COVID-19, коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2

Общие сведения

Краткое описание

Инфекционное заболевание, возбудитель инфекции - один из штаммов коронавируса 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Вспышка возникла и вызвала пандемию в конце 2019 г. в г. Ухань Китайской Народной Республики (КНР). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила официальное название инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), до этого использовался термин 2019-nCoV. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил возбудителю название SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2).

Первоначальный источник инфекции окончательно не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов, на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные. Наиболее часто упоминается версия мутации вируса SARS-CoV от летучей мыши через панголина в первоначальный штамм SARS-CoV-2.

Клинические варианты заболевания.

ОРВИ. При тяжелом течении развивается быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Пневмония (чаще двусторонняя), возможно развитие дыхательной недостаточности. Гипок-семия (снижение SpO2 <88%) более чем у 30% пациентов.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (у 3-4% пациентов).

Сепсис с развитием септического (инфекционно-токсического) шока.

В г. Ухань у многих пациентов с тяжелым течением заболевания, зарегистрированы прогрессирующая ОДН, пневмония (100%), острый респираторный дистресссиндром (ОРДС; >90%).

Поражаемые системы: дыхательная, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), лимфатическая, селезенка, репродуктивная.

Классификация

Этиологическая - в настоящее время известно 7 штаммов SARS-CoV-2 без явных отличий клинической картины и исходов вызываемой ими инфекции COVID-19.

Клиническая (КНР).

- Легкая форма: клинические симптомы умеренные, при визуализации (лучевой диагностике) проявлений пневмонии не наблюдается.

- Среднетяжелая форма: повышение температуры тела и симптомы со стороны респираторного тракта, другие неспецифичные проявления ОРВИ; признаки пневмонии при визуализации (лучевой диагностике).

- Тяжелая форма: у взрослых при наличии любого из следующих критериев:

- частота дыхания ≥30/мин;

- насыщение крови кислородом ≤93% в состоянии покоя;

- отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) к концентрации кислорода на вдохе (FiO2) <300 мм рт.ст.;

- прогрессирование поражения легких в течение 24-48 ч до >50% инфильтрации.

- Критическая (крайне тяжелая) форма - соответствие любому из следующих критериев:

- возникновение дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

- шок;

- функциональная недостаточность других органов и систем, требующая контроля и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

В течении критической формы различают 3 стадии по индексу оксигенации (ИО) и показателям дыхательной системы.

Ранняя: 100< ИО ≤150 (за рубежом - мм рт.ст); податливость дыхательных путей ≥30 мл/см вод.ст.; без функциональной недостаточности других органов, кроме легких. Пациент имеет большие шансы на выздоровление при активной противовирусной, антицитокиновой терапии и поддерживающем лечении.

Средняя (промежуточная): 60< ИО ≤100; 30 мл/см вод.ст. > податливость дыхательных путей ≥15 мл/см вод.ст.; иногда легкая или умеренная дисфункция других органов.

Поздняя: ИО ≤60; податливость дыхательных путей <15 мл/см вод.ст.; диффузное уплотнение обоих легких с необходимостью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или отказ других жизненно важных органов. Высокий риск летального исхода.

Эпидемиология

Отмечается постоянная персистенция коронавируса в популяции животных в естественной среде.

До 2002 г. считалось, что коронавирусы у человека вызывают только легкие респираторные инфекции, а также гастроэнтерит у новорожденных. В 2002-2003 гг. отмечена вспышка SARS-CoV-1 инфекции с развитием ТОРС; в 2012 г. - вспышка MERS-CoV-инфекции (периодические вспышки инфекции, вызванной данной разновидностью коронавируса регистрируются и сейчас).

В 2019 г. - вспышка COVID-19, начавшаяся в Китае, распространившаяся на весь мир в 2020 г. На начало марта 2020 г. наибольшее количество заболевших отмечалось в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (>80% случаев, 1,6% случаев среди детей от 1 года до 7 лет).

Случаи инфекции зарегистрированы в 180 странах мира, большинство из них в начале пандемии были связаны с поездками в КНР; с конца февраля 2020 г. - в Италию, Южную Корею, Иран. С конца марта опережающими темпами растет поражение населения США.

В настоящее время основной источник инфекции - больной человек, в том числе в инкубационном периоде заболевания. Есть данные о возможности заражения от переболевшего в течение 2 нед.

В настоящее время данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, нестойкий, возможно повторное заражение.

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ вирус, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV), отнесен ко II группе патогенности (патогенные биологические агенты, в отношении которых известны случаи летальных исходов заболевания и/или имеются сведения о высоком эпидемическом потенциале). По классификации ВОЗ - II группа риска (умеренная индивидуальная опасность, низкая общественная опасность).

SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715).

Путь передачи инфекции - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным путями. Есть данные о возможности фекально-оральной передачи вируса SARS-CoV-2 в течение 2 нед от 10% переболевших при отрицательном носоглоточном тесте.

Факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода, контаминированные SARS-CoV-2. В таблице представлено время полужизни SARS-CoV-2 на различных поверхностях в сравнении с наиболее распространенным коронавирусом SARS-CoV-1 (медианные значения) (в часах).

Базовое репродуктивное число (ожидаемое количество вторичных случаев заражения, вызванное инфекцией у одного человека в полностью восприимчивой популяции) для COVID-19 - 2,68 (95% ДИ, 2,47-2,86), что более чем вдвое выше, чем для сезонного гриппа. Это связано в том числе с передачей инфекции от бессимптомных пациентов.

Заболеваемость

Онлайн-данные заболеваемости приведены на сайте Johns Hopkins University: https://gisand-data.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.

На момент выхода данной статьи подтверждено около 1 млн случаев COVID-19, более 2/3 приходится1 на США, Италию, Испанию, Китай, Германию и Францию.

ВНИМАНИЕ! Прогноз развития заболевания затруднен из-за несопоставимости национальных статистических данных - разнообразия противоэпидемических мер, методологических различий в определении групп населения, подлежащих тестированию, различной готовности национальных систем здравоохранения, недостоверности публикуемых данных.

Гендерных различий не выявлено.

Средний возраст: 51 год, с текущей тенденцией к более молодому возрасту.

Наиболее тяжелые формы у пожилых пациентов >60 лет.

Меньшая восприимчивость у детей.

По данным отчета китайского Центра по контролю заболеваемости, в 44 500 подтвержденных случаях тяжесть течения:

- легкая - 81%;

- тяжелая - 14%;

- критическая - 5%.

Бремя заболевания

Текущее количество умерших, отраженных в официальной статистике национальных систем здравоохранения как умершие от COVID-19, около 50 тыс. человек, более 2/3 из них приходится2 на Италию, Испанию, США и Францию.

1 В порядке убывания долей.

2 То же.

ВНИМАНИЕ! В период роста заболеваемости невозможна достоверная оценка демографического ущерба из-за многообразия методических подходов фиксации причин смерти, неоднородности используемых тестов по чувствительности и специфичности.

Экономический ущерб в основном обусловлен стагнацией мировой экономики в связи с противоэпидемическими мерами. В настоящее время он оценивается в 3% мирового ВВП ($2,7 трлн) потерь за год и около 7-10% мирового ВВП в течение последующих 2-3 лет, необходимых для восстановления глобальной экономики. При меньших объемах финансовых интервенций, по мнению Организации Объединенных Наций (ООН), велика вероятность гуманитарной катастрофы из-за массовой безработицы, нарушения снабжения продовольствием и товарами первой необходимости, особенно в странах с неустойчивой экономикой.

Национальный ущерб будет зависеть от масштаба демографических потерь, а также от способности правительств определить оптимальный баланс ограничивающих мер и рисков локального эпидемического прогноза, а также от объема, адресности и своевременности компенсационных и стимулирующих финансовых вливаний в национальную экономику. Страны с высоким уровнем вовлечения в пандемию потеряют около 4-6% ВВП до конца года с потребностью не менее 15-20% ВВП на восстановление экономики.

Данные о воздействии пандемии COVID-19 на мировую экономику, инвестиционную активность и прогнозы изменения ВВП в мире, а также по отдельным регионам представлены на постоянно обновляемом ресурсе ООН (англ.яз.): https://unctad.org/en/Pages/coronavirus.aspx.

Этиология и патогенез

SARS-CoV-2 - одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae.

Генетическая последовательность SARS-CoV-2 на 79% схожа с SARS-CoV.

Патогенез COVID-19 еще недостаточно изучен. Предполагаются 2 пути попадания в клетку: рецептором вируса может служить рецептор к ангиотензин-превращающему II ферменту (АПФ II) или трансмембранный гликопротеин CD147. Не установлен и преимущественный путь проникновения вируса в клетку.

АПФ II.

- S-белок короны вирусов по своей структуре имитирует АПФ II. Благодаря этому вирусные частицы успешно связываются с рецепторами АПФ2 (их много на поверхности клеток легких -альвеолоцитов), после чего впрыскивают свою РНК внутрь клетки.

- Взаимодействие вируса с этими рецепторами осуществляется посредством субъединицы S2 через гептад-повторы 1 и 2 (HR1 и HR2).

- Аффинность к рецептору АПФ2 S-протеина вируса SARS-CoV-2 в 10-20 раз больше, чем у SARS-CoV-1, что обусловливает большую контагиозность.

- Молекулы, которые обеспечивают инвагинацию клеточной мембраны с комплексом вирус-рецептор, не известны.

CD147.

- Механизм проникновения в клетку такой же, как и при проникновении через АПФ2. Рецептор CD147 относится к семейству иммуноглобулинов.

- По данным лабораторных исследований in vitro, для блокирования пути проникновения через CD147 могут быть эффективны моноклональные антитела (меполизумаб).

Попав в клетку, РНК запускает процесс репликации вируса. Вирус собирается несколькими независимыми частями, после этого пузырьки, содержащие вирион, сливаются с плазматической мембраной, происходит выделение вируса.

В отличие от других патогенных коронави-русов, вызывающих сезонное ОРВИ, SARS-

CoV-2 реплицируется в верхних дыхательных путях без выраженной клинической картины.

Особенности при беременности

Нет доказательств прямого тератогенного воздействия на плод, передачи от матери к ребенку, самопроизвольного прерывания беременности.

У беременных с верифицированным SARS-CoV-2 имеется риск преждевременных родов и низкой массы тела плода при рождении.

Ведение родов и особенности грудного вскармливания - см. соответствующий раздел.

Генетические факторы

Не установлены.

Факторы риска

Пожилой возраст >60 лет.

Иммунокомпрометированные пациенты: медикаментозная иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция поздних стадий, злокачественные новообразования.

Сопутствующие заболевания: см. "Ассоциированные заболевания и состояния".

Эпидемиологические факторы: см. "Эпидемиология".

Занятость в сфере здравоохранения.

ВНИМАНИЕ! COVID-19 - инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи.В КНР зарегистрировано >1700 подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным коронавирусом. В Италии 9,1% зараженных участвовали в оказании медицинской помощи.

Факторы риска у детей

Неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки).

Иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети >5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируются пневмонии).

Коинфекция с респираторно-синцитиальным вирусом.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика не используется, вакцины проходят клинические испытания в нескольких странах.

Неспецифическая профилактика - регулируется законодательством каждой страны. ВОЗ выступает в роли наднационального института, интегрирующего международный опыт.

Предупреждение завоза, распространения инфекции.

- По распоряжению Правительства РФ был временно ограничен въезд иностранных граждан на территорию РФ из КНР (04.02.2020), Итальянской Республики (13.03.2020), Польской Республики, Королевства Нидерланды и лиц без гражданства (15.03.2020).

- 16.03.2020 ограничено авиасообщение со всеми странами ЕС, Норвегией и Швейцарией, за исключением рейсов из Москвы в столицы государств ЕС, Норвегии и Швейцарии и обратно.

- С 19.03.2020 для всех российских граждан, прилетающих из любой другой страны, обязателен карантин на 14 дней.

- 27.03.2020 приостановилось регулярное и чартерное авиасообщение в аэропорты иностранных государств и в обратном направлении, за исключением грузовых, почтовых, санитарных и гуманитарных рейсов.

- Указом Президента Российской Федерации от 25.03.2020 № 206 "Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней" неделя с 30 марта по 5 апреля 2020 г. объявлена нерабочей.

- Ограничительные меры в период роста заболеваемости дополняются - необходимо следить за изменением местного законодательства.

Изоляция больных в боксированные помещения и палаты инфекционного стационара.

Меры, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

- соблюдать правила личной гигиены - мыть руки с мылом (не менее 20 с), использовать одноразовые салфетки при чихании, кашле;

- использовать средства обработки рук с подтвержденным антибактериальным эффектом; рекомендованы при отсутствии возможности вымыть руки с мылом;

- минимизировать контакт слизистых лица (рот, нос, глаза) с руками; прикасаться к лицу только чистыми салфетками и только что вымытыми (обработанными антибактериальными средствами) руками;

- использовать одноразовые медицинские маски: рекомендованы больным для уменьшения распространения вируса; должны меняться каждые 1,5-2 ч; маски, доступные населению, не отвечают требованиям эффективной противовирусной защиты и могут использоваться лишь как вспомогательный барьер от пыли и относительно крупных капель; при контакте с зараженным после его кашля и чихания маска должна быть заменена;

- использовать респираторы: классы защиты FFP1 и FFP2 неэффективны против вируса, эффективнее масок и могут использоваться около 6 ч; респираторы класса FFP3 обладают противовирусной защитой, используются 6-8 ч, однако надежны лишь при применении вместе со специальными очками и защитными лицевыми экранами, плотно прилегающими к коже;

- использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для медработников (халат, перчатки, респиратор № 95, защитную маску для лица/защитные очки/респиратор с очисткой воздуха). Со списком средств индивидуальной защиты, разрешенных к использованию FDA, и рекомендациями можно ознакомиться по ссылке https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations;

- проводить дезинфекционные мероприятия со строгим соблюдением рекомендованной технологии;

- утилизировать медицинские отходы класса B;

- транспортирование больных специальным транспортом;

- частое проветривание жилых помещений, ежедневная влажная уборка с протиркой горизонтальных и контактных поверхностей (ручки, выключатели, краны, предметы общего пользования);

- достоверное информирование окружающих, особенно детей и пожилых, о путях распространения SARS-CoV-2 и о способах профилактики.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент.

- Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой полости носа изотоническим раствором натрия хлорида для снижения числа вирусных, бактериальных возбудителей инфекции.

- Своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов ОРВИ, особенно сопровождающихся одышкой.

При планировании зарубежных поездок уточнять эпидемиологическую ситуацию в стране пребывания и текущие законодательные ограничения на перемещения. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной SARS-CoV-2, соблюдать меры предосторожности:

- не посещать рынки, где продаются мясо животных, морепродукты;

- употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;

- не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;

- использовать средства защиты органов дыхания (маски, респираторы);

- мыть руки после посещения мест массового скопления людей, перед приемом пищи и необходимостью дотронуться до лица;

- при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения;

- при обращении за медицинской помощью на территории РФ информировать медперсонал о времени, стране недавнего пребывания.

Ассоциированные заболевания и состояния

Бронхолегочные заболевания, в том числе бронхиальная астма.

Сердечно-сосудистые заболевания (15% случаев), в том числе артериальная гипертензия (АГ) (15% случаев).

Метаболические (включая сахарный диабет: >20%).

Респираторно-синцитиальный вирус (у детей).

Диагностика

Критерии определения случая COVID-19

Подозрительный: наличие клинических проявлений ОРВИ, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза за последние 14 дней:

- посещение до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран регионов (КНР, Италия, США, Испания, Франция, Южная Корея, Иран и т.д.);

- тесные контакты с лицами:

- наблюдающимися по поводу COVID-19, которые в последующем заболели;

- у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

Вероятный: наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса

в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

Подтвержденный: положительный результат (чаще двукратный) лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

Отбор тестируемых по приоритету по критериям Американского общества инфекционистов.

- Наибольший приоритет

- Больные в критическом состоянии с вирусной пневмонией неясной этиологии или дыхательной недостаточностью.

- Любой больной (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и близкими контактами с больными с лабораторно подтвержденным COVID-19 в течение 14 дней до появления симптомов (включая обитателей домов престарелых с подтвержденным COVID-19).

- Любой человек (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и пребыванием в зоне распространения инфекции за 14 дней до появления симптомов.

- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей с иммунодефицитом (включая ВИЧ), пожилые, с сопутствующей патологией.

- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей, играющие важную роль в борьбе с пандемией, в том числе работники и организаторы здравоохранения, другие приоритетные руководители.

- Второй уровень приоритета

- Госпитализированные больные, не находящиеся в отделениях интенсивной терапии, а также обитатели домов-интернатов с неясной лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей.

- Третий уровень приоритета

- Амбулаторные больные, отвечающие критериям тестирования на грипп (лихорадка, кашель, респираторные симптомы у больных с факторами плохого прогноза, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, ХСН, возраст >50 лет, иммунодефицит); негоспитализированные беременные с аналогичными симптомами, дети с аналогичными факторами риска.

- Четвертый уровень приоритета

- Тестирование в целях эпидемиологического наблюдения.

Анамнез

Эпидемиологический анамнез.

Инкубационный период: 2-14 сут.

Температура ≥38°C (>90%).

Кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты (80%).

Одышка с ЧДД >22 в минуту (55%). Возможные симптомы, в том числе при отсутствии гипертермии:

Миалгия, утомляемость, слабость (44%).

Анорексия (40%).

Ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).

Спутанность сознания (9%).

Головные боли (8%).

Кровохарканье (5%).

Диарея (3%).

Тошнота.

Боль в горле.

Головокружение.

Рвота (чаще у детей).

Диарея.

Тошнота.

Боль в животе.

Сильное сердцебиение.

Изменение обоняния (гипосмия).

У детей: признаки дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки).

Физикальное обследование

Оценка видимых слизистых верхних дыхательных путей.

Аускультация, перкуссия легких.

Пальпация лимфатических узлов.

Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени, селезенки.

Термометрия.

Среднее время появления симптомов от начала первых признаков:

Одышка на 5-й день.

ОРДС на 8-й день.

Абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром у детей в первые 5-6 сут.

Дифференциальная диагностика

Другие ОРВИ, другие возможные причины пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью.

Диагностические тесты

ВНИМАНИЕ! SARS-CoV-2 высококонтагиозен, все исследуемые материалы потенциально опасны и могут вызывать заражение, при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".

Обучить медперсонал практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности, использовать средства индивидуальной защиты при сборе и анализе биоматериала.

Указать на сопровождающем формуляре наименование подозреваемой ОРВИ.

Основной вид биоматериала для лабораторного исследования - мазок из носо- и/или ротоглотки.

Информацию о выявлении/подозрении на COVID-19 немедленно направлять в территориальный орган Роспотребнадзора, Минздрав России.

Внести медицинским организациям, выявившим случай заболевания (в том числе подозрительный), в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) сведения, предусмотренные письмом Минздрава России № 30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.

Правила проведения лабораторной диагностики изложены в документе "Временные рекомендации по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV", письмо Роспотребнадзора в адрес органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья от 21.01.2020 № 02/706-2020-27.

Транспортировка образцов проводится с соблюдением требований СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности".

Полная информация о руководстве по лабораторной диагностике COVID-19: https://www.who.int/publications/i/item/Laboratory-testing-for-2019-noveL-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117

Со списком тестов, разрешенных к использованию FDA, можно ознакомиться по ссылке: https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations-medical-devices

Исследование первой линии

Общий анализ крови (ОАК): чаще лимфопения, возможна лейкопения или лейкоцитоз, тромбоцитопения легкой степени.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, ЛДГ): повышение активности трансаминаз.

СРБ, прокальцитонин, ферритин, D-димер, интерлейкины IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, ИФН-γ и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса: для оценки клинического течения болезни, тяжести пневмонии, осложнениях, формирования стратегии лечения.

Пульсоксиметрия с измерением SpO2: скрининговый метод для выявления дыхательной недостаточности, оценки выраженности гипоксемии у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, оценки эффективности терапии.

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата: для выявления признаков острой дыхательной недостаточности, при пульсоксиметрии SpO2 <90%.

Коагулограмма с определением протромбинового времени (повышено), МНО, АЧТВ: для определения признаков острой дыхательной недостаточности.

ПЦР с использованием тест-систем (ФГБУ ГНЦК "Вектор", регистрационное удостоверение № РЗН 2020/9677, ФГБУ "ЦСП" Минздрава России, регистрационное удостоверение № РЗН 2020/9765; ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора, Регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2014/1987): для выявления РНК SARS-CoV-2. Для исследования используются биоматериалы:

- мазок из носо- и/или ротоглотки;

- промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж);

- (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират;

- мокрота;

- биопсийный/аутопсийный материал легких.

Микробиологическая диагностика (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностика на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа В, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей при подозрении на вторичную легочную инфекцию.

Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой, легионеллезной антигенурии.

Компьютерная томография (КТ) легких - чувствительный метод для диагностики вирусной пневмонии: проводят всем пациентам с подозрением на пневмонию, в том числе у детей.

ВНИМАНИЕ! Проведение КТ может способствовать распространению инфекции при несоблюдении противоэпидемических мер.

КТ-признаки и определение тяжести заболевания при COVID-19.

- Легкое течение: не более 3 очагов уплотнения по типу "матового стекла" <3 см по максимальному диаметру.

- Среднетяжелое и тяжелое течение: более 3 очагов уплотнения по типу "матового стекла" <3 см по максимальному диаметру, Уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" в сочетании с очагами консолидации.

- Тяжелое течение: диффузное уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла" и консолидация в сочетании с ретикулярными изменениями.

- Нехарактерны: лобарный инфильтрат, кавитация, очаговая диссеминация, симптом "дерево в почках".

- В критических случаях может наблюдаться повышенная замутненность всех зон легких ("белое легкое").

- После того как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу "матового стекла" могут полностью рассосаться, а некоторые уплотненные пораженные участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор.

- Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением (вероятность обострения).

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой, боковой проекциях (при неизвестной локализации снимок в правой боковой проекции) - при отсутствии возможности выполнения КТ.

ЭКГ всем пациентам.

Исследование второй линии

Фибробронхоскопия.

Диагностические и другие процедуры

Биопсия/аутопсия легких.

Интерпретация исследований

На тяжелое течение заболевания указывают следующие лабораторные показатели.

- D-димер >1000 нг/мл.

- КФК - двукратное превышение верхней границы нормы.

- СРБ >100 мг/л.

- ЛДГ >245 ед/л.

- Тропонины (выше нормы).

- Абсолютное число лимфоцитов <0,8х109/л.

- Ферритин >300 нг/мл.

- IL-6, IL-10 (выше нормы).

Высокий уровень прокальцитонина указывает на возможность вторичной инфекции.

Повышение уровня D-димера, низкое абсолютное количество лимфоцитов - фактор риска неблагоприятного прогноза.

ЭКГ: вирусная инфекция увеличивает риск развития нарушений ритма, острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) ассоциированы с приемом ряда антибиотиков (макролиды, фторхинолоны).

Патологоанатомическая картина

Морфологические изменения ТОРС COVID-19 зависят от стадии болезни.

В экссудативной (ранней) стадии.

- Диффузное альвеолярное повреждение. В просветах альвеол: отложения фибрина, гигантские многоядерные эпителиальные клетки.

- Острый бронхиолит. Гиалиновые мембраны - характерный морфологический признак (отечная жидкость с фибрином, наличием фрагментов некротизированных эпителиальных клеток, пораженных коронавирусом), выстилающие контуры расширенных альвеолярных ходов, бронхиол.

- Внутриальвеолярный отек, геморрагии интерстициальной ткани.

- Макроскопически: легкие темно-красного цвета, плотной консистенции, безвоздушные, масса легких увеличена.

В продуктивной (поздней) стадии.

- Фиброзирующий альвеолит (микроскопически: остатки гиалиновых мембран, фибрина) с организацией экссудата (определяются эритроциты, сидерофаги) в просветах альвеол, бронхиол.

- Очаги фиброателектаза, репарация альвеолярной выстилки (за счет пролиферации альвеолоцитов II типа): в просвет альвеол, бронхиол врастает в грануляционную ткань, организуется фибринозный экссудат.

- Утолщение межальвеолярных перегородок из-за пролиферации интерстициальных клеток, накопления коллагена.

- Очаги плоскоклеточной метаплазии альвеолярного, бронхиального, бронхиолярного эпителия.

Лечение

ВНИМАНИЕ! На сегодняшний день еще нет доказательств эффективности этиотропной терапии при COVID-19 должной степени достоверности. Но это обстоятельство в условиях отсутствия альтернатив не позволяет с уверенностью считать неприменимыми способы лечения, показавшие локальную эффективность. Актуальные данные с оценкой степени доказательности аккумулируются Кохрановским сообществом и доступны по следующей ссылке: https://www.cochrane.org/ru/coronavirus-covid-19-cochrane-resources-and-news#PTE.

ЛС могут назначаться по решению врачебной комиссии. Подходы к лечению сфокусированы на симптоматической терапии, респираторной поддержке.

Почти все пациенты получают оксигенотерапию (терапию кислородом), ВОЗ рекомендует проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с рефрактерной гипоксемией.

Лечение коморбидных заболеваний, состояний, осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям, осложнениям.

Системные ГК не рекомендуются при лечении острой дыхательной недостаточности (ОДН), вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Некоторые экспериментальные методы лечения, проходящие оценку эффективности и безопасности, не получившие статус рекомендованных, описаны в разделе "Направления исследований".

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Цели лечения:

- нормализация температуры;

- купирование инфекционной интоксикации;

- устранение катарального синдрома;

- предотвращение и/или купирование осложнений.

Лечение при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза необходимо начать безотлагательно.

Согласно рекомендациям ВОЗ, off-label назначение ЛС с предполагаемой этиотропной эффективностью должно соответствовать этическим нормам.

Первая линия терапии

Этиотропная терапия.

- Легкая/среднетяжелая форма.

- Данные in vitro показали, что хлорохин ингибирует SARS-CoV-2.

- Хлорохин 500 мг 2 раза в сутки не более 7 дней. Препятствует слиянию вируса с клеткой путем увеличения эндосомальной pH. Альтернатива: гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в сутки, >6 сут - по 200 мг 2 раза в сутки.

- Среднетяжелая/тяжелая форма.

- Лопинавир + ритонавир3 (400 мг + 100 мг 2 раза в сутки): антиретровирусный препарат II поколения, ингибитор протеазы ВИЧ, 2 капсулы 2 раза в сутки внутрь, не более 14 дней; в комбинации с интерфероном бета-1Ь 8 млн МЕ подкожно через день (7 инъекций). Парентеральное применение при ТОРС может быть связано с риском развития острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС) вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.

- При беременности: в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода - лопинавир + ритонавир (100 мг + 25 мг): внутрь по 2 таблетки 2 раза в сутки 14 дней. При невозможности перорального приема - 5 мл через назогастральный зонд в виде суспензии 2 раза в сутки 14 дней.

- Второй препарат в сочетании с лопинавир + ритонавир или хлорохином/гидроксихлорохином - тоцилизумаб в дозе 400 мг внутривенно капельно (возможно 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 800 мг). Препарат блокирует рецепторы к IL-6 (COVID-19 стимулирует иммунный ответ и вызывает "цитокиновый шторм" - повышенный уровень IL-6 ассоциирован с высокой летальностью).

- Одновременное применение ≥3 противовирусных ЛС не рекомендуется.

- Альтернативные схема лечения.

- Интерферон альфа-2Ь раствор для интраназального введения, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным эффектом.

- Комбинация вышеперечисленных ЛС может обладать большей эффективностью, чем монотерапия; описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин4, лопинавир + ритонавир, интерферон альфа-2Ь), двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир + ритонавир; лопинавир + ритонавир, интерферон альфа-2b; рибавирин, интерферон альфа-2Ь).

- Использование интерферона бета-1Ь, рибавирина и комбинации лопинавир + ритонавир, а также их комбинации возможно в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.

- Данные in vitro показали, что ремдесивир5 ингибирует SARS-CoV-2.

- Ремдесивир (GS-5734): нуклеотидный аналог, который включается в вирусную РНК-цепь, приводя к преждевременному прекращению развития вируса, назначается при потребности в кислородной терапии или при быстром клиническом ухудшении. Доза 200 мг внутривенно в течение 30 мин, затем 100 мг внутривенно 9 дней в сочетании с хлорохином 500 мг 1-2 раза в сутки или гидроксихлорохином 200 мг 1-2 раза в сутки 5-20 дней в зависимости от клинической картины. На время применения ремдесивира приостановить прием лопинавира + ритонавира. В настоящее время в Китае проводятся 2 клинических испытания по применению ремдесивира при COVID-19.

3 Сомнение в эффективности по данным недавних исследований.

4 Отсутствует в российских рекомендациях.

5 Не зарегистрирован в РФ

Патогенетическое лечение

- Достаточное количество жидкости (≥2,5-3,5 л в сутки, если нет противопоказаний).

Лекарственные средства, применяемые для лечения SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2

- При выраженной интоксикации, при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте: энтеросорбенты (кремния диоксид коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и др.).

- Фуросемид пациентам в тяжелом состоянии на фоне форсированного диуреза 1% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно болюсно с целью профилактики отека головного мозга, легких.

- Муколитические ЛС: для улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин): ацетилцистеин 600 мг 3 раза в сутки ингаляционно, перорально. Возможно применение ацетилцистеина при бронхоскопии, бронхоальвеолярном лаваже с целью санации бронхиального дерева.

- Бронхолитические ЛС: при наличии бронхообструктивного синдрома - сальбутамол, фенотерол; ипратропия бромид + фенотерол.

Симптоматическое лечение:

- при температуре >38,0-38,5 °C: жаропонижающие ЛС.

- У взрослых: парацетамол (ацетаминофен6), ибупрофен7. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении АД, выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) принимать антипиретики при более низких значениях температуры.

6 Не зарегистрирован в РФ.

7 ВОЗ сняла существующие раньше ограничения по использованию.

- Детям: парацетамол 60 мг/кг в сутки, ибупрофен 30 мг/кг в сутки. Детям до 3-12 мес (5-9 кг) спазмолитики в комбинации с анальгетиками (только внутримышечно при стойком повышении температуры >38,5 °C и отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен). Снижать субфебрильную температуру у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе/при развитии судорог на фоне текущего заболевания.

- У беременных, кормящих женщин: парацетамол 500-1000 мг до 4 раз в сутки (не более 4 г/сут); в I, II триместрах беременности ибупрофен 200-400 мг 3-4 раза в сутки 3-5 дней (максимальная суточная доза 1200 мг) или целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки 3-5 дней (максимальная суточная доза при длительном приеме 400 мг); в III триместре НПВС противопоказаны.

Вторая линия терапии

~5-10% пациентов нуждаются в лечении в палате интенсивной терапии.

ВНИМАНИЕ! Во время таких процедур, как эндотрахеальная интубация, использование небулайзеров, отсасывание мокроты, надевать подходящие по размеру респираторы (№ 95, FFP2/FFP3) вместо хирургических масок. Рекомендуется использовать защитные костюмы.

Гемодинамическая поддержка.

- Использовать сбалансированные по составу кристаллоидные растворы в большей степени, чем коллоидные. Инфузионная терапия должна быть основана на комплексной оценке потребности организма [A].

- Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается, появляются признаки гиперволемии (влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии органов грудной клетки): уменьшить объем вводимых растворов или прекратить инфузию; не использовать гипотонические растворы/растворы крахмала8 (препараты с гидроксиэтилкрахмалом).

- В случае развития шока у взрослых рекомендуется использование норэпинефрина как вазопрессора первой линии. Если норэпинефрин недоступен, использовать вазопрессин9 или эпинефрин, не использовать допамин. Добавить вазопрессин к норэпинефрину, если целевое среднее АД (6065 мм рт.ст.) не достигается.

8 Не зарегистрирован в РФ.

9 Не зарегистрирован в РФ.

- Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе.

- При снижении уровня альбумина - 10% раствор альбумина до 10 мл/кг в сутки.

- Нет однозначного мнения по поводу использования глюкокортикоидов (ГК). Дозы ЛС: гидрокортизон внутривенно до 200 мг/сут или преднизолон до 75 мг/сут. Эксперты ВОЗ рекомендуют, по возможности, невысокие дозы ГК, непродолжительные курсы при тяжелой, крайне тяжелой стадии заболевания; пациентам со стойкой гипертермией (температура >39 °C), с поражением по КТ более чем 30% легких или при быстром прогрессировании (>50% площади поражения в течение 48 ч), при уровне IL-6 ≥5 норм.

Респираторная поддержка

- Начать кислородотерапию (кислород) 5 л/мин с последующей титрацией дозы при сатурации <90%, не превышать 96%.

- Лучше применять высокопоточную оксигенотерапию через носовые канюли, чем СРАР-терапию. Постоянно мониторировать состояние пациента.

- При развитии ОРДС проводится ИВЛ, рекомендуется низкий дыхательный объем вентиляции (4-8 мл/кг), стратегия с высоким положительным давлением в конце выдоха (PEEP).

- Критерии для начала ИВЛ: ЧД >35 в минуту, нарушении сознания, SaO2 <90%, нарастание одышки с сохранением цианоза, снижение PaO2 <55-60 мм рт.ст., отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч, несмотря на использование гипероксических смесей. Первоначально выполняется интубация трахеи, обеспечиваются начальные режимы вентиляции, которые меняются исходя из показателей вентиляции и газообмена.

- Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелой рефракторной гипоксемии: индекс Мюррея >3 и/или PaO2/FiO2 <150 при PEEP 10 см вод.ст. в течение 6 ч, SpO2/FiO2<200, давление плато <35 см вод.ст., несмотря на снижение PEEP до 5 см вод.ст., снижение Vt до минимального значения 4 мл/кг, pH <7,15. Проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии, в которых есть специалисты, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов, настройкой экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Назначить эмпирическую антибактериальную терапию у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

- Амоксициллин + клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины III-V поколения.

- Макролиды внутривенно в комбинации с р-лактамными антибиотиками.

- При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метициллину10): антибиотики с высокой антистафилококковой, антипневмококковой активностью -цефалоспорин V поколения, линезо-лид, карбапенемы, ванкомицин.

10 Не зарегистрирован в РФ.

- На фоне антибиотикотерапии контролировать динамику симптомов, ОАК, СРБ, прокальцитонин.

- При беременности противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

- Флуконазол или эхинокандины у пациентов:

- принимающих антибиотики широкого спектра действия 7 дней и более;

- получающих парентеральное питание;

- проходящих инвазивное обследование или лечение;

- имеющих положительную культуру Candida в образце, полученном из 2 частей тела или более.

Есть экспертные мнения о целесообразности применения профилактических доз гепарина, высоких доз свежезамороженной плазмы и методов хирургии крови

у пациентов с COVID-19, осложненной ОДН. Рекомендации основаны на предположении развития вторичного ДВС-синдрома в микроциркуляторном русле легких, что и обусловливает выраженную гемоинфильтрацию и усугубляет ОДН.

Не применять внутривенный иммуноглобулин (иммуноглобулин человека нормальный).

Направления исследований

ВНИМАНИЕ! Экспериментальные подходы и исследования представлены с ознакомительной целью и не являются рекомендациями.

Переливание плазмы реконвалесцентов COVID-19, содержащей антитела к SARS-CoV-2 (США, FDA). Плазма реконвалесцентов SARS-CoV-1 2003 г., гриппа H1N1 2009-2010 гг. и MERS-CoV 2012 г. оказалась неэффективной В условиях пандемии COVID-19 2020 г. FDA разрешило использование реконвалесцентной плазмы при серьезном/жизнеугрожающем течении COVID-19.

- Донорами плазмы могут стать только выздоровевшие пациенты:

- с диагнозом COVID-19, подтвержденным валидным лабораторным тестом;

- с полным исчезновением симптомов не менее чем за 14 дней до донорства;

- женщины с отсутствием в крови антител к HLA или мужчины

- с отрицательными результатами на COVID-19 из одного/нескольких образцов мазков из носоглотки или молекулярно-диагностического теста крови;

- с титрами нейтрализующих SARS-CoV-2 антител >1:320 (если такое тестирование проводилось)

- На этикетке контейнера с реконвалесцентной плазмой COVID-19 должна быть надпись: "Осторожно: новое лекарство".

ВНИМАНИЕ! Обязательно наличие информированного согласия реципиента!

Реципиент должен иметь лабораторно подтвержденный COVID-19.

Наличие COVID-19 с тяжелым/опасным для жизни течением.

- Тяжелое течение:

- одышка с частотой дыхания ≥30/мин,

- насыщение крови кислородом ≤93%,

- респираторный индекс <300,

и/или

- инфильтрация легких >50% в течение 24-48 ч от первых визуальных признаков.

- Опасное для жизни течение:

- выраженная дыхательная недостаточность,

- септический шок

и/или

- полиорганная дисфункция либо декомпенсация.

Пептид, блокирующий проникновение SARS-CoV-2 в клетки (США, Massachusetts Institute of Technology). На основе данных о структуре шиповидного белка SARS-CoV-2 стал ясен механизм проникновения вируса в клетку - через связь с α-спиралью рецептора ACE2. Одна из синтезируемых пептидных цепочек (23 аминокислоты) показала высокую аффинность к шиповидному белку с потенциальным эффектом блокировки его соединения с ACE2. Начаты испытания in vitro.

Протективные свойства вакцинации от туберкулеза (БЦЖ) (Австралия, Murdoch Children's Research Institute in Melbourne). На основании малой скорости распространения COVID-19 в странах с вакцинацией БЦЖ в национальном календаре прививок было сделано предположение о ее протективных свойствах в отношении COVID-19, возможно, из-за дополнительной неспецифичной стимуляции иммунитета. Экспериментальной вакцинации с последующей оценкой частоты и тяжести COVID-19 согласились подвергнуться медработники Австралии (4000 человек), а также их коллеги в Германии, Великобритании и Нидерландах.

Направление на консультацию

Наблюдение участковым врачом в течение 48 ч, далее после выписки - через 1 нед, 2 нед, 1 мес. Обследования функции печени, почек, ОАК, ПЦР-тест образцов мокроты, кала, анализ функции легких/КТ при необходимости. Через 3 и 6 мес после выписки необходимы контрольные телефонные звонки пациенту для проверки состояния.

Дополнительные методы лечения

Дыхательная гимнастика.

ЛФК, физиотерапия.

Госпитализация и наблюдение в стационаре

ВНИМАНИЕ! Персоналу проводить дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором перед и после контакта с пациентом.

Показания к госпитализации.

- Положительный результат теста на COVID-19 и наличие:

- совокупности ≥2 признаков на фоне лихорадки - температура тела >38,5 °C, частота дыхания >30/мин, насыщение крови кислородом (SpO2) <93%;

- клинических проявлений легкой и более тяжелых форм у пациента >65 лет с наличием симптомов ОРВИ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеванием дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ);

- факта совместного проживания с лицами, относящимися к группам риска (лица >65 лет, страдающие хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, другие иммуноком-прометированные пациенты), и невозможности их отселения независимо от тяжести течения заболевания у пациента;

- легкого течения заболевания у детей <3 лет; наличия у детей <18 лет симптомов ОРВИ в сочетании с хроническими заболеваниями: сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, врожденными пороками сердца и легких, находящихся на иммуносупрессивной терапии;

- беременности.

- При отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, - госпитализация определяется степенью тяжести состояния, связанного с постановкой другого диагноза.

Показания для перевода в ОРИТ:

- нарастание цианоза, одышки в покое;

- показатели пульсоксиметрии <92-94% (для детей, беременных, родильниц), <90% для взрослых пациентов;

- одышка: дети до 1 года - >60 в минуту, до 5 лет - >40 в минуту, старше 5 лет ->30 в минуту; взрослые - >30 в минуту, беременные - >25 в минуту;

- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли/тяжесть в груди;

- появление признаков геморрагического синдрома (число тромбоцитов <100 тыс./мкл у взрослых/их снижение на 50% наивысшего значения в течение 3 дней);

- изменения психического состояния, спутанность сознания/возбуждение, судороги;

- шок ("мраморность" конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 с), лактат >3 ммоль/л) - у взрослых пациентов;

- дисфункция ЦНС (оценка по шкале комы Глазго <15 баллов);

- повторная рвота;

- снижение АД систолического <90 мм рт.ст., уменьшение мочеотделения (<0,5 мл/кг в час в течение 1 ч/повышение уровня креатинина в 2 раза от нормы);

- сохранение высокой лихорадки (>4-5 сут) с рефрактерностью к жаропонижающим ЛС, развитием тяжелых осложнений;

- печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина >20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в ≥2 раза от нормы) у взрослых пациентов;

- органная недостаточность (≥2 балла по шкале SOFA).

Клинические критерии выписки из стационара, в том числе беременных и родильниц:

- нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара пациент приступает к работе не ранее чем через 7 сут от нормализации температуры);

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нарушенных лабораторных показателей;

- двукратный отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня;

- у беременных, в послеродовом периоде - отсутствие акушерских осложнений.

Организационные рекомендации

Обязать граждан, совместно проживающих в период обеспечения изоляции с больными лицами и лицами, посещавшими территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, с гражданами, в отношении которых приняты постановления санитарных врачей об изоляции, обеспечить самоизоляцию на дому на срок 14 дней либо на срок, указанный в постановлениях санитарных врачей.

Обязать всех работодателей во время эпидемии:

- обеспечить измерение температуры тела работникам на рабочих местах с обязательным отстранением от нахождения на рабочем месте лиц с повышенной температурой;

- оказать работникам содействие в обеспечении соблюдения режима самоизоляции на дому;

- при поступлении запроса Роспотребнадзора незамедлительно предоставлять информацию обо всех контактах заболевшего COVID-19 в связи с исполнением им трудовых функций, обеспечить проведение дезинфекции помещений, где находился заболевший;

- не допускать на рабочее место и/или территорию организации работников из числа граждан, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, а также работников, в отношении которых приняты постановления санитарных врачей об изоляции.

Органу исполнительной власти в сфере здравоохранения:

- обеспечить возможность оформления листов нетрудоспособности без посещения медицинских организаций для работающих больных лиц и лиц, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции;

- организовать работу медицинских организаций с приоритетом оказания медицинской помощи на дому лихорадящим больным с респираторными симптомами, посещавшим территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, пациентам >60 лет, для чего обеспечить усиление выездной амбулаторной службы сотрудниками отделений профилактики, городской фтизиатрической службы, клиническими ординаторами образовательных организаций высшего образования;

- обеспечить готовность медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь стационарно, амбулаторно, оказывающих скорую медицинскую помощь, к приему, оперативному оказанию медицинской помощи больным с респираторными симптомами, отбор биологического материала для исследования на COVID-19;

- совместно с Роспотребнадзором обеспечить изоляцию граждан, у которых по результатам лабораторных исследований подтверждено наличие COVID-19, в соответствии с медицинскими показаниями.

Установить, что распространение SARS-CoV-2 инфекции в сложившихся условиях - чрезвычайное, непредотвратимое обстоятельство, повлекшее введение режима повышенной готовности в соответствии с Федеральным законом от 21.12.1994 № 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" - обстоятельство непреодолимой силы.

В период напряженной эпидемиологической обстановки, подъема заболеваемости запретить проведение спортивных, публичных и иных массовых мероприятий.

Временно приостановить:

- проведение досуговых мероприятий с участием граждан, в том числе в сфере культуры, физической культуры и спорта, выставочной, развлекательной и просветительской деятельности, в зданиях, строениях, сооружениях (помещениях в них) с числом участников >50 человек одновременно;

- работу кружков и иных досуговых мероприятий в центрах социального обслуживания населения;

- посещение обучающимися организаций, предоставляющих общее образование. При этом при наличии соответствующего решения родителей или иных законных представителей обеспечить для учеников 1-4-х классов включительно

работу дежурных групп численностью не более 12 обучающихся с соблюдением санитарного режима.

Обязать медперсонал:

- проводить обработку рук, поверхности спиртосодержащими дезинфектантами из-за чувствительности к ним SARS-CoV-2. Эффективно элиминировать вирус можно:

1) УФ-облучением;

2) ванночками с горячей водой 56 °С;

3) хлорсодержащими дезинфектантами;

4) надуксусной кислотой;

5) 75% спиртовым раствором (этанолом);

- использовать крем после каждой обработки рук, при длительном использовании перчаток, при возможности;

- носить одноразовые медицинские перчатки, маски (закрыв рот, нос), очки (должны полностью закрывать глаза, периокулярную область), повторное их использование недопустимо;

- после надевания и снятия очков врач должен всегда обрабатывать руки. Очки должны подвергаться обработке с использованием 75% спиртосодержащего дезинфектанта.

Амбулаторное ведение

При положительном результате теста на COVID-19, в отсутствие или при легком течении COVID-19 (температура тела <38,5 °C, частота дыхания <30/мин, при пульсок-симетрии SpO2 >93%, для детей > 95%) и отсутствии других критериев госпитализации:

- оформить информированное согласие пациента на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) с соблюдением режима изоляции;

- информировать пациента о необходимости вызова врача/бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела >38,5 °C, появление затрудненного дыхания, одышки, появление/усиление кашля, SpO2 <93%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью.

Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2 раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового:

- при отсутствии клинических проявлений заболевания не реже 1 раза в 5 дней;

- легком течении заболевания с учетом состояния ребенка не реже 1 раза в 2 дня.

Рекомендуемые условия домашней изоляции - см. раздел "Профилактика", в том числе:

- отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;

- отсутствие контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми, людьми с ослабленным иммунитетом;

- пациенты, члены их семей должны носить маски, как можно чаще мыть руки;

- измерять температуру тела 2 раза в день (утром, вечером), внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента.

Проинформировать о рисках заболевания COVID-19 лиц, проживающих в одном помещении с пациентом на домашней изоляции, и необходимости временного проживания в другом месте.

Пациента, находящегося в домашней изоляции, и лиц, проживающих с таким пациентом:

- обеспечить информационными материалами по вопросам ухода за больными COVID-19, общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем;

- проинформировать о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение их к уголовной ответственности.

Лицам, находящимся в режиме домашней изоляции, рекомендуется многокомпонентная программа физических упражнений:

- аэробные нагрузки, упражнения на равновесие, сопротивление и подвижность суставов в сочетании с когнитивной тренировкой;

- нагрузки нужны каждый день, до 200400 мин/нед; к этому добавляют 23 тренировки с сопротивлением. Интенсивность нагрузок - 65-75% максимальной ЧСС;

- примеры упражнений с сопротивлением: нагрузки с собственной массой тела, перемещение легких предметов; аэробные упражнения: ходьба по линии, ходьба на носках или пятках, переступание через препятствия.

После выписки реконвалесцента COVID-19 из стационара - режим домашней изоляции в течение 2 нед; медикаментозное лечение не требуется; противовирусные препараты показаны пациентам с множественными поражениями легких в первые 3 дня после получения отрицательного результата ПЦР-теста.

Беременность, роды и грудное вскармливание при COVID-19

Исследования аналогичных вирусов показали более высокий риск развития тяжелого течения болезни у беременных.

Особенностей профилактики COVID-19 в отношении беременных нет.

Возможность перинатальной передачи SARS-CoV-2 достоверно не исследована. Ни один ребенок, рожденный от матери с COVID-19 (малая выборка), не дал положительного результата на вирус, а также вирус не был обнаружен в амниотической жидкости или в грудном молоке.

Пока неизвестно, повышен ли риск развития COVID-19 с тяжелыми осложнениями у новорожденных.

Временное руководство по акушерской помощи и грудному вскармливанию для матери с подтвержденной инфекцией или находящейся в процессе тестирования на COVID-19 предписывает11:

11 U.S. National Center for Immunization and Respiratory Diseases.

- на догоспитальном этапе информировать весь потенциально контактный медицинский персонал о ее прибытии;

- во время госпитализации обеспечить все необходимые меры инфекционного контроля для названной категории пациенток по действующим рекомендациям, в том числе:

- убедиться, что персонал правильно обучен и способен соблюдать рекомендации;

- управление доступом посетителей: ограничения визитов, за исключением лиц, оказывающих поддержку женщинам в родах (супруг, партнер), после родов - здорового родителя или опекуна, которые обеспечены СИЗ, включая халат, перчатки, маску и средства защиты глаз;

- считать младенцев, рожденных от названной категории матерей, контактными по COVID-19 и изолировать их в соответствии с рекомендациями.

- Контакт матери и ребенка.

- Существует возможность интранатальной передачи (в том числе через контакт с инфицированным дыхательным секретом) SARS-CoV-2. Целесообразно временное раздельное размещение матери и ребенка. Риски и преимущества этого должны обсуждаться на консилиуме и быть согласованы с матерью ребенка.

- Решение о прекращении временного разлучения принимается олегиально по общим критериям госпитализированных с COVID-19 с учетом тяжести заболевания и результатов тестов на SARS-CoV-2.

- При совместном пребывании (пожелание матери или отсутствие возможности раздельного размещения) - физические барьеры (например, завеса) и расстояние ≥180 см друг от друга. При отсутствии здорового ухаживающего за новорожденным мать должна надевать маску для лица и соблюдать гигиену рук перед каждым кормлением или другим близким контактом.

- Грудное вскармливание. В ограниченных исследованиях (COVID-19 и ТОРС SARS-CoV) вирус не был обнаружен в грудном молоке, однако нет достоверных данных о невозможности передачи вируса через грудное молоко.

- Целесообразно кормить новорожденных сцеженным грудным молоком матери. Перед сцеживанием индивидуальным молокоотсосом матери должны мыть и дезинфицировать руки. После каждого использования молокоотсоса все детали, контактирующие с молоком, тщательно вымыть, а весь прибор продезинфицировать, согласно инструкции производителя. Сцеженное молоко новорожденному дает здоровый попечитель.

- При желании матери кормить грудью ей следует надевать маску для лица и соблюдать гигиену рук перед каждым кормлением.

- Выписка женщин в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с общими критериями для госпитализированных с COVID-19.

- В отношении младенцев, ожидающих результатов тестов, принимается весь комплекс мер по снижению риска передачи SARS-CoV-2.

Диета

Сбалансированное питание, специальной диеты не требуется.

Рекомендации населению

Обязать граждан, посещавших территории, где зарегистрированы случаи COVID-19:

- сообщать о своем возвращении в РФ, месте, датах пребывания на указанных территориях, контактную информацию на горячую линию города Москвы, тел.: +7(495) 870-45-09;

- при появлении первых респираторных симптомов незамедлительно обратиться за медицинской помощью на дому без посещения медицинских организаций;

- соблюдать постановления санитарных врачей о нахождении в режиме изоляции на дому на срок 14 дней со дня возвращения в РФ (не посещать работу, учебу, минимизировать посещение общественных мест).

Избегать:

- поездок в страны, где регистрируются случаи COVID-19;

- контактов с людьми, имеющими признаки простуды и ОРВИ (выделения из носа, кашель, чихание и др.);

- места массового скопления людей;

- использования наличных денег, стараться использовать безналичный бесконтактный метод оплаты;

- по возможности не пользоваться лифтом;

- по возможности не прикасаться к ручкам, перилам, другим предметам, поверхностям в общественных местах.

Ограничить приветственные рукопожатия, поцелуи, объятия.

Чаще мыть руки с мылом. При отсутствии доступа к воде и мылу использовать одноразовые спиртовые салфетки/увлажняющие гигиенические салфетки.

Прикасаться к лицу, глазам только вымытыми руками/одноразовой салфеткой.

Надевать одноразовую медицинскую маску, одноразовые перчатки в общественных местах, транспорте.

Регулярно проветривать помещение.

Вести здоровый образ жизни, питаться сбалансированно, регулярно заниматься физическими упражнениями.

Актуальную информацию о COVID-19 можно найти:

- на сайте ВОЗ (англ. яз): https://www.who.int/heaLth-topics/coronavirus;

- на ресурсе UpToDate - основная информация для пациента (англ.яз): https:// www.uptodate.com/contents/coronavi-rus-disease-2019-covid-19-the-basics?topicRef=126981&source=see_Link;

- на ресурсе UpToDate - страница - интегратор ссылок на обширную информацию для врачей и пациентов от международных и национальных медицинских ассоциаций и организаций (англ. яз.): https://www.uptodate.com/contents/society-guide-Line-Links-corona-virus-disease-2019-covid-19?topicRef=126981&source=see_Link.

Прогноз

Благоприятные исходы у детей <12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.

Неблагоприятные исходы у детей развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Плохие прогностические признаки: повышение тропонина, выраженная тромбоцитопения (<100 тыс./мкл).

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание.

Общая летальность значительно варьирует по странам: от мизерных значений до 10%.

Тяжесть клинической картины: смертность 49% у пациентов, обратившихся в критическом состоянии

Летальность: до 10,5% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% - с сахарным диабетом, 6,3% - при наличии хронических респираторных заболеваний, 6% - при наличии АГ, 5,6% - при наличии онкологических заболеваний.

Факторы риска смерти: применение системных глюкокортикостероидов, вторичные инфекции.

Осложнения

Отек легких.

ОРДС.

Острая сердечная недостаточность.

Нарушения ритма сердца.

Кардиомиопатия.

Острая почечная недостаточность.

Инфекционно-токсический шок.

Геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС).

Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Дополнительные источники

Для врачей - постоянно дополняемая статья на ресурсе UpToDate со свободным доступом (англ. яз.): https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19.

Перевод предыдущей статьи (версия от 25 марта 2020 г.) на русский язык: https://medium.com/@artemyokhotin/коронавирусное-заболевание-2019-ко-виз-19-582202e20248.

Библиотека нормативных документов (ВОЗ, Правительство РФ, МЗ РФ, мэрия Москвы) и экспертных материалов (ВШОУЗ-КМК) по COVID-19: https://www.vshouz.ru.

КОД МКБ-10

В34.2 Коронавирусная инфекция (COVID-19).

Важно

В конце 2019 г. выявлен новый корона-вирус - SARS-CoV-2, вызвавший в г. Ухань

в Китае вспышку острой респираторной инфекции, названной COVID-19.

Инфекция быстро распространяется (подтверждено около 1 млн случаев), что заставило ВОЗ в марте 2020 г. присвоить COVID-19 статус пандемии.

Подозревать COVID-19 следует при лихорадке и респираторных симптомах у больных, имевших тесные контакты с людьми с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, проживающих в местности с распространением инфекции или при недавнем посещении такой местности (в течение последних 14 дней), а также при любой тяжелой респираторной инфекции с неясной этиологией.

При подозрении на COVID-19 необходимо предпринимать меры инфекционного контроля, извещать органы здравоохранения, размещать пациентов в отдельных палатах, использовать при контакте с ними одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (или лицевую маску).

SARS-CoV-2 часто реплицируется в верхних дыхательных путях без клинических признаков инфекции.

Ограничение социальных контактов - эффективная мера для предотвращения заражения, когда применяется системно и в комплексе с другими противоэпидемическими мероприятиями.

Соблюдать правила личной гигиены: чаще мыть руки с мылом или обрабатывать антисептиком, носить одноразовые медицинские перчатки при посещении общественных мест, избегать контакта рук с лицом.

При появлении первых респираторных симптомов соблюдать режим самоизоляции; носить одноразовые медицинские маски; незамедлительно обратиться за медицинской помощью на дому без посещения медицинских организаций, провести ПЦР-тест на наличие COVID-19 -мазок из носо- и/или ротоглотки.

На настоящий момент не существует этиотропного лечения с доказанной эффективностью, но некоторые ЛС могут применяться в тяжелых случаях по решению врачебной комиссии.

Подготовлено сотрудниками медицинской редакции ВШОУЗ-КМК 02.04.2020 (Москва)