Опыт развитых стран в области антиалкогольной политики

Резюме

В статье проанализирована динамика потребления алкоголя в РФ, рассмотрены вопросы его влияния на показатель смертности в группе трудоспособного населения. Изучены вопросы потребления крепких алкогольных напитков в разрезе субъектов РФ, в том числе проведен сравнительный анализ ситуации в субъектах РФ, расположенных в при- и заполярной зоне, с арктическими территориями стран мира.

Представлены рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по антиалкогольной политике и пример типовой программы муниципального уровня с логической моделью, подготовленный ©ВШОУЗ.

Проведен анализ научных исследований за период 2018-2019 гг. по эффективности мер, направленных на снижение потребления алкоголя в США и Канаде. Данные структурированы по подразделам: общие принципы антиалкогольной политики; ограничительные меры; меры по предотвращению осложнений беременности, связанной с избыточным потреблением алкоголя; потребление алкоголя при отдельных состояниях.

Ключевые слова:потребление алкоголя, рекомендации ВОЗ по антиалкогольной политике, реализация антиалкогольной политики на основе анализа опыта развитых стран, территории при- и заполярной зоны

Для цитирования: Гапонова Е.А., Петрачков И.В., Гиноян А.Б., Улумбекова Г.Э. Опыт развитых стран в области антиалкогольной политики // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 1. С. 44-57. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-11004

Общие положения

Злоупотребление алкоголем - важнейшая проблема общественного здоровья, причина катастрофически высокого уровня смертности (особенно мужской) в РФ [1-3]. Основные последствия злоупотребления алкоголем в РФ включают сверхсмертность, снижение продолжительности жизни, потерю здоровья, снижение рождаемости, ухудшение наследственности и здоровья детей, деградацию социальной и духовно-нравственной среды, распад семей. Экономические потери от разрушения человеческого потенциала многократно превышают доходы от производства и оборота алкоголя. Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, повышенного артериального давления, геморрагического инсульта, аритмии, кардиомиопатии), несчастных случаев, травм и внезапной остановки сердца.

Анализ динамики потребления алкоголя в РФ

Антиалкогольная концепция, принятая в РФ в 2009 г. (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р), с 2010 по 2018 г. привела к снижению потребления алкоголя на 30% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика потребления алкоголя на душу населения среди лиц старше 15 лет в РФ1

Однако показатель потребления алкоголя в РФ (число литров чистого спирта на душу населения среди лиц старше 15 лет) остается одним из самых высоких среди стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) -11,8 л в 2018 г., что на 9% выше, чем в "новых-8" странах ЕС (10,8 л), на 22% выше, чем в "старых" странах ЕС (9,7 л), и на 33% выше, чем в США (8,9 л) (рис. 2).

Рис. 2. Потребление алкоголя (л чистого спирта) на душу населения среди лиц старше 15 лет в РФ и странах ОЭСР

Для изучения потребления алкоголя среди субъектов РФ использован показатель потребления крепких алкогольных напитков, который отличается от показателя потребления алкоголя на душу населения старше 15 лет, выраженного в литрах чистого спирта.

В среднем по РФ потребление крепких алкогольных напитков среди лиц старше 15 лет составляет 7,6 л на душу (рис. 3)2.

Рис. 3. Потребление крепкого алкоголя на душу населения среди лиц старше 15 лет в РФ

Следует отметить, что в субъектах РФ, расположенных в при- и заполярной зоне, сложился повышенный уровень показателя потребления крепких алкогольных напитков по сравнению с РФ в среднем.

Потребление алкоголя на душу населения (литров чистого спирта среди лиц старше 15 лет) в этих субъектах РФ составило 16,7 л, что в 2,1 раза выше (2018), чем в арктических территориях стран мира (рис. 4)3.

Рис. 4. Потребление алкоголя на душу населения среди лиц старше 15 лет в странах и в субъектах РФ, расположенных в за- и приполярной зоне

1 Расчет ВШОУЗ отличается от данных, представленных в базе данных ОЭСР "OECD.Stat" и Всемирной организации здравоохранения, так как использованы данные Минздрава России, которые пересчитаны на население 15 лет и старше.

2 По субъектам РФ показатели по потреблению алкоголя рассчитаны ВШОУЗ следующим образом: по объему продаж коньяка, водки и ликеро-водочных изделий (данные Росстата).

3 Данные о потреблении алкоголя отдельно по арктическим регионам зарубежных стран в открытом доступе не представлены, соответственно для сравнения приняты показатели по стране в целом. Для сравнения показателей потребления алкоголя в субъектах РФ со странами, расположенными в за- и приполярной зоне, данные переводятся в литры чистого спирта, т.е. показатель потребления крепких алкогольных среди лиц старше 15 лет увеличивается на 55%.

Об увеличении потребления населением алкогольной продукции свидетельствует рост показателя физического объема оборота розничной торговли алкогольной продукцией. Это относительный показатель, характеризующий изменение объема продажи товарной массы в текущем периоде по сравнению с базовым. Он характеризует изменение только физического объема продукции при исключении влияния динамики цен. Так, с 1990 по 2018 г. он возрос в 2,4 раза (1990 г. - 100%). При этом за данный период рост индекса оборота продуктов питания составил только 1,9 раза, табачных изделий - 1,3 раза.

В РФ причины аномально высокой смертности из-за алкоголя связаны с потреблением крепких алкогольных напитков. Потребление крепких напитков в натуральном выражении в РФ с 1990 г. возросло (водки и ликеро-водочных изделий - на 38%, с 133,5 до 83 млн дкл; коньячных напитков - в 1,4 раза), хотя в структуре их доля сократилась до 20% из-за резко возросшего потребления пива. В натуральном выражении продажа населению пива с 1990 г. возросла в 2,3 раза (с 307,2 до 713,2 млн дкл). В большинстве стран ЕС главными алкогольными напитками являются вино и пиво. Именно это различие наряду с массовым распространением курения считается главной причиной высокой смертности мужчин трудоспособного возраста в России.

Все эти данные говорят о неблагополучном положении с потреблением алкоголя в РФ и о необходимости разработать, реализовать и усилить специальную политику в этом направлении.

Влияние алкоголя на здоровье населения в РФ. По данным Росстата, в 2012 г. смертность от отдельных причин, связанных с употреблением алкоголя (хронического алкоголизма, алкогольных психозов, алкогольной болезни печени, случайных отравлений алкоголем, алкогольной кардиомиопатии, дегенерации нервной системы, вызванной алкоголем, хронического панкреатита алкогольной этиологии) была в нашей стране одной из высоких в мире и составила 39,1 случая на 100 тыс. человек (у мужчин - 62,2; у женщин - 19,2). В статистической базе данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при оценке алкоголь-ассоциированных смертей учитывается больший, чем в Росстате, перечень заболеваний. По данным D. Zaridze и соавт. (2014), неумеренное употребление алкоголя в последние годы в нашей стране обусловило более половины смертей в группе трудоспособного населения в возрасте от 15 до 54 лет. При этом в их исследовании учитывались смерти не только от причин, регистрируемых Росстатом, но и алкоголь-ассоциированные смерти от травм, несчастных случаев, убийств и самоубийств, злокачественных новообразований пищевода и гортани, рака печени, туберкулеза и пневмонии [4, 5].

За последние годы благодаря инициативам Президента РФ и Правительства РФ достигнуты определенные успехи в формировании у населения РФ здорового образа жизни. Реализация антиалкогольной концепции (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р) позволила с 2010 по 2018 г. снизить распространенность потребления алкоголя на 30% (с 17,0 до 11,8 л чистого спирта на душу населения среди лиц старше 15 лет) (см. рис. 1).

Рекомендации ВОЗ по антиалкогольной политике и пример типовой программы муниципального уровня с логической моделью, подготовленный ©ВШОУЗ

Начиная с 1983 г. ВОЗ публикует серию руководств с рекомендациями правительствам государств о создании национальной политики, направленной на снижение потребления алкоголя и предлагающей оперативные меры борьбы. Оперативные меры структурированы следующим образом.

1) Установление лидерства. Данная мера включает в себя создание руководящего органа, ответственного за политику, направленную на снижение вреда от алкоголя. В РФ за такую политику отвечают 3 ведомства (Министерство здравоохранения, Министерство внутренних дел, Федеральная служба по регулированию алкогольного рынка).

2) Ограничения доступности алкогольных напитков. Ограничения могут быть физическими: государственный контроль над продажей и производством алкогольных напитков, ограничение продаж алкоголя в специальных местах (например, в специальных винных магазинах), внедрение системы государственного монопольного лицензирования, ограниченные часы продажи алкоголя и ограничения для возрастных групп. В соответствии с Федеральным законом № 171-ФЗ4 в РФ запрещено продавать алкоголь с 23.00 до 8.00. Региональные министерства вправе увеличить эти ограничения. Также запрещено продавать алкоголь вблизи спортивных объектов, школ и игровых площадок.

3) Закон о вождении в нетрезвом виде.

Целью законодательства о вождении в нетрезвом состоянии является сокращение числа несчастных случаев и травм, вызванных управлением автомобилем в состоянии алкогольного опьянения.

4) Цены и налоги на алкоголь. Существует экономическое ограничение на доступность алкогольных напитков. В РФ, к примеру, налог на пиво составляет примерно 40% за стандартную тару (22 руб. за 1 л), налог на вино - 20% за стандартную бутылку (31 руб. за 1 л), для напитков с более высокой концентрацией алкоголя - более 50% за бутылку (544 руб. за 1 л).

5) Запрет на продвижение алкогольных напитков. В РФ категорически запрещено рекламировать алкогольные напитки в СМИ.

6) Оперативные меры в здравоохранении. Примерами таких мер являются: раннее выявление и лечение алкогольной зависимости, выявление проблемных алкоголиков, надлежащее лечение алкогольного опьянения и депрессии, вызванной хроническим алкоголизмом. К сожалению, сейчас в России недостаточно государственных финансовых источников для борьбы с этой проблемой. Различные виды инфраструктуры (специальные программы, психиатрическая помощь), которые были в изобилии в советские времена, больше не существуют. Почти все услуги, направленные на лечение алкогольной зависимости, в России являются коммерческими.

4 Федеральный закон от 22.11.1995 № 171-ФЗ (ред. от 27.12.2019) "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2020).

7) Привлечение населения к занятиям физической культурой и спортом, в особенности молодых. В этом вопросе за последние 5-7 лет Россия продемонстрировала большие достижения. Спортивные площадки и стадионы были построены почти во всех крупных городах страны. Тем не менее привлечение молодого населения в спорт пропагандируется недостаточно. Возможно, реализация федеральных проектов "Общественное здоровье" и "Новая физическая культура населения" в составе национального проекта "Демография" позволит изменить ситуацию к лучшему.

8) Решение проблемы с безработицей.

Даже официальный уровень безработицы в городах России невелик - 4,8% (Росстат, 2018 г.), но безработица в сельских и отдаленных районах - одна из самых сложных проблем. Например, из-за безработицы заболеваемость алкогольным психозом в сельских районах РФ в несколько раз выше, чем в городских.

9) Действия муниципалитетов. Без участия муниципалитетов почти невозможно достичь устойчивого снижения потребления алкоголя. Важно разработать и поддерживать программы в соответствии с окружающими условиями, вовлечь все население и посредников в реализацию этих программ, создать культуру здорового образа жизни. Контроль за незаконным производством и продажей алкоголя в основном зависит от деятельности муниципальной полиции.

10) Образование. Примеры мер: предупреждающие надписи на емкостях с алкоголем, кампании в средствах массовой информации, политика в отношении употребления алкоголя в школах и на рабочих местах.

11) Мониторинг. Важно сопровождать цели и задачи цифровыми показателями, чтобы периодически сообщать о них Правительству РФ и общественности.

Исследования ВОЗ и научные исследования показывают, что эффективные стратегии по снижению вреда от алкоголя должны основываться на комплексном подходе. Это означает, что они должны быть направлены и составлены как для населения в целом, так и для уязвимых слоев (молодежь, беременные, коренные народы, хронические алкоголики). Кроме того, меры должны осуществляться на всех уровнях: федеральном, региональном и местном.

Доказательства эффективности мер можно увидеть на примере опыта других стран. Полномасштабная антиалкогольная политика проводится в Исландии, странах Северной Европы и Австралии. Было установлено, что наиболее эффективные и конструктивные стратегии - это законы о вождении в нетрезвом состоянии, принятие мер на муниципальном уровне, ограничение доступности алкогольных напитков, включая повышение налогообложения, доступность недорогих и эффективных методов лечения для людей, страдающих алкоголизмом.

Эффективными мерами (высокий эффект/ низкая или умеренная стоимость) являются: закон о вождении в нетрезвом состоянии, особенно снижение пределов содержания алкоголя в крови (САК) и краткосрочное лечение лиц, злоупотребляющих алкоголем. Дополнительно с доказанными мерами по общественному здоровью можно ознакомиться на сайте:

https:// www.heaLthypeopLe.gov/2020/tooLs-resources/Evidence-Based-Resources?f%5B%5D=fieLd_ebr_topic_area%3A3524&ci=0&se=0&pop

На основании международного опыта ВШОУЗ разработала типовую (шаблонную) Программу с логической моделью по снижению распространенности потребления алкоголя для муниципальных образований (©ВШОУЗ). Она включает следующее.

I. Установление лидерства на региональном и муниципальном уровне. Региональные и муниципальные руководители должны быть ответственны за внедрение и реализацию программ и за достижение поставленных в программах целей.

II. Ограничение доступности алкогольных напитков в супермаркетах с 20.00 до 8.00. Полный запрет на продажу алкоголя в праздничные дни, особенно в сельской местности. Усиление контроля над незаконным оборотом алкоголя.

III. Привлечение населения в спорт, особенно молодежи. Мероприятия должны включать организацию различных спортивных мероприятий, конкурсов, туристических экскурсий и т.д. Приглашение известных людей в качестве образцов для подражания, образовательные мероприятия по внедрению здорового образа жизни через Интернет.

IV. Оперативные меры в здравоохранении. Необходимо создание кабинетов, в которых будет работать специально обученная медсестра и/или врач-терапевт, в чей функционал будет входить проведение краткосрочного курса лечения пациентов, страдающих от алкогольной зависимости. Необходимо разработать специальную образовательную программу повышения квалификации сотрудников кабинетов. В крупных медицинских учреждениях необходимо обеспечить прием врача-психиатра и предусмотреть ресурсы для обеспечения медицинской и реабилитационной помощи для лечения алкогольной зависимости.

Эти меры представлены в виде логической модели на рис. 5.

Рис. 5. Логическая модель

Риски реализации описанной программы.

Следует учесть, что в программе затрагиваются интересы больших групп населения, некоторые из них имеют прямо противоположные интересы. В случае ограничения продажи и удорожания алкогольной продукции есть риск появления подпольного производства некачественных алкогольных напитков, что, в свою очередь, может спровоцировать рост алкогольных отравлений. Ограничение продажи алкогольной продукции и табакокурения может встретить противодействие табачного и алкогольного лобби.

Необходимые ресурсы. Расчет ресурсов должен включать затраты по созданию центра мониторинга данных, по объемам информационной активности в рамках заявленных мер, по участию задействованных сотрудников, по объемам скрининг-исследований, и других мероприятий.

Меры по реализации антиалкогольной политики на основе анализа опыта стран, имеющих территории в при- и заполярной зоне (США и Канада)

Следует отметить, что среди коренного населения Аляски (США) число полностью отказавшихся от приема алкоголя выше, чем в среднем в США. Высокая алкоголь-ассоциированная смертность в сельских районах Аляски связана с той группой населения, которая продолжает потреблять его в больших количествах и страдает тяжелой формой алкоголизма [6]. Фактически наблюдается поляризация населения на эти две группы - хронические алкоголики и полностью отказавшиеся от приема алкоголя. Комплекс факторов, который, по мнению коренных жителей, ведет к алкоголизму: колонизация; социальная изоляция; безработица; вера, в то, что коренные народы Севера не могут отказаться от алкоголя; личные переживания, которые якобы облегчаются приемом алкоголя. Эти факторы должно учитываться при формировании антиалкогольной политики.

Это доказывает исследование, проведенное среди сельского населения на Аляске (США) [7]. Программа (модель), направленная на снижение потребления алкоголя среди молодежи и показавшая свою эффективность, была основана на культурных нормах и представлениях местного сообщества. Следует отметить, что эти нормы могут различаться на территориях Аляски. Суть модели состояла в том, что представители старшего поколения (лидеры) наставляли и работали с местной командой молодежи. Они воспитывали в молодежи уважение к историческому прошлому народности, призывали создать внутри себя крепкий "стержень" или "дух", создавали атмосферу любви и уверенности, что все трудности могут быть преодолены. Для предотвращения суицидов команда мобилизовала все местное население, создавала уверенность в молодых людях, что историческое наследие и сила помогут им преодолеть все трудности. Авторы статьи отмечают: эффективность подобных программ определяется тем, что все наставления должны происходить в атмосфере любви и доброжелательности. Главный вывод этого исследования: формирование программ по снижению потребления алкоголя должно основываться на культурных ценностях и верованиях коренного населения и местного сообщества (народности), также важно использовать символы, термины и язык, принятый на данной территории (рис. 6). При реализации программ необходимо помочь их лидерам научиться измерять результаты, а в дальнейшем бережно распространять успешные практики на другие сообщества.

Рис. 6. Программа (модель) на различных территориях Аляски, этапы процесса (слева направо)

В другом исследовании также показана высокая эффективность программ по подготовке лидеров из коренного населения Аляски, которые помогают местному населению и особенно молодежи преодолеть все трудности проживания на изолированных и труднодоступных территориях [8]. Модель мотивации и поведения такого лидера представлена на рис. 7.

Рис. 7. Модель мотивации и поведения лидера

Ограничительные меры по доступности алкоголя

Показано, что в США и Канаде высокое потребление алкоголя и других психоактивных веществ приводит к избыточным смертям, особенно в группе населения с низкими доходами [9]. Однако в США распространенность таких смертей выше, чем в Канаде. Это связано с тем, что в Канаде алкогольные напитки стоят дороже, чем в США, и менее выражено социально-экономическое расслоение населения. В этой связи ученые делают вывод, что для увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения (ОПЖ) необходимо повышать стоимость алкогольных напитков и принимать меры, направленные на улучшение благосостояния всех слоев населения.

В США (сельские районы штата Аляска) было показано, что реализация только ограничительных мер по потреблению алкоголя приводит преимущественно к снижению травм и суицидов [10]. Однако при этом одновременно возрастают риски потребления неучтенного алкоголя и денатурата (технического спирта), соответственно отравлений ими. В этой связи ученые делают вывод, что ограничительные меры должны сочетаться с комплексной политикой на местном уровне, направленной как на ограничение доступности ингредиентов для производства спирта в домашних условиях, так и на реализацию специальных программ, пропагандирующих ограничение потребления алкоголя.

В Канаде (провинция Онтарио) вплоть до 2015 г. существовало достаточно жесткое регулирование мест продажи алкоголя. В 2015 г. властями штата было принято решение выдать дополнительные лицензии по продаже алкогольных напитков в крупных продуктовых сетях. В результате с 2014 по 2017 г. количество посещений отделений экстренной помощи в медицинских организациях, связанных с потреблением алкоголя, в целом по провинции возросло почти на 18% (в 2 раза больше, чем возросло общее число посещений в эти отделения). Причем в зонах нахождения крупных продуктовых сетей рост числа визитов был на 6% выше, чем вне их [11].

Изучая влияние алкоголя на число травм и госпитализаций в стационар, можно отметить исследование, проведенное в РФ. На примере г. Шенкурска (Архангельская область) было показано, что создание и последующий анализ регистра травм в разрезе места происшествия, обстоятельств (алкогольное опьянение), времени получения травмы и дня недели, а также других данных позволяет муниципальным властям сформировать более действенные меры по их предотвращению [12].

Другое исследование показало [13], что в Канаде ослабление ограничительной политики по отношению к местам продажи алкоголя, легализация каннабиса (марихуаны), расширение возможностей для занятий азартными играми, увеличение потребления опиоидных лекарств (как следствие - увеличение числа смертей от передозировки) не привело к значимому изменению мнения канадцев по отношению к зависимому поведению. Это, вероятнее всего, говорит о недостаточной информационной политике в этом направлении.

Меры по предотвращению беременности и ее осложнений, связанных с избыточным потреблением алкоголя

В США и Канаде провели исследование [14], в котором обобщены данные по эффективности превентивных мер для предотвращения нарушений у плода в связи с потреблением алкоголя (фетального алкогольного синдрома - ФАС). В среднем экономия за счет снижения последующих расходов государства в 62 раза превышает затраты на реализацию таких программ. При реализации этих программ важно концентрировать усилия на женщинах высокого риска: уже имеющих ребенка с ФАС, с низкими доходами, избыточно потребляющих алкоголь и с недостаточным питанием.

В другом исследовании [15] показано, что обеспечение доступности специального вебпортала (с программой) для подростков из коренных народов Аляски (США) позволило снизить нежелательные беременности, связанные с потреблением алкоголя. При этом программа должна содержать структурированную краткую информацию, включать видео, обеспечивать конфиденциальность при интерактивном взаимодействии, использовать информацию о напитках, которые употребляются на данной территории, а также включать разделы для мальчиков-подростков [16].

Снижение потребления алкоголя при отдельных состояниях (ВИЧ-инфекция и тяжелый алкоголизм).

В США было проведено исследование пациентов, имеющих статус ВИЧ (СПИД) [17]. В нем показано: если эти пациенты еще одновременно принимают алкоголь и психоактивные вещества, их ОПЖ на 10-20 лет меньше по сравнению с теми, кто не подвержен воздействию этих веществ. Снижение уровня алкоголь-зависимой смертности на 20% в этой группе пациентов, потребляющих алкоголь, приводит к выравниванию показателей ОПЖ среди названных групп. Это говорит о высокой эффективности мер, направленных на снижение потребления алкоголя даже среди таких уязвимых групп населения, как ВИЧ-инфицированные.

В Канаде сегодня реализуется масштабная программа по снижению потребления алкоголя среди населения, страдающего крайне тяжелыми формами алкоголизма (в том числе среди граждан без постоянного места жительства). Эта программа получила название "Управление потреблением алкоголя" (MAP - Managed Alcohol Program) [18]. Цель программы - снизить вредное воздействие алкоголя на организм. Меры, которые реализуются социальными работниками, включают изменение объема и непрерывности потребления алкоголя, в том числе переход от потребления нелицензированных алкогольных напитков к лицензированным; переориентацию потребления алкоголя в цивилизованных условиях (в барах); алкогольные каникулы; помощь в возобновлении социальных контактов. Предварительные данные говорят об эффективности этой программы.

На основе анализа опыта стран, имеющих территории в при- и заполярной зоне, можно сделать вывод, что реализация антиалкогольных мер для населения должна сочетать комплексный подход - ограничительные меры в сочетании с комплексными программами, которые основаны на культурных и социальных представлениях коренных жителей, особенно населения, проживающего в субъектах РФ, расположенных в при- и заполярной зоне. Особый акцент должен быть сделан на молодежь и подростков, в том числе в части предотвращения беременности и ФАС. Реализация данных программ требует подготовки кадров, дополнительных ресурсов и активного участия всех уровней власти.

Литература

1. Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения", утверждена постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640. Москва, 2017.

2. Стратегия развития здравоохранения РФ на период до 2025 г., утверждена Указом Президента РФ от 06.06.2019 № 254. Москва, 2019.

3. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 20142016 гг. Москва : Минздрав России, 2016.

4. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с.

5. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019-2024 гг. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.

6. Trinidad S.B., Shaw J.L., Dirks L.G., Ludman E.J., Burke W., Dillard D.A. Perceptions of alcohol misuse among Alaska native health care system stakeholders: a qualitative exploration // J. Ethn. Subst. Abuse. 2019 Feb 4. P. 1-24. DOI: 10.1080/15332640.2018.1556766.

7. Rasmus S.M., Trickett E., Charles B., John S., Allen J. The qasgiq model as an indigenous intervention: using the cultural logic of contexts to build protective factors for Alaska native suicide and alcohol misuse prevention // Cult. Divers. Ethnic Minor Psychol. 2019. Vol. 25, N 1. P. 44-54.

8. Freeman B.J., Bess G., Fleming C.M., Novins D.K. Transforming through leadership: a qualitative study of successful American Indian Native behavioral health leaders // BMC Public Health. 2019. Vol. 19, N 1. P. 1276.

9. Probst C., Rehm J. Alcohol use, opioid overdose and socioeconomic status in Canada: a threat to life expectancy? // Can. Med. Assoc. J. 2018. Vol. 190. P. E1294-E1295. DOI: 10.1503/cmaj.10806.

10. Kristen A. Ogilvie А. Unintended consequences of local alcohol restrictions in rural Alaska // J. Ethn. Subst. Abuse. 2018. Vol. 17, N 1. P. 16-31. DOI: 10.1080/15332640.2017.1362728.

11. Myran D.T., Chen J.T., Giesbrecht N., Rees V.W. The association between alcohol access and alcohol-attributable emergency department visits in Ontario, Canada // Addiction. 2019. Vol. 114, N 7. P. 1183-1191. DOI: 10.1111/add.14597.

12. Unguryanu N.N., Grjibovski A.M., Trovik T.A., Ytterstad B., Kudryavtsev A.V. Injury registration for primary prevention in a provincial Russian region: setting up a new trauma registry // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2019. Vol. 27, N 1. P. 47. URL: https://doi.org/10.1186/s13049-019-0627-1 .

13. Cunningham J.A., Koski-Jannes A. The last 10 years: any changes in perceptions of the seriousness of alcohol, cannabis, and substance use in Canada 2019 // Subst. Abuse Theat. Prev. Policy. 2019. Vol. 14. P. 54. DOI: 10.1186/ s13011-019-0243-0.

14. Greenmyer J.R., Popova S., Klug M.G., Burd L. Fetal alcohol spectrum disorder: A systematic review of the cost of and saving from prevention in the United States and Canada // Addiction. 2020. Vol. 115, N 3. P. 409-417.

15. Hanson J.D., Weber T.L., Shrestha U., Bares V.J., Seiber M., Ingersoll K. Acceptability of an eHealth Intervention to prevent alcohol-exposed pregnancy among American Indian/Alaska native teens // Alcohol. Clin. Exp. Res. 2019. Vol. 44. P. 196-202. DOI: 10.1111/acer.14229.

16. Shrestha U., Hanson J., Weber T., Ingersoll K. Community Perceptions of Alcohol Exposed pregnancy prevention program for American Indian and Alaska native teens // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019. Vol. 16, N 10. P. 1795. DOI: 10.3390/ijerph16101795.

17. Althoff K.N. Life expectancy disparities among adults with HIV in the United States and Canada: the impact of a reduction in drug- and alcohol-related deaths using the Lives Saved SimulatiOn (LISSO) model // Am. J. Epidemiol. 2019. Vol. 188, N 12. P. 2097-2109.

18. Pauly B., Vallance K., Wettlaufer A., Chow C., Brown R., Evans J. et al. Community managed alcohol programs in Canada: overview of key dimensions and implementation // Drug Alcohol Rev. 2018. Vol. 37, suppl. 1. P. S132-S139. DOI: 10.1111/dar.12681.