Обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи

Резюме

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - самый массовый вид медицинской помощи в РФ, где начинается и заканчивается большинство эпизодов оказания медицинской и профилактической помощи населению. В РФ в настоящее время сложился существенный дефицит медицинских работников первичного звена: врачей участковой службы в 1,5 раза меньше необходимого числа, средних медицинских работников, работающих с ними, - в 1,8 раза меньше необходимого, фельдшеров - в 1,9 раза меньше необходимого. Такой дефицит на фоне роста потребности населения в медицинской помощи приводит к высокой трудовой нагрузке медицинских работников и снижению качества оказания ПМСП.

В статье проанализированы проблемы, связанные с оказанием ПМСП, рассмотрены мероприятия по развитию этого вида помощи, предусмотренные в национальном проекте "Здравоохранение", предложены дополнительные меры и рассчитаны необходимые ресурсы для их реализации. Ключевые предложения по решению проблем первичного звена: ликвидация дефицита врачей путем повышения оплаты их труда (коэффициент 1,5 к базовому окладу и дополнительный - 1,3 к базовому окладу персонала, работающего в сельской местности), а также путем предоставления дополнительных социальных льгот; изменение системы организации ПМСП путем перехода на модель врача общей практики для взрослого населения; массовое повышение квалификации медицинских работников; модернизация способов оплаты медицинских организаций, оказывающих ПМСП.

Ключевые слова:первичная медико-санитарная помощь в РФ, дефицит врачей участковой службы, национальный проект "Здравоохранение", предложения по повышению доступности первичной медико-санитарной помощи в РФ

Для цитирования: Прохоренко Н.Ф., Гапонова Е.А., Петрачков И.В., Улумбекова Г.Э. Обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 4. С. 20-42. doi: 10.24411/2411-8621-2019-14002

Общие положения

Доступность и качество первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) гарантируется требуемой обеспеченностью квалифицированными медицинскими кадрами, наличием медицинской организации, расположенной в шаговой (или транспортной) доступности для населения1 и имеющей необходимое материально-техническое обеспечение, а также правильной организацией процессов оказания медицинской помощи. В РФ ПМСП традиционно организована по участково-территориальному принципу с разделением врачей на две основные группы: участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики - ВОП) и врачей-специалистов.

1 По приказу Минздрава России от 27.02.2016 № 132н для медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь, транспортная доступность от всех обслуживаемых населенных пунктов не должна превышать 60 мин, для медицинских организаций, оказывающих ПМСП в населенных пунктах с численностью населения свыше 20 тыс. человек, шаговая доступность - не более 60 мин.

Согласно приказам Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н и от 16.04.2012 № 366н, норматив обслуживаемого населения врачом-терапевтом участковым на одном терапевтическом участке в городских условиях составляет 1700 человек прикрепленного взрослого населения (18 лет и старше), в сельской местности - 1300 человек, на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Численность прикрепленного детского населения от 0 до 17 лет на одного врача-педиатра участкового на одном педиатрическом участке по нормативам должна составлять 800 человек. На одну должность врача участкового поликлиники должно приходиться 1,5 должности медицинской сестры участковой.

Норматив численности врачей первичного звена (число должностей) формируется или на основе нормативов обслуживаемого населения, или на основе числа посещений (плановой функции врачебной должности) согласно методике, изложенной в приказе Минздрава России № 322 от 26.06.2014. Следует отметить, что расчетное число штатных должностей для субъектов РФ, относительно которых рассчитывается дефицит, носит рекомендательный характер и устанавливается ими самостоятельно. В ряде случаев устанавливаемое число должностей может не соответствовать истинной потребности в медицинских кадрах: быть или выше, или ниже необходимой. Например, если число должностей занижено, на бумаге будет показан меньший дефицит врачей и коэффициент совместительства, а в реальности он будет более высоким.

Цели и задачи по развитию первичной медико-санитарной помощи в национальном проекте "Здравоохранение"

Задача по обеспечению доступности медицинской помощи является краеугольной в Указе Президента РФ В.В. Путина от 07.05.2018 № 204 "О национальных целях и стратегических задачах на период до 2024 года". В нем поставлены следующие цели, имеющие непосредственное отношение к обеспечению шаговой доступности ПМСП:

1. Ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.

2. Обеспечение оптимальной доступности для населения, в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях, медицинских организаций, оказывающих ПМСП.

3. Охват всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год.

Для достижения этих целей в указе перечислены задачи, которые необходимо решить, среди них:

■ завершить формирование сети медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в том числе построить врачебные амбулатории (ВА), фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), фельдшерские пункты (ФП) в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2000 человек, а также обеспечить использование мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах численностью менее 100 человек;

■ обеспечить медицинские организации квалифицированными кадрами, в том числе внедрить систему непрерывного медицинского образования;

■ создать взаимодействие медицинских организаций на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ);

■ внедрить инновационные медицинские технологии;

■ внедрить клинические рекомендации с соответствующим финансовым обеспечением;

■ разработать и реализовать программы: по борьбе с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, развитию детского здравоохранения (в составе этих программ также должна быть отражена составляющая обеспечения ПМСП).

Названные цели и задачи нашли отражение в государственной программе РФ "Развитие здравоохранения" (постановление Правительства РФ № 380 от 29.03.2019) по направлениям "Развитие кадровых ресурсов в здравоохранении" и "Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни". В эти направления включены федеральные проекты "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами" и "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи", а также несколько направленных на решение этой проблемы ведомственных целевых программ (ВЦП), например "Управление кадровыми ресурсами здравоохранения"2, "Совершенствование оказания скорой медицинской помощи и деятельности Всероссийской службы медицины катастроф", "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" и др. Результатами реализации этих программ к 2024 г. должны стать:

■ увеличение численности медицинских работников в медицинских организациях, находящихся в ведении государственных и муниципальных организаций, включая предоставляющие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачей - на 49 тыс., или на 9% (с 549 до 598 тыс.), и средних медицинских работников - на 130 тыс., или на 10% (с 1266 до 1396 тыс. человек);

■ полная ликвидация в первичном звене здравоохранения дефицита медицинских работников к 2024 г. Это означает, что укомплектованность врачебными должностями (физическими лицами), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с 2017 по 2024 г. должна увеличиться с 80 до 95%, а средних медицинских работников - с 88 до 95% (при коэффициенте совместительства не более 1,2);

■ охват не менее 70% взрослого населения профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год, в том числе 80% охват подростков в возрасте 15-17 лет;

■ обеспечение всех населенных пунктов с численностью населения от 100 до 2000 человек, находящихся в отдаленных местностях, ПМСП;

■ достижение доли медицинских организаций, участвующих в создании новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП, 72,3% всех организаций, оказывающих этот вид помощи.

2 ВЦП предусматривает субсидии бюджетам субъектов РФ на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. чел.

Названные меры правильные, однако недостаточные для увеличения доступности и качества ПМСП, также есть серьезные риски недостижения названных результатов, связанные со сложностями в преодолении сложившихся проблем в оказании и организации ПМСП в РФ.

Проблемы, сложившиеся в оказании первичной медико-санитарной помощи

1. Дефицит медицинских работников участковой службы. Сегодня дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики - ВОП) составляет 36,7 тыс. человек, или 49% до их необходимого числа. Дефицит рассчитан как разница между расчетной нормативной численностью этих врачей (должностей) и их физической численностью при условии, что они не совмещают должности (соответственно необходимо 111,4 тыс., а имеется 74,7 тыс.). Расчетная численность сформирована на основании нормативов численности прикрепленного населения на одну должность (приказы Минздравсоцразвития России № 543н от 15.05.2012 и № 366н от 16.04.2012) и представлена в приложении 1. Общий дефицит участковых медицинских сестер, работающих с врачами участковой службы, составляет 65,7 тыс. человек, или 79% до их необходимого числа из расчета, что на каждую должность врача приходится 1,5 должности медицинских сестер (соответственно необходимо 148,5 тыс., а имеется 82,8 тыс.). Дефицит фельдшеров составляет 20 тыс. человек, или 91% до их необходимого числа (соответственно необходимо 41,8 тыс., а имеется 21,9 тыс.).

Следует отметить, что в РФ постоянно растет потребность в медицинской помощи, соответственно должны увеличиваться и мощности системы здравоохранения. Так, по данным Росстата, с 2008 по 2017 г. общая заболеваемость выросла на 3,6%, а численность населения старше трудоспособного возраста - с 30 до 37 млн человек. Пациенты, требующие оказания медицинской помощи, будут также выявлены в результате проведения массовых профилактических осмотров и диспансеризации населения. Одновременно в сельской местности растет число населенных пунктов с низкой средней численностью населения, что требует от системы здравоохранения формирования маломощных участков (с более низкими нормативами посещения врачей), организации соответствующих форм выездной медицинской помощи, а также обеспечения транспортной доступности для населения медицинской помощи в других населенных пунктах.

Высокий дефицит работников участковой службы на фоне постоянного роста потребности населения в медицинской помощи приводит к тому, что все они перегружены работой: в среднем коэффициент совместительства составляет 1,5 для врачей и 1,8 для средних медицинских работников. Это приводит к тому, что они не могут эффективно выполнять свои трудовые функции, в том числе своевременно повышать квалификацию, и это отрицательно сказывается на качестве их работы.

Отметим, в научных исследованиях3 обосновано, что оптимальная численность населения, которую может обслужить один врач первичного контакта (или ВОП), не должна превышать 900-1000 человек на одного врача, если он работает без помощников. На Кубе, например, установлен норматив 500 человек обслуживаемого населения на одного врача ВОП. Норматив прикрепленных граждан может доходить и до 1300 человек при наличии не менее двух средних медицинских работников или одной медицинской сестры и нескольких помощников врача, которым можно делегировать часть трудовых функций. На территориях с высоким уровнем хронических заболеваний среди населения максимальный объем пациентов не должен превышать 1200 человек. При нарушении этих норм снижается качество медико-профилактической помощи населению: профилактические мероприятия проводятся не в полном объеме, не выявляются онкологические заболевания, не достигаются целевые показатели артериального давления у пациентов, растет неудовлетворенность пациентов и др. Более того, доказано, что дефицит врачей первичного звена увеличивает уровень смертности населения. Так, в исследовании, проведенном в США4, показано, что привлечение дополнительных 10 ВОП на 100 тыс. населения коррелирует со снижением смертности от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и болезней дыхания (от 0,9 до 1,4%).

3 Raffoul M., Moore M., Kamerow D., Bazemore A. A Primary Care Panel Size of 2500 Is neither Accurate nor Reasonable. JABFM. 2016; 29 (4): 496-9. Altschuler J., Margolius D., Bodenheimer T., Grumbach K. Estimating a Reasonable Patient Panel Size for Primary Care Physicians With Team Based Task Delegation. Ann Fam Мed. 2012; 10 (5): 396-400.

4 Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015. JAMA. February, 2019. Электронный доступ: https://ama.silverchair-cdn.com/journals/jamainternalmedicine/newonline.

Высокая трудовая нагрузка, отсутствие современного оборудования (уровень износа отдельных видов оборудования, применяющегося в первичном звене, составляет 100%5), сложности с повышением квалификации из-за отсутствия времени приводят к тому, что врачи участковой службы могут выполнять только диспетчерские функции, реально не занимаясь здоровьем пациента, перенаправляя его врачам-специалистам6 и на другие этапы оказания медицинской помощи. Это приводит к фрагментации оказания медицинской помощи пациентам и нивелированию ответственности врачей за сохранение их здоровья. Более того, недостаточная заработная плата врачей участковой службы и недовольство со стороны пациентов низкой доступностью медицинской помощи приводят к тому, что работа в участковой службе становится непривлекательной, особенно для молодых врачей.

Действующие сегодня меры в рамках обучения по целевым контрактам (уже более 5 лет) не позволяют устранить имеющийся дефицит медицинских кадров и ежегодно не достигают целевых значений на 50%. Меры по программе "Земский доктор" также не позволяют устранить дефицит кадров на селе, тем более что число участников программы с 2012 по 2017 г. заметно снизилось - на 35% (с 7,7 до 5,0 тыс. человек в год).

2. Дефицит всех медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Дефицит всех врачей (включая врачей участковой службы и врачей-специалистов), работающих в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, по разным оценкам, варьирует от 50 до 85 тыс. человек. Этот дефицит рассчитан путем вычитания от нормативной численности врачей (должностей) их фактической численности. Согласно методике, изложенной в приказе Минздрава России № 322 от 26.06.20147 (где за основу взяты объем посещений и норма времени на прием одного пациента - 20 мин), расчетная численность этих врачей составляет 350 тыс. человек (включая врачей лечебной и врачей параклинической группы)8 (подробно см. в приложении 2).

5 https://vademec.ru/news/2019/07/25/putin-poruchil-golikovoy-do-avgusta-2019-goda-razrabotat-predlozheniyaporazvitiyu-pervichnogo-zven.

6 В соответствии с п. 3 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" допускается возможность самостоятельного обращения граждан к врачам-специалистам, что формально повышает доступность, но усиливает фрагментарность оказания помощи и размывание ответственности за качество медицинского обслуживания в целом.

7 Приказ Минздрава России от 26.06.2014 № 322 "О методике расчета потребности во врачебных кадрах".

8 Расчеты сделаны при условии, что врачи не совмещают должности, среднее время приема составляет 20 мин (методическое письмо Минздрава России), а число посещений на одного человека в год за счет средств бюджетов всех уровней не менее 9,0.

В табл. 1 приведены сводные данные по дефициту медицинских работников, работающих в первичном звене здравоохранения. Расчет дефицита сделан по состоянию на 20172018 гг. и не учитывает убыль медицинских кадров. Это означает, что для достижения нормативных значений по обеспеченности медицинскими кадрами еще потребуется дополнительная компенсация этой убыли, т.е. еще больший приток медицинских работников, чем указано в табл. 1.

Следует отметить, что показатели дефицита в официальных источниках существенно разнятся, что требует уточнения со стороны Минздрава России с приведением данных по первоисточникам (табл. 2).

Дополнительно к показателям дефицита врачей первичного звена, по данным Минздрава России, потребуется устранить дефицит врачей по отдельным специальностям в стационарных условиях: анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, патологоанатомов9. Например, в выступлении заместителя председателя Правительства РФ отмечается, что по специальности "анестезиология-реаниматология" дефицит составлял 11,4 тыс. человек в 2016 г. По дефициту врачей других специальностей, которые потребуются для реализации проектов "Борьба с онкологическими заболеваниями", "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", "Старшее поколение", расчетов пока не сделано.

Оценка достаточности показателей по увеличению численности врачей к 2024 г., заложенных в государственной программе "Развитие здравоохранения" (где запланировано повышение численности медицинских работников всех специальностей на 49 тыс. человек, а средних медицинских работников - на 130 тыс. человек), показывает, что эти значения по врачам и среднему медицинскому персоналу достаточны только для покрытия дефицита в первичном звене здравоохранения, без учета других медицинских специальностей.

Оценка достаточности средств на увеличение фонда оплаты труда (ФОТ) медицинских работников. Это оценить сложно: так, в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)10 обозначены расходы по данной статье только на 2019-2024 гг., к тому же не указан темп прироста медицинских кадров по специальностям, по которым необходимо увеличить численность врачей. В табл. 3 показаны расчеты по необходимому ФОТ для привлечения дополнительных медицинских кадров в государственные и муниципальные учреждения с примерно равным темпом, заложенным до 2024 г. Полученные расчеты показали, что в постоянных ценах 2018 г. (т.е. с учетом инфляции) необходимо не менее 482,1 млрд руб. Однако эти средства не предусматривают естественный отток медицинских кадров из отрасли, увеличение оплаты их труда и районные коэффициенты.

5 https://vademec.ru/news/2019/07/25/putin-poruchil-golikovoy-do-avgusta-2019-goda-razrabotat-predlozheniyaporazvitiyu-pervichnogo-zven.

6 В соответствии с п. 3 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" допускается возможность самостоятельного обращения граждан к врачам-специалистам, что формально повышает доступность, но усиливает фрагментарность оказания помощи и размывание ответственности за качество медицинского обслуживания в целом.

7 Приказ Минздрава России от 26.06.2014 № 322 "О методике расчета потребности во врачебных кадрах".

8 Расчеты сделаны при условии, что врачи не совмещают должности, среднее время приема составляет 20 мин (методическое письмо Минздрава России), а число посещений на одного человека в год за счет средств бюджетов всех уровней не менее 9,0.

3. Несовершенство нормативной базы. В действующем профессиональном стандарте "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)" по приказу Минтруда России от 21.03.2017 № 293н, а также в проекте профессионального стандарта по специальности "терапия" (проект приказа Минтруда РФ "Об утверждении профессионального стандарта "Специалист по терапии" от 15.01.2016) не предусмотрен ряд трудовых функций и умений, который бы позволил им эффективно диагностировать и лечить распространенные заболевания (неосложненные формы), такие как диабет, артериальная гипертензия, ЛОР-патология, глазные болезни и др.

4. Неудовлетворительная квалификация врачей первичного звена. Сегодня в результате отмены интернатуры и отсутствия обязательной 2-годичной ординатуры, принятой для допуска к практике по общей врачебной практике во всех развитых странах, существенно снизился уровень практической подготовки и способности к самостоятельной работе выпускников медицинских вузов. Это усугубляется недостаточным внедрением механизма наставничества. Перегруженность работой, отсутствие времени на повышение квалификации, низкая доступность специальных руководств и систем поддержки принятия клинических решений для врачей первичного звена - все это значительно снижает качество их работы. Одновременно многие врачи-специалисты, которые работают в первичном звене и находятся в отрыве от применения современных технологий, теряют свою квалификацию.

5. Правовая незащищенность врачей со стороны проверяющих органов, избыточный документооборот, контроль работы по многочисленным объемным показателям (по числу посещений) усугубляют ситуацию для врачей первичного звена. Страх санкций затрудняет открытое обсуждение и разбор врачебных ошибок, приводит к их замалчиванию и, как следствие, к ухудшению качества медицинской помощи для пациентов.

Предложения по повышению доступности первичной медико-санитарной помощи

Главные предложения - это ликвидация дефицита врачей участковой службы, повышение оплаты их труда и расширение трудовых функций, а также существенное повышение квалификации всех медицинских работников, оказывающих ПМСП.

1. Ликвидировать дефицит медицинских кадров и повысить оплату их труда, разукрупнить участки для врачей с расширенными трудовыми функциями.

■ Поэтапно привести численность медицинских работников в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, в соответствие с установленными или обновленными нормативами (для врачей с расширенными трудовыми функциями) из расчета: в городских условиях на одну должность врача-терапевта участкового и ВОП -1200 человек прикрепленного взрослого населения, в сельских районах, а также в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях - 1000 человек прикрепленного взрослого населения и менее (18 лет и старше). Для врача-педиатра участкового можно сохранить действующий норматив - 800 человек прикрепленного детского населения (до 17 лет включительно). При этом все ставки должны быть заняты без совместительства. На одну должность врача участкового и ВОП должно приходиться 2 (но не менее 1,5) должности участковой медицинской сестры. Только в этом случае можно обеспечить качественное выполнение требуемого объема их трудовых функций.

Снизить различия в оплате труда медицинских работников субъектов ПМСП в различных регионах РФ путем установления на федеральном уровне базового оклада по профессиональным квалификационным группам. Это позволит снизить отток кадров в регионы с более высокими показателями оплаты труда.

■ Предусмотреть существенное повышение оплаты труда врачей и расширить социальные льготы для них. Предлагается заложить следующие темпы роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы (без начислений): базовый рост - 10% в год в текущих ценах до 2024 г., что позволит мотивировать существующих медицинских работников продолжать работать в субъектах ПМСП; повышение базового оклада в 1,5 раза участковым врачам, которые прошли переподготовку по специальности "врач общей практики" и сдали экзамен независимой комиссии, подтверждающий уровень их квалификации. Это позволит стимулировать приток дополнительных квалифицированных кадров в первичное звено.

■ Предусмотреть субсидии на снижение ставки ипотечного кредитования по приобретению жилья для тех, кто нуждается в нем.

■ Ввести повышающий коэффициент 1,3 (к базовому окладу по соответствующей профессиональной квалификационной группе) за работу в сельской местности всем медицинским работникам, также предусмотреть для них через 5-7 лет работы в сельской местности льготные кредиты на приобретение жилья в городских условиях.

■ Рассчитать необходимое финансовое обеспечение для достижения всех результатов проекта. Предварительные расчеты показывают, что с учетом индексации базового оклада врачей-педиатров участковых, которые прошли обучение по программе "Врач общей практики" (в 1,5 раза), и при условии, что с 2019 по 2024 г. в первичное звено будет привлечено дополнительно 52,6 тыс. врачей (см. рисунок) и 78,9 тыс. средних медицинских работников (работающих на разукрупненных участках), потребуется около 1800 млрд руб. за 6 лет. Это в среднем около 150 млрд руб. ежегодно дополнительно в ценах 2018 г. (табл. 4).

2. Повысить квалификацию медицинских кадров.

■ Разработать специальные методические рекомендации (включая алгоритмы) по всем направлениям трудовых функций участковых врачей (они должны быть основаны на клинических рекомендациях) и обеспечить ими каждого врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, ВОП, а также интегрировать эти рекомендации в медицинскую информационную систему (МИС) и представить в виде мобильного приложения. Отметим, что сегодня клинические рекомендации охватывают все этапы оказания медицинской помощи и в ряде случаев затруднительны для использования в оперативной работе врачей первичного звена из-за большого объема.

■ На каждом рабочем месте врачей и фельдшеров субъектов ПМСП обеспечить доступ к электронным системам поддержки принятия клинических решений, в том числе к электронным образовательным модулям, лекарственным справочникам.

■ Актуализировать и утвердить приказом Минздрава России единые федеральные требования к оценке качества и объема работы субъектов ПМСП и врачей участковой службы, рассчитанные не на объемные, а на качественные показатели и принятые для оценки работы этих врачей в развитых странах.

■ Ежегодно публиковать рейтинг эффективности деятельности субъектов ПМСП в соответствии с актуализированными требованиями.

■ Восстановить работу лечебно-контрольных комиссий с проведением разборов сложных случаев, врачебных ошибок и клинико-анатомических конференций в субъектах ПМСП.

3. Пересмотреть организационные подходы к оказанию первичной специализированной медицинской помощи.

■ Предусмотреть поэтапное сокращение (пересмотр) норматива обеспеченности врачами-специалистами в субъектах ПМСП при условии опережающего роста обеспеченности участковыми врачами и ВОП, работающих на разукрупненных участках и прошедших специальное обучение.

■ Целесообразно сконцентрировать врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием, в специально созданных для этого клинико-диагностических отделениях крупных больниц.

■ С учетом современных технологий оказания медицинской помощи и прогнозируемых потоков пациентов рассчитать нормативы обеспеченности этими врачами-специалистами.

■ Актуализировать и утвердить профессиональные стандарты врачей-специалистов субъектов ПМСП к 2020 г.

■ Актуализировать и утвердить порядки оказания первичной специализированной медицинской помощи к 2020 г.

■ С 2021 г. поэтапно внедрить в практику новые организационные подходы к оказанию первичной специализированной медицинской помощи.

4. Конкретизировать ответственность муниципальных органов власти за создание условий по оказанию медицинской помощи.

■ Предусмотреть в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" ответственность муниципальных и региональных властей по созданию условий для оказания медицинской помощи в сельской местности, таких как предоставление жилья медицинским работникам, организация транспортной доступности медицинских организаций для граждан, организация средств связи и требуемых каналов передачи данных для медицинских организаций.

■ Обеспечить транспортную доступность медицинских организаций в соответствии с утвержденными нормативами (приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н) с учетом особенностей сельской местности, климатических и иных региональных факторов (по плановым показаниям, а не только по экстренным, как это предусмотрено в действующем федеральном проекте).

■ Продлить выплаты по программе "Земский доктор" до 2024 г., при этом установить увеличение субсидии на приобретение (строительство) до уровня рыночной стоимости жилья в каждом конкретном муниципалитете (регионе).

5. Укомплектовать все субъекты ПМСП и центральные районные больницы (ЦРБ) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

■ Провести оценку потребности в медицинском оборудовании субъектов ПМСП, ЦРБ и межрайонный медицинский центр (ММЦ) в сроки до 2020 г. В федеральном бюджете и консолидированных бюджетах субъектов РФ заложить средства на поэтапное (до 2024 г.) дооснащение (переоснащение) медицинским оборудованием субъектов ПМСП, ЦРБ и ММЦ.

■ В ЦРБ и ММЦ подготовить площадки для размещения медицинского оборудования, соответствующим специалистам пройти повышение квалификации для работы на этом оборудовании.

■ Законодательно ввести ответственность собственников субъектов ПМСП, ЦРБ и ММЦ за исполнение табелей оснащения медицинских организаций согласно порядкам оказания медицинской помощи.

■ Разработать и утвердить требования к функционалу МИС в субъектах ПМСП. В федеральном бюджете и консолидированных бюджетах субъектов РФ предусмотреть средства на приобретение МИС, соответствующего установленным требованиям.

6. Актуализировать способы оплаты субъектов ПМСП.

■ Ввести только подушевой принцип оплаты всех субъектов ПМСП с учетом качества работы на участке, устранить все дополнительные виды оплаты - за посещение по неотложным показаниям и с профилактической целью как приводящие к ненужному дополнительному документообороту.

■ Предусмотреть оплату ЦРБ и их структурных подразделений по бюджету с поправками на объемы и качество работ, фиксированный бюджет должен покрывать постоянные издержки этих учреждений (содержание зданий, сооружений и ФОТ медицинских работников).

7. Актуализировать и дополнить федеральный проект "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" и сформировать систему управления этим проектом на федеральном и региональном уровнях по принципам проектного управления. Провести детальную ревизию действующих нормативно-правовых актов и принять соответствующие поправки с учетом задач данного федерального проекта.

8. Провести масштабную работу в СМИ по повышению имиджа медицинского работника, уважения к его труду, важности профилактических осмотров, приверженности населения принципам здорового образа жизни (ЗОЖ).

■ Предусмотреть в центральных и местных газетах, журналах колонки врачей, посвященные вопросам гигиенического воспитания населения, пропаганде рационального питания и профилактики заболеваний, искоренению курения, алкоголизма, наркомании и других вредных для здоровья привычек.

■ На радио и телевидении в прайм-тайм предусмотреть пропаганду ЗОЖ, чтобы вооружить население конкретными знаниями причин, приводящих к ухудшению здоровья, потере трудоспособности, научить каждого сознательно относиться к своему здоровью и здоровью окружающих, провести разъяснительную работу о роли физических упражнений в профилактике заболеваний, формировании, укреплении и сохранении здоровья. Проект названия серии программ - "Здоровье - в движении!".

■ Министерству цифрового развития, связи и массовых коммуникаций РФ предусмотреть план выхода серии документальных фильмов "Истории врачей" с целью повышения престижа профессии врача среди населения, укрепить доверие между врачами и пациентами с акцентом на врачах участковой службы.

Выводы

1. Сегодня дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и ВОП) составляет 36,7 тыс. человек, или в 1,5 раза меньше необходимого числа, дефицит участковых медицинских сестер, работающих с врачами участковой службы, - 65,7 тыс. человек (в 1,8 раза меньше необходимого), дефицит фельдшеров - 20 тыс. человек (в 1,9 раза меньше необходимого). Такой дефицит на фоне роста потребности населения в медицинской помощи приводит к высокой трудовой нагрузке медицинских работников и снижению качества оказания ПМСП населению.

2. Сложившаяся система организации ПМСП в сочетании с дефицитом врачей участковой службы приводит к фрагментации оказания медицинской помощи населению и снижению ответственности врачей за здоровье населения.

3. Представленные в госпрограмме "Развитие здравоохранения" целевые показатели по устранению дефицита медицинских работников позволят покрыть его только в первичном звене здравоохранения (без учета убыли числа медицинских кадров и разукрупнения участков). Требуется уточнить объем средств, заложенный в ФОТ, для привлечения дополнительных медицинских работников с учетом темпов их прироста по годам и в разрезе специальностей, по которым имеется дефицит.

4. Основные предложения по повышению доступности и качества ПМСП:

■ для полноценного выполнения трудовых функций и обеспечения высокого качества работы врачей участковой службы численность прикрепленного населения на одну должность врача первичного контакта (врача-терапевта участкового с расширенными функциями и ВОП) не должна превышать 1200 человек. На одну должность врача участковой службы должно приходиться не менее двух должностей медицинской сестры. Все расчеты требуемой численности медицинских кадров должны проводиться без учета коэффициента совместительства;

■ для привлечения дополнительных медицинских кадров в первичное звено потребуется увеличить оплату труда на 10% ежегодно всем медицинским работникам и провести индексацию базового оклада в 1,5 раза для врачей, прошедших обучение по специальным программам и в ординатуре по общей врачебной практике, а также предусмотреть комплекс дополнительных льгот, в том числе по льготному ипотечному кредитованию;

■ существенно повысить квалификацию врачей участковой службы путем оснащения их специально разработанными для них руководствами, системами поддержки принятия клинических решений, регулярного проведения заседаний лечебно-контрольных комиссий;

расширить трудовые функции врачей участковой службы путем обучения их по специальным программам или прохождения ординатуры по общей врачебной практике;

■ по мере укомплектования разукрупненных участков ВОП и врачами-педиатрами участковыми необходимо пересмотреть подходы к организации первичной специализированной медицинской помощи, в том числе поэтапно сконцентрировать врачей-специалистов в клинико-диагностических отделениях при крупных больницах;

■ законодательно закрепить за государственными и муниципальными властями создание конкретных условий для оказания медицинской помощи: предоставление социального жилья, увеличение выплат для работы в сельских условиях, льготное ипотечное кредитование и др.;

■ проводить информационные кампании в СМИ, направленные на укрепление доверия между пациентами и медицинскими работниками.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Расчет дефицита числа врачей и средних медицинских работников участковой службы

Врачи-терапевты участковые и участковые медицинские сестры, работающие с ними

В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1700 человек взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н)1. Это означает, что врачей-терапевтов участковых в городе необходимо 51,62 тыс. (без учета совместительства) (87 756 613 ÷ 1700, где 87,76 млн - численность городского населения от 18 лет и старше2).

Для сельской местности норматив обслуживаемого населения составляет 1300 человек взрослого населения (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н). Соответственно врачей-терапевтов участковых в сельской местности необходимо 22,54 тыс. (29 308 460 ÷ 1300, где 29,31 млн - численность сельского населения от 18 лет и старше).

Соответственно всего необходимо 74,2 тыс. врачей-терапевтов участковых. По данным Минздрава России3, в 2018 г. их численность составляла 47,1 тыс., включая врачей общей практики (ВОП). Это в 1,6 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 27,1 тыс. врачей-терапевтов участковых.

Норматив участковых медицинских сестер составляет 1,5 должности на каждую должность врача-терапевта участкового (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н). Соответственно численность участковых медицинских сестер врачей-терапевтов участковых должна составить 111,3 тыс. человек (74,2 тыс. х 1,5 должности, где 74,2 тыс. - необходимая численность врачей-терапевтов участковых). По данным Минздрава России, в 2018 г. их численность составляла 53,3 тыс. человек (включая медицинских сестер ВОП). Это в 2,1 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 58 тыс. участковых медицинских сестер врачей-терапевтов участковых и ВОП.

Врачи-педиатры участковые и участковые медицинские сестры, работающие с ними

Численность прикрепленного детского населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по нормативам составляет 800 человек (приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н)4. Тогда врачей-педиатров участковых необходимо 37,2 тыс. (29 777 329 + 800, где 29,78 млн - численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет). По данным Минздрава России, в 2018 г. их численность составляла 27,6 тыс. человек. Это в 1,3 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 9,6 тыс. врачей-педиатров участковых. Численность врачей-педиатров участковых в сельской местности в официальной статистике недоступна. При получении этих данных можно уточнить расчеты по необходимому числу врачей-педиатров участковых в городских и сельских условиях.

В приказе Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н предусмотрено, что на одну должность врача-педиатра участкового приходится одна должность участковой медицинской сестры. Соответственно численность участковых медицинских сестер врачей-педиатров участковых должна составить 37,2 тыс. (37,2 тыс. - численность необходимых врачей-педиатров участковых х 1). По данным Минздрава России, в 2018 г. их численность составляла 29,5 тыс. человек. Это в 1,3 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 7,7 тыс. участковых медицинских сестер.

1 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

2 Данные по численности населения представлены в среднем за 2017 г. (с учетом Республики Крым и г. Севастополя). Источник: Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 01.01.2018 // Статистический бюллетень Росстата. М., 2019.

3 Статистический сборник Минздрава России за 2018 г. Электронный доступ: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god.

4 Приказ Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи".

Фельдшеры

В 2004 г., до начала массовых сокращений фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), в РФ их было 42,5 тыс. В 2004 г. численность постоянного сельского населения составляла 38,46 млн человек. Соответственно на одну должность фельдшера приходилось 900 человек прикрепленного сельского населения (38,46 млн ÷ 42,5 тыс.).

Исходя из этого норматива можно сосчитать, сколько фельдшеров необходимо. В 2017 г. численность постоянного сельского населения составляла 37,66 млн человек. Из расчета, что на одного фельдшера должно приходиться в среднем 900 человек прикрепленного сельского населения, численность фельдшеров должна составить 41,8 тыс. человек (37,66 млн ÷ 900 человек). По данным ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России (далее - ЦНИИОИЗ), в 2017 г. численность фельдшеров (включая заведующих) составляла 21,9 тыс. Это в 1,9 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 19,9 тыс. фельдшеров.

Действующая нормативная база по рекомендуемому штатному нормативу фельдшеров в сельской местности (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н) содержит требование, что на одну должность фельдшера должно приходиться не менее 1300 прикрепленного населения5. Для выполнения указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 по обеспечению шаговой доступности медицинской помощи в сельской местности численность фельдшеров должна рассчитываться исходя из норматива 900 человек прикрепленного сельского населения на одну должность фельдшера.

Сводная фактическая и необходимая численность медицинского персонала участковой службы

Врачей первичного звена по нормативам необходимо 111,4 тыс. (74,2 + 37,2 тыс.) (см. таблицу). По данным Минздрава России, в 2018 г. их численность составляла 74,7 тыс. (включая 35,5 тыс. врачей-терапевтов участковых, 27,6 тыс. врачей-педиатров участковых и 11,6 тыс. ВОП6; данные без учета малокомплектных участков). Это в 1,5 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 36,7 тыс. участковых врачей и ВОП.

5 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". На 700-900 жителей приходится 0 должности фельдшера, от 900 до 1300 жителей - 0,5 должности, от 1300 до 1800 жителей - 1 должность, от 1800 до 2400 жителей - 1,5 должности, от 2400 до 3000 жителей - 2 должности.

6 Данные с учетом Республики Крым и г. Севастополя.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Расчет дефицита врачей в медицинских организациях, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Согласно приказу Минздрава России от 26.06.2014 № 322 "О методике расчета потребности во врачебных кадрах", основой расчета необходимого числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, служат объемы медицинской помощи с профилактической и иными целями (число посещений на одного жителя), в связи с заболеваниями (число обращений на одного жителя), установленные в программе государственных гарантий (ПГГ). Функция врачебной должности носит рекомендательный характер (письма Минздрава России "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий"7) - 20 мин на одного пациента. Однако, согласно приказу Минздрава России от 06.06.2015 № 290н, нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации), следующие: врача-педиатра участкового - 15 мин, врача-терапевта участкового - 15 мин, врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. Мы взяли за расчеты норму времени - 20 мин.

7 Письмо Минздрава России от 13.12.17 № 11-7/10/2-8616 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг.".

Число врачей лечебной группы, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, рассчитывается путем деления расчетного норматива числа амбулаторных посещений (абсолютное число) на функцию врачебной должности. Соответственно: необходимое число врачей = норматив посещений на одного человека в год х численность населения + плановое число посещений на одного врача в год.

8 Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492.

9 Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506.

Норматив посещений на одного человека в год на 2019 г. составляет 8,955. Для справки: по сравнению с 2018 г. норматив снизился на 1,2% (за счет снижения обращений по заболеванию на 12%; посещения с профилактической целью выросли на 18%) (табл. 1П).

Функция врачебной должности (или плановое число посещений на одного врача в год) составляет 4599 человек при длительности приема 20 мин [3 человека в час х 7 ч х 219 дней (247 рабочих дней в году - 28 дней отпуска)]. Соответственно рекомендуемый норматив врачей лечебной группы, оказывающих ПМСП, при длительности приема 20 мин составляет 286 тыс. человек (8,955 х 146,83 млн ÷ 4599).

Согласно приказу Минздрава России № 322, потребность во врачах, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включает расчетное число врачей лечебной и параклинической групп (включая диагностическую подгруппу и подгруппу управления). Расчет численности врачей параклинической группы по ее подгруппам проводится на основе метода соотношения с учетом расчетных коэффициентов: диагностическая подгруппа - 16,6% и подгруппа управления - 5,8%. Соответственно рекомендуемый норматив врачей диагностической подгруппы составляет 47,5 тыс. человек (286 х 16,6%), а врачей подгруппы управления - 16,6 тыс. человек (286 х 5,8%). Таким образом, рекомендуемый норматив врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (с учетом врачей параклинической группы), составляет 350 тыс. человек (286,0 + 47,5 + 16,6).

Дополнительно приводим данные по дефициту всех врачей с разбивкой на работающих в амбулаторных условиях (по отдельным специальностям) и в стационарных условиях. Расчеты сделаны исходя из данных статистической отчетности (форма ФСН № 47 от 2014 г.) по штатным (норматив) и занятым должностям (с учетом и без учета коэффициента совместительства), (табл. 2П). Дефицит без коэффициента совместительства рассчитан как разница между штатными единицами и физическими лицами. Дефицит с коэффициентом совместительства рассчитан как разница между штатными и занятыми единицами. С 2014 г. дефицит вряд ли сильно изменился, так как общее число врачей лечебной группы с 2014 по 2018 г. увеличилось только на 6,3 тыс. человек (с 542,5 до 548,8). Согласно табл. 2П, фактическое число врачей, работающих в поликлиниках, в 2014 г. составляло 300,5 тыс. человек. В 2013 г. по форме ФСН № 30 число этих врачей составляло 264,7 тыс. человек. Данные расхождения, возможно, связаны с изменениями в учете статистических данных.

По данным ЦНИИОИЗ, дефицит врачей, работающих в медицинских организациях, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, составляет 165 тыс. человек, из них врачей участковой службы - 22,3 тыс., в стационарных условиях - 216 тыс. человек, т.е. всего 381 тыс. человек. Таким образом, полученные данные по дефициту всех врачей, по сведениям ЦНИИОИЗ, получились выше, чем по расчетам ВШОУЗ (50 тыс.), а по врачам участковой службы несколько ниже, чем у ВШОУЗ (36,7 тыс.).

Литература

1. Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения", утверждена постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294. М., 2014.

2. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 20142016 гг. М. : Минздрав России, 2016.

3. Паспорт Национального проекта "Здравоохранение". М. : Минздрав России, 2019. 55 с.

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи". М., 2012.

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". М., 2012.

References

1. The state program of the Russian Federation “Development of health care”, approved by decree of the Government of the Russian Federation of 04.15.2014 No. 294. Moscow, 2014. (in Russian)

2. State report on the implementation of state health policy for 2014-2016. Moscow: Ministry of Health of Russia, 2016. (in Russian)

3. Passport of the National Healthcare project. Moscow: Ministry of Health of Russia, 2019. 55 p. (in Russian)

4. Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia dated 04.16.2012 No. 366n “On approval of the Procedure for the provision of pediatric care”. Moscow, 2012. (in Russian)

5. Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia dated 05.15.2012 No. 543n “On approval of the Regulation on the organization of primary health care for adults”. Moscow, 2012. (in Russian)