Прогнозируемые расходы на здравоохранение в США при едином плательщике (систематический обзор работ по экономическому анализу)

Резюме

Общие сведения. США - единственная страна с высоким уровнем доходов на душу населения, которая не имеет единой финансируемой государством системы обеспечения медицинской помощи или системы всеобщего обязательного медицинского страхования. Несмотря на гораздо более высокий объем расходов на здравоохранение, чем в других странах, действующая в США система финансирования здравоохранения из различных источников оставляет население без страхового покрытия либо с недостаточным уровнем оказания медицинской помощи. Вопрос о введении системы единого плательщика [ее часто называют "Медикэр для всех" (Medicare for ALL)], которая предлагается с 1990 г., вызывает повышенный интерес со стороны СМИ и пользуется поддержкой общественности. Наш обзор посвящен оценке расходов на оказание медицинской помощи при наличии системы единого плательщика за медицинские услуги.

Методология и результаты. Мы провели поиск и анализ литературы с 1 июня по 31 декабря 2018 г. без ограничений на дату начала исследований.

Мы также опросили группу экспертов и провели поиск в информационных системах PubMed, Google, Google Scholar, в том числе использовали уже существующие списки литературы по официальным экономическим исследованиям по этой теме, как для США в целом, так и для отдельных штатов. Группы, включавшие по два рецензента, пользовались соответствующим шаблоном для извлечения данных о методологии и результатах проведенных исследований. Мы выполнили количественную оценку изменений общих расходов на здравоохранение в США и оценили их в процентах к текущим расходам на здравоохранение. Кроме того, мы сделали количественную оценку изменений затрат при различных сценарных условиях: при большем объеме потребления медицинских услуг при всеобщем страховании, оценили масштаб экономии средств за счет упрощения администрирования при едином плательщике, при снижении цен на лекарства и других факторах. Мы дополнительно изучили влияние допущений при моделировании на полученные результаты. Выполненный нами поиск информации позволил провести экономический анализ затрат по 22 различным программам, построенным по принципам единого плательщика за последние 30 лет. Исключение ряда исследований из обзора было обусловлено недостаточным объемом технических данных или содержащимся в них допущением о сохранении существенной роли частных страховых компаний. Мы установили, что в 19 (86%) аналитических исследованиях прогнозы расходов обеспечивали получение чистой экономии средств (средний чистый результат составлял экономию средств в размере 3,46% от общих затрат) в первый год после внедрения программы, и в 20 (91%) аналитических исследованиях прогнозы предусматривали получение экономии средств в течение нескольких лет; по всем программам ожидаемые темпы роста затрат на здравоохранение должны привести к получению долгосрочной чистой экономии средств. Главным источником экономии средств являлось упрощение администрирования платежей (в среднем - 8,8%), а лучшими предикторами чистой экономии оказались повышение эффективности в потреблении медицинских услуг, экономия административных расходов и затрат на лекарства (R2 - 0,035; 0,43 и 0,62 соответственно). При мультивариантном анализе значительной оставалась только экономия затрат на лекарства. В исследованиях, включенных в обзор, использовались неоднородные методологии, что не позволило провести формальный метаанализ.

Заключение. В результате проведения систематического обзора мы обнаружили высокую степень согласия аналитиков в отношении экономической целесообразности оплаты медицинской помощи в США на основе системы единого плательщика. Фактические затраты будут зависеть от особенностей программы и ее реализации. В рамках будущих исследований необходимо уточнить влияние расширения страхового покрытия на потребление медицинских услуг, оценить административные расходы поставщиков услуг в различных системах единого плательщика, проанализировать варианты реализации такой системы и оценить существующие в США программы, основанные на системе единого плательщика.

Почему было проведено данное исследование?

■ В условиях продолжающихся в США споров о проблемах здравоохранения возрастает интерес к системе единого плательщика, которую также называют "Медикэр для всех". В системе единого плательщика используется упрощенный подход к государственному финансированию, призванный обеспечить всеобщее покрытие населения высококачественной медицинской помощью.

■ Поддержка общественным мнением всеобщего медицинского страхового покрытия в рамках программы "Медикэр для всех" достигает 70%, однако число сторонников этой инициативы снижается при более пристальном рассмотрении соответствующих затрат.

■ Экономические модели помогают оценить финансовую жизнеспособность системы единого плательщика. Вместе с тем модели значительно отличаются друг от друга с точки зрения основных допущений и используемой методологии, что затрудняет их сравнение.

Какую работу провели исследователи и какие результаты они получили?

■ Мы обнаружили 22 программы единого плательщика, действующие в США или в отдельных штатах, и провели сравнительный анализ соответствующих затрат.

■ В 19 (86%) аналитических исследованиях расчеты показывают, что расходы на здравоохранение сократятся в течение первого года после внедрения программы, и все проведенные исследования указывают на потенциал долгосрочной экономии средств.

■ По прогнозам, наибольшая экономия средств будет достигнута за счет упрощения порядка выставления счетов и снижения стоимости лекарств.

■ Оценка экономии средств в результате использования системы единого плательщика содержится в исследованиях, которые финансировались организациями, представляющими весь политический спектр в США.

Что означают полученные результаты?

■ В исследованиях выражено почти полное согласие с выводом о том, что система единого плательщика позволит сократить расходы на здравоохранение при одновременном предоставлении высококачественного медицинского страхования всему населению США.

■ Для достижения чистой экономии средств в программах единого плательщика используются упрощенная система выставления счетов и договорное снижение цен на лекарства, а также общие бюджеты, призванные со временем обеспечить контроль за ростом расходов.

■ Ожидается, что замена частных страховых компаний государственной системой позволит снизить чистые затраты на здравоохранение.

Доступность данных. Все статьи, включенные в обзор, являются общедоступными и их можно найти с помощью нашей методики поиска.

Финансирование. К. Каи, Дж. Ранти, И. Острер и К. Берри получили (каждый в отдельности) студенческий летний исследовательский грант в размере 750 долларов от общественной организации "Врачи за национальную программу здравоохранения" (Physicians for a National Health Program) (http://pnhp.org/about/) для поддержки в проведении исследования. Другой поддержки получено не было. Спонсоры не играли какой-либо роли в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конфликт интересов. К. Каи является членом правления с исполнительными полномочиями в общественной организации "Студенты за национальную программу здравоохранения" (Students for a National Health Program, SNaHP). Данная организация не играла какой-либо роли в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Вклад автора. Концепция - Понси Н., Родригез М., Бертоцци С., Кан Дж.Дж. Данные курирования - Каи К., Ранти Дж., Острер И., Берри К. Формальный анализ - Каи К., Ранти Дж., Острер И., Берри К., Уайт Дж.С., Кан Дж.Дж. Написание, оригинальный черновик - Каи К., Ранти Дж., Острер И., Берри К. Написание, рецензия и редактирование - Понси Н., Родригез М., Бертоцци С., Уайт Дж.С., Кан Дж.Дж.

Cai C., Runte J., Ostrer I., Berry K., Ponce N., Rodriguez M. et al.Projected costs of single-payer healthcare financing in the United States: A systematic review of economic analyses. PLoS Med. 2020; 17 (1): e1003013. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013

* Статья впервые опубликована 15 января 2020 г.: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013. Данная статья размещена в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которые разрешают ее неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии ссылки на автора и источник оригинала.

______________________________________

Спустя 9 лет после принятия в США Закона о доступном здравоохранении 10,4% (27,9 млн человек) жителей США до пенсионного возраста все еще не обеспечены медицинским страхованием [1]. С отсутствием страховки связано ухудшение результатов лечения пациентов, в том числе случаи смерти [2], вызванные снижением доступности медицинской и профилактической помощи [3-5]. Неполный уровень страхования, который подразумевает совместное несение расходов (гражданина и частной страховой компании), создает существенные финансовые барьеры на пути оказания медицинской помощи либо несет риск катастрофически высоких медицинских расходов для граждан. Это также приводит к 25% или более высокой вероятности полного отсутствия медицинской помощи или задержки с ее оказанием [6, 7]. Взрослые люди с низким уровнем доходов, обеспеченные государственным страхованием (Медикэр), имеют более широкий доступ к медицинским услугам и получают более высокое качество обслуживания по сравнению с незастрахованными лицами этого же возраста [8].

В то же время в США расходы на здравоохранение продолжают расти и уже приближаются к эквиваленту пятой части ВВП страны. В 2018 г. общенациональные расходы на здравоохранение достигли 3,6 трлн долларов, что составляет 17,7% ВВП США [9]. Государственное финансирование, в том числе по государственным программам частного страхования государственных служащих и налоговых субсидий на частное страхование, составило 64% от общенациональных расходов на здравоохранение в 2013 г., или 11% ВВП. Это больше, чем общие расходы на здравоохранение в любой другой стране [10]. Увеличение расходов в США связано прежде всего с ростом цен и неэффективным управлением, а не с более высоким уровнем потребления медицинских услуг [11-13].

Одной из часто предлагаемых альтернатив современной системы финансирования здравоохранения из различных источников является система единого плательщика, которую также называют "Медикэр для всех". К основным элементам системы единого плательщика относятся единое государственное или квазигосударственное финансирование, универсальное страховое покрытие с единым комплексным пакетом гарантий, отказ от привлечения частных страховых компаний, а также регулирование цен поставщиков на медицинские услуги и лекарства. Предлагаемая для введения в США система единого плательщика предусматривает полное отсутствие или минимальный уровень доплат от населения. Как показывают опросы общественного мнения, поддержка введения системы единого плательщика находится вблизи своего исторического максимума. За нее выступают 2/3 американцев [14] и 55% врачей [15]. Две трети граждан США считают, что обеспечение всеобщего медицинского страхового покрытия в рамках такой общенациональный программы, как "Медикэр для всех", должно получить чрезвычайно высокий приоритет в деятельности нового состава конгресса [16]. Однако эта поддержка существенно варьируется в зависимости от того, как описывается система единого плательщика [17]. По состоянию на ноябрь 2019 г. на рассмотрении Конгресса США находилось 2 законодательных предложения по Закону о "Медикэр для всех" от 2019 г.: сенатский законопроект № 1129 и законопроект Палаты представителей № 1384.

Экономический анализ имеет решающее значение для формальной оценки чистых затрат в случае принятия предложений по системе единого плательщика. Эти модели позволяют сравнить потенциальные дополнительные затраты, вызванные ростом использования медицинских услуг, с экономией средств, которую они обеспечивают за счет упрощенного администрирования платежей, более низких цен на лекарства и других факторов. Такие экономические прогнозы способны оказать влияние на структуру программы, ее обсуждение на политическом уровне и эффективность законотворчества. Значение экономических моделей возрастает по мере все более активного обсуждения предложений о системе единого плательщика.

Однако исследования, содержащие такой анализ, носят сложный и неоднородный характер, что затрудняет любую возможность обобщения. Диапазон результатов, полученных в разных исследованиях, варьируется от "значительной чистой экономии средств" до "чистых затрат", так же, как и лежащие в основе моделей допущения: например, степень экономии средств на административных расходах либо наличие или отсутствие согласования цен на лекарства. Различия в результатах исследований способствуют политическому манипулированию и подпитывают в обществе сомнения в отношении ожидаемых затрат на систему единого плательщика в здравоохранении. Например, в исследовании, проведенном в 2018 г. Поллином (PoLLin) и соавт. (Political Economy Research Institute), экономия средств в рамках общенациональной системы "Медикэр для всех" оценивается на уровне 313 млн долларов в первый год после ее внедрения, а в исследовании, проведенном в 2018 г. Блахусом (BLahous) (Mercatus Center), экономия средств в результате реализации той же системы оценивается на уровне 93 млн долларов в первый год, тогда как в докладе, подготовленном Холаханом (HoLahan) и соавт. в 2016 г. (Urban Institute), утверждается, что принятие измененной формы данного предложения (в частности, с опорой на частных инвесторов) приведет к повышению затрат [18-20]. Возможно, многие различия в полученных результатах объясняются разбросом предложений о системе единого плательщика и аналитических подходов. Однако, насколько нам известно, до сих пор не проводился сравнительный обзор научных исследований в этой области.

Цель данной работы - систематический анализ экономических исследований расходов (затрат) при реализации системы единого плательщика в США (как на общенациональном уровне, так и на уровне отдельных штатов), обобщение результатов на логическом и в то же время доступном для понимания уровне, изучение связи результатов исследований с особенностями программ и использованными аналитическими методами и, наконец, изучение эмпирических данных в отношении основных допущений, принятых в ходе исследований.

Методология

Обзор. Мы заранее отметили, что выполним извлечение и количественное сравнение данных о росте расходов в связи с повышением уровня потребления услуг и об экономии средств на административных расходах, расходах на лекарства и за счет других факторов. Мы провели поиск исследований путем изучения соответствующих списков, обращения к экспертам и через Интернет. Согласование исследования с комитетом по этике было сочтено необязательным, поскольку все использованные данные являются общедоступными. Эти данные содержатся в исходных работах, которые перечислены в Приложении S1. Мы использовали исследования, в которых рассматривались программы страхования с существенными характеристиками системы единого плательщика и содержалась достаточная техническая информация по исходным данным и полученным результатам. Из этих работ мы извлекли информацию об особенностях программ, аналитических допущениях и результатах (увеличение расходов в связи с более высоким уровнем потребления услуг, все виды экономии средств и чистые затраты; см. определения терминов в табл. А Приложения S1). Мы представили все оценки как процентную долю расходов на здравоохранение за соответствующий период, чтобы облегчить сравнение между различными условиями и периодами времени. Мы обобщили методологии и результаты исследований в графической форме и проанализировали связи между исследованиями и оценками расходов.

Поиск. Мы использовали стратегию широкого поиска, отражающую наше первоначальное предположение (впоследствии подтвержденное) о том, что описания экономических моделей затрат на программы системы единого плательщика не опубликованы в научных журналах. Все элементы поиска были проведены нами с 1 июня по 31 декабря 2018 г.

Поиск проводился в системах PubMed, Google Scholar и Google с использованием сочетаний ключевых слов и поисковых запросов ("Singlepayer" или "single-payer") и ("cost", или "model", или "economic", или "cost-benefit"). Мы ограничили выдачу результатов в поисковой системе Google до 10 страниц. Мы изучили имеющиеся списки исследований, которые ведутся общественными организациями "Врачи за национальную программу здравоохранения" и "Здравоохранение СЕЙЧАС" (Healthcare-NOW) [21, 22]. Мы обратились к 10 экспертам в области систем единого плательщика с просьбой предоставить произвольную выборку исследований. Мы также провели поиск на сайтах ведущих инициативных групп и поддерживаемых отраслью организаций, выступающих за реформу на основе системы единого плательщика ("Врачи за национальную программу здравоохранения" и "Здравоохранение СЕЙЧАС"), а также противников такой реформы ("Партнерство во имя будущего здравоохранения Америки" - Partnership for America's Health Care Future). Дополнительные сведения о проведенном поиске указаны в табл. B Приложения S1. Потоковая диаграмма по методике PRISMA приведена на рис. 1. Контрольный список, подготовленный по методике PRISMA, содержится в табл. G Приложения S1.

Рис. 1. Потоковая диаграмма по методике PRISMA

Под "исследованием" понимается экономический анализ. "Программа" определяется как предложение, которое исходило от одного участника рынка и было подвергнуто анализу в рамках исследования. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013.g001

Включение и исключение исследований для обзора. Система единого плательщика имеет широкий диапазон определений как в США, так и в других странах. Мы выбрали критерии включения и исключения исследований для обзора, которые в наибольшей степени соответствовали программам системы единого плательщика, предлагаемым в США. Хотя, например, в некоторых странах программы системы единого плательщика используют частных посредников в единой платежной системе, предложенные в США варианты не предусматривают какой-либо роли для частных страховых компаний. Поэтому мы рассматриваем наличие частных посредников как критерий для исключения исследований из обзора. В частности, анализ недавних предложений в области здравоохранения, например "Дополнительная программа "Медикэр для всех"" (Medicare Extra for ALL), не соответствовал бы нашим критериям для включения в обзор [23].

Для включения исследования в обзор требовалось соответствие как самой программы, так и ее анализа. К числу конкретных критериев для включения программы в обзор относились: 1 постоянное страховое покрытие всех легальных резидентов страны для получения стандартного комплекса надлежащих с медицинской точки зрения амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских услуг в рамках системы единого плательщика; осуществление функций плательщика некоммерческим государственным или квазигосударственным учреждением. Другие центральные особенности системы единого плательщика (например, наличие или полное отсутствие поставщиков услуг, единые платежи без выставления счета пациенту по оплате остаточного баланса и использование формуляра лекарственных средств) часто не указываются, поэтому предполагается их наличие (что, соответственно, не является основанием для исключения), если прямо не указано на их отсутствие. Некоторые программы охватывают незарегистрированных иммигрантов, а другие не распространяются на них. Критерии исключения: использование значительных мер по совместному покрытию расходов, например вычетов из налогооблагаемой базы (некоторые программы системы единого плательщика в США предусматривают небольшие суммы доплаты да оказываемые услуги, например 5-10 долларов за амбулаторный визит, что не считается основанием для исключения); четкая роль для неодинаковых уровней оплаты (т.е. платежей, различающихся в зависимости от пациента), выставление счета пациенту по оплате остаточного баланса, наличие нескольких платежных систем, нескольких лекарственных формуляров либо частных страховых компаний или посредников. Важно отметить, что мы применили эти критерии к программам на основе различных моделей. Поэтому модели с любой из вышеперечисленных особенностей исключаются из рассмотрения при анализе программ единого плательщика, которые во всех других отношениях соответствуют условиям для включения в обзор. Не включенные в обзор исследования перечислены в табл. C Приложения S1. Наконец, мы исключили из рассмотрения 12 программ из 11 исследований, которые отвечали критериям для включения в обзор, но при этом дублировали содержание более новых исследований аналогичных программ единого плательщика, проведенных теми же группами исследователей и уже включенных в обзор (табл. D в Приложении S1). Показатели чистой экономии средств, приведенные в этих исключенных исследованиях, аналогичны показателям, указанным во включенных в обзор исследованиях (табл. E в Приложении S1).

В целях проведения анализа ко всем исследованиям предъявлялись следующие требования: наличие указаний на исходные допущения и значения, основанные на прозрачном рассмотрении эмпирических данных; наличие информации о росте уровня использования медицинских услуг и затрат в связи с улучшением страхового покрытия/доступности услуг, об экономии средств за счет более упрощенного администрирования платежей (единый процесс оплаты с использованием одного набора правил страхования и возмещения), более низких ценах на лекарства и других конкретных причин и об общих затратах в рамках системы и чистых затратах на программу единого плательщика.

Для данного доклада мы не требовали наличия и не предусматривали рассмотрения планов финансирования (получения дохода), в связи с которыми возникает совершенно другой ряд технических вопросов. Мы также не стремились провести анализ более широких экономических последствий, в частности оттока инвестиций на частном страховом рынке или содействия росту мобильности трудовых ресурсов и стартапов в результате устранения связи между страхованием и занятостью. Наш анализ не охватывает долгосрочное влияние на инновации в области медицины.

Перед окончательным решением о включении или исключении каждое исследование было рассмотрено по меньшей мере двумя авторами. Решения по неоднозначным ситуациям (например, о достаточности технической информации или серьезности отклонения от исследуемого определения системы единого плательщика) обсуждались в рамках всей группы.

Извлечение информации. Из каждого исследования мы извлекли следующую информацию: годовые затраты (расходы) на здравоохранение без системы единого плательщика (указаны на год и для конкретных условий на уровне всей страны или отдельных штатов), первоначальные годовые затраты в рамках системы единого плательщика, увеличение затрат в связи с ростом потребления медицинских услуг, экономия средств (из всех источников и по 4 отдельным категориям: более упрощенное администрирование платежей, снижение затрат на лекарства (и медицинского оборудования длительного пользования, если оно поставляется в комплекте с соответствующими лекарствами), снижение клинической неэффективности (т.е. проведения ненужных процедур) и случаев мошенничества, а также переход на ставки платежей по программе "Медикэр", которые ниже, чем ставки программ частного страхования). Мы не рассматривали затраты, связанные с переходом на новую систему, например закупки коммерческих предприятий и обучение (которые в любом случае оцениваются редко), ни в одном исследовании не содержались количественные оценки затрат, связанных с потенциальными проблемами внедрения в первый год реализации программы. При наличии соответствующих данных мы извлекали информацию о более долгосрочных затратах и экономии средств, определяемых как затраты или экономия средств, возникшие после первого года реализации программы. Мы также извлекали информацию или выполняли расчеты о предполагаемом росте использования медицинских услуг впервые застрахованными лицами.

Каждое исследование рассматривалось 2 членами группы, а вся информация, извлеченная из исследований, была рассмотрена старшим исследователем (Джеймс Дж. Кан), который предлагал внести уточнения и предоставить дополнительную документацию в отношении неясных или неожиданных значений. При возникновении вопросов, связанных с отсутствием информации или двусмысленностью в рассмотренной работе, мы пытались связаться с авторами исследования. Мы также направили им (при наличии контактных данных) на рассмотрение проект нашего доклада.

Анализ. Мы привели все затраты к процентной доле от текущих общих расходов на систему здравоохранения, чтобы обеспечить возможность прямого сопоставления данных по различным периодам и регионам. Такой подход избавляет от необходимости внесения поправок на инфляцию. Мы нормализовали затраты, вызванные ростом потребления медицинских услуг, как деление годовых расходов на впервые застрахованных лиц на среднее значение показателя расходов на уже застрахованных лиц. Мы изучили результаты с помощью средств визуального представления информации по годам и чистым затратам (соотношению наибольших затрат к наиболее высокой экономии средств).

Для оценки связи чистых затрат с особенностями программы и методов анализа (например, учет снижения цен на лекарства) мы использовали метод визуального представления информации (цветовое кодирование особенностей анализа). Мы также проводили анализ с использованием моделей одно- и многофакторной линейной регрессии, в которых результатами являлись чистая экономия средств или чистые затраты, а предикторами - рост использования медицинских услуг, конкретные категории экономии средств, вид спонсорской организации и вид исследовательской организации. При проведении многофакторного анализа мы использовали условные переменные для замены отсутствовавшего предиктора использования услуг.

Результаты

Найденные исследования

Мы рассмотрели 90 исследований и включили в обзор первичный анализ 22 вида программ единого плательщика из 18 исследований, опубликованных с 1991 по 2018 г., в том числе 8 общенациональных программ и 14 программ на уровне отдельных штатов (Массачусетс, Калифорния, Мэриленд, Вермонт, Миннесота, Пенсильвания, Нью-Йорк и Орегон). Исследования, включенные в обзор, перечислены в табл. F Приложения S1. Среди аналитических групп были государственные учреждения, бизнес-консультанты, исследовательские организации и ученые в США. 9 программ единого плательщика (из 6 исследований) были исключены из обзора по следующим причинам: возрастные ограничения для участия в программе единого плательщика, различия в предоставляемых льготах для отдельных лиц, выставление счета пациенту по оплате остаточного баланса, привлечение частных страховых компаний или посредников к участию в программе или исследовании, а также отсутствие описания допущений об уровне использования медицинских услуг и экономии средств. 12 исследований не рассматривались из-за дублирования информации (один и тот же автор, другой штат, уже публиковалась в более ранний период, n=11) и времени проведения (1971 г., n=1).

Прогнозируемые затраты и экономия средств

Оценки чистых затрат или экономии средств в первый год работы системы единого плательщика варьируются от увеличения затрат на 7,2% до их сокращения на 15,5% (рис. 2). Средним результатом является чистая экономия средств в размере 3,5% от затрат на систему; вывод о чистой экономии средств был сделан по итогам анализа 19 из 22 программ. Чистые затраты отражают сальдо дополнительных расходов, вызванных более высоким уровнем потребления медицинских услуг (за счет снижения числа незастрахованных, а в некоторых исследованиях - перехода на полное страховое покрытие) и экономией средств (за счет упрощения платежей, снижения цен на лекарства и других факторов). Повышение уровня потребления медицинских услуг увеличивает затраты от 2,0 до 19,3% (средний показатель - 9,3%). Общая экономия средств находится в диапазоне от 3,3 до 26,5% (средний показатель - 12,1%).

Рис. 2. Чистая экономия средств в рамках системы единого плательщика за первый год внедрения, отсортированная по чистым затратам/сбережению средств

Средним результатом является экономия средств (-3,46% от общих затрат на систему), вывод о чистой экономии средств был сделан по итогам анализа 19 из 22 программ. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013.g002

Рост расходов, связанный с расширением страхового покрытия, варьируется в зависимости от количества вновь застрахованных лиц и размера страховых выплат. Однако он также отражает содержание проводимой политики и особенности оценки со стороны экспертов. Например, по оценкам исследования, на рост потребления медицинских услуг впервые застрахованными лицами приходится от 25 до 80% затрат на уже застрахованных лиц, что отражает различия в оценках доступа незастрахованных лиц к системе здравоохранения и состояния их здоровья. Кроме того, в различных программах используются разные механизмы контроля над затратами, например доплата со стороны пациента за оказываемые услуги.

Различные исследования указывают на наличие в структуре экономии средств, прогнозируемой в результате внедрения системы единого плательщика, как постоянных, так и переменных элементов (рис. 3). Во всех исследованиях прогнозируется снижение затрат за счет более упрощенного администрирования платежей, но при этом даются различные оценки в отношении размера такой экономии, а также наличия и масштабов других факторов экономии средств. Оценки экономии на административных расходах варьируются от 1,2 до 16,4% (средний показатель - 8,8%) затрат на здравоохранение. Экономия средств от снижения цен на лекарства и медицинское оборудование длительного пользования учитывается в 12 моделях и оценивается в диапазоне от 0,2 до 7,9%. Экономия средств за счет сокращения случаев мошенничества и уменьшения числа ненужных исследований учитывается в 10 моделях и оценивается в диапазоне от 0,4 до 5,0%. Экономия, связанная с переходом на ставки платежей по программе "Медикэр", учитывается в 8 моделях и оценивается в диапазоне от 1,4 до 10,0%. Рост потребления медицинских услуг носит стабильный характер; по прогнозам, объем сэкономленных при этом средств со временем будет увеличиваться, что повышает оценки потенциальной экономии.

Рис. 3. Сравнение затрат и экономии средств при системе единого плательщика, по категориям

Программы перечислены в соответствии с годом внедрения. Более упрощенное администрирование платежей стало основным источником экономии средств (в среднем - 8,8%). https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013.g003

В долгосрочной перспективе прогнозируется увеличение чистой экономии средств за счет более жесткого контроля темпов роста потребления. В 10 исследованиях с прогнозами на период в 11 лет содержится вывод о сдвиге в сторону чистой экономии в среднем на 1,4% за каждый год (текст А и рис. А, рис. В в Приложении S1). В 3 исследованиях с выводом о чистых затратах в первый год внедрения программы прогнозируется достижение чистой экономии средств через 10 лет.

Влияние особенностей программы и анализа на результаты исследования

На рис. 4 представлены данные о чистых затратах (расходах) или об экономии средств, а также цветовая визуализация основных характеристик программы и допущений модели. 3 из 22 моделей, которые привели к выводу только о чистых затратах в первый год внедрения программы, опирались на использование определенных вариантов политики, предусматривающих отсутствие или низкий уровень соплатежей несения, обширные пакеты гарантий и отсутствие экономии средств за счет снижения расходов на лекарства/медицинское оборудование. 2 из этих моделей (Hsiao 2011 Low Cost Sharing и CBO 1993 SP2) использовались для оценки дополнительных сценариев, приводящих к достижению чистой экономии средств.

Рис. 4. Чистые затраты или экономия средств в сравнении с допущениями в программах и при выполнении анализа, отсортированные по чистым затратам/экономии средств

3 модели, которые привели к выводу только о чистых затратах в первый год внедрения программы (Hsiao 2011 Low Cost Sharing; CBO 1993 SP2; White 2017), опирались на использование определенных вариантов политики, предусматривающих отсутствие или низкий уровень доплат со стороны пациента, щедрые пакеты гарантии и отсутствие экономии средств за счет снижения расходов на лекарства/медицинское оборудование. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013.g004

Далее на основе однофакторной регрессии мы оценили возможную связь между использованием различных особенностей анализа (да или нет) и выводами о расходах (рис. 5). Во всех исследованиях фактор совместного несения затрат (соплатежей) не имел значительного отношения к выводу о чистых расходах [2,0 пункта, 95% доверительный интервал (ДИ): от -3,1 до 7,1, p=0,43]; 11 из 19 аналитических исследований, в которых был сделан вывод о чистой экономии средств в первый год внедрения программы, исходили из полного отсутствия или низкого уровня соплатежей в соответствующих программах. Аналогичным образом связь между включением в программу лиц без документов и наличием чистых затрат оказалась статистически незначительной (-2,7 пункта, 95% ДИ: от -7,8 до 2,4, p=0,28). Включение в модель экономии за счет более низких цен на медикаменты и оборудование привело к снижению чистых затрат на 7,0 пункта (95% ДИ: от -11,1 до -3,0, p=0,002), и учет мер по повышению эффективности и снижению случаев мошенничества оказался связан с уменьшением чистых затрат на 4,3 пункта, но лишь незначительно повлиял на полученные результаты (95% ДИ: от -9,1 до 0,6, p=0,08). Включение в модель перехода на ставки платежей по программе "Медикэр" не было существенным предиктором чистых затрат. В рассмотренных случаях дихотомического анализа мы не можем оценить связь между чистыми затратами и наличием либо отсутствием экономии средств на административные расходы, поскольку все исследования учитывают эту экономию. Количество различных характеристик анализа, включенных в модель, также оказалось связано с более низким показателем чистых затрат. При использовании каждой дополнительной характеристики анализа показатель чистых затрат сокращался на 2,3 пункта (95% ДИ: от -4,3 до -0,3, p=0,02).

Рис. 5. Сравнение показателей чистых затрат при использовании различных характеристик анализа

Каждая оценка получена на основе отдельной линейной регрессии чистых затрат и бинарного предиктора. Планки погрешностей отражают 95% доверительные интервалы. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013.g005

При проведении однофакторной регрессии было обнаружено несколько взаимосвязей (рис. 6). Увеличение коэффициента потребления медицинских услуг на 1 пункт связано с ростом чистых затрат на 9,9 пункта; однако эта связь не достигла уровня статистической значимости (95% ДИ: от -6,3 до 26,0, p=0,22). С другой стороны, объем чистой экономии средств связан с более высокой экономией средств на административные расходы (чистые затраты: -0,85 пункта; 95% ДИ: от -1,3 до -0,4; p=0,01) и затрат на медикаменты и оборудование (-1,79 пункта, 95% ДИ: от -2,43 до -1,16; p<0,0001). Не выявлено значительной связи между чистой экономией средств и ставками платежей "Медикэр" или мерами по повышению эффективности/снижением случаев мошенничества.

Рис. 6. Зависимость показателя чистых затрат (%) от повышения уровня использования медицинских услуг и объема экономии средств: A - коэффициент использования медицинских услуг; Б - экономия средств на административных расходах; В - экономия средств на медикаментах и оборудовании; Г - меры по повышению эффективности и снижение случаев мошенничества; Д - ставки платежей по программе "Медикэр"

Каждая точка представляет 1 модель. Синие линии соответствуют линейным регрессиям, а представленные результаты отражают уравнение регрессии (в том числе перехват и наклон линии) и R2 (долю вариации зависимой переменной, объясненную уравнением регрессии). Линия регрессии для ставок платежей по программе "Медикэр" (Д) была опущена из-за преобладания нулевых значений (73%, т.е. в 18 из 22 моделей). Более высокий уровень использования медицинских услуг связан с повышением затрат, тогда как значительный объем экономии средств на административные расходы и расходы на медикаменты/оборудование имеет связь с сокращением чистых затрат. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003013.g006

При многофакторной регрессии (ограниченной небольшим размером выборки) мы обнаружили, что чистые затраты связаны с экономией средств при расходах на медикаменты и оборудование (-1,5 пункта; 95% ДИ: от -2,6 до -0,4; p=0,01); другие характеристики анализа не являются значительными предикторами чистых затрат. Снижение чистых затрат связано с категорией спонсорской организации (симпатизирует левым или правым политическим силам: -6,7 пункта; 95% ДИ: от -11,5 до -1,8; p=0,009) и категорией аналитика (представитель академической науки или другого сектора: 7,6 пункта; 95% ДИ: от 0,4 до 14,9; p=0,04) в двухфакторных регрессиях (но не в многофакторных регрессиях), что, вероятно, вызвано уменьшением точности из-за размера выборки. В табл. H и I Приложения S1 представлена более подробная информация о многофакторной регрессии.

Обсуждение

Мы определили 22 заслуживающие доверия экономические модели расходов на здравоохранение в США по системе единого плательщика, разработанные различными государственными учреждениями, бизнес-консультантами и научными организациями. Мы обнаружили, что в 19 (86%) моделях прогнозируется чистая экономия средств в первый год после внедрения системы. При этом соответствующие показатели находятся в диапазоне от увеличения чистых затрат на 7% до снижения чистых затрат на 15%. Увеличение затрат в связи с улучшением страхового покрытия и вызванным этим повышением уровня потребления медицинских услуг варьировало от 2 до 19%. Экономия средств за счет более упрощенного администрирования платежей в страховых компаниях и у поставщиков услуг, снижения стоимости лекарств и других механизмов варьировала от 3 до 27%. Наибольшая чистая экономия средств в программах была получена в результате снижения расходов на лекарства. Темп накопления чистой экономии средств оценивается на уровне 1,4% в год. Следует отметить, что мы исключили из обзора 2 широко разрекламированных исследования [20, 24], результаты которых указывали на получение только чистых затрат. Основаниями для исключения стали сделанные в этих исследованиях допущения об участии в программе частных страховых посредников (т.е. не только единого плательщика) или отсутствие в них технических сведений, необходимых для оценки.

Рассмотренные аналитические исследования показывают, что система единого плательщика позволяет обеспечить экономию средств даже в первый год после ее внедрения, и используют широкий спектр допущений о потенциальной экономии. Прогнозируется, что более решительные меры по сокращению затрат повысят чистую экономию средств. Это означает, что опасения по поводу роста затрат в системе здравоохранения с единым плательщиком могут оказаться неоправданными, несмотря на вероятность роста государственных расходов по мере заменычастных страховых взносов и собственных расходов пациентов финансированием здравоохранения на налоговые источники.

Эмпирические данные при допущениях модели

Результаты применения этих экономических моделей зависят от исходных допущений в отношении влияния характера системы единого плательщика. В частности, величина чистой экономии отражает количественный эффект от повышения уровня использования медицинских услуг, обусловленного ростом страхового покрытия и стратегиями экономии средств. Рациональные аналитики могут придерживаться различных взглядов в отношении таких допущений в зависимости от особенностей программы, конкретных условий ее внедрения и данных, доступных на момент моделирования. По каждому положению о системе единого плательщика появляется все больше эмпирических данных, которые мы рассмотрим ниже.

Повышение уровня потребления медицинских услуг за счет новых и усовершенствованных видов страхования вызывает эффект роста затрат в системе единого плательщика. На протяжении десятилетий имеются убедительные доказательства того, что впервые застрахованные лица начинают примерно в 2 раза больше использовать медицинские услуги [25-27]. Расширение программы "Медикэйд" после принятия Закона о доступном здравоохранении в США, по-видимому, отражает целый ряд эффектов, вызванных повышением уровня использования услуг [28, 29]. Более того, в системе единого плательщика впервые застрахованное лицо может оказаться более молодым и здоровым, чем уже застрахованный человек, т.е. потребление медицинских услуг вновь застрахованными лицами, возможно, не повысится до уровня их использования уже застрахованным населением. Данные о росте потребления услуг со стороны лиц с недостаточным уровнем медицинского страхования носят неоднозначный характер [30-32]. Важно отметить, что в случае получения страховки ранее незастрахованными лицами увеличение уровня потребления услуг впервые застрахованными лицами уравновешивается небольшим снижением такого использования уже застрахованным населением в связи с ограничениями на стороне предложения [33-35]. Тем не менее с уменьшением административной нагрузки на врачей, связанной с выставлением счетов, может произойти 10-процентное и даже более высокое увеличение их клинического потенциала, что позволит использовать дополнительные возможности по оказанию медицинской помощи. Наконец, рост потребления услуг среди незастрахованных лиц и людей с недостаточным уровнем медицинского страхования, вероятно, приведет к более широкой профилактике заболеваний, что в будущем должно обеспечить некоторую экономию средств [25, 36].

Более упрощенное администрирование платежей представляет собой самый значительный вид экономии средств в системе единого плательщика. Существуют очень убедительные доказательства того, что по сравнению с Канадой (где внедрена система единого плательщика) в США административная нагрузка, связанная с выставлением счетов и страхованием, приводит к увеличению общих расходов на здравоохранение на 12-15% [13]. Бремя избыточных административных расходов несут примерно поровну страховые компании (50%) и поставщики услуг (50%). Исследования больничных учреждений выявили устойчивую значительную разницу в административных расходах между США и европейскими странами с внедренной системой единого плательщика [37]. Несмотря на отсутствие прямых подтверждений возможности полного учета всех этих излишних затрат, надежные эмпирические данные, полученные в Канаде и в других странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), поддерживают интуитивное предположение о том, что ликвидация или оптимизация существующих обременительных платежных процессов приведет к резкому сокращению административных расходов.

Снижение расходов на лекарства, как правило, является вторым по значению источником экономии в системе единого плательщика и выступает в качестве предиктора существенной экономии средств. Управление по делам ветеранов США получает 30-процентную скидку на рецептурные лекарства в отличие от частных программ Medicare Advantage Plans [38, 39]. В США расходы на лекарства на душу населения превышают соответствующий показатель в любой другой стране [38, 39]. Цены на лекарства являются основным фактором повышения затрат. При этом в США расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, составляют 1011 долларов на душу населения в год, тогда как соответствующий средний показатель в странах ОЭСР - 422 доллара [11].

По оценкам исследователей, использование лекарственных формуляров позволяет сэкономить на лекарствах от диабета до 30% за счет соответствующего выбора лекарственных препаратов и цен [40]. Фармацевтические компании утверждают, что снижение цен приведет к сокращению научных исследований и инноваций. Однако многие более дорогие лекарства обеспечивают лишь ограниченные медицинские преимущества [38, 41, 42]. Кроме того, фармацевтические компании часто повышают цены уже после возмещения затрат на разработку. Расходы на исследования и разработки 10 компаний, запустивших новые препараты от рака, составили 9 млрд долларов, тогда как их выручка превысила 67 млрд долларов [43]. Возможно, наиболее показателен тот факт, что в 2019 г. фармацевтические компании, входящие в список Fortune 500, получили среднюю прибыль на уровне 24%, а для всех корпораций в этом списке соответствующий показатель составил 9% [38, 44, 45]. Фармацевтические компании утверждают, если скидка, предоставленная для Управления по делам ветеранов, будет распространена на всю систему здравоохранения, ее размер придется существенно снизить. Однако, если бы для программы "Медикэр" были установлены более жесткие требования к лекарственному формуляру, экономия средств составила бы примерно 505 долларов на душу населения в год [46]. В целом существуют убедительные доказательства возможностей для существенного снижения цен на лекарства. При этом размер такого снижения, вероятно, в большей степени зависит от политических решений и конъюнктуры. Часть экономии средств также можно получить, если бы государство договорилось о более низких ценах на лекарства в рамках существующей программы "Медикэр".

По оценкам, до 20-40% расходов на здравоохранение в США вызваны расточительным использованием медицинских услуг или случаями мошенничества [47, 48]. Однако мало что известно о путях устранения таких расходов. По Закону о доступном здравоохранении, в попытке добиться снижения затрат были созданы уполномоченные медицинские организации (АСО - accountable care organizations), которые представляют собой группы поставщиков медицинских услуг, отвечающих за группу пациентов и заключающих договор с плательщиком (обычно с программой "Медикэр") с учетом показателей эффективности. Пилотные проекты, проведенные недавно в этих ACO, выявили минимальную экономию средств, которая потенциально оказалась меньше, чем затраты на администрирование самих программ. В результате общая экономия средств фактически равна нулю [49]. В уполномоченных организациях с двусторонним подходом (в которых используются как штрафные санкции, так и совместная экономия средств) затраты на обслуживание снижаются в среднем на 0,7%, но при этом в среднем около 2% затрат требуются для администрирования [50, 51]. В целом с 2013 по 2017 г. деятельность уполномоченных организаций привела к увеличению общих затрат в рамках программы "Медикэр" на 70 млрд долларов с учетом бонусов [52]. Проведенный недавно анализ указывает на скромный рост экономии средств, который потенциально может превысить административные расходы и отмечается на уровне групп врачей, а не больничных учреждений [53, 54]. Система единого плательщика способна облегчить работу по сокращению случаев мошенничества и масштабов расточительства за счет предоставления всеобъемлющих и последовательных данных о клинических приемах в рамках единой системы выставления счетов (включая диагнозы, услуги и клинические исходы). Таким образом, система единого плательщика может оказать поддержку повышению эффективности работы в этой сфере. Вместе с тем данных, подтверждающих значительное сокращение расточительства и случаев мошенничества, весьма мало. Более того, опора на стимулирующие подходы для ACO (для которых требуются большие группы обслуживаемых пациентов и специальные структуры по оплате) может ослабить такие привлекательные черты программы единого плательщика, как свободный выбор поставщика услуг, использование счетов за оказанные услуги в некоторых программах, а также формирование общего (глобального) бюджета больничных учреждений. С учетом неопределенности по этим вопросам в большинстве экономических моделей не ожидается сокращения масштабов мошенничества или расточительства, а в остальных случаях обычно предполагается лишь незначительное уменьшение числа таких случаев.

Ограничения

Наш анализ имеет несколько важных ограничений. Во-первых, экономические исследования, включенные в обзор, различались с точки зрения строгости используемой методологии и качества представления данных, источников финансирования, политических мотивов и объема доказательств, приведенных в обоснование утверждений. Хотя мы попытались классифицировать исследования по основным характеристикам системы единого плательщика и анализа, неучтенные вариации, возможно, добавили информационного шума при сравнении. В связи с этим разнообразие изученных программ не позволило провести формальный метаанализ, призванный интегрировать эмпирические оценки стандартизированных мероприятий, особенно с использованием таких мер связи, как отношения шансов.

Во-вторых, мы не использовали рейтинговые оценки качества для экономических исследований, включенных в обзор. Мы не обнаружили систем рейтинговых оценок качества моделирования системы здравоохранения, поскольку существующие системы оценки предназначены для проведения оценочных исследований, эмпирических измерений затрат и последствий, либо анализа решений [55-57]. Система оценки качества могла бы оказаться полезной. Во всех исследованиях, включенных в обзор, отсутствовал анализ чувствительности, и выбор наиболее подходящего источника данных для исходящих значений мог носить субъективный характер. Например, между исследованиями существуют различия в отношении возможной экономии средств за счет более упрощенного администрирования платежей. Нам неизвестно об исследованиях, в которых анализируется влияние других ключевых исходных факторов, например снижения ставки возмещения затрат. В будущем необходимо провести научную работу для оценки качества исследований системы единого плательщика, анализа основных исходных входных данных, используемых в модели, и анализа предлагаемых диапазонов анализа чувствительности. Что касается возможной предвзятости из-за конфликта финансовых интересов, нас обнадежил тот факт, что, несмотря на наличие сторон, способных понести убытки при введении системы единого плательщика, известный бизнес-консультант в области здравоохранения (компания Lewin Group, несколько аналитических исследований которой были включены в обзор) сделал вывод о чистой экономии средств.

В-третьих, из-за отсутствия разрешения со стороны государства даже на реализацию демонстрационных проектов, в США не была внедрена ни одна система единого плательщика. Таким образом, в стране не существует крупномасштабного эмпирического примера по надлежащей апробации экономических моделей. Большая часть исследований о системе единого плательщика основана на данных из стран, внедривших у себя эту систему: Канады, Австралии и Тайваня. Как уже отмечалось выше, допущения, используемые в моделях, опираются на опыт систем здравоохранения в США, которые по своим характеристикам приближаются к программе единого плательщика (например, Управление по делам ветеранов), и на результаты других эмпирических исследований. В конечном счете наша цель заключалась не в сравнении моделей затрат с (несуществующими) эмпирическими контрольными показателями, а в оценке согласованности исходной информации, используемой во всех моделях, и ее соответствия эмпирическим данным, а также в описании закономерностей результатов, полученных на основе моделей. С учетом ожидаемой реализации демонстрационных проектов в области системы единого плательщика в США в ходе этой работы можно провести тестирование и доработку соответствующих экономических моделей. До этого момента лучшим из доступных доказательств остается относительная согласованность уже существующих моделей.

В-четвертых, наше исследование ограничилось предложениями о системе единого плательщика (по определению, принятому в США) с единым (государственным) плательщиком, который отвечает определенным критериям. Наши результаты не распространяются на реформы системы финансирования здравоохранения из различных источников с "всеобщим страховым покрытием", для которой, скорее всего, будет характерна существенно меньшая экономия средств и, следовательно, повышение чистых затрат [58]. Например, за 3 года после своего внедрения модель единой цены за услуги для всех плательщиков в штате Мэриленд обеспечила экономию средств в размере 2,7%, что значительно ниже, чем определенный нами средний показатель для систем единого плательщика [59]. Системы финансирования здравоохранения из различных источников требуют более высоких затрат, которые отчасти вызваны более высоким перераспределением расходов. Наш анализ не позволяет дать точную количественную оценку эффекта от сокращения совместного несения расходов. В нашем обзоре не рассматривалась единая система оплаты поставщиков услуг, которая, в отличие от системы единого плательщика, способна обеспечить существенную экономию средств. Действительно, во многих странах ОЭСР действует единая платежная система со стандартным пакетом гарантий, единым платежным процессом, единым формуляром и некоммерческими страховыми организациями. Она имеет много общих черт с системой единого плательщика. Наконец, несмотря на недостатки наших ограниченных критериев для включения исследований в обзор, положительной стороной результатов проведенного нами обзора является более четкая и актуальная оценка экономического эффекта системы единого плательщика в США.

В-пятых, помимо экономии средств, единые модели оплаты, в частности система единого плательщика, способствуют повышению качества и эффективности медицинской помощи благодаря мотивационным стимулам финансового характера и за счет быстрого доступа к высокостандартизированным данным по счетам за услуги. Например, в единой платежной системе, действующей в Японии, для содействия достижению целей в области общественного здравоохранения (в частности, повышения профилактических мер) использовали единые финансовые стимулы [60]. Применение финансовых стимулов для повышения эффективности работы является обычным явлением в странах с высоким уровнем дохода на душу населения [61]. Однако данный вопрос не был включен исследователями в свой анализ, и поэтому мы посчитали, что он выходит за рамки нашего обзора.

В-шестых, как и в случае с любым обзором, период, за который мы проводили поиск соответствующих работ, ограничен временными рамками и заканчивается в декабре 2018 г. Нам известно об одном исследовании, выполненном в 2019 г. [62]. Однако мы не проводили систематический поиск других работ. Наш поиск в системе Google был ограничен 10 страницами результатов. Однако при этом мы не нашли ни одного актуального исследования после второй страницы результатов поиска. Это укрепляет нашу уверенность в том, что ограничение результатов поиска 10 страницами было достаточным. Мы планируем обновить данный аналитический обзор в ближайшие годы.

Наконец, мы рассмотрели только экономические исследования затрат на работу системы в первый год после внедрения и с течением времени. Мы не рассматривали единовременные издержки переходного периода (в частности, покупку коммерческих предприятий, выплату пособий по безработице и пенсий, переподготовку работников, вынужденных сменить сферу деятельности). Неформальный анализ имеющихся данных свидетельствует о том, что эти затраты невелики по сравнению с расходами на систему здравоохранения, которые составляют 18% ВВП США. Мы также не рассматривали вопросы финансирования, например стратегии налогообложения. Все это - важные шаги для последующей работы.

Последствия для проводимой политики

В данном обзоре подчеркивается высокий уровень согласия экспертов в отношении положительного эффекта финансирования здравоохранения США по системе единого плательщика - экономия средств за счет повышения эффективности превышает дополнительные затраты. Снижение затрат на 3-4% будет происходить уже на начальном этапе внедрения системы одного плательщика и увеличиться с течением времени. Ожидается, что чистая экономия средств будет достигнута, если не в самом начале, то, безусловно, в течение нескольких лет. Однако для достижения максимально возможной эффективности и экономии средств потребуется правильная реализация реформы финансирования. Процедуры оплаты должны носить такой же упрощенный характер, как и в других странах, цены на лекарства необходимо существенно снизить по сравнению с текущим уровнем, а обширные клинические данные следует использовать с применением самых передовых методов для выявления и сокращения масштабов ненадлежащего медицинской помощи. Следующим логическим шагом является проведение практических экспериментов, в том числе оценка, уточнение данных для минимизации затрат в переходный период и достижение смоделированной эффективности в реальных условиях.

Дополнительная информация: pmed.1003013.s001.docx

Приложение S1. Дополнительная информация о методологии и результатах обзора:https://doi.org/10.1371/journaL.pmed.1003013.s001

Благодарность. Авторы выражают свою благодарность Лорин Кэрролл (Lauren CarroLL) за помощь в проведении поиска.

Автор для корреспонденции

Каи Кристофер (Christopher Cai) - Медицинский факультет UCSF, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

E-mai: christopher.cai@ucsf.edu

Литература/References

1. TolbertJ., Orgera K.,SingerN.,DamicoA.Keyfacts about the uninsured population. Kaiser Family Foundation. 2019 Dec 13. URL: https://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/. (date of access December 19, 2019)

2. Woolhandler S., Himmelstein D.U. The relationship of health insurance and mortality: is lack of insurance deadly? Ann Intern Med. 2017; 167 (6): 424-31. PMID:28655034

3. Chen Z., Min J., Bian J., Wang M., Zhou L., Prosperi M. Risk of health morbidity for the uninsured: 10-year evidence from a large hospital center in Boston, Massachusetts. Int J Qual Health Care. 2018; 31 (5): 325-3.

4. Christopher A.S., McCormick D., Woolhandler S., Himmelstein D.U., Bor D.H., Wilper A.P. Access to care and chronic disease outcomes among Medicaid-insured persons versus the uninsured. Am J Public Health. 2016; 106 (1): 63-9. PMID: 26562119.

5. McWilliam J.M. Health consequences of uninsurance among adults in the United States: recent evidence and implications. Milbank Q. 2009; 87 (2): 443-94. PMID: 19523125.

6. Kaiser Family Foundation. 2018 Employer health benefits survey. Oakland, CA: Kaiser Family Foundation, 2018 URL: https://www.kff.org/report-section/2018-em-ployer-health-benefits-survey-section-5-market-shares-of-health-plans/. (date of access December 24, 2019)

7. Collins S.R., Rasmussen P.W., Beutel S., Doty M.M. The problem of underinsurance and how rising deductibles will make it worse: findings from the Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey, 2014. New York: Commonwealth Fund, 2015.

8. Nguyen K.H., Sommers B.D. Access and quality of care by insurance type for low-income adults before the Affordable Care Act. Am J Public Health. 2016; 106 (8): 1409-15. PMID: 27196646.

9. Center for Medicare and Medicaid Services. National health expenditure data: historical. Baltimore: Center for Medicare and Medicaid Services, 2019 URL: https:// www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical.html . (date of access December 18, 2019)

10. Himmelstein D.U., Woolhandler S. The current and projected taxpayer shares of US health costs. Am J Public Health. 2016; 106 (3): 449-52. PMID: 26794173.

11. Anderson G.F., Hussey P., Petrosyan V. It's still the prices, stupid: why the US spends so much on health care, and a tribute to Uwe Reinhardt. Health Aff (Millwood). 2019; 38 (1): 87-95.

12. Papanicolas I., Woskie L.R., Jha A.K. Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA. 2018; 319 (10): 1024-39. PMID: 29536101.

13. Jiwani A., Himmelstein D., Woolhandler S., Kahn J.G. Billing and insurance-related administrative costs in United States' health care: synthesis of micro-costing evidence. BMC Health Serv Res. 2014; 14 (1): 556.

14. Stein L., Cornwell S., Tanfani J. Inside the progressive movement roiling the Democratic Party. Reuters. 2018 Aug 23. URL: https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-election-progressives/. (date of access December 18, 2019)

15. Serafini M. Why clinicians support single-payer -and who will win and lose. NEJM Catalyst. 2018 Jan 17.

16. POLITICO; Harvard T.H. Chan School of Public Health. Americans' health and education priorities for the new congress in 2019. Boston: Harvard T.H. Chan School of Public Health, 2019 Jan. URL: https://cdn1.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/94/2019/01/Politico-Har-vard-Poll-Jan-2019-Health-and-Education-Priorities-for-New-Congress-in-2019.pdf. (date of access December 18, 2019)

17. Kaiser Family Foundation. Public opinion on singlepayer, national health plans, and expanding access to Medicare coverage. Kaiser Family Foundation; 2019 Nov 26. URL: https://www.kff.org/slideshow/public-opinion-on-single-payer-national-health-plans-and-expanding-access-to-medi-care-coverage/. (date of access December 18, 2019)

18. Pollin R., Heintz J., Arno P., Wicks-Lim J., Ash M. Economic analysis of Medicare for all. Amherst, MA: Political Economy Research Institute, University of Massachusetts Amherst, 2018 Nov 30. URL: https://www.peri.umass.edu/publication/item/1127-economic-analysis-of-medicare-for-all. (date of access December 18, 2019)

19. Blahous C. The costs of a national single-payer healthcare system. Arlington, VA: Mercatus Center, George Mason University, 2018 Jul. URL: https://www.mercatus.org/system/files/blahous-costs-medicare-mercatus-working-paper-v1_1.pdf. (date of access December 18, 2019)

20. Holahan J., Buettgens M., Clemans-Cope L., Fa-vreault M.M., Blumberg L.J., Ndwandwe S. The Sanders single-payer health care plan: the effect on national health expenditures and federal and private spending. Washington,

DC: Urban Institute, 2016 May 9. URL: https://www.urban.org/research/publication/sanders-single-payer-health-care-plan-effect-national-health-expenditures-and-federal-and-private-spending/view/full_report. (date of access December 18, 2019)

21. Hellander I. How much would single payer cost? A summary of studies compiled by Ida Hellander, M.D. Chicago: Physicians for a National Health Program, 2019. URL: http://pnhp.org/how-much-would-single-payer-cost/. (date of access December 18, 2019)

22. Healthcare-NOW. Listing of single payer studies. Boston: Healthcare-NOW, 2019. URL: https://www.health-care-now.org/single-payer-studies/listing-of-single-payer-studies/. (date of access December 18, 2019)

23. Center for American Progress. Medicare extra for all: a plan to guarantee universal health coverage in the United States. Washington, DC: Center for American Progress, 2018 Feb 22. URL: https://www.americanprogress.org/issues/healthcare/reports/2018/02/22/447095/medicare-extra-for-all/ . (date of access December 18, 2019)

24. Thorpe K.E. An analysis of Senator Sanders single payer plan. Boston: Healthcare-NOW, 2016. URL: https:// www.healthcare-now.org/296831690-Kenneth-Thorpe-s-analysis-of-Bernie-Sanders-s-single-payer-proposal.pdf. (date of access December 29, 2019)

25. Lau J.S., Adams S.H., Park M.J., Boscardin W.J., Irwin C.E. Improvement in preventive care of young adults after the affordable care act: the affordable care act is helping. JAMA Pediatr. 2014; 168 (12): 1101-6. PMID: 25347766.

26. Buchmueller T.C., Grumbach K., Kronick R., Kahn J.G. The effect of health insurance on medical care utilization and implications for insurance expansion: a review of the literature. Med Care Res Rev. 2005; 62 (1): 3-30. PMID: 15643027.

27. Cheng S.H., Chiang T.L. The effect of universal health insurance on health care utilization in Taiwan. JAMA. 1997; 278 (2): 89-93. PMID: 9214512.

28. Pickens G., Karaca Z., Cutler E., Dworsky M., Eibner C., Moore B., et al. Changes in hospital inpatient utilization following health care reform. Health Serv Res. 2018; 53 (4): 2446-69. PMID: 28664983.

29. Mahendraratnam N., Dusetzina S.B., Farley J.F. Prescription drug utilization and reimbursement increased following state Medicaid expansion in 2014. J Manage Care Spec Pharm. 2017; 23 (3): 355-63.

30. Ku L. Medical and dental care utilization and expenditures under Medicaid and private health insurance. Med Care Res Rev. 2009; 66 (4): 456-71. PMID: 19389727.

31. Hadley J., Holahan J. Is health care spending higher under Medicaid or private insurance? Inquiry. 2003; 40 (4): 323-42. PMID: 15055833.

32. Kaiser Family Foundation. When high deductibles hurt: even insured patients postpone care. San Francisco: Kaiser Family Foundation, 2017 Jul 28. URL: https://khn.org/news/when-high-deductibles-hurt-even-insured-pa-tients-postpone-care/ . (date of access December 18, 2019)

33. Fauke C., Himmelstein D. Doubling down on errors: Urban Institute defends its ridiculously high single payer cost estimates. HuffPost. 2017 Dec 6. URL: https://www.huffingtonpost.com/steffie-woolhandler/urban-institute-er-rors-single-payer-costs_b_10100836.html. (date of access December 18, 2019)

34. Gaffney A., Woolhandler S., Himmelstein D. The effect of large-scale health coverage expansions in wealthy nations on society-wide healthcare utilization. J Gen Intern Med. 2019 Nov 19. PMID: 31745857.

35. Gaffney A., McCormick D., Bor D., Woolhandler S., Himmelstein D. Coverage expansions and utilization of physician care: evidence from the 2014 Affordable Care Act and 1966 Medicare/Medicaid expansions. Am J Public Health. 2019; 109 (12): 1694-701. PMID: 31622135.

36. Simon K., Soni A., Cawley J. The impact of health insurance on preventive care and health behaviors: evidence from the first two years of the ACA Medicaid expansions. J Policy Anal Manage. 2017; 36 (2): 390-417. PMID: 28378959.

37. Himmelstein D.U., Jun M., Busse R., Chevreul K., Geissler A., Jeurissen P.P.T., et al. A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far. Health Aff (Millwood). 2014; 33 (9): 1586-94.

38. Gaffney A., Lexchin J. Healing an ailing pharmaceutical system: prescription for reform for United States and Canada. BMJ. 2018; 361: k1039. PMID: 29773533.

39. Kesselheim A.S., Avorn J., Sarpatwari A. The high cost of prescription drugs in the United States: origins and prospects for reform. JAMA. 2016; 316 (8): 858-71. PMID: 27552619.

40. Hogervorst M. A qualitative and quantitative assessment on drug pricing methods in a single-payer system in the U.S. Master's thesis. Utrecht: Utrecht University, 2019.

41. Patented Medicine Prices Review Board. Annual report 2016. Ottawa: Patented Medicine Prices Review Board, 2017 URL: http://www.pmprb-cepmb.gc.ca/view.asp?ccid=1334. (date of access December 19, 2019)

42. Lanthier M., Miller K.L., Nardinelli C., Woodcock J. An improved approach to measuring drug innovation finds steady rates of first-in-class pharmaceuticals, 1987-2011. Health Aff (Millwood). 2013; 32 (8): 1433-9.

43. Prasad V., Mailankody S. Research and development spending to bring a single cancer drug to market and revenues after approval. JAMA Intern Med. 2017; 177 (11): 1569-75. PMID: 28892524.

44. Drug Channels. Profits in the 2019 Fortune 500: manufacturers vs. managed care vs. pharmacies, PBMs, and wholesalers. Philadelphia: Drug Channels, 2019 Aug 27. URL: https://www.drugchannels.net/2019/08/profits-in-2019-fortune-500.html. (date of access December 29, 2019)

45. Fox J. Corporate profits are down, but wages are up. New York: Bloomberg, 2019 Sep 1. URL: https://www.bloomberg.com/opinion/articles/2019-09-01/corporate-profits-are-down-but-wages-are-up. (date of access December 29, 2019)

46. Frakt A.B., Pizer S.D., Feldman R. Should Medicare adopt the Veterans Health Administration formulary? Health Econ. 2012; 21 (5): 485-95. PMID: 21506191.

47. Young P.L., Saunders R.S., Olsen L. The healthcare imperative: lowering costs and improving outcomes: workshop series summary. Washington, DC: National Academies Press, 2010.

48. Chisholm D., Evans D.B. Improving health system efficiency as a means of moving towards universal coverage. Geneva: World Health Organization, 2010. URL: https://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/28UCefficiency.pdf. (date of access December 19, 2019)

49. Sullivan K. Seema Verma hyperventilates about tiny differences between ACOs exposed to one-and two-sided risk. The Health Care Blog. 2018 Aug 21. URL: https://the-healthcareblog.com/blog/2018/08/21/seema-verma-hy-perventilates-about-tiny-differences-between-acos-exposed-to-one-and-two-sided-risk/. (date of access December 19, 2019)

50. Verma S. Pathways to success: a new start for Medicare's accountable care organizations. Health Affairs Blog. 2018 Aug 9. URL: https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180809.12285/full/. (date of access December 19, 2019)

51. Medicare Payment Advisory Commission. Report to Congress: Medicare and the healthcare delivery system. Washington, DC: Medicare Payment Advisory Commission, 2018 Jun 15. URL: http://medpac.gov/docs/default-source/reports/jun18_medpacreporttocongress_sec.pdf. (date of access December 19, 2019)

52. Office of Inspector General. Medicare shared savings program accountable care organizations have shown potential for reducing spending and increasing quality. Washington, DC: Department of Health and Human Services, 2017 Aug. URL: https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-02-15-00450.pdf. (date of access December 19, 2019)

53. Bleser W.K., Muhlestein D., Saunders R.S., McClellan M.B. Half a decade in, Medicare accountable care organizations are generating net savings: Part 1. Health Affairs Blog. 2018 Sep 20. URL: https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180918.957502/full/. (date of access December 19, 2019)

54. McWilliams J.M., Hatfield L.A., Landon B.E., Hamed P., Chernew M.E. Medicare spending after 3 years of the Medicare shared savings program. N Engl J Med. 2018; 379 (12): 1139-49. PMID: 30183495.

55. Joanna Briggs Institute. The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools for use in JBI Systematic Reviews: checklist for economic evaluations. Adelaide: Joanna Briggs Institute, 2017. URL: https://joannabriggs.org/sites/default/files/2019-05/JBI_Critical_Appraisal-Checklist_ for_Economic_Evaluations2017_0.pdf. (date of access December 19, 2019)

56. Wolff R.F., Moons K.G., Riley R.D., Whiting P.F., Westwood M., Collins G.S., et al. PROBAST: a tool to assess the risk of bias and applicability of prediction model studies. Ann Intern Med. 2019; 170: 51-8. PMID: 30596875.

57. Langer A. A framework for assessing Health Economic Evaluation (HEE) quality appraisal instruments. BMC Health Serv Res. 2012; 12: 253. PMID: 22894708.

58. Lewin Group. Cost and coverage analysis of nine proposals to expand health insurance coverage in California. Falls Church, VA: Lewin Group, 2002 Apr 12. URL: https://health-access.org/images/documents_other/health_care_options_project/hcop_lewin_report.pdf. (date of access December 19, 2019)

59. Haber S., Beil H., Amico P., Morrison M., Akhmerova V., Beadles C., et al. Evaluation of the Maryland all-payer model: third annual report. Waltham, MA: RTI International, 2018. URL: https://downloads.cms.gov/files/cmmi/md-all-payer-thirdannrpt.pdf. (date of access December 19, 2019)

60. Ikegami N. (ed.). Universal health coverage for inclusive and sustainable development: lessons from Japan. Washington. DC: World Bank, 2014. URL: http://documents.worldbank.org/curated/en/263851468062350384/pdf/Universal-health-coverage-for-inclusive-and-sustainable-development-lessons-from-Japan.pdf. (date of access December 19, 2019)

61. Figueras J., Robinson R., Jakubowski E. (eds). Purchasing to improve health systems performance. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Geneva: World Health Organization, 2005. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98428/E86300.pdf. (date of access December 19, 2019)

62. Liu J., Eibner C. National health spending estimates under Medicare for all. Santa Monica, CA: RAND, 2019. URL: https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR3106.html . (date of access December 19, 2019)