Организация работы Центра здорового ребенка с применением инструментов бережливого производства

Резюме

В 2018 г. детская консультация ГБУЗ Ленинградской области "Всеволожская клиническая межрайонная больница" вступила в проекты "Бережливая поликлиника", "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" и "Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". И уже 12 марта 2018 г. открылись двери нового детского Центра здорового ребенка, для которого было выделено отдельное здание. Проведена реорганизация структуры с выделением 3 больших подразделений: консультативно-диагностического, педиатрического, профилактического. При посещении поликлиники ребенком любого возраста возможно выполнение вакцинации в рамках национального календаря профилактических прививок, а также проведение туберкулин-диагностики. Разработана и реализованная маршрутизация проведения профилактических осмотров детей.

Ключевые слова:Центр здорового ребенка, детская поликлиника, маршрутизация, медико-санитарная помощь, дети

Для цитирования: Тюлькова М.П., Жукова С.И., Шипачев К.В. Организация работы Центра здорового ребенка с применением инструментов бережливого производства // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 4. С. 55-60. doi: 10.24411/2411-8621-2019-14004

Детская консультация вступила в проект "Вежливая регистратура" в 2017 г., на тот период ее помещения находились на втором этаже городской поликлиники. Сотрудники детской консультации испытывали выраженный дефицит площадей и с трудом справлялись с потоком пациентов, прикрепленных к ГБУЗ Ленинградской области "Всеволожская клиническая межрайонная больница" (ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ"). Разделить потоки пациентов при посещении лечебного учреждения было сложно. В этих условиях проект "Вежливая регистратура" был реализован частично: снесены перегородки регистратуры, организована запись на прием к врачам через Интернет (официальный сайт больницы) и терминал самозаписи, но невозможно было организовать картохранилище и выделить зоны для комфортного пребывания маленьких пациентов.

В 2018 г. детская консультация, преобразованная в детскую поликлинику, вступила в проекты "Бережливая поликлиника", "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" и "Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". Это совпало с долгожданным окончанием строительства нового отдельно стоящего здания детской поликлиники. Проект нового здания был утвержден в 2010 г. и не соответствовал современным трендам пациенто-ориентированного сервиса, заложенного как в реализуемых проектах, так и во вступивших в силу новых нормативных актах (приказ МЗ РФ от 07.03.2018 № 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям"). Еще на этапе строительства в конце 2017 г. - начале 2018 г. в рамках реализации проектов руководство детской поликлиники и хозяйственные подразделения ходатайствовали перед администрацией ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ" о необходимости перепланировки первого и второго этажей нового здания. Инициатива была полностью поддержана главным врачом ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ" и комитетом по здравоохранению Ленинградской области. Основной целью перепланировок было разделение потоков пациентов с выделением потока здоровых детей, проходящих профилактические осмотры, и диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью в рамках приказов МЗ РФ от 10.08.2017 № 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" и от 11.04.2013 № 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью", проведение вакцинации в рамках Национального календаря прививок и диагностических исследований, а также потока детей, получающих вакцинопрофилактику в рамках Национального календаря прививок, детей, требующих экстренной и неотложной помощи, и детей, получающих лечение у педиатров и специалистов детской поликлиники.

Инициативная группа, работающая над перепланировкой, изучив опыт детских медицинских учреждений Санкт-Петербурга, Москвы и других городов, пришла к выводу о необходимости создания новой структуры детской поликлиники - Центра здорового ребенка. К сожалению, в медицинских учреждениях Ленинградской области и других субъектов Российской Федерации опыта организации отдельного, автономного Центра здорового ребенка практически не было. Проект нового подразделения был составлен исходя из собственного опыта медицинских сотрудников больницы, основываясь на положении приказа Минздрава России от 10.08.2017 № 514н. На первом этаже нового здания были запланированы помещения под консультативные кабинеты узких специалистов (по принципу универсального кабинета), прививочный кабинет, кабинеты врача-педиатра, УЗИ, Школы здоровья, выделены удобный холл для ожидания родителей с детьми с игровой зоной, гардероб и регистратура. Основными требованиями сотрудников Центра при перепланировке являлись отдельный вход и возможность автономного функционирования подразделения. С целью разведения потоков в помещениях детской поликлиники на первом этаже были запланированы инфекционный бокс и кабинет врача-фтизиатра с отдельными входами с улицы.

В течение 1 мес весь объем перепланировок силами сотрудников нашего учреждения был воплощен полностью. Наряду с перечисленными изменениями были организованы зоны комфортного пребывания и игровые зоны на первом и втором этажах здания; открытая регистратура на 2 рабочих места на первом этаже с электронной очередью и возможностью записи к врачам через терминал самозаписи; закрытое картохранилище; помещения колл-центра на 4 рабочих места операторов и т.д. Следует отметить, что строительные работы не задержали ввод в эксплуатацию новой детской поликлиники, и 12 марта 2018 г. открылись двери для первых маленьких пациентов и их родителей.

В рамках реализации проектов при разработке маршрутизации детей в новом здании с целью снижения нагрузки на участковую службу открыт кабинет "Справка в 1 шаг", в котором ведет прием фельдшер в течение всего рабочего дня детской поликлиники. Разработаны четкие показания для обращения пациентов в данный кабинет. Это позволило сократить поток обращений к участковым врачам-педиатрам Всеволожска на 35%.

Введение электронной записи через официальный сайт больницы (при активной информационной работе с населением), при помощи терминала самозаписи в любом подразделении ГБУЗ ЛО "Всеволожской КМБ" и через операторов колл-центра на прием к врачам-педиатрам поликлиники снизило количество очных обращений в регистратуру в 3 раза (с 446-540 до 150 обращений). Завершающим этапом комплексной перепланировки стал переезд кабинета травматолога-ортопеда со 2-го на 1-й этаж детской поликлиники, ближе к рентгенологическому кабинету. Это завершило комплекс перепланировок в полном объеме.

При переезде в отдельное здание в рамках реализации проекта потребовалось провести реорганизацию структуры детской поликлиники с выделением 3 больших подразделений:

консультативно-диагностическое, представленное узкими специалистами различных профилей. В детской поликлинике имеются все необходимые узкие специалисты для проведения профилактических осмотров и диспансеризации несовершеннолетних детей;

педиатрическое, представлено 10 педиатрическими участками, обслуживающими детское население города Всеволожска;

профилактическое, представленное отделением медицинской помощи детям в образовательных учреждениях района и новым подразделением - Центром здорового ребенка в здании детской поликлинике.

Одна из актуальных проблем, которую требовалось решить в рамках реализации проектов, - обеспечить 100% охват профилактическими осмотрами несовершеннолетних детей и диспансеризацией детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью в рамках приказов Минздрава России от 10.08.2017 № 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" и от 11.04.2013 № 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью".

Общая численность детского населения Всеволожского района на 01.01.2019 составляет 33 530 человек; зарегистрированных во Всеволожском районе в зоне обслуживания ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", прикрепленное по данным СМК около 34 000 детей, данные по подворным обходам - детское население составляет около 37 тыс. Происходит постоянное увеличение численности детского населения во всех возрастных группах с среднем на 2000 детей в год (см. таблицу).

Рост численности детского населения Всеволожского района влечет ежегодный рост количества детей, подлежащих профилактическим осмотрам. Так, в 2015 г. необходимо было осмотреть 11 700 несовершеннолетних детей,

в 2018 г. - 28 188. Особенно остро встал вопрос с профилактическими осмотрами узкими специалистами детей раннего возраста, до 1 года. Рост рождаемости за последние 5 лет с 1633 новорожденных в 2014 г. до 2631 в 2018 г. и негативное отношение родителей к осмотрам (осмотры неорганизованных детей раннего возраста проходили в детской консультации в общем потоке пациентов по выделенным талонам, создавая неудобства маленьким пациентам и их родителям, количество посещений медицинского учреждения для прохождения осмотров доходило до 5-6 раз) побудили полностью пересмотреть и выстроить новую маршрутизацию проведения профилактических осмотров несовершеннолетних.

Задачи, которые пришлось решать в ходе реализации проекта, - выделить здоровых детей в отдельный поток, снизить кратность посещений детской поликлиники до 2 раз (профилактический осмотр в 2 шага), упорядочить приемы узких специалистов.

Еще в 2014 г. в отдельную группу были выделены организованные дети, посещающие дошкольные и образовательные учреждения, проведение профилактических осмотров осуществляется выездными бригадами узких специалистов, включая забор крови, выполнение УЗИ и ЭКГ прикрепленными педиатрами.

Вторая группа - неорганизованные дети. Основная нагрузка по проведению профилактических детей раннего возраста рабочей группой была возложена на Центр здорового ребенка.

Грамотное планирование и расположение помещений Центра здорового ребенка позволили полностью исключить риск контакта ребенка, проходящего профилактический осмотр, с маленьким пациентом с признаками острого инфекционного заболевания.

Основой новой маршрутизации стал возраст ребенка при прохождении профилактического осмотра. Для декретированных возрастов неорганизованных детей (1 мес, 3 мес, 12 мес и 3 года) выделен определенный день недели, в который, согласно приказу Минздрава России от 10.08.2017 № 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" присутствуют все узкие специалисты, необходимые для осмотра ребенка определенного возраста. Согласно графику работы Центра здорового ребенка, осмотр детей 1 мес жизни проводится по вторникам, 3 мес - по средам, 12 мес - по четвергам, 3-летних - по пятницам. Наличие компьютеризированных рабочих мест врачей-специалистов позволяет записывать пациента на необходимые обследования и консультации при проведении профилактического осмотра в рамках 2-го этапа. Разработаны унифицированные вкладыши в 112у форму "История развития ребенка" с фиксацией результатов и рекомендаций врачей. В выездные бригады узких специалистов и на приемы в Центр здорового ребенка привлекаются врачи-специалисты консультативно-диагностического подразделения детской поликлиники по графику, утвержденному главным врачом ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", что важно для обеспечения преемственности при выявлении патологии и ее лечения, диспансерного наблюдения врачами-специалистами. При создании новой маршрутизации рабочей группой было важно сохранить принцип участковости, это было достигнуто путем сохранения дня здорового ребенка по четвергам в педиатрическом отделении детской поликлиники, где проводится осмотр неорганизованных детей в возрастах, не требующих осмотра узких специалистов (2 мес, 4-11 мес), а также проведение вакцинации и прием диспансерных пациентов.

Таким образом, для удобства родителей (законных представителей) профилактический осмотр неорганизованных детей проводится в 2 шага. 1-й шаг - проведение необходимых лабораторных и диагностических исследований, 2-й шаг - осмотр узких специалистов и заключение врача-педиатра Центра здорового ребенка. Запись на профилактические осмотры детей проводится по спискам, поданным с педиатрических участков участковой службой в регистратуру Центра здорового ребенка. Перед посещением Центра участковой службой организуется проведение всего необходимого объема лабораторных и инструментальных обследований в соответствии с возрастом ребенка. О дате и времени проведения осмотров родителей маленьких пациентов информирует регистратор Центра здорового ребенка. После проведения осмотров заключения специалистов заносят в приложение к форме 112у, разработанной специалистами профилактического отделения и утвержденной приказом главного врача ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", с последующей передачей на педиатрический участок.

При посещении ребенком любого возраста Центра здорового ребенка возможно выполнение вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок и проведение туберкулин-диагностики, что позволило отойти от практики выделенных дней для проведения вакцинации и проводить ее 5 дней в неделю.

Разработанная и реализованная маршрутизация проведения профилактических осмотров детей в Центре здорового ребенка позволила обеспечить максимальное число неорганизованных детей осмотрами узких специалистов, снизить число негативных обращений родителей на работу детской поликлиники (в течение 2018 г. негативных обращений на организацию проведения профилактических осмотров несовершеннолетних не было), упорядочить приемы узких специалистов с четким разделением потока пациентов и полностью выполнить плановые показатели по проведению профилактических осмотров: так, в 2018 г. было осмотрено 28 678 детей, в Центре здорового ребенка -6760 детей.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.