представлена нами ранее.

Результаты и обсуждение. Показатели работоспособности оборудования ОЛД МО ДЗМ в течение 2018 г. демонстрируют умеренный рост в 4% (±0,03) относительно 2017 г. При этом работоспособность в разрезе модальностей составила: для КТ - 85%, МРТ - 89%, рентгенодиагностического комплекса (РДК) - 88%, маммографии - 94%, ультразвуковых исследований (УЗИ) - 94%, флюорографии - 95%, однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) - 92%, ангиографии - 83%.

Загрузка оборудования в ОЛД МО ДЗМ по модальностям в 2018 г. составила: для КТ - 92%, МРТ -93%, РДК - 83%, маммографии - 62%, УЗИ - 61%, флюорографии - 84%, ОФЭКТ - 83%, ангиографии -36%, что в среднем по МО ДЗМ дает прирост относительно 2017 г. в 3% (±0,02). Можно констатировать, что в большинстве случаев рост загрузки достигается за счет замены устаревших диагностических методик новыми, а также увеличения количества направлений на более информативные высокотехнологичные методы диагностики, такие как КТ и МРТ.

Оснащенность КТ-аппаратами на 100 тыс. населения по округам Москвы следующая: ВАО - 2,2; ЗАО - 1; ЗелАО - 1,2; САО - 2; СВАО - 0,9; СЗАО - 1,3; ТиНАО - 0,4; ЦАО - 3,4; ЮАО - 1,1; ЮВАО - 2,1; ЮЗАО - 0,8. В среднем на каждые 100 тыс. человек в Москве приходится 1,5 КТ-аппарата или 1 КТ на 66,7 тыс. чел.

Оснащенность МРТ-аппаратами на 100 тыс. чел. по округам Москвы следующая: ВАО - 0,6; ЗАО - 0,7; ЗелАО - 0,8; САО - 1,1; СВАО - 0,5; СЗАО - 0,5; ТиНАО - 0; ЦАО - 2,6; ЮАО - 0,7; ЮВАО - 1,2; ЮЗАО - 0,6. В среднем на каждые 100 тыс. человек в Москве 0,8 аппарата МРТ или 1 аппарат МРТ на 125 тыс. чел.

По количеству специалистов ОЛД в МО ДЗМ насчитывается врачей-рентгенологов - 1948 человек, врачей-радиологов - 180, врачей УЗД - 2159 человек и рентгенолаборантов - 2803 человека.

Заключение. Таким образом, в ходе нашего исследования показано, что при общей динамике улучшения состояния службы ЛД в Москве все же наблюдается неравномерная оснащенность МО ДЗМ диагностическим оборудованием, существенно уступающая показателям стран Организации экономического сотрудничества и развития - 2,7 аппарата КТ и 1,7 аппарата МРТ на 100 тыс. чел. соответственно. Решением этой проблемы могут быть повышение доступности ресурсов за счет стандартизации расписания кабинетов, постоянный мониторинг работоспособности аппаратов, содействие в маршрутизации пациентов в городе между МО ДЗМ и оценка обоснованности назначений на диагностические исследования. Кроме того, продемонстрирован дефицит рентгенолаборантов в МО ДЗМ - существующее соотношение врач/лаборант составляет 1:1,6, что является самым низким показателем в Центральном федеральном округе РФ. Решением этой проблемы может стать совершенствование учебных программ в медицинских колледжах с увеличением количества практических занятий в ОЛД МО ДЗМ с целью восполнения дефицита кадров, а также увеличение средней заработной платы рентгенолаборанта для привлечения новых сотрудников.