Коронавирус и здравоохранение

На вопросы электронного аналитического журнала "Демоскоп Weekly" отвечает Гузель Эрнстовна Улумбекова, доктор медицинских наук, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением1.

1 http://www.demoscope.ru/weekly/2020/0853/interview01.php; "Демоскоп Weekly" № 853-854. 30 марта - 12 апреля 2020 г.

Демоскоп. Гузель Эрнстовна, сегодня тема борьбы с пандемией коронавируса вытеснила все другие темы. Она стала темой номер один и для Высшей школы организации и управления здравоохранением, которой Вы руководите. "Демоскоп" хотел бы задать Вам несколько вопросов, которые интересуют наших читателей, как, впрочем, и всех наших соотечественников. Наши вопросы касаются, в частности, тех мер, которые предпринимаются сейчас, чтобы остановить эпидемию. Как Вы считаете, правильны ли эти меры и достаточны ли они?

Гузель Улумбекова. Разумеется, и я, и мои коллеги: Николай Федорович Прохоренко, Аргишти Багратович Гиноян, Иван Валерьевич Петрачков, - с самого начала непрерывно анализируем ситуацию, внимательно наблюдаем за опытом других стран, и у нас уже сложилось достаточно четкое представление о том, как следует действовать.

По нашему мнению, принимаемые в России меры социальной изоляции граждан, направленные на ограничение распространения нового коронавируса COVID-19, правильны и должны быть только усилены. Это позволит избежать одномоментного увеличения числа пациентов, которым необходима госпитализация, - если судить по опыту Китая, Италии, Южной Кореи или США, в среднем их число может составить до 14% инфицированных.

Такие пациенты будут нуждаться в более интенсивном и длительном лечении, чем обычно: четверть из них потребует нахождения в отделении реанимации, причем 80% из них будет нужна искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Среднее время пребывания в стационаре госпитализированных пациентов составит 12-14 дней, в реанимации - 7-8 дней. Такие показатели связаны с тяжелым поражением дыхательных путей, возникающим при этой инфекции.

Даже если исходить из того, что ситуация в России будет развиваться по благоприятному сценарию, система здравоохранения должна быть подготовлена к худшему варианту развития событий. В этом случае потоки пациентов, которых должна принять система здравоохранения, могут возрасти на 9-10% от имеющегося уровня, как это произошло в Италии.

Обычное число госпитализаций - до начала эпидемии - составляло там в среднем 580 тыс. человек в месяц. За 1,5 мес число выявленных тяжелых случаев инфицирования коронавирусом составило почти 100 тыс. человек. То есть общий поток пациентов в стационары увеличился в среднем на 50 тыс. человек в месяц, или примерно на 10%.

В США сделаны расчеты даты пика эпидемии, прогнозы количества смертей, потребности в дополнительном коечном фонде и в аппаратах ИВЛ по каждому штату (в зависимости от сроков начала эпидемии и принятых мер социальной изоляции). Согласно этим расчетам, пик эпидемии в стране придется на 15 апреля. В штате Нью-Йорк с населением 19,5 млн человек (меры социальной изоляции здесь были приняты даже чуть раньше, чем в Москве) пик эпидемии ожидается

9 апреля, в этот день там прогнозируется почти 800 смертей. Всего в США за 4 мес ожидается более 81 тыс. смертей.

Если предположить, что динамика эпидемии в России будет примерно такой же, как в США, то на пике эпидемии нам дополнительно потребуется около 30 тыс. коек (+3% к имеющимся 990 тыс.), в том числе 7 тыс. коек реанимации (интенсивного лечения), т.е. +14% к имеющимся 50 тыс.2

2 Расчет сделан исходя из того, что коек реанимации в среднем 5% общего коечного фонда.

Расчеты для Москвы по худшему сценарию можно сделать, ориентируясь на прогнозы для штата Нью-Йорк. При таком сценарии в Москве потребуется дополнительно 40 тыс. коек - это 70% от 57 тыс. имеющихся. При этом потребуется дополнительно 7,8 тыс. коек реанимации, т.е. в 2,8 раза больше, чем имеется (2,8 тыс.). А аппаратов ИВЛ дополнительно понадобится не менее 2,6 тыс. (из расчета 1 аппарат на 3 койки реанимации).

Демоскоп. Способна ли существующая система здравоохранения обеспечить такой рост "мощностей"? Ведь столь значительное увеличение количества коек или аппаратов ИВЛ требует большого дополнительного числа хорошо подготовленных специалистов, прежде всего квалифицированных врачей, но не только: нужны медицинские сестры, нужны люди, готовые обслуживать сложную медицинскую технику. Откуда возьмутся эти люди?

Г. Улумбекова. Конечно, это потребует серьезной мобилизации сил. Ситуация требует немедленной централизации управления медицинской помощью на уровне Минздрава России, в том числе подчинения ему службы санитарно-эпидемиологического надзора, перевода ключевых главных внештатных специалистов на работу в штат Минздрава с наделением их полномочиями и ответственностью управлять ситуацией в регионах, как это было в советское время. Потребуется также перевод финансирования медицинских организаций на смету.

Такие страны, как Тайвань, Южная Корея и Япония, благодаря централизованной вертикали управления здравоохранением, в том числе и санитарно-эпидемиологической службой, смогли добиться существенных успехов в борьбе с эпидемией нового коронавируса. По сравнению с европейскими странами у них в разы меньше число зараженных пациентов на миллион населения, соответственно меньше летальность (см. таблицу).

Эпидемические показатели по коронавирусу в разных странах и обеспеченность коечным фондом

Демоскоп. То есть Вы предлагаете наделить Минздрав дополнительными полномочиями?

Г. Улумбекова. Да, я полагаю, что, в соответствии со статьей 14 (раздел 6) Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в связи с возникновением чрезвычайной ситуации необходимо срочно централизовать управление здравоохранением РФ на уровне Минздрава России. Это позволит скоординировать мероприятия в регионах в борьбе с корона-вирусом и рационально распределить дефицитные ресурсы. Для этого в Минздраве необходимо создать оперативный штаб во главе с министром, в который включить заместителей министров: промышленности и торговли, науки и образования, транспорта и др.

У министра должны быть заместители: 1) Главный санитарный врач России, 2) по внутренним вопросам (ситуация в регионах), 3) по внешним вопросам (ситуация за рубежом), 4) главный штатный специалист по анестезиологии и реаниматологии, 5) главный штатный специалист по инфекционным болезням, 6) по финансовым вопросам и 7) по общению со СМИ. Министр готовит на подпись председателю правительства все оперативные документы и занимается только вопросами борьбы с эпидемией. Текущие вопросы управления здравоохранением должны быть делегированы его первому заместителю.

Все нормативные документы, подготовленные Минздравом России, должны быть обязательны к исполнению регионами (а не рекомендательны, как сегодня), безотлагательно распространяться в региональные штабы и размещаться на специально созданном сайте Минздрава с переходом на сайты субъектов РФ. Для ускорения принятия решений стандартную процедуру общественного обсуждения приказов и постановлений правительства необходимо отменить.

Ежедневно к определенному часу все региональные штабы готовят сводку и отчет о состоянии дел в субъектах РФ, а соответствующий заместитель министра - о ситуации за рубежом. На основании этих сводок ежедневно готовится оперативная справка для Президента РФ и Председателя Правительства РФ.

Демоскоп. Но как можно из одного центра руководить всей деятельностью в такой огромной стране?

Г. Улумбекова. Это как на войне - единый центр управления, но, конечно, необходимо разумное сочетание централизации и регионализации.

По аналогии с Минздравом России необходимо создать региональные оперативные штабы во главе с региональным руководителем органа управления здравоохранением, а не вице-премьером по социальным вопросам, который, как правило, не имеет медицинского образования. У регионального министра должны быть заместители: 1) Главный санитарный врач региона, 2) главный штатный специалист по интенсивной терапии и реанимации, 3) главный штатный специалист по инфекционным болезням 4) по финансам и 5) по общению со СМИ. Москва и Московская область должны быть объединены в единую конгломерацию по борьбе с эпидемией, так же как Санкт-Петербург и Ленинградская область.

Надо перевести внештатных специалистов, вовлеченных в борьбу с эпидемией, в штат Минздрава России. Они должны заниматься только организацией медицинской помощи по своему направлению на федеральном уровне и в регионах, для чего наделить их соответствующими полномочиями и ответственностью. По аналогии необходимо назначить главных штатных специалистов в регионах. В первую очередь это касается таких направлений, как анестезиология и реанимация, пульмонология, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика.

Надо провести учет всех ресурсов реанимационной службы, в том числе частной медицины: всей наркозно-дыхательной аппаратуры, мониторов, инфузоматов, а также специалистов анестезиологов-реаниматологов, в том числе тех, кто ранее работал по данной специальности. Организовать систему ускоренной переподготовки специалистов по анестезиологии-реанимации из числа врачей других специальностей (в том числе тех, кто ранее работал по этой специальности) и уже сегодня начать их обучение непосредственно под надзором опытных специалистов.

Необходимо создать аналитическую группу в Минздраве России для проведения прогнозных расчетов скорости распространения и масштабов эпидемии по субъектам РФ, чтобы спланировать число дополнительных госпитализаций. Развернуть в соответствии с этими прогнозами дополнительные коечные мощности на уже имеющихся площадях (на строительство новых площадей мало времени). Это позволит сконцентрировать необходимые ресурсы в тех регионах, где в данный момент имеется самая высокая потребность. Например, можно будет организовать передвижные мобильные реанимационные бригады.

Демоскоп. Вы все время говорите о борьбе с эпидемией. Но ведь обычные задачи и обязательства системы здравоохранения тоже никуда не деваются. Люди продолжают болеть, лечиться, обращаться к врачам. Как все это будет происходить, если все силы будут брошены на борьбу с эпидемией? Не повысится ли смертность от обычных болезней больше, чем она может повыситься от коронавируса?

Г. Улумбекова. Число экстренных госпитализаций, не связанных с эпидемией, которые нельзя отложить, составляет в среднем половину от всех обычных госпитализаций, или 1,3 млн пациентов в месяц. И эти пациенты должны получить адекватную медицинскую помощь. Но плановые госпитализации в стационары, когда это оправданно, на какое-то время придется отменить.

Конечно, борьба с эпидемией требует дополнительных расходов. Их нельзя производить, как это делается сегодня, за счет средств для оказания других видов медицинской помощи, не связанных с эпидемией. Это опасно осложнениями заболеваний и смертями пациентов, которые нуждаются в этой помощи.

На борьбу с эпидемией необходимо выделить дополнительные финансовые средства из федерального бюджета (не менее 100 млрд руб.). Эти средства нужны для закупки медицинского оборудования, медикаментов, расходных материалов для реанимационной службы и развертывания дополнительных коек. Расходование и распределение средств должны проводиться только централизованно Минздравом России. Пока выделено около 22 млрд руб.

Демоскоп. А как должна сказаться нынешняя ситуация на оплате труда медицинских работников? Ведь она и в обычной ситуации не слишком велика, а сейчас ситуация необычная.

Г. Улумбекова. Зарплаты у большинства медиков маленькие, но об этом надо говорить отдельно. А сейчас, несомненно, следует предусмотреть дополнительные средства на оплату труда медицинских работников - минимум 100% за работу в особых условиях, как это сделано для сотрудников Росгвардии. Сегодня проектом Постановления Правительства (о стимулирующих выплатах медицинским работникам в связи с работой в особых условиях по борьбе с коронавирусом) предусмотрено дополнительно только 50% в среднем от ежемесячной оплаты труда, что крайне недостаточно, ведь речь идет об очень интенсивном и опасном для жизни и здоровья труде. Для справки: в Китае на настоящий момент коронавирусом заболели 3000 врачей, из них 22 погибли, в Италии погибли более 40 врачей. Для дополнительной оплаты труда медработников на 3 мес потребуется не менее 200 млрд, а не 10,2 млрд руб., как предусмотрено. Эти средства должны быть выделены из федерального бюджета и поэтапно направляться в регионы.

Демоскоп. Финансирование медицинских учреждений было определено до начала эпидемии и, конечно, не рассчитано на возникшие форс-мажорные обстоятельства.

Г. Улумбекова. Конечно, не рассчитано. Поэтому сейчас надо немедленно перевести все медицинские организации на сметное финансирование. Это означает рассчитать, сколько потребуется средств на поддержание текущей деятельности медицинской организации по основным статьям расходов (заработная плата, расходные материалы, лекарства и др.) в новых условиях. В противном случае многие медицинские организации из-за существенных изменений в потоках пациентов не смогут обеспечить свою деятельность. И нужно отменить проверки страховых медицинских организаций и рассмотрение дел против медицинских работников правоохранительными органами.

Правительству и руководителям профессиональных медицинских ассоциаций надо обратиться к населению с просьбой проявлять максимальное уважение к работе медицинских работников. Правда, сейчас уже приняты некоторые меры в плане послабления проверок.

Демоскоп. Есть много нареканий на информационную закрытость системы здравоохранения вообще и на недостаточное, а часто предполагают, что и недостоверное, освещение ситуации с нынешней эпидемией, ее развитием и т.п. Что вы думаете по этому поводу?

Г. Улумбекова. Информационная неопределенность - это всегда плохо, а в кризисные периоды плохо вдвойне. Необходимо переломить недоверчивое отношение населения к официальной информации Минздрава. Было бы правильным на время эпидемии ввести в практику ежедневные (в определенный час) брифинги министра здравоохранения и руководителей региональных органов управления здравоохранением. Говорить надо спокойно, правдиво и твердо - о сложившейся ситуации, о принимаемых мерах, о рекомендациях для населения. И это должны делать врачи, что успокоит население.

Демоскоп. Как Вам кажется, повлияет нынешняя, по сути, небывалая в мирное время ситуация на отношение к системе здравоохранения со стороны власти и со стороны общества?

Г. Улумбекова. Страна впервые за многие десятилетия столкнулась с подобным вызовом. Этот вызов - серьезное испытание нашего здравоохранения на прочность, хочется верить, что оно выдержит это испытание. Но одновременно этот вызов должен привести к осознанию обществом и властью фундаментальной роли здравоохранения в современном мире. Сегодня это такая же основа безопасности страны, как и силовые ведомства, а медицинские работники, когда нужно, - это те же солдаты.