В чем виноват врач? Проблемы выявления причинно-следственных связей в уголовных делах медиков

Резюме

В статье рассматривается проблема научного определения причинно-следственных связей в уголовных делах по обвинению медиков. Расследование таких уголовных дел, помимо базовых познаний в медицине, требует от профессионалов-практиков научного подхода к выявлению причинно-следственных связей. Методологией выявления этих связей на протяжении последних двух тысячелетий занимается философия. Актуальность статьи связана с тем, что учения о причинности недостаточно представлено в учебниках для практических работников юстиции.

Ключевые слова:врачебные ошибки, следственный комитет, уголовные преследования медиков, причинность, причинно-следственные связи, методы выявления причинно-следственных связей, приговоры медиков, объективное вменение

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Матвиенко Л.О. В чем виноват врач? Проблемы выявления причинно-следственных связей в уголовных делах медиков// ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 2. С. 118-126. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-12005

Тема уголовного наказания за врачебные ошибки в последнее время получила большой общественный резонанс. Медицинские ассоциации жаловались властям и правозащитникам на ведущуюся, по их мнению, кампанию против врачей, по этому поводу в Генеральную прокуратуру обращались члены президентского Совета по правам человека. Особенностью "медицинских" уголовных дел является их публичность.

Специализированные и федеральные средства массовой информации (СМИ) регулярно сообщают широкому кругу лиц о возбужденных делах такого рода, причем качество информации, ее подача, степень углубленности в проблематику зачастую оставляют желать лучшего. Защите медийность дела чаще вредит, поскольку вынуждает адвоката отвлекаться на составление справок, поиски авторитетных экспертов, обнародование прогнозов, которые запрещены адвокатской этикой и здравым смыслом.

Число направленных в суд уголовных дел о врачебных ошибках выросло в 2019 г. до 332, сообщил председатель Следственного комитета (СК) России А.И. Бастрыкин. По его словам, в органы СК за год поступило 6500 сообщений о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медпомощи, возбуждено 2100 уголовных дел. Председатель СК на заседании коллегии уточнил, что после тщательного расследования в суд направлено 332 уголовных дела.

При этом, по данным пресс-службы ведомства, в 2018 г. было направлено в суды 303 дела этой категории, рост составил 10% (РИА "Новости", 03.03.2020).

В январе 2020 г. А.И. Бастрыкин сообщил, что СК направляет в суды лишь шестую часть дел о врачебных ошибках. Он привел также данные о числе обращений: в 2016 г. СК получил от граждан 4947 сообщений о преступлениях в сфере медицины, в 2017 г. - 6050, в 2018 г. - 6623, а за 9 мес 2019 г. - 4965. Далеко не в каждом случае речь шла о преступлении. Ранее руководитель Главного управления криминалистики СК Зигмунд Ложис сообщил, что в 2019 г. в большинстве выполненных судебными медиками экспертиз по "ятрогенным преступлениям" дефекты оказания медицинской помощи не подтвердились.

Следует отметить, что подготовка к созданию специализированных отделов по расследованию деятельности медиков началась примерно в 2005 г. [1]. Выпускались монографии, учебники для следователей, методические пособия [2, 3]. В настоящее время активно создаются методические пособия, содержащие алгоритмы расследования уголовных дел по многим отраслям медицины, таким как акушерство и гинекология, педиатрия, психиатрия [4-11].

Анализ учебников для следователей особых "медицинских" отделов СК [1, 12], методических пособий по расследованию "медицинских дел" показывает, что авторы этих трудов непростительно мало внимания уделяют методикам определения причинно-следственных связей. Рекомендации авторов по выявлению причинно-следственных связей при расследовании деятельности врачей порой сводятся к многозначительной ремарке о том, что их выявление в делах о "медицинских преступлениях" весьма затруднительно, или к намекам о том, что не всегда в смерти пациента виноват его лечащий врач. Исключением является диссертация Д.А. Венева, автора многочисленных методических пособий по расследованию дел в отношении медицинских работников, где он предлагает использовать метод Бэкона-Милля при расследовании преступлений [13]. Такая позиция, пагубно влияющая на правосознание практических работников следствия, принимающих решения о виновности врачей, представляется ошибочной и не основанной на существующей научной базе определения причинно-следственных связей. Отказ от использования научных знаний о причинности ведет к тому, что следователи, вынуждены решать этот вопрос, опираясь на бытовой способ определения причинно-следственных связей, либо делегировать установление причин экспертам, что прямо противоречит законодательству РФ [14], либо использовать аналогию права после вступления в силу приговоров в отношении медиков.

Так, после вынесения обвинительного приговора врачу-гематологу Елене Мисюриной по стране прокатился ряд уголовных дел против гематологов. Аналогичные уголовные дела возбуждались в Перми, Кирове (например, в отношении гематолога Дениса Ярыгина), в Москве проводились доследственные проверки.

После вынесения обвинительного приговора врачу-психиатру Александру Шишлову последовал ряд уголовных дел в отношении психиатров.

После привлечения к уголовной ответственности неонатолога Элины Сушкевич и заведующей роддомом акушера-гинеколога Елены Белой ряд акушеров-гинекологов также были привлечены к уголовной ответственности, в Новгороде врачи Александра Яковлева и Елена Клишина, в Москве - Марина Сармосян.

Давайте попробуем разобраться. Причинная связь - это философская категория, предмет исследования философов на протяжении тысячелетий, однако такие теоретические знания о достижениях философии необходимы практическим работникам следствия, суда и прокуратуры для научного обоснования выводов и принятия обоснованного и справедливого решения о наличии связи между общественно опасным деянием врача и общественно опасными последствиями для пациента. Однако само по себе методологическое значение категории причинности не исчерпывается одной объективной стороной преступления. Являясь универсальной категорией, причинность применима для определения существования либо отсутствия генетической связи между любыми событиями, процессами или явлениями.

По результатам проведенного в 2014 г. МГЮА им. О.Е. Кутафина анкетирования, 45% респондентов, в своей работе интерпретирующих уголовно-правовую причинность, на вопрос: "Испытывали ли вы сложности при применении положений уголовно-правовой доктрины по проблеме причинности?" ответили "да, сложности возникали"; 34% опрошенных дали отрицательный ответ; 21% анкетируемых указали на то, что положений уголовно-правовой доктрины вообще не использовали. Вместе с тем на контрольный вопрос: "Назовите теории причинной связи (авторов концепций), которые вы использовали или считаете необходимым использовать при квалификации преступления", 98% опрошенных из числа практических работников затруднились дать ответ. Оставшиеся 2% респондентов, называя теории причинной связи, перечисляли следующие: "теорию главной причины", "следственную теорию", "метод банальной эрудиции", "метод внутреннего убеждения" и др., оценивая которые в совокупности можно сделать вывод, что практически 100% правоприменителей не используют материалы уголовно-правовой доктрины, ограничиваясь житейским, бытовым представлением о причинной связи.

Опрошены 627 практических работников, 182 преподавателя и научных сотрудника (специалисты в области уголовного права) [15].

Таким образом, получается, что имеющая юридическое значение, влияющая на судьбы врачей причинная связь устанавливается с использованием бытового, а не научного метода познания, причем данный вывод подкрепляется отменой обвинительных и вынесением оправдательных приговоров по медицинским делам.

Наибольший вклад в науку о причинности внес Аристотель. Учение о причинах любого явления Аристотеля, дополненное последователями, получило название тетраксиды Аристотеля: установление причины вещей и явлений возможно лишь в случае получения утвердительных ответов минимум на 4 вопроса [16, 17].

Лишь при наличии этих ответов можно утверждать о связи явлений.

Causa formalis - форма, формальная причина, выражающая сущность идеи. В уголовно-правовом смысле означает поведение, очевидно отличающееся от идеального, законопослушного, способ совершения преступления.

Causa materialis - материал, материальная причина, основа. В уголовно-правовом контексте может означать природно-социальную реальность, противоречивые, неупорядоченные общественные отношения, применительно к медицинским делам -взаимодействие субъекта с человеческим организмом, который является крайне сложной открытой системой с неоднозначной, всегда индивидуальной реакцией на вмешательство.

Causa efficiens - производящая или действующая причина, взаимодействие формы и материи в движении, осуществляющая изменения. В правовой сфере В.А. Ба-чинин определяет ее как "активные духовно-практические усилия конкретных социальных субъектов (индивидов, социальных групп, государственных институтов) по правовой регуляции социальной жизни", а З.Б. Соктоев рассматривает на трех уровнях: "Во-первых, это правотворческий труд, связанный с планированием работы по совершенствованию уголовного законодательства, и собственно правотворческая работа по подготовке и созданию уголовно-правовых норм и институтов, проводимая в рамках криминализации и декриминализации, пенализации и депенализации. Во-вторых, это деятельность адресатов уголовного закона по усвоению, соблюдению и исполнению требований уголовно-правовых норм с учетом того, что регламентация правил поведения в сфере уголовно-правового регулирования осуществляется посредством не только запретов, но и дозволений и поощрений. В-третьих, это практическая деятельность человека, использующего каузальный закон для изменения природной и социальной реальности под собственные нужды и вопреки (основание негативной уголовной ответственности) либо благодаря (основание позитивной уголовной ответственности) требованиям уголовного закона. Этот вид деятельной причины традиционно рассматривается в уголовном праве едва ли не как единственный достойный внимания".

Применительно к медицинским делам этот вид причины может быть осознанным действием субъекта, направленным против общественного блага, такого как здоровье и сама жизнь.

Causa finalis - конечная причина, цель, по Аристотелю. В уголовном праве в широком смысле это сама цель установления уголовных запретов, а именно благополучие большинства людей. В узком смысле causa finalis - то, к чему стремится субъект уголовного права, мотив, устремление подозреваемого, обвиняемого.

Механистическая теория Галилея. Галилеем были предложены и развиты механистические способы определения причинности, сформулированные в формуле causa causae est causa causati. Теория причинности Галилея исходит из представления о мире как о механизме, где некие силы жестко, линейно, единообразно формируют дальнейшие события. Пробелы в цепочке действий и последствий свидетельствуют лишь о недостаточности знаний об огромном механизме у субъекта.

Правила Бэкона-Милля. Сущность учения Бэкона сводится к тому, что при постепенном обобщении нужно придерживаться известных правил, т.е. сделать три обзора всех известных случаев проявления известного свойства у разных предметов: обзор положительных случаев, обзор отрицательных (т.е. обзор предметов, сходных с первыми, в которых, однако, исследуемое свойство отсутствует) и обзор случаев, в которых исследуемое свойство проявляется в различных степенях, и отсюда уже делать обобщение. По методу Ф. Бэкона, нельзя сделать новое заключение, не подводя исследуемый предмет под общие суждения. Ф. Бэкон сформулировал правила отыскания каузальных отношений, названные впоследствии правилами Бэкона-Милля [или методами бэконовской индукции (лат. inductio -наведение), или методами опытного исследования Милля, или индуктивными методами Милля]. Он предлагает определять причину некоторого явления путем умозаключения на основании сопоставления нескольких случаев.

В отличие от Ф. Бэкона, Д.С. Милль рассматривал правила отыскания каузальных отношений не столько как правила открытия новых научных истин, сколько как методы установления причинной зависимости между явлениями природы: соединенный метод сходства и различия и собственно методы единственного сходства, единственного различия, а также остатков, сопутствующих изменений.

Использование правил Бэкона-Милля в целях уголовно-правового исследования причинности позволяет судить лишь о вероятностном, но не точном знании о причине и потому не может быть единственным научным способом выявления причинной связи. Следственный эксперимент является способом использования данного метода, однако далеко не всегда в делах врачей возможно применение как следственного эксперимента, так и данного правила, поскольку каждый клинический случай является уникальным, как и каждый организм человека.

Итак, суть метода единственного сходства сводится к следующему правилу: если при сравнении двух случаев или более, имеющих одинаковые следствия, будет лишь одно общее для всех случаев обстоятельство, это обстоятельство и есть предполагаемая причина рассматриваемых следствий.

Метод единственного различия применяется, когда выявлен как можно более широкий круг обстоятельств, сопровождающих два исследуемых ряда явлений, событий, процессов. Если исследуемое явление наступает в одном ряду, но не наступает в другой последовательности явлений, событий, процессов, при этом оба ряда сходны во всех обстоятельствах, кроме одного, обнаруживаемого лишь в первом случае, это обстоятельство, по которому только и различаются два ряда, и есть искомая причина или необходимая часть причины.

При исследовании причин, образуемых несколькими составляющими условиями, применяется метод остатков. Этот метод сводится к следующему правилу: если вычесть из сложной причины те условия, ту часть его, которая, как известно из прежних индукций, есть следствие некоторых определенных предыдущих обстоятельств, тогда другая часть условия вызывает остающуюся часть следствия. Этот метод применим в ситуациях, когда и в условии, и в следствии четко выделяются составляющие, причем известно влияние различных компонентов условия на отдельные компоненты следствия.

Согласно методу сопутствующих изменений, явление, изменяющееся определенным образом всякий раз, когда происходят изменения в другом явлении, а остальные обстоятельства при этом остаются неизменными, связано с другим явлением причинной связью. Метод сопутствующих изменений при относительной достоверности получаемых иными указанными методами выводов предлагает наименее достоверный результат.

Causa sine qua non. Т. Гоббс, ученик Ф Бэкона создал собственное оригинальное учение о причинности, отойдя от бэконовских форм, обращая внимание на материальную причину, образуемую суммой несущественных случайностей, подвергающегося воздействию тела, и действующей причине, т.е. сумме необходимых для произведения действий случайных, малозначительных явлений. Т. Гоббс выделяет полную, складывающуюся из действующей и материальной, причину. Эта причина называется causa sine qua non, или непременное условие, необходимое для того, чтобы действие (причинение) могло состояться. Именно идеи Т. Гоббса лежат в основе уголовно-правового учения эквивалентности, использовавшего логически неопровержимое правило conditio sine qua non. Согласно этому методу, правоприменитель, представив ход событий, предшествовавших наступлению общественно опасного последствия, мысленно исключает из числа этих событий деяние обвиняемого и решает вопрос о том, наступил бы тот же результат при этом исключении или нет. Если при таком исключении окажется, что цепь причинно связанных событий разорвется и последствие не наступит либо события приобретут иную окраску и последствие наступит в другом фактическом виде или в другой временной промежуток, чем оно произошло в действительности, значит, именно это деяние стало необходимым условием искомого последствия.

Теория исключительной причинности. Эта теория появилась в Средние века как плод деятельности итальянских юристов. Согласно ей, действия виновного признавались причиной последствий только тогда, когда именно эти действия без иных причин вызывали негативный результат. Примером может быть выстрел в человека, удар топором, ножом. Если ранение само по себе не было смертельным, а смерть наступала от неправильных действий врача, самого потерпевшего и в результате других обстоятельств при излечимости нанесенной травы, причинная связь отрицалась.

Однако негативные последствия в медицинских делах характеризуются множественностью причин (коморбидность, участие нескольких специалистов, осложнения, действия либо бездействия потерпевшего) и данная теория перестает удовлетворять практическим целям определения степени виновности медицинских работников. Посему средневековая теория исключительной причинности порочна для целей определения причин в уголовных делах врачей.

Резюмируя обзор основных философских методик причинно-следственных связей, хочется отметить, что, опираясь на эти методики, следователь легко может избежать ошибки и принять справедливое, научно обоснованное решение по сложному делу, связанному с медицинским вмешательством. Также представляется маловероятным манипулирование сознанием практического работника, осведомленного об основах установления причинно-следственных связей, выработанных философией на протяжении более двух тысячелетий.

Проблема причинности в медицинском праве осложняется правовой неопределенностью понятия "врачебная ошибка". Определение врачебной ошибки в уголовном законе отсутствует. В обществе ведется дискуссия о праве врача на ошибку, а сами ошибки обусловлены множеством объективных причин. В первую очередь человеческий организм - это недостаточно изученный объект, абсолютно индивидуально реагирующий на вмешательства, методики лечения, лекарства. К объективным причинам относится объем информации, используемый медиками: более 10 тыс. известных заболеваний, более 100 тыс. симптомов; десятки тысяч наименований оперативных вмешательств и их модификаций; тысячи лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных методов исследований и тестов. Важными объективными причинами являются нехватка или отсутствие лекарств, оборудования, времени, отведенного на одного больного, перегрузки. Субъективными причинами ошибок являются ошибки диагностики, методов лечения, недостаток знания, малый опыт врача, стресс [18].

Попытки стандартизировать, алгоритмизировать методы воздействия на течение процессов в организме человека должны рассматриваться как рекомендации, врач, безусловно, должен иметь право без опасений отступить от этих стандартов, и такое отступление не может рассматриваться как нарушение уголовного закона. Стандарты меняются с развитием науки, перестраиваются в зависимости от систем здравоохранения и эти различия, при этом обязанность следования рекомендациям и стандартам не может быть основой для обвинения врача в уголовных преступлениях и предметом изучения следователей, а является лишь предметом дискуссий врачебного сообщества. Дефекты медицинской помощи, сформулированные в приказе ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" [19], также не могут являться основанием привлечения врачей к уголовной ответственности, поскольку носят иную правовую природу и служат для контроля деятельности юридического лица - медицинской организации. Однако на практике следствие использует вышеуказанные нарушения для привлечения медиков к уголовной ответственности. И в обвинительных заключениях по уголовным делам появляются абсурдные обвинения врачей в неправильном заполнении медицинской карты пациента, которые не находятся в причинной связи с исходами лечения.

Сложность медицинских уголовных дел, многочисленные разногласия об уголовно-правовой причинности, возникающие в силу различного понимания философии проблемы в целом и соотношения собственно уголовно-правового и философского ее наполнения в частности, неосведомленность практических работников следствия в медицинских вопросах приводят к появлению такого явления, как объективное вменение.

Советский законодатель в УК РСФСР 1961 г. отказался от этого принципа, указав, что лицо может отвечать лишь за совершенное им преступление. Во всех современных учебниках по уголовному праву России в соответствии с ч. 2. ст. 5 УК РФ написано, что объективное вменение, т.е. уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается

Более того, ныне многие авторы указывают на реальную необходимость борьбы с объективным вменением, существующим в правоприменительной практике, и предлагают меры для решения этого вопроса.

Например, В.И. Колосов, Е.О. Маляева считают, что препятствием объективному вменению служит понимание термина "вина" как материально-правового основания уголовной ответственности, а термина "виновность" - как уголовно-процессуального, отражающего субъективное мнение (знание) суда об объективно существующей вине, предотвращающего ответственность при недостаточности доказательственных материалов. Таким образом, отечественное право, провозглашая принцип виновной ответственности, допускает значительную долю оценочных элементов, что создает возможность объективного вменения, а это должно быть исключено в цивилизованном государстве [20].

С этим трудно спорить, ибо объективное вменение - это пережиток классовости уголовного права, от которого в переходный период избавиться невозможно. Р.Р. Галиакбаров отмечает, несмотря на то что российское законодательство принципиально отвергает объективное вменение, исключить полностью его не удается. Чаще всего практика сталкивается с ними при совершении неосторожных преступлений (ст. 109 ч. 2 Уголовного кодекса Российской Федерации) [21].

Объективное вменение, т.е. уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, как декларируется в ч. 2 ст. 5 УК РФ [21], не допускается. Уголовное законодательство, закрепляя принцип вины, который находит свое конкретное выражение в нормах гл. 5 общей части УК РФ, последовательно исходит из международного признанного правила: "Нет вины - нет преступления, нет уголовной ответственности". Указанное правило носит универсальный и императивный характер и не имеет исключений. Это означает, что не только по отношению к действию (бездействию) и его общественно опасным последствиям, но и ко всем иным юридически значимым обстоятельствам, влияющим на квалификацию содеянного, лицо должно проявить психическое отношение в форме умысла или неосторожности.

При отсутствии этого непременного условия вменение подобных обстоятельств в ответственность врача зачастую является актом объективного вменения, который противоречит основным принципам международного и российского законодательства и направлен против справедливости и общественного блага.

Литература

1. Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию : монография. Санкт-Петербург, 2005.

2. Багмет А.М. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений) : учебно-методическое пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки "Юриспруденция" / под ред. A.M. Багмета. Москва : ЮНИТИ-ДАНА, 2018. 159 с.

3. Петрова Т.Н. Особенности расследования преступлений, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи при родовспоможении : учебно-методическое пособие. Москва : Академия СК России, 2015.

4. Багмет А.М. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками // Воронежские криминалистические чтения. 2016. № 1 (18). С. 107-115.

5. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Криминалистические особенности расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 1. 10-14.

6. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Особенности расследования профессиональных преступлений медицинских работников // Эксперт-криминалист. 2014. № 1. С. 3-5.

7. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Особенности проведения проверки сообщений о преступлениях, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 7. С. 51-55.

8. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Процессуальное значение проведения следственного эксперимента по делам о преступлениях, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 10. С. 17-19.

9. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Некоторые вопросы квалификации преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Юридический мир. 2014. № 6 (210). С. 8-10.

10. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Составы преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Юридический мир. 2014. № 12 (216). С. 56-58.

11. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи детям: уголовноправовая оценка // Уголовный процесс. 2015. № I. С. 44-47.

12. Пристансков В.Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи : учебное пособие. Санкт-Петербург, 2007.

13. Венев Д.А. Криминалистическое обеспечение расследования преступлений против жизни и здоровья, совершаемых при оказании медицинских услуг : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Москва, 2016. 30 с.

14. "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ.

15. Соктоев З.Б. Причинность и объективная сторона преступления : монография. Москва, 2015.

16. Аристотель. Сочинения : в 4 т. Москва, 1976. Т. 1.

17. Бачинин В.А. Причинность в праве: методологический потенциал Аристотелевой каузальной тетрактиды // Право и политика. 2001. № 4. С. 12.

18. Брандт Павел, личная страница в социальной сети Facebook.

19. Приказ ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

20. Епифанова Е.В. Объективное вменение как реальность в современном уголовном праве // Вестник Самарской гуманитарной академии. Серия: Право. 2007. № 2. С. 65-68.

21. "Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 № 63-ФЗ.