Программа неотложных мер в здравоохранении РФ для выхода из системного кризиса

Резюме

15 января 2020 г. Президент РФ В.В. Путин обратился с Посланием к Федеральному Собранию РФ, в котором поставил задачу обеспечить доступность медицинской помощи, в первую очередь в первичном звене здравоохранения, и удовлетворить запросы населения в социальной сфере1.

Цель - на основе анализа ключевых проблем системы здравоохранения обосновать программу неотложных мер для системы здравоохранения РФ на 2020-2024 гг.

Материал и методы. Исследование строилось на принципах анализа сложных многофункциональных и многоуровневых систем, к которым относится система здравоохранения, а также с учетом рекомендаций ВОЗ, методик интегральной оценки деятельности систем здравоохранения различных стран (Великобритания, Нидерланды, США, Франция и др.), научных работ по исследованию систем здравоохранения. В процессе исследования использовались следующие методы: анализ литературы, стратегический анализ, сравнительный анализ, построение зависимостей показателей, метод синтеза.

Результаты. Сегодня в здравоохранении РФ сложилась критическая ситуация, характеризующаяся неудовлетворительными показателями здоровья населения, низкой доступностью медицинской помощи, недовольством и населения, и медицинских работников. Для стабилизации ситуации в отрасли необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров (путем увеличения оплаты их труда), повысить их квалификацию и реализовать систему всеобщего лекарственного обеспечения, т.е. обеспечить бесплатными лекарствами не только отдельные категории граждан, но и всех, кому врач выписал рецепт. Для этого необходимы дополнительное государственное финансирование в размере 710 млрд руб. в ценах 2019 г. каждый год.

1 Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 15.01.2020.

Ключевые слова:государственное финансирование здравоохранения, программа развития здравоохранения, дефицит медицинских кадров, лекарственное обеспечение населения

Для цитирования: Улумбекова Г.Э. Программа неотложных мер в здравоохранении РФ для выхода из системного кризиса // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 1. С. 4-16. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-11001

В терминах авиации "штопор" означает, что самолет находится в свободном падении, т.е. падает с ускорением3. Для выхода из него необходимы форсаж или дополнительная тяга. Для здравоохранения это означает, что необходимы дополнительные мощности и ресурсы - дополнительное государственное финансирование в размере 710 млрд руб. в ценах 2019 г. каждый год. Эти средства должны быть направлены на ликвидацию дефицита медицинских кадров (путем увеличения оплаты их труда), повышение их квалификации и обеспечение всего населения бесплатными лекарствами. Для реализации этих мер необходим умелый командир самолета - министр здравоохранения. Если в сложившейся ситуации новый министр немедленно не примет такое единственно возможное решение, это приведет к коллапсу в отрасли (никакие паллиативные меры не помогут). Как следствие, неизбежно будет нарастать социальное недовольство, что совершенно недопустимо.

Признаки, определяющие закритическую ситуацию в состоянии здоровья населения и системы здравоохранения РФ

■ Существенное отставание РФ по ключевой характеристике здоровья населения - ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), которая рассчитывается по смертности в различных возрастных группах. В РФ в 2018 г. ОПЖ была на 4,8 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), близких к нашей стране по уровню экономического развития (рис. 1, 2). При этом ОПЖ российских мужчин была на 6,1 года ниже, чем в названных странах, смертность детей - в 1,6 раза выше (рис. 3), а смертность от инфекционных болезней - в 3,5 раза выше, чем у них (рис. 4)4.

3 Когда угол набегания потока воздуха на крыло самолета становится закритическим, начинает падать подъемная сила, и самолет сваливается в штопор.

4 Росстат, база данных ВОЗ "Здоровье для всех", база данных ОЭСР "OECD.Stat".

Рис. 1. Валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения в разных странах в 2017-2018 гг.

Рис. 2. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в РФ, ≪новых-8≫ и ≪старых≫ странах Евросоюза

Рис. 3. Динамика смертности детей в возрасте 0-14 лет в РФ, ≪новых-8≫ и ≪старых≫ странах Евро-союза

■ Критическое (на 20%) снижение рождаемости с 2014 по 2018 г. (рис. 5), которое в сочетании с высокой смертностью привело к тому, что в 2018 г. в РФ число умерших превысило число родившихся на 225 тыс. чел., а в 2019 г. (по прогнозам) - на 300 тыс. чел.

■ Рост общей заболеваемости населения с 2012 г., с ежегодным приростом 1%, или 1,4 млн случаев, и соответствующим ежегодным увеличением потоков заболевших, которым необходимо оказывать медицинскую помощь (рис. 6).

■ Критическое снижение мощностей системы здравоохранения, от которых зависит доступность медицинской помощи. Особенно тяжелая ситуация сложилась в сельской местности, в малых и средних городах, и только выездом мобильных бригад эту ситуацию не решить - населению необходима постоянно доступная медицинская помощь. С 2012 по 2018 г. обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 12% (на 46 тыс. чел.5), в результате она вышла на уровень "старых" стран ЕС и даже на 14% ниже, чем в Германии (рис. 7). При этом в нашей стране имеется значительно большая потребность в медицинской помощи, чем в названных странах, из-за худшего состояния здоровья и низкой плотности населения. Самый значительный дефицит медицинских работников сложился в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс. чел.), средних медицинских работников - в 1,8 раза меньше (на 66 тыс.), фельдшеров - в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.). Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 г. сократилась на 15% (на 160 тыс.), в результате в РФ она стала на 15% ниже, чем в Германии (рис. 8).

5 Рассчитано в среднем по различным данным.

Рис. 4. Динамика стандартизированного коэффициента смертности от инфекционных болезней в РФ, "новых-8" и "старых" странах Евросоюза

Рис. 5. Динамика естественного движения населения в РФ

Источники: сборники Росстата "Здравоохранение России"( 1990-2004 гг.); база ЕМИСС( 2005-2013 гг.); ЦНИИОИЗ Минздрава России.

Рис. 6. Динамика общей заболеваемости всего населения РФ

Рис. 7. Обеспеченность практикующими врачами в РФ, "новых-8" и "старых" странах Евросоюза

■ Существенное хроническое недофинансирование здравоохранения из государственных источников - в 1,9 раза ниже на душу населения, чем в "новых-8" странах ЕС (по $ паритета покупательной способности - ППС). При этом в РФ с 2012 по 2018 г. государственные расходы сократились еще на 4% в постоянных ценах (рис. 9). Отсутствие необходимого финансирования не позволяет повышать оплату труда медицинских работников и оказывать медицинскую помощь в соответствии с современными клиническими рекомендациями и стандартами.

■ Снижение гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи: с 2012 по 2018 г. число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 12%, госпитализаций - на 6%, вызовов скорой помощи - на 3%. Более того, в РФ доступность лекарств в амбулаторных условиях (одного из главных индикаторов доступности медицинской помощи) в 3,4 раза меньше на душу населения, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 10). При этом эти лекарства у нас получают только отдельные категории граждан, а у них - все, кому врач выписал рецепт.

■ Существенное увеличение нагрузки на медицинских работников, которое связано с тем, что на фоне ежегодного роста заболеваемости произошло сокращение их количества, а также с тем, что множатся излишние требования, проводятся зачастую неоправданные многочисленные контрольные проверки и увеличивается документооборот. Именно поэтому повышение с 2013 по 2018 г. среднемесячной начисленной заработной платы в постоянных ценах (2013 г. = 100%) у врачей на 25%, а у среднего медицинского персонала - на 8% оказалось крайне недостаточным. Также необходимо понимать, что любые переработки медицинских работников опасны снижением качества медицинской помощи, именно поэтому во многих странах они запрещены законом.

Рис. 8. Обеспеченность больничными койками в РФ, "новых-8" и "старых" странах ЕС

В результате повышенные требования, которые сегодня предъявляются к медицинским работникам РФ, не компенсируются им ни достойной зарплатой, ни уважением общества. Это увеличивает отток кадров из отрасли, что еще больше снижает доступность бесплатной медицинской помощи. Как следствие, все это ложится дополнительным бременем на бюджеты российских семей, причем в ситуации отсутствия роста реальных доходов населения, что естественно усиливает недовольство граждан. Именно поэтому, по опросам ВЦИОМ, сегодня здравоохранение - проблема № 1, которая волнует граждан РФ и медицинских работников. Все резервы системы здравоохранения на сегодня исчерпаны. Дальнейшее промедление с решением кадровой проблемы, которая напрямую обеспечивает доступность и качество медицинской помощи, ведет к нарастанию социальной напряженности в стране.

Меры, которые необходимо реализовать немедленно, чтобы удовлетворить запросы и улучшить здоровье населения

Президентом РФ поставлена государственная цель - увеличить ОПЖ до 78 лет к 2024 г. и повысить доступность медицинской помощи, особенно в первичном звене. Реализация национального проекта "Здравоохранение", а также выделение дополнительных 550 млрд руб. (на 5 лет) для обновления инфраструктуры первичного звена, - правильный шаг в этом направлении. Однако для решения поставленных задач потребуются дополнительные меры и значительно большие финансовые ресурсы.

Обосновано, чтобы в РФ достичь ОПЖ 7778 лет при соблюдении самых благоприятных базовых условий (рост ВВП на 4% ежегодно и снижение потребления алкоголя на 40% к 2024 г.), потребуется увеличение государственного финансирования здравоохранения соответственно на 10 и 15% ежегодно в постоянных ценах (2018 г. = 100%)6. Увеличение на 10% -это в среднем дополнительно 820 млрд руб. в год в постоянных ценах (см. таблицу), из них 110 млрд руб. на инфраструктуру уже выделено. Такой рост государственных расходов на здравоохранение к 2024 г. будет соответствовать 5% ВВП. Это как раз тот уровень, который уже сегодня сложился в "новых-8" странах ЕС, где ОПЖ составляет 78 лет.

Прогнозы государственного финансирования здравоохранения по плановому и расчетному вариантам (увеличение на 10% ежегодно в ценах 2018 г.)

6 Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.

Рис. 9. Подушевые расходы на здравоохранение в РФ, "новых-8" и "старых" странах ЕС

Рис. 10. Подушевые расходы на лекарственные препараты (ЛП) и изделия медицинского назначения (ИМН) в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников, в РФ (2018) и странах ОЭСР (2017)

Пути направления дополнительных средств (710 млрд руб. в год в среднем)

I. Ликвидация дефицита медицинских кадров путем повышения оплаты их труда (не менее чем в 1,5 раза) и выравнивание ее по регионам. На это потребуется около 320 млрд руб., при этом опережающим темпом должна расти оплата труда медицинских работников первичного звена и в сельской местности. Потребуются также новые подходы к организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

II. Масштабное повышение квалификации медицинских кадров, причем опережающими темпами - организаторов здравоохранения, на это потребуется 60 млрд руб., в том числе индексация оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов (не менее 300% к средней оплате труда в экономике); повышение их квалификации, создание условий в медицинских организациях для непрерывного образования.

III. Реализация программы всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях - 300 млрд руб.

IV. Увеличение тарифов по оплате медицинских услуг для включения современных методов лечения и на увеличение объемов медицинской помощи в связи с ростом числа заболевших - 10 млрд руб.

V. Реализация программ по снижению заболеваемости и смертности детей и подростков, а также по снижению смертности от инфекционных заболеваний - 20 млрд руб. (по 10 млрд руб.).

Увеличение оплаты труда медицинских работников одновременно будет способствовать росту покупательной способности населения, а значит, и развитию экономики РФ. Только при названном увеличении финансирования и расходовании средств на обозначенные приоритеты будет возможен рост ОПЖ до 77-78 лет к 2024 г., повышение удовлетворенности населения и медицинских работников, а значит, снижение социальной напряженности в обществе.

Любой министр здравоохранения, назначенный на должность, обязан представить программу действий, включающую вышеназванные меры, обсудить ее с профессиональным экспертным сообществом, а также постоянно отслеживать обратную связь с населением и медицинскими работниками в центре и регионах. Каждые полгода он должен отчитываться перед Государственной Думой о состоянии в отрасли.

Литература

1. Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 15.01.2020.

2. Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения", утверждена Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294.

3. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 20142016 гг. / Минздрав России.

4. Паспорт Национального проекта "Здравоохранение" / Минздрав России. Москва, 2019. 55 с.

5. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019-2024 гг. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019: 416 с.

6. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Медицинские кадры : статистические материалы / ЦНИИОИЗ Минздрава России. Москва, 2019.

7. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Основные показатели здравоохранения : статистические материалы / ЦНИИОИЗ Минздрава России. Москва, 2019.

8. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Средний медицинский персонал : статистические материалы / ЦНИИОИЗ Минздрава России. Москва, 2019.

9. Европейская база данных о смертности / WHO Mortality Database [Электронный ресурс]. URL: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/.

10. ЕМИСС / база данных Росстата [Электронный ресурс]. URL: https://fedstat.ru/.

11. Здоровье для всех / база данных ВОЗ [Электронный ресурс]. URL: https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer/ .

12. Росстат [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru.

13. Healthy People 2020 Database [Электронный ресурс]. URL: https://www.healthypeople.gov/2020/data-search/About-the-Data.

14. OECD.Stat/база данных ОЭСР [Электронный ресурс]. URL: https://stats.oecd.org/.