Реформа системы охраны здоровья граждан РФ: основные положения

Резюме

Первая версия документа была обсуждена во время проведения Международного онлайн-конгресса "ОРГЗДРАВ-2020" (25-26 мая 2020 г.), ее одобрили более 7 тыс. участников. В текущую версию внесены дополнительные предложения (более 100 развернутых отзывов) от руководителей региональных органов управления здравоохранением, членов медицинского отделения РАН, членов Совета Национальной медицинской палаты, руководителей профессиональных медицинских и пациентских ассоциаций, практикующих врачей. Абсолютное большинство участников обсуждения поддерживают положения реформы. Обсуждение продолжается, просим вас присылать свои дополнения.

* Проект, подготовлен доктором медицинских наук Г.Э. Улумбековой, версия от 8 августа 2020 г.

Для цитирования: Реформа системы охраны здоровья граждан РФ: основные положения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 3. С. 4-29. DOI: https://doi.org/10.24411/2411-8621-2020-13001

Никто, кроме нас, здесь и сейчас!

Цель. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения до 78 лет к 2024 г. 2030 г. - до 80 лет) и повышение удовлетворенности граждан доступностью и качеством и медицинской помощи.

Введение. Здравоохранение, как и оборона, - это основа безопасности страны. Обеспечение здоровья российских граждан не может финансироваться по остаточному принципу и базироваться на рыночных подходах. Сегодня российское здравоохранение находится в перманентном кризисе, который выражается в том, что резко снизилась доступность медицинской помощи, при этом медицинские работники не могут обеспечить ее в требуемых объемах и на установленном уровне качества. Полумеры положения в отрасли не исправят. Основа доступной и качественной медицинской помощи -хорошо подготовленный врач и медицинская сестра, труд которых высоко ценится и уважается в обществе. От реализации продуманных реформ в отрасли зависит наше будущее - медицинских работников и, главное, здоровье наших пациентов.

Краткое содержание. Сегодня в РФ ключевая характеристика здоровья населения - ожидаемая продолжительность жизни - на 4,8 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития1, а смертность трудоспособного населения в 3 раза выше, чем в среднем в странах ЕС. Такие неудовлетворительные показатели напрямую связаны с недостаточными мерами по охране здоровья граждан РФ на популяционном уровне (высокая распространенность табакокурения, потребление алкоголя, неблагоприятные экологические условия и условия труда на производстве), а также с системным кризисом в здравоохранении.

1 Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония.

Критическое положение российского здравоохранения характеризуется: 1) длительным недофинансированием (в 1,9 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС в расчете на душу населения); 2) нетерпимым положением медицинских работников (нищенские базовые оклады - у врачей от 12 тыс. до 35 тыс. руб., а у медицинских сестер - от 10 тыс. до 20 тыс. руб.). Это усугубляется постоянными переработками, избыточными, невыполнимыми требованиями, излишними проверками и потребительским экстремизмом - все это является причиной дефицита кадров в отрасли; 3) неэффективным управлением - децентрализация в управлении региональным здравоохранением, рассредоточение ключевых функций по охране здоровья в разных ведомствах, масса противоречий в нормативной базе; 4) неоптимальной для РФ, дорогостоящей страховой моделью финансирования здравоохранения и рыночными подходами в компенсации затрат на оказание медицинской помощи ("деньги следуют за пациентом"), которые привели к разрушению медицины в сельской местности и в малых городах; 5) дефицитом коечного фонда стационаров (обеспеченность коечным фондом на 15% ниже, чем в Германии), изношенностью материально-технической базы и непригодным состоянием до 30% зданий медицинских организаций.

Для обеспечения доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи населению РФ, особенно в ситуации продолжения падения реальных доходов граждан (по прогнозам, на 5-6% в 2020 г.), необходимо незамедлительно реализовать следующие меры.

1. Изменить нетерпимое отношение к медицинским работникам: повысить оплату их труда с установлением на федеральном уровне минимального базового оклада в размере 4 МРОТ для врачей, 2 МРОТ для медсестер и 1,5 МРОТ для младшего медперсонала; обеспечить их профессиональную безопасность и благоприятные условия труда, которые предотвращают профессиональное выгорание.

2. Увеличить государственное финансирование здравоохранения до 6% валового внутреннего продукта (ВВП) (с 3,8 до 6,5 трлн руб. к 2022 г. в ценах 2019 г.). Для этого ежегодно дополнительно потребуется около 1 трлн руб. начиная с 2020 г. Одновременно необходимо перейти на бюджетную модель финансирования здравоохранения, подчинив фонды ОМС региональным органам управления здравоохранением и устранив частные страховые медицинские организации. Установить систему компенсации затрат медицинских организаций по смете, покрывающей их базовые расходы.

3. Создать централизованную систему управления здравоохранением с подчинением Минздраву России региональных органов управления здравоохранением, санитарно-эпидемиологической службы и других ведомств, отвечающих за охрану здоровья населения. Создать центр в Минздраве России по борьбе с эпидемиями и другими чрезвычайными ситуациями.

4. Убрать противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, исключить дублирование отчетных документов, согласовать их и перевести в единый цифровой формат.

5. Внедрить систему всеобщего бесплатного лекарственного обеспечения населения рецептурными лекарственными препаратами.

6. Реализовать меры по повышению качества высшего медицинского и среднего профессионального образования, в том числе установить минимальные базовые оклады в зависимости от степени, занимаемой должности и уровня квалификации профессорско-преподавательского состава (ППС): для ППС медицинских вузов - от 4 до 8 минимальных размеров оплаты труда (МРОТ); для ППС медицинских колледжей - от 2 до 4 МРОТ, а также обновить программы обучения и учебную литературу в соответствии с лучшими мировыми стандартами; создать условия для реализации системы непрерывного медицинского образования (финансовые средства и выделенное оплачиваемое время - не менее 1 дня в 2 мес).

7. Увеличить финансирование медицинской науки в 3 раза - с 0,04 до 0,12% ВВП, разработать и внедрить систему управления вложениями в научно-исследовательские работы (НИР), исходя из долгосрочных потребностей системы здравоохранения.

8. Создать при Правительстве РФ постоянно действующую межведомственную Комиссию по охране здоровья населения РФ с участием РАН. Комиссия в кратчайшие сроки должна разработать и утвердить масштабную Программу по общественному здоровью до 2030 г.

Оглавление

I. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РЕФОРМЫ

1.1. Реализация права граждан на охрану и укрепление здоровья

1.2. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи

1.2.1. Восстановить централизованную модель управления здравоохранением и повысить эффективность управления в отрасли

1.2.2. Увеличить государственные расходы на здравоохранение и заменить модель финансирования здравоохранения со страховой на бюджетную

1.2.3. Ликвидировать дефицит и установить справедливую оплату труда медицинских работников

1.2.4. Обеспечить реализацию Национальной лекарственной политики РФ и системы всеобщего лекарственного обеспечения

1.2.5. Создать действенную систему управления качеством медицинской помощи

1.2.6. Обеспечить эффективное развитие медицинского образования и науки

1.2.7. Обеспечить постоянную готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям

II. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО РЕФОРМЕ

2.1. Состояние здоровья населения РФ

2.2. Факторы, определяющие здоровье населения РФ

2.3. Состояние системы здравоохранения РФ

2.4. Положение медицинских работников в отрасли

2.5. Обострение проблем здравоохранения во время эпидемии

2.6. Состояние медицинской науки и образования

2.7. Меры, которые предлагались для исправления ситуации в здравоохранении РФ до эпидемии

2.8. Меры, принятые в здравоохранении РФ в период эпидемии, в сравнении с другими странами

2.9. Социально-экономические и эпидемические прогнозы на 2020 г.

III. ПРИЛОЖЕНИЕ

3.1. Справка об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ и других странах (Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Тайвань, США и Южная Корея)

3.2. Использованные источники информации

3.3. Перечень писем и аналитических справок, подготовленных Г.Э. Улумбековой, которые в период 2010-2020 гг. были отправлены в Правительство РФ, Государственную Думу РФ, Совет Федерации РФ, Минздрав России, РАН, Национальную медицинскую палату, с предложениями по решению критических проблем российского здравоохранения

I. Основные положения реформы

1.1. Реализация права граждан на охрану и укрепление здоровья

Это направление включает экологическое и санитарно-эпидемиологическое благополучие, условия для занятий населения физической культурой и спортом, охрану окружающей среды, благоприятные условия труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производство и реализацию доброкачественных продуктов питания. Для реализации данного направления необходимо создать при Правительстве РФ постоянно действующую межведомственную Комиссию по охране здоровья населения РФ с участием РАН. Комиссия в кратчайшие сроки должна разработать и утвердить соответствующую Программу до 2030 г. с конкретными целевыми показателями и ответственными за их достижение руководителями различных ведомств. Важнейшим блоком этой программы должны стать охрана здоровья граждан трудоспособного возраста путем реализации подпрограммы производственной медицины (медицины труда) на всех крупных и средних предприятиях страны2, а также подпрограмма по охране здоровья детей и подростков, включая вопросы школьной медицины. Ежегодно должен публиковаться государственный доклад о ходе ее реализации, с заслушиванием на совместном заседании палат Федерального Собрания Российской Федерации.

2 Речь идет о производственно-цеховой медицине, которая сегодня сохранилась лишь в ОАО "РЖД", а не только о корпоративных программах общественного здоровья.

1.2. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи

1.2.1. Восстановить централизованную модель управления здравоохранением и повысить эффективность управления в отрасли

Восстановить централизованную систему управления здравоохранением в стране во главе с Минздравом России (при этом уточнить место и роль муниципального здравоохранения). Подчинить Минздраву России санитарно-эпидемиологическую службу, выделив ее из структуры Роспотребнадзора, а также другие службы, отвечающие за безопасность здоровья населения, в том числе Всероссийский центр медицины катастроф "Защита".

■ Разработать "Программу развития здравоохранения до 2030 г."3 с целями по улучшению здоровья населения и обеспечить ее необходимыми финансовыми ресурсами. Установить законодательную ответственность за выполнение этой Программы руководителей здравоохранения федерального и регионального уровня.

3 Действующая государственная программа РФ "Развитие здравоохранения" действует до 2024 г., не содержит важнейших направлений и не обеспечена необходимыми ресурсами для достижения поставленных целей - ОПЖ 78 лет к 2024 г.

■ Включить главных внештатных специалистов по основным (укрупненным) врачебным и сестринским специальностям в штат Минздрава России с ответственностью по снижению смертности, заболеваемости и инвалидности по своему профилю. Для обеспечения единых подходов в организации медицинской помощи в регионах специалист должен быть только один и находиться во главе научно-практического Совета Минздрава и РАН по соответствующему профилю. В Совет должны входить руководители НМИЦ и профессиональных НКО, специалисты из регионов и председатели учебно-методических комиссий, в нем также можно организовать секции по отдельным узким направлениям. Задача таких советов - разработать подпрограммы (составные части Программы развития здравоохранения до 2030 г.), направленные на снижение смертности, заболеваемости и инвалидности по соответствующему укрупненному профилю, согласовывать междисциплинарные вопросы, устранять противоречия и актуализировать нормативную базу, а также осуществлять сопровождение и контроль за реализацией подпрограмм в регионах.

■ Подпрограммы, которые требуют первоочередной разработки дополнительно к имеющимся (борьба с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и развитие детского здравоохранения):

- борьба с инфекционными заболеваниями;

- здоровье подростков;

- профилактика стоматологических заболеваний;

- охрана психического здоровья, борьба с наркологической и алкогольной зависимостью;

- профилактика и лечение заболеваний ЛОР-органов;

- медицинская реабилитация (с акцентом на раннюю реабилитацию);

- сквозная подпрограмма по развитию сестринского дела.

■ Убрать противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, исключить дублирование отчетных документов, согласовать их и перевести в единый цифровой формат.

■ Обеспечить финансовые и материально-технические потребности медицинских организаций в объеме, который позволит им выполнять требования нормативных документов: стандарты медицинской помощи, порядок ее оказания, клинические рекомендации и критерии качества медицинской помощи.

■ Принимать решения в здравоохранении на основании клинико-экономического обоснования и обязательного, неформального экспертного обсуждения. Это касается оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов и более комплексных решений.

■ Разработать требования к кандидатуре, порядку назначения и снятия с должности руководителей здравоохранения, включая главных врачей. Необходимо разработать типовые формы контрактов с ними, которые наряду с ответственностью за выполнение поставленных перед ними целей и задач будут защищать их от необоснованных подходов при снятии с должности.

■ Максимально перейти на цифровой документооборот (с минимальным дублированием бумажного), который будет облегчать, а не усложнять работу медицинских работников. Для этого разработать подпрограмму цифровизации медицинских организаций, которая должна включать внедрение единых стандартов совместимости программного обеспечения; единые требования к кадровому, инфраструктурному и финансовому обеспечению медицинских организаций в части IT; тиражирование лучших программных продуктов (медицинских информационных систем).

■ Установить, что строительство новых и расширение мощностей существующих государственных медицинских организаций4 должно приниматься только после обоснования того, что планируемые дополнительные объемы медицинской помощи невозможно оказать на долгосрочной основе и на должном уровне (по объему, качеству и цене услуг) в уже существующих медицинских организациях по данному профилю (как государственных, так и частных). Строительство новых частных медицинских организаций, которые в дальнейшем будут претендовать на участие в программе государственных гарантий, должно происходить по согласованию с региональными органами управления здравоохранением исходя из потребности региона в этих дополнительных мощностях.

4 Речь не идет о капитальном ремонте и переоснащении имеющихся государственных медицинских организаций, речь идет о возможности экономии государственных инвестиций там, где это представляется возможным.

■ Установить, что участие частных медицинских организаций в реализации программы государственных гарантий должно происходить на долгосрочной основе, с выполнением всех требований и условий, предъявляемых к государственным организациям, а также при условии, что эту помощь невозможно оказать в государственном секторе (по объему, стоимости и/или на требуемом уровне качества).

■ Восстановить практику публикации ежегодного государственного доклада о доступности и качестве медицинской помощи по установленным показателям в динамике, в разрезе регионов РФ, а также в сравнении с развитыми странами; с заслушиванием этого доклада на совместном заседании палат Федерального Собрания Российской Федерации.

1.2.2. Увеличить государственные расходы на здравоохранение и заменить модель финансирования здравоохранения со страховой на бюджетную

Поэтапно увеличить государственные расходы на здравоохранение с 3,5 до 6% ВВП (с 3,8 трлн до 6,5 трлн руб. к 2022 г. в ценах 2019 г.5). Для этого ежегодно дополнительно потребуется около 1 трлн руб., начиная с 2020 г. Из них:

- 1/3 - на повышение оплаты труда медицинских работников, ППС медицинских вузов и колледжей, а также на повышение их квалификации;

- 1/3 - на обеспечение большинства населения РФ бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях или по рецепту врача (система всеобщего лекарственного обеспечения)6;

- 1/3 - на компенсацию затрат медицинских организаций по дополнительным мерам инфекционной безопасности в условиях затянувшейся эпидемии, поэтапного обновления материально-технической базы медицинских организаций, а также на реализацию отдельных приоритетных подпрограмм, дополнительно к имеющимся.

■ Восстановить бюджетное финансирование системы здравоохранения и установить ответственность бюджетов всех уровней за финансовое обеспечение медицинской помощи в соответствии с установленными нормативными требованиями по объему, срокам, качеству и условиям ее оказания. Для этого средства ОМС7, федерального и региональных бюджетов должны быть объединены у единого плательщика с последующим перераспределением в регионы.

5 Цены 2019 г. указаны специально, чтобы дополнительные средства, направленные на здравоохранение, не обесценивались инфляцией.

6 Сегодня бесплатно или с 50% скидкой лекарственные препараты в амбулаторных условиях доступны только

ограниченному кругу граждан РФ: имеющим льготы федерального и/или регионального уровня либо страдающим отдельными заболеваниями. Это около 8 млн чел.

7 Вопрос о страховых взносах в систему ОМС как источника государственного финансирования здравоохранения требует отдельного обсуждения. Их наличие не препятствует созданию бюджетной модели финансирования.

■ Устранить дробность финансирования различных видов и профилей медицинской помощи, включенных в Программу государственных гарантий, в зависимости от источника финансирования (ОМС, федеральный и региональные бюджеты) путем создания единого источника финансового обеспечения этой помощи (включая вопросы поставки в медицинские организации препаратов крови и ее заменителей).

■ Исключить частные страховые медицинские организации из цепочки доведения государственных средств до медицинских организаций, а их функции распределить между государственными организациями. Территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением, изменив их функции (это означает упразднение самостоятельности системы ОМС).

■ Восстановить компенсацию расходов медицинских организаций по смете, которая гарантированно покрывает их базовые расходы (установленные объемы помощи и себестоимость ее оказания в соответствии с клиническими рекомендациями и другими нормативными актами). Расположение и мощности этих организаций должны быть обоснованы исходя из потребностей населения в медицинской помощи, ее территориальной и транспортной доступности. Это позволит сохранить медицинские организации в сельской местности, малых городах, восстановить инфекционную службу и скорую медицинскую помощь. При этом выбор медицинскими организациями обоснованных критериев по достижению показателей качества, дополнительных объемов услуг и снижению непроизводительных затрат позволят создать необходимые мотивационные стимулы для повышения эффективности их деятельности.

■ Необходимо четко разделить бесплатные медицинские услуги (помощь), гарантированные населению государством, и платные. При этом по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения необходимо более четко регламентировать оказание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

1.2.3. Ликвидировать дефицит и установить справедливую оплату труда медицинских работников

Установить на федеральном уровне единые минимальные базовые оклады по основным квалификационным группам медицинских работников при работе на 1 ставку (младший медицинский персонал вернуть в категорию медицинских работников):

- для врачей - не менее 4 федеральных МРОТ8, тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать оплату труда около 50 тыс. руб. в месяц, столько же, сколько и выпускник военного училища после 4 лет обучения;

- для средних медицинских работников - не менее 2 МРОТ с учетом уровня квалификации;

- младшего медицинского персонала -1-1,5 МРОТ;

- все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера), их размер и порядок начисления должны устанавливаться по единым федеральным требованиям, при этом доля базового оклада должна составлять не менее 65%, а переработки - оплачиваться в двойном размере;

- система оплаты труда должна предусматривать приоритет ликвидации дефицита кадров в первичном звене здравоохранения, т.е. оплата труда в этом звене должна происходить опережающими темпами;

- предусмотреть сбалансированность оплаты труда руководящих кадров в здравоохранении (в том числе работников органов управления здравоохранением) и других работников здравоохранения.

8 Минимальный размер оплаты труда (МРОТ) в 2019 г. = 12,13 тыс. руб.

■ Установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки для медицинских работников: по основной должности продолжительность рабочей недели не должна превышать 40 ч, максимальное совместительство - не более 1,2 ставки. Внедрение этих норм потребует этапности, по мере привлечения дополнительных кадров в отрасль, в противном случае может получиться так, что им будут платить за работу 1,2 ставки, а объем работ будет выполняться на 1,5.

■ Установить особый правовой статус гражданских медицинских работников и приравнять их по льготам к военнослужащим и работникам Росгвардии, включая назначение пенсии за выслугу лет, а также обеспечить медицинских работников полноценным страхованием профессиональных рисков, в том числе в связи с профессиональными заболеваниями.

■ Предусмотреть все необходимые меры по обеспечению безопасности медицинских работников на рабочих местах (включая вопросы инфекционной безопасности) и постоянно осуществлять контроль за их исполнением.

■ Создать для медицинских работников на рабочих местах благоприятные условия и обстановку, снижающие риски их выгорания: снижение ненужной административной работы, удобные в использовании информационные системы, оптимальный график дежурств, возможность свободного обсуждения проблем, привлечение психологов, организация комнат "разгрузки", поддержка в бытовых вопросах (например, организация отдыха детей и устройство их в детские сады).

Разграничить в нормативных документах термины "медицинская услуга" и "медицинская помощь", определить понятие "пациентоориентированный подход", исключив его использование как основание для дискриминации работников отрасли здравоохранения.

■ Установить, что заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи рассматриваются правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы ведомственным органом или профессиональным объединением врачей по аналогии с рассмотрением налоговых нарушений. Заменить уголовную ответственность медицинских работников на административную. Исключить из УК РФ и правоприменительной практики уголовную ответственность медицинских работников за преступления с неосторожной формой вины.

■ Необходимо создать условия для активной и независимой деятельности профсоюзов, защищающих права медицинских работников.

1.2.4. Обеспечить реализацию Национальной лекарственной политики РФ и системы всеобщего лекарственного обеспечения

РАН подготовить научное обоснование Национальной лекарственной политики РФ до 2030 г., включая следующие вопросы:

- внедрение программы всеобщего лекарственного обеспечения в РФ (с 2020 г.), которая предусматривает обеспечение бесплатными (или с 50% скидкой) лекарственными препаратами (ЛП) в амбулаторных условиях по рецепту врача всего населения, а не только отдельных категорий граждан (для чего потребуется дополнительное увеличение государственного финансирования на 250-300 млрд руб. ежегодно);

- обеспечение финансирования орфанных заболеваний из федерального бюджета и специального созданных для этого благотворительных фондов;

- обоснование оптимальной доли расходов по основным группам ЛП, в том числе увеличение расходов на оказание инновационных персонифицированных методов лечения с проведением персонифицированных методов диагностики;

- разработка регуляторных механизмов, обеспечивающих вывод на рынок ЛП с доказанной эффективностью и безопасностью;

- оптимизация методики регистрации ЛП (устранение избыточных требований, внедрение ускоренных процедур) и их ценообразования (обеспечение приемлемой маржинальности и внедрение новых схем закупки для инновационных лекарств);

- принятие мер, которые сбалансируют действующие меры поддержки закупки ЛП отечественных производителей ("третий лишний") с необходимостью обеспечения пациентов качественными и безопасными ЛП;

- обеспечение мер рационального и безопасного применения ЛП в медицинских организациях, в том числе внедрение формулярной системы и решение вопросов применения ЛП off-labеl;

- принятие мер по разработке отечественных субстанций, поддержке обеспечивающих фармацевтическую промышленность отраслей - химической, производства лабораторного оборудования и др.;

- повышение качества подготовки и квалификации фармацевтических кадров;

- разработка методики приоритизации научных исследований исходя из среднесрочных и долгосрочных потребностей здравоохранения, а также программы управления Национальной лекарственной политикой - от инициации НИР до внедрения в практику.

1.2.5. Создать действенную систему управления качеством медицинской помощи

Разработать подпрограмму "Управление качеством медицинской помощи (КМП) на уровне мировых стандартов", в том числе:

■ организовать единую систему управления качеством медицинской помощи, основанную на профилактике дефектов, а не на санкциях, создать соответствующее структурное подразделение в Минздраве России;

■ свести все показатели по контролю КМП до необходимого минимума (20-30), привести их в соответствие с международно принятыми, включая методики измерения;

■ создать в Росздравнадзоре единый центр по эффективному контролю КМП;

■ формировать ежегодную отчетность по КМП, включая показатели удовлетворенности пациентов, с приведением сравнений с развитыми странами;

■ организовать действенную систему защиты прав пациентов и оценки обратной связи от них.

1.2.6. Обеспечить эффективное развитие медицинского образования и науки

Рекомендовать Минздраву России совместно с Минобрнауки России и РАН разработать подпрограммы, которые станут частями "Программы развития здравоохранения до 2030 г.":

- "Развитие высшего медицинского образования в РФ";

- "Развитие сестринского образования в РФ";

- "Развитие медицинской науки в РФ: от приоритетов до внедрения в практику".

■ Первоочередная мера для ликвидации дефицита и повышения уровня квалификации ППС медицинских вузов, НИИ и колледжей (вне зависимости от ведомственной подчиненности) - установление следующих минимальных базовых окладов в зависимости от степени, занимаемой должности и уровня квалификации:

- для ППС медицинских вузов - от 4 до 8 МРОТ;

- для ППС медицинских колледжей - от 2 до 4 МРОТ;

- для объективной оценки уровня квалификации ППС потребуется разработать новые требования.

■ Внести в закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" следующие нормы:

- о восстановлении интернатуры и субординатуры как обязательных требований для допуска к практической деятельности для всех медицинских специальностей;

- об условиях для обеспечения непрерывного медицинского образования - не менее 1 оплаченного рабочего дня в 2 мес (50 ч в год, из них не менее 36 ч в образовательных организациях дополнительного профессионального образования), обязательное целевое финансирование и возможность самостоятельного выбора врачом и медицинской сестрой образовательной организации (по принципу "образовательный сертификат").

■ При разработке Программ по развитию высшего медицинского и сестринского образования необходимо:

- привести образовательные программы по основным дисциплинам в части содержания и количества часов к уровню передовых медицинских вузов мира;

- разработать специальные программы для повышения квалификации ППС и предусмотреть возможность их беспрепятственной практической деятельности в медицинских организациях;

- актуализировать нормативы нагрузки на ППС;

- обновить учебную литературу с учетом лучших мировых стандартов, при этом написание учебников учитывать как критерий оценки эффективности работы ППС (а не только их публикации в научных журналах);

- внедрить единые стандарты финансирования и материально-технического оснащения организаций вне зависимости от их ведомственной подчиненности, подготовить Положение о клинической базе вузов;

- повысить требования к абитуриентам медицинских вузов, включая уровень ЕГЭ не менее 70 баллов, а также результаты собеседования;

- предусмотреть увеличение числа бюджетных мест в ординатуре, в том числе по подготовке врачей общей практики, а также удлинение сроков обучения в ординатуре по ряду специальностей (с предоставлением адекватной оплаты труда ординаторам);

- пересмотреть модульный принцип обучения;

- учесть необходимость расширения функциональных обязанностей медицинских сестер.

■ При разработке программы "Развитие медицинской науки: от приоритетов до внедрения в практику" необходимо:

- увеличить ее финансирования в 3 раза от существующего уровня - с 0,04 до 0,12% валового внутреннего продукта (ВВП; для справки: в развитых странах ее финансирование составляет 0,3-0,4% ВВП);

- разработать методологию управления вложениями в НИР исходя из долгосрочных потребностей системы здравоохранения;

- предусмотреть гранты на НИР по охране здоровья граждан, изучению негативного механизма воздействия на экологические цепочки, вплоть до человека, вредных факторов окружающей среды, в том числе антропогенного характера.

1.2.7. Обеспечить постоянную готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям

Воссоздать под руководством Минздрава России систему заблаговременной готовности к чрезвычайным ситуациям (катастрофам, эпидемиям), в том числе:

- создать единый Центр управления чрезвычайными ситуациями при Минздраве России;

- разработать государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях;

- проводить учения и публиковать государственный отчет о готовности системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям по установленным показателям;

- научно обосновать и сформировать резервы коечных мощностей, подготовленных медицинских кадров, которые можно быстро мобилизовать, а также запасов средств индивидуальной защиты (СИЗ) и других расходных материалов;

- выделить специальное финансирование по этим статьям;

- подготовить специалистов не из числа медицинских работников по отслеживанию контактов зараженных инфекционными заболеваниями граждан, требующих изоляции;

- разработать инструкции и протоколы по организации медицинской помощи в различных ситуациях;

- привлекать службу Красного Креста для обучения населения оказанию первой помощи, организации отслеживания контакта зараженных, организации санитарных постов.

■ Оперативный штаб по борьбе с эпидемиями должен находиться в Минздраве России и иметь полномочия для ежедневного проведения оперативных совещаний в присутствии СМИ, а также координировать работу смежных ведомств (производство и поставки СИЗ, в том числе масок, разработка вакцин, диагностических тестов, фармацевтических препаратов и др.).

II. Обоснование предложений по реформе

2.1. Состояние здоровья населения РФ9

■ В РФ в 2018 г. ключевая характеристика здоровья населения - ОПЖ (рассчитывается по смертности в различных возрастных группах) - была на 4,8 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития, соответственно 72,9 и 77,7 года. При этом ОПЖ российских мужчин на 6,1 года ниже, чем в названных странах.

9 Здесь и далее основано на информации из официальных источников: Росстат, Счетная палата РФ, Минздрав России, Казначейство РФ, база данных ОЭСР.

■ В РФ в 2018 г. смертность детей (от 0 до 14 лет) была в 1,6 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, смертность от болезней кровообращения (стандартизованный показатель - СКС) - в 1,4 раза выше, СКС от внешних причин - в 2 раза выше, а смертность от инфекционных болезней - в 3,5 раза выше, чем в названных странах. Высокий уровень смертности отмечается среди населения в трудоспособном возрасте - в 3 раза выше, чем в развитых странах.

■ В РФ с 2014 по 2018 г. наблюдается критическое (на 20%) снижение рождаемости. В сочетании с высокой смертностью это привело к тому, что в 2018 г. число умерших в стране превысило число родившихся на 225 тыс. чел., а в 2019 г. - на 316 тыс. чел.

■ В РФ с 2012 г. общая заболеваемость населения растет на 1%, или 1,4 млн случаев ежегодно, что ведет к увеличению потока заболевших, которым необходимо оказывать помощь. Особо следует отметить, что с 2005 по 2018 г. в состоянии здоровья детей и подростков в период обучения в школе наблюдается отрицательная динамика: распространенность функциональных отклонений выросла на 15%, а хронических болезней - на 53%, при этом имеет место существенный дефицит школьных штатных медицинских работников, и он нарастает10.

10 Лонгитидунальное исследование по данным В.Р. Кучмы.

2.2. Факторы, определяющие здоровье населения РФ

Для РФ в целом обосновано, что ОПЖ определяется темпом роста ВВП, который определяет благосостояние граждан, - на 37%, образом жизни населения (потребление алкоголя) - на 33%, уровнем государственного финансирования здравоохранения - на 30%. Следует отметить, что для многих регионов РФ отрицательное воздействие на здоровье населения оказывают неблагоприятные физические факторы окружающей среды, в том числе загрязненный воздух. Отставание РФ по показателям здоровья от развитых стран связано со следующими причинами.

■ Низкие доходы граждан - средняя заработная плата в РФ в 1,5 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (по долл. паритета покупательной способности - $ППС11). Кроме того, в РФ более половины граждан живут на доходы менее чем 25 тыс. руб. в месяц, за последние 6 лет реальные доходы граждан снизились на 6%.

11 В 2018 г. 1 $ППС = 25,6 руб.

■ Высокое потребление алкоголя - на 9% выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 35% выше, чем в Канаде и США.

■ Высокая распространенность курения - в 1,4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 2,5 раза выше, чем в Канаде и США.

Существенное хроническое недофинансирование здравоохранения из государственных источников - в 1,9 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (по $ППС на душу населения). В РФ в доле ВВП эти расходы в 2018 г. составили 3,3% ВВП, а в "новых-8" странах ЕС - 5% ВВП. Именно объем государственных расходов на здравоохранение определяет доступность бесплатной помощи: ее объем, оплату труда медицинских работников и обеспеченность медицинскими кадрами, доступность современных лекарств, медицинского оборудования, состояние зданий и сооружений.

2.3. Состояние системы здравоохранения РФ

■ В РФ с 2012 по 2018 г. и без того недостаточные государственные расходы на здравоохранение сократились еще на 4% в постоянных ценах. Большая часть действующих сегодня тарифов по оплате медицинской помощи не покрывает и 2/3 от реальных затрат на нее.

■ В РФ с 2012 по 2018 г. из-за сокращения финансирования произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 12% (на 46 тыс. чел.). В результате в РФ обеспеченность врачами оказалась на уровне "старых" стран ЕС и даже на 14% ниже, чем в Германии. При этом в нашей стране имеется значительно большая потребность в медицинской помощи, чем в названных странах, из-за худшего состояния здоровья, большой территории и низкой плотности населения. Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 г. сократилась на 15% (на 160 тыс.), в результате в РФ она стала на 15% ниже, чем в Германии.

■ Особенно тяжелая ситуация сложилась в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников - в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. чел.), в том числе фельдшеров - в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.).

■ В результате этих сокращений в РФ с 2012 по 2018 г. произошло снижение гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи: число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 12%, госпитализаций - на 6%, вызовов скорой помощи - на 3%. Более того, в РФ доступность лекарств в амбулаторных условиях (одного из главных индикаторов доступности медицинской помощи) в 2,8 раза меньше на душу населения, чем в "новых-8" странах ЕС. Причем эти лекарства у нас получают только отдельные категории граждан, а за рубежом - все, кому врач выписал рецепт.

■ Увеличение потока больных и сокращение числа медицинских работников привели к существенному увеличению нагрузки на медицинских работников. Именно поэтому повышение с 2013 по 2018 г. среднемесячной начисленной заработной платы в постоянных ценах (2013 г. = 100%) у врачей на 25%, а у среднего медицинского персонала - на 8% оказалось крайне недостаточным. Коэффициент совместительства (отношение занятых должностей к числу физических лиц), по данным Счетной палаты РФ, у врачей составляет 1,4, а у средних медицинских работников - 1,3. Но если учесть реальную нагрузку на врачей (ведь помощь необходимо оказать всем пациентам), то намного выше. Также необходимо понимать, что любые переработки медицинских работников опасны снижением качества медицинской помощи, именно поэтому во многих странах они запрещены законом.

■ В подавляющем большинстве регионов РФ в 2019 г. должностные оклады (без компенсационных и стимулирующих выплат) у врачей составляли от 12 тыс. до 35 тыс. руб., а у медицинских сестер - от 10 тыс. до 20 тыс. руб. Это включая 13% НДФЛ и при условии, что оклад составляет не менее 50% начисленной заработной платы (в реальности он может быть еще ниже)12.

12 Рассчитано по данным профсоюзов, в среднем по всем уровням профессиональных квалификационных групп врачей и средних медицинских работников, при условии, что должностной оклад в среднем составляет 50% произведенных выплат. http://www.przrf.ru/info/full/oplata_truda/Analiz-situatcii-v-sfere-oplaty-truda-rabotnikovzdravoohraneniya29/. Официальная статистика по размерам должностных окладов не ведется.

Это главная причина дефицита кадров в отрасли.

■ Особо следует отметить неудовлетворительное состояние психиатрической службы. В РФ имеет место высокая распространенность психических заболеваний и расстройств поведения: в 2018 г. было зарегистрировано 609 тыс. новых случаев, 6 млн случаев составляет общая заболеваемость, 1,5 млн чел. состоят на учете, у 10% населения выявляется депрессия, у 20% - нарушения пищевого поведения, растет инвалидность среди взрослых и детей. На этом фоне продолжают сокращаться мощности психиатрической службы. С 1995 по 2014 г. на 22% сократилось число стационарных коек, объемы амбулаторной помощи не возросли, имеется всего 8 общежитий-отделений для таких больных, число врачей-психиатров на сегодня составляет 12 тыс. (на 30% ниже норматива), число детских психиатров - 1,4 тыс. (на 40% ниже норматива), число врачей-психотерапевтов - 1,4 тыс. (на 65% ниже норматива)13.

13 По данным член-корр. РАН Б.Д. Цыганкова и ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России.

■ Обветшали и находятся в непригодном состоянии, по данным Счетной палаты РФ, 14% зданий, в которых оказывается медицинская помощь, в 30% зданий нет водопровода, в 51% - горячего водоснабжения, в 41% - отопления, в 35% - канализации. Даже с учетом того, что в расчет могли быть взяты складские помещения (как утверждает Минздрав России), что не более 10% общего числа зданий, эти показатели - катастрофические. Около 90% детских поликлиник расположено в неприспособленных помещениях, где нельзя разместить современное энергоемкое оборудование.

■ В отрасли сложилась неэффективная, недейственная в критической ситуации система компенсации затрат медицинских организаций. В системе ОМС она устроена по рыночному принципу "деньги следуют за пациентом", причем за разный диагноз предусмотрена разная цена (тариф). Самый выгодный пациент тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него меньше. И чем больше таких пациентов, тем лучше. А если пациентов мало (как, например, в инфекционной службе при отсутствии эпидемии или в сельской местности), да еще если и денег за пациентом "следует" недостаточно, то в учреждении формируется дефицит средств. Тогда оно вынуждено экономить - сокращать медицинский персонал, стационарные койки или вообще закрываться. Именно по этой причине было закрыто большинство маломощных медицинских организаций в сельской местности и малых городах, сокращены инфекционные и другие "экономически невыгодные" больницы. Тем самым население лишилось необходимой помощи, а здравоохранение - критически важных сегодня резервных мощностей. Этот рыночный способ оплаты неприемлем для системы здравоохранения, которая должна развиваться планово, сохраняя свои главные принципы: территориальную доступность, преемственность и координацию помощи пациентам.

Имеет место недостаточная координация действий между системой здравоохранения и службой санитарно-эпидемиологического надзора. В советское время эта служба напрямую подчинялась министру здравоохранения, сегодня это отдельная структура - Роспотребнадзор, который вдобавок имеет множество других функций по защите прав потребителей, напрямую не связанных с защитой населения от инфекций и эпидемий. Сегодня и служба здравоохранения, и Роспотребнадзор формируют свои приказы и статистику. Диагностические тесты во время эпидемии в основном производились в лабораториях, которые подчинялись Роспотребнадзору, информация оттуда в медицинские организации поступала зачастую с опозданием, происходили путаница и потери документов. Разработка вакцин также находится в ведении Роспотребнадзора, соответственно Минздрав повлиять напрямую на этот процесс не может. Подробно см. приложение 3.1.

■ У главных внештатных специалистов Минздрава России отсутствуют полномочия и ответственность по организации медицинской помощи в регионах. В советское время ключевые главные специалисты были в штате Минздрава, у них был свой аппарат, который позволял им полноценно выполнять функции по организации медицинской помощи по своему профилю. Сегодня главные специалисты Минздрава России - внештатные; как правило, они являются руководителями крупных федеральных медицинских организаций, возглавляют кафедры, зачастую еще и общество по своей специальности. Естественно, в таких условиях они не могут напрямую отвечать за организацию медицинской помощи в регионах и формировать стратегию развития, которая была бы направлена на снижение смертности и заболеваемости по их профилю в стране. Их роль во время эпидемии свелась к разработке методических рекомендаций по лечению COVID-19 и управлению своим учреждением.

■ В нормативной базе здравоохранения накопились критические противоречия и недостатки. Например, действующие нормы о порядке оказания медицинской помощи систематически не согласуются с нормативами, рассчитанными на основании других документов, нормативные сроки ожидания медицинской помощи не согласованы с нормативами трудозатрат врачей и с фактической обеспеченностью медицинскими кадрами. Установленные показатели занятости койки в году (более 340 дней) и высокие нормативы обеспеченности средним медицинским персоналом (более 10 коек на 1 должность) опасны ростом внутрибольничной инфекции.

■ Действующая нормативная база по вопросам управления качества медицинской помощи (КМП) - неполная, противоречивая, избыточная: действует более 14 несогласованных нормативных актов, установлено 2,4 тыс. показателей по контролю КМП, согласно приказу Минздрава России № 203-н, в то время как в развитых странах для этих целей используется не более 30. Система управления КМП сконцентрирована преимущественно на контроле и не соответствует международным нормам. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечения КМП в РФ. При этом контрольные требования множатся: например, добавлены новые проверки по исполнению целей национального проекта "Здравоохранение" и соответствию критериям "бережливого производства".

■ В здравоохранении происходит нарастание и без того избыточных требований, зачастую неконкретных и невыполнимых в ситуации дефицита ресурсов. Например, приняты невыполнимые планы по диспансеризации и профилактическим осмотрам, что вынуждает медицинских работников проводить их формально; введено новое требование по осмотру пациентов, нуждающихся в длительном уходе на дому, на что у медицинских работников просто нет времени. Отрасль развивается непланомерно, в ситуации общего дефицита финансирования приоритетное развитие определенных направлений ущемляет права одних пациентов за счет других. Например, с 2011 г. дефицитные ресурсы здравоохранения направлялись на строительство центров высоких технологий, в том числе перинатальных центров, тем самым снизились расходы на оказание первичной медико-санитарной помощи.

Многочисленная финансовая отчетность в системе ОМС не представляет дополнительной ценности для лечения пациентов и отвлекает врачей от выполнения их основных обязанностей. Например, только по оплате медицинской помощи при онкологических заболеваниях используется 7 видов отдельных отчетных форм (оплата за посещение, оплата за диагностическое исследование - 2 вида, оплата за курс химиотерапии, оплата за госпитализацию, оплата по двум спискам ВМП и т.д.).

■ Отдельно следует отметить крайне неудовлетворительное состояние производственно-цеховой медицины, которая разрушена практически на всех предприятиях страны (за исключением ОАО "РЖД", где эта служба сохранилась в полном объеме). Оценка состояния здоровья работающего населения в стране на системной основе не ведется ни работодателями, ни государственными органами. Так, данные по производственному травматизму, профессиональной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и оценке условий труда, которые предоставляют Роструд, Фонд социального страхования (ФСС), Роспотребнадзор и Росстат, явно занижены, несопоставимы между собой и с зарубежными показателями. Нет государственной программы, направленной на улучшение здоровья трудоспособного населения. И это при том, что смертность трудоспособного населения в нашей стране в 3 раза выше, чем в странах ЕС!

2.4. Положение медицинских работников в отрасли

К началу эпидемии наши медицинские работники оказались униженными и бесправными заложниками нетерпимой ситуации в отечественном здравоохранении, которая не позволяет им исполнять свой долг, а пациентам - получать необходимую помощь. Это проявлялось в следующем.

1. В повсеместном снижении доступности медицинской помощи (дефицит медицинских работников, лекарств, устаревшее оборудование), которое произошло в результате губительных рыночных реформ и хронического нищенского финансирования здравоохранения.

2. В убогих должностных окладах медицинских работников, на которые невозможно прожить, что, в свою очередь, привело к массовому исходу кадров из отрасли и к огромным перегрузкам тех, кто остался. Многие буквально сгорают на работе.

3. В нарастающей травле медицинских работников, провоцируемой жалобами и потребительским экстремизмом, бесконечными проверками контролирующих органов, уголовными преследованиями. Во многом медицинские работники стали громоотводом для отчаявшихся пациентов.

4. В подмене понятий - вместо оказания медицинской помощи, направленной на спасение здоровья и жизни людей, медицинские работники стали оказывать пациентоориентированные услуги. Это не соответствует истинному смыслу профессии врача и медицинской сестры.

5. В том, что рыночные принципы оплаты медицинский помощи - "деньги следуют за пациентом туда, где ему оказали услугу по выбору" - разрушают плановый характер организации медицинской помощи, ее территориальную доступность и преемственность в оказании.

6. В нарастании избыточных требований, зачастую противоречивых и невыполнимых в ситуации дефицита кадров и ресурсов, что приводит к бессмысленному бумаготворчеству, отнимает время от лечения пациентов и провоцирует хаос в отрасли.

7. В том, что в здравоохранение приходят слабо подготовленные медицинские и руководящие кадры. Это результат недофинансирования высших и средних медицинских образовательных организаций, отмены интернатуры, развала института наставничества.

8. В отсутствии базовых условий для непрерывного медицинского образования - времени и финансовых средств у медицинских работников.

9. В том, что главные врачи, ответственные за организацию медицинской помощи, не могут ее обеспечить на должном уровне из-за дефицита средств, кадров, бесконечных проверок, недовольства пациентов и медицинских работников, отсутствия единой планомерной стратегии развития отрасли и централизованного управления.

10. В том, что частная медицина не может подставить свое плечо в оказании помощи, так как подавляющее большинство граждан не могут оплатить ее из своего кармана. А гарантированная государством помощь не может быть направлена в частный сектор из-за нехватки средств и отсутствия долгосрочных правил взаимодействия.

2.5. Обострение проблем здравоохранения во время эпидемии

Самое неприемлемое, что в период эпидемии на медицинских работниках вновь решили сэкономить, несмотря на указание Президента РФ о выплате дополнительных стимулирующих выплат тем из них, кто был вовлечен в оказание помощи пациентам с COVID-19 (врачам -80 тыс. руб., среднему медицинскому персоналу и врачам скорой медицинской помощи -40 тыс. руб., младшему медицинскому персоналу, фельдшерам и водителям скорой медицинской помощи - 25 тыс. руб.), а также на выделенные федеральные средства (всего 57 млрд руб.14)15. Главы регионов и региональные министры не установили за этим персональный контроль, предоставив все на самотек. Просто невозможно себе представить, что кому-то могло прийти в голову считать минуты, проведенные врачами с пациентами, - это явное свидетельство профессиональной непригодности тех, кто это предложил. О том, что российские медицинские работники оказались недостаточно защищенными, свидетельствует непропорционально высокая смертность среди них. По данным Роспотребнадзора, в РФ на июнь 2020 г. умерли 500 медицинских работников (6% всех умерших), в США - по разным данным, от 400 до 1000 человек (0,4-0,8% всех умерших), в Италии - 16916 человек (0,5% всех умерших).

14 Распоряжение Правительства РФ от 18 марта 2020 г. № 648-р "О выделении 11,8 млрд руб. из резервного фонда Правительства России на финансовую поддержку медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения такой инфекцией" и Распоряжение Правительства РФ от 12 апреля 2020 г. № 976-р "О выделении

45,7 млрд руб. из резервного фонда Правительства России субъектам Федерации на стимулирующие выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция".

15 https://novayagazeta.ru/articles/2020/05/13/85354-dobavit-bolshe-nechego?utm_source=fb, http://www.ng.ru/economics/2020-05-13/4_7859_healthcare.html.

16 https://portale.fnomceo.it/elenco-dei-medici-caduti-nel-corso-dellepidemia-di-covid-19.

Отсутствие централизованного управления привело к тому, что каждый регион и каждое учреждение разной ведомственной подчиненности действовали сами за себя, зачастую конкурируя друг с другом за дефицитные расходные материалы и действуя в соответствии с собственным пониманием ситуации. Минздрав России не обладал полномочиями управления санитарно-эпидемиологической службой, соответственно часть мероприятий, за которые отвечало это ведомство, например проведение диагностического тестирования, было не скоординировано с оказанием медицинской помощи.

Федеральное правительство на 13 апреля 2020 г. выделило дополнительные средства на борьбу с эпидемией в размере почти 163 млрд руб., что составляет всего 4% к уровню государственных расходов на здравоохранение в 2019 г. (3,8 трлн руб.). Эти средства были направлены на закупку автомобилей скорой медицинской помощи, аппаратов ИВЛ, СИЗ, лекарств, а также на стимулирующие выплаты медицинским работникам. Однако их оказалось недостаточно: многие медицинские организации лишились части финансирования в связи с отменой плановых госпитализаций и посещений пациентов. В результате часть из них остались без средств на оплату труда персонала и на оказание других видов помощи. Более того, в период эпидемии избыточный документооборот и требования к медицинским организациям не снизились, а возросли, просто перешли в дистанционный формат. Все это только усугубило и без того крайне непростые условия труда и создало дополнительный стресс для медицинских работников в последние месяцы.

Такая ситуация говорит о том, что, к сожалению, сегодня у общества и у власти не произошло осознания масштабов катастрофы в здравоохранении, понимания роли медицинских работников в спасении жизни и здоровья людей и степени риска, которому они себя подвергают. Никакие полумеры здесь не помогут. Такая ситуация опасна и неизбежно приведет к краху системы здравоохранения страны.

2.6. Состояние медицинской науки и образования

Низкая оплата труда ППС (ниже, чем у практикующих врачей) и отстранение в некоторых вузах клинических кафедр от курирования пациентов привели к оттоку высокопрофессиональных специалистов из высшей школы, увеличению нагрузки на преподавателей, снижению качества преподавания и, в целом, к стагнации развития высшей медицинской школы. Отмена интернатуры, отсутствие оплачиваемого института наставничества, недостаточные сроки обучения в ординатуре по ряду специальностей в сочетании с низкой оплатой труда ординаторов (15-20 тыс. руб. в месяц без надбавок) - все это крайне отрицательно сказывается на подготовке медицинских кадров в стране.

■ Расходы государства и бизнеса на научные исследования в области здоровья человека (большая доля касается разработки лекарственных средств, ЛС) в РФ в 8-10 раз меньше, чем в развитых странах, - соответственно 0,04 и 0,3-0,4% ВВП. Это приводит к существенному отставанию РФ от развитых стран в регистрации новых разработок, в том числе ЛС. Также в нашей стране четко не определены приоритетные направления в разработке инновационных лекарств и не создана единая государственная система управления этим процессом.

2.7. Меры, которые предлагались для исправления ситуации в здравоохранении РФ до эпидемии

Эти меры не помогут исправить ситуацию в отрасли и достичь национальных целей, поставленных Президентом РФ по увеличению продолжительности жизни граждан до 78 лет к 2024 г. и удовлетворению острейших запросов населения.

■ Национальный проект "Здравоохранение" направлен преимущественно на строительство и обновление инфраструктуры медицинских организаций. Увеличение тарифов предусмотрено только по одному виду медицинской помощи - по борьбе с онкологическими заболеваниями. Мер, направленных на решение кадровой проблемы, в нацпроекте явно недостаточно, об этом свидетельствует продолжающийся отток кадров из отрасли, регистрируемый Счетной палатой РФ - за 2018 г. врачей стало еще на 5,8 тыс. меньше, а медицинских сестер - на 32,7 тыс. меньше.

■ Целевая подготовка медицинских работников и обязательное распределение, на которые все уповают, по сути - тиражирование бесправия в нашей профессии, причем единственной из других профессий. Фактически речь идет о том, что молодых врачей заставляют за нищенские заработные платы отрабатывать обучение в вузе. В самой ближайшей перспективе это только усугубит падение престижа медицинского работника и дефицит кадров.

■ Изменение структуры выплаты заработной платы в пользу должностного оклада ничего не даст, так как общий объем средств на оплату труда останется прежним. В результате еще пострадают те, кто имеет высокие компенсационные выплаты и работает с коэффициентом совместительства, так как эти средства будут перераспределены на увеличение должностных окладов.

■ "Бережливое производство" (другими словами, экономное) в ситуации и без того тотального дефицита ресурсов, естественно, не может принести результатов. Обеспечить доступность медицинской помощи в сельской местности только выездом мобильных бригад недостаточно - населению эта помощь необходима постоянно.

2.8. Меры, принятые в здравоохранении РФ в период эпидемии, в сравнении с другими странами

Коронавирусная болезнь (COVID-19) - острое респираторное инфекционное заболевание с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, которое вызывается коронавирусом - SARS-CoV-2. Это заболевание впервые было зарегистрировано в начале декабря 2019 г. в г. Ухань (Китай) и с тех пор распространилось по всему миру.

Одна из характеристик распространения вируса - это Ro, или ожидаемое число случаев заражения, произведенных первичным зараженным за определенное время. Оно используется для оценки распространения эпидемии среди подверженной данной инфекции популяции (без применения противоэпидемических мер). Эффективное репродуктивное число Rt показывает время распространения эпидемии за определенное время при наличии контрольных мер и является индикатором для их оценки17. В начале эпидемии новой коронавирусной инфекции (в середине января) в Ухане Rt имел значение от 3 до 4. Другими словами, каждый зараженный передавал инфекцию еще 3-4 другим людям. Это очень большой показатель, для сравнения - при обычном гриппе, который ежегодно возникает в мире, Rt варьирует от 1,4 до 1,7.

17 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765665.

С учетом того, что время удвоения SARS-CoV-2 составляет 5 дней (другими словами, через 5 дней будет заражено 42, еще через 5 дней - 42х4 и т.д., через 30 дней число заражений составит 46) было очевидно, что эта эпидемия выйдет из-под контроля. Если же Rt для определенной болезни и в определенном месте снижается менее 1, это означает, что эпидемия может быть взята под контроль.

В РФ в борьбе с эпидемией были приняты меры, близкие к тем, которые принимались во всех европейских странах: социальная изоляция граждан, закрытие школ и бизнесов, отмена авиасообщения и общественных мероприятий. Системе здравоохранения РФ в течение 1 мес удалось развернуть более 100 тыс. коек для лечения пациентов с COVID-1918. Были приняты меры по расширению объемов диагностического тестирования: в мае их уже проводилось более 115 тыс. в день (по данным Роспотребнадзора на начало мая 2020 г.).

18 https://iz.ru/1007930/2020-05-06/v-rossii-dlia-lecheniia-patcientov-s-covid-19-razvernuto-126-tys-koek.

В этой связи необходимо отметить опыт правительства Китая, которым 23 января были приняты меры по закрытию города Ухань (эпицентра эпидемии), введен полный контроль за передвижением и принудительное нахождение на карантине в специально отведенных для этого местах и другие жесткие меры социальной изоляции. Это позволило снизить Rt эпидемии менее 1 всего за несколько недель. Уже в течение апреля и мая в Китае наблюдались только спорадические случаи этой инфекции.

Успешным оказался в борьбе с эпидемией и опыт Тайваня19. Его главные характеристики следующие.

19 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0574_article.

■ Готовность: буквально с 1 января 2020 г. началась работа по предотвращению распространения инфекции. 20 января была активирована работа единого Центра по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения (врачом по образованию). Он имел полномочия координировать работу в регионах и муниципалитетах, а также других министерств -образования, торговли, экономики, труда, транспорта и др.

■ Централизация управления и своевременная мобилизация: уже с 5 января были организованы медицинское наблюдение и изоляция на 14 дней граждан, прибывающих из Уханя. С 20 января по 7 февраля последовательно вводились меры по ограничению въезда граждан из Китая, Гонконга и Макао, а также оттуда были вывезены все туристические группы. Всем гражданам с подозрением на инфекцию проводилось обследование на 26 типов вирусов. Все организации получили четкие инструкции по действиям в случае выявления подозрительных и/или подтвержденных случаев корона-вируса. Был установлен жесткий контроль за мерами повышенной дезинфекции общественных мест и транспорта, запрещен выезд всех медицинских работников из страны.

■ Скоординированность действий: на 27-й день от начала эпидемии были объединены базы данных медицинского страхования и миграционного контроля. Все больницы, врачи и аптеки получили доступ к информации о предшествующих заграничных передвижениях граждан с целью выявления возможных зараженных. Всем прибывшим из районов, опасных по эпидемиологической обстановке, выдавали государственные мобильные телефоны, устанавливалась обязательная изоляция на 14 дней и осуществлялся жесткий контроль за ее соблюдением.

■ Публичность: уже с 20 января правительство Тайваня проводило ежедневные брифинги для населения, где выступали вице-президент (эпидемиолог по образованию), министр здравоохранения (врач по образованию) с разъяснением ситуации и рекомендациями. С первых же дней был установлен штраф в размере 100 тыс. $США за дезинформацию, работала "горячая линия" для населения.

■ Централизация управления производством, закупками и распределением дефицитных ресурсов: мобилизованы военные для производства медицинских масок, осуществлялся контроль за распределением дефицитных товаров (медицинских масок, дезинфицирующих средств и др.) по медицинским организациям и аптекам.

В результате на Тайване зарегистрированы всего 440 зараженных, 7 смертей (0,03 случая на 100 тыс. населения) и с 1 апреля практически не отмечается новых случаев.

Положительных результатов благодаря своевременным, централизованным и скоординированным действиям удалось добиться и правительству Норвегии20. При этом было особо отмечено, что наличие единой централизованной системы оплаты за медицинскую помощь являлось ключевым успехом быстрого реагирования на эпидемию. На 13 мая в Норвегии в условиях массового тестирования было 8,1 тыс. зараженных, 223 умерших (4,3 случая на 100 тыс.).

20 https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0120.

2.9. Социально-экономические и эпидемические прогнозы на 2020 г.

Социально-экономические прогнозы

Эти прогнозы подготовлены акад. РАН Р.И. Нигматулиным, проф. Б.И. Нигматулиным.

Они характеризуют сегодняшний экономический кризис в РФ тремя показателями: 1) ростом инфляции; 2) потерей рабочих дней; 3) падением цен и спроса на наши экспортные товары, среди которых 90% занимают сырье и полусырье.

По базовому сценарию ($27 за баррель) полное падение ВВП в 2020 г. составит 19% ВВП 2019 г. (без учета компенсации, выделенной Правительством РФ), что равно 21 трлн руб. в ценах 2019 г. Реальные денежные доходы населения упадут на 10% (при условии, что не будет компенсации).

Меры поддержки, принятые в РФ: полугодовая отсрочка по всем налогам (за исключением НДС), сокращение страховых взносов в 2 раза (с 30 до 15%), а также поддержка в виде минимальной оплаты труда потерявших доходы работников, что составляет 120 млрд руб. в месяц, начиная с 01.04.2020, итого около I трлн руб. до конца года. Судя по высказываниям министров, в течение года предполагается выделить до 6 трлн руб., или около 6% ВВП. Но этих средств будет недостаточно, чтобы существенно предотвратить падение ВВП.

Государство за счет Фонда национального благосостояния (ФНБ) и других резервов должно компенсировать потерю 4% ВВП "негосбюджетного" населения из-за 40 нерабочих дней и потерю 6% ВВП (по базовому сценарию) консолидированного госбюджета. В сумме эта компенсация равна 10% ВВП, что составляет II трлн руб. в ценах 2019 г.

Выделение 11 трлн руб. из ФНБ (75 тыс. руб. на душу населения) соответствует 150 млрд долларов по курсу ЦБ ($1 = 73 руб. в ценах 2019 г.), или 430 млрд долларов по паритету покупательской способности ($ППС = 25,5 руб. в ценах 2019 г.). Отметим для сравнения, что Германия (83 млн чел.), Великобритания (67 млн чел.), Франция (67 млн чел.) выделяют от 500 млрд до 1 трлн долларов, а США (331 млн чел.) - 3 трлн долларов. Это значит, что в данных странах на покрытие социально-экономических потерь государства выделяют от 6 тыс. до 9 тыс. долларов на душу населения, что по паритету покупательской способности соответствует от 150 тыс. до 230 тыс. руб., т.е. в сопоставимых ценах в 2-3 раза больше, чем в РФ (при условии, что будет выделено дополнительно 11 трлн руб.).

Эпидемические прогнозы распространения COVID-19

В ситуации, когда эффективная и безопасная вакцина против вируса SARS-CoV-2 только апробируется, длительность иммунного ответа точно неизвестна, а также отсутствует эффективное этиотропное лечение против вируса (кроме лекарственных препаратов ремдесивир, который уменьшает длительность течения заболевания на 5 дней, и дексаметазон, который уменьшает летальность при тяжелом течении заболевания), санитарные ограничительные меры (включая закрытие предприятий и образовательных организаций, ограничение социальных контактов) являются единственно возможным способом борьбы с распространением вируса. Возможно, удастся добиться таких стратегий социальной изоляции, которые позволят экономике работать, а обществу вернуться к некоторому подобию нормальной жизни. Кроме закрытия школ и отмены массовых мероприятий, должна соблюдаться физическая дистанция (2 м), обязательно ношение масок в общественных местах, дистанционная работа там, где это возможно.

Если меры социальной изоляции соблюдаться не будут вообще, то SARS-CoV-2 может вернуть свою скорость распространения к январским показателям - с Rt от 2 до 4 и периодом удвоения -5 дней. Это будет продолжаться до тех пор, пока значительная часть населения не приобретет иммунитет после болезни или вакцинации21.

21 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765665.

Все это ставит систему здравоохранения в новые условия, когда будет необходимо не менее 1 года оказывать медицинскую помощь в условиях повышенной инфекционной безопасности.

III. Приложение

3.1. Справка об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ и других странах (Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Тайвань, США и Южная Корея): https://www.vshouz.ru/news/vshouz/15103/.

3.2. Использованные источники информации

1) Европейская база данных о смертности/WHO Mortality Database [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms.

2) ЕМИСС/база данных Росстата [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://fedstat.ru/

3) Здоровье для всех/база данных ВОЗ [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer.

4) Росстат [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru.

5) Healthy People 2020 Database [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.healthypeople.gov/2020/data-search/About-the-Data.

6) OECD.Stat / база данных ОЭСР [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://stats.oecd.org.

7) "Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019-2024 гг./ Г.Э. Улумбекова. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.

3.3. Перечень писем и аналитических справок, подготовленных Г.Э. Улумбековой, которые в 2011-2020 гг. были отправлены в Правительство РФ, Государственную Думу РФ, Совет Федерации РФ, Минздрав России, РАН, Национальную медицинскую палату, с предложениями по решению критических проблем российского здравоохранения.

1) Письмо академикам РАН "О принятии ущербного закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"" (26 октября 2011 г.).

2) Аналитическая справка "Как отвечает законопроект "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" на вызовы системе здравоохранения" (2011).

3) Аналитическая справка "Здравоохранение РФ: итоги, вызовы и пути решения" (2012).

4) Письмо Президенту РФ В.В. Путину "О критической ситуации в здравоохранении" (10 сентября 2014 г.).

5) Краткая справка "О состоянии системы здравоохранения РФ. Программа развития отрасли на 2015-2018 гг." (10 сентября 2014 г.).

6) Министру здравоохранения РФ В.И. Скворцовой "О критической ситуации в здравоохранении" (30 сентября 2014 г.).

7) Мэру Москвы С.С. Собянину "О критической ситуации в здравоохранении Москвы и сокращении коечного фонда" (20 октября 2014 г.).

8) Аналитическая справка "Анализ состояния здравоохранения г. Москвы: 2011-2014 гг." (20 октября 2014 г.).

9) Министру здравоохранения РФ В.И. Скворцовой "О главных проблемах в отрасли здравоохранения" (24 октября 2014 г.).

10) Председателю Счетной палаты Т.А. Голиковой "О критической ситуации в финансировании здравоохранения" (10 декабря 2014 г.).

11) Президенту Национальной медицинской палаты Л.М. Рошалю "О критической ситуации в финансировании здравоохранения"(10 декабря 2014 г.).

12) Председателю Совета Федерации РФ В.И. Матвиенко "О критической ситуации в финансировании здравоохранения" (10 декабря 2014 г.).

13) 3аместителю руководителя Аппарата Правительства РФ Н.Б. Найговзиной "О критической ситуации в финансировании здравоохранения" (12 декабря 2014 г.).

14) Критический анализ Справки "О мероприятиях по реорганизации медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы" (2014).

15) Аналитическая справка "Показатели и ресурсы системы здравоохранения в Москве (динамика с 2010 по 2014 г.), Санкт-Петербурге, России в среднем и в "старых" странах ЕС" (октябрь 2014 г.).

16) Справка "Дефицит финансового обеспечения программы госгарантий в 2015 г. составит 30% от планируемых расходов" (8 февраля 2015 г.).

17) Справка "Антикризисный план по управлению в здравоохранении" (8 февраля 2015 г.).

18) Справка "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете ФОМС на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг." (12 марта 2015 г.).

19) Президенту РФ В.В. Путину о критической ситуации в здравоохранении" и Пояснительная записка к письму (30 июня 2015 г.).

20) Справка "Состояние здравоохранения РФ: Риски и пути решения проблем 20162017 гг." (октябрь 2015 г.).

21) Справка "О кризисной ситуации в здравоохранении РФ. Первоочередные меры" (16 декабря 2015 г.).

22) Справка "Расчет дефицита финансирования программы госгарантий в 2015 г. и его последствия" (2015).

23) Справка "Расчет необходимого числа инфекционных коек для взрослых и детей в РФ и Москве" (2015).

24) Главам субъектов РФ "О мерах по снижению смертности в субъектах РФ и увеличению государственного финансирования здравоохранения" (15 июня 2015 г.).

25) Вице-премьеру по социальным вопросам Правительства РФ Т.А. Голиковой "Предложения по проектно-целевому управлению по достижению цели ОПЖ 78 лет" (17 мая 2018 г.).

26) Справка "Анализ Национального проекта "Здравоохранение" и предложения по его доработке в части обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)" (май 2019 г.).

27) Депутату Государственной Думы РФ Федерального Собрания РФ, первому заместителю председателя Комитета по охране здоровья, академику РАН Н.Ф. Герасименко о предложениях по развитию здравоохранения РФ (14 октября 2019 г.).

28) Депутату Государственной Думы РФ Федерального Собрания РФ, первому заместителю председателя Комитета по образованию и науке, академику РАН Г.Г. Онищенко о предложениях по развитию здравоохранения РФ (14 октября 2019 г.).

29) Главному эпидемиологу МЗ РФ, директору института общественного здоровья, заведующему кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, академику РАН Н.И. Брико о предложениях по развитию здравоохранения РФ (16 октября 2019 г.).

30) Директору ФГБУ "ВЦМК "Защита" Минздрава России, главному внештатному специалисту по медицине катастроф Минздрава России, академику РАН С.Ф. Гончарову о предложениях по развитию здравоохранения РФ (22 октября 2019 г.).

31) Президенту Союза "Национальная медицинская палата", д.м.н., профессору Л.М. Рошалю о предложениях по развитию здравоохранения РФ (25 октября 2019 г.).

32) Министру здравоохранения РФ М.А. Мурашко о неотложных мерах в здравоохранении РФ (23 января 2020 г.).

33) Председателю Правительства РФ М.В. Мишустину о дефиците медицинских кадров и путях решения проблемы (06 марта 2020 г.).

34) Председателю Счетной палаты РФ А.Л. Кудрину о неотложных мерах в здравоохранении РФ (11 марта 2020 г.).

35) Заместителю Председателя Счетной палаты РФ Г.С. Изотовой о программе неотложных мер в здравоохранении (13 марта 2020 г.).

36) Заместителю мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам социального развития А. В. Раковой о неотложных мерах в здравоохранении РФ и Москвы по борьбе с эпидемией нового коронавируса (1 апреля 2020 г.).

37) Министру здравоохранения РФ М.А. Мурашко о мерах по борьбе с коронавирусом, принимаемых в медицинских организациях США и которые могут быть применены в РФ (2 апреля 2020 г.).

38) Министру здравоохранения РФ М.А Мурашко о предложениях по реформе здравоохранения РФ (4 июня 2020 г.).

39) Председателю Комитета Государственной Думы по охране здоровья Д.А. Морозову о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (5 июня 2020 г.).

40) Председателю Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам А.М. Макарову о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (5 июня 2020 г.).

41) Председателю партии "Справедливая Россия" С.М. Миронову о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (5 июня 2020 г.).

42) Председателю партии ЛДПР В.В. Жириновскому о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (5 июня 2020 г.).

43) Председателю ЦК КПРФ, руководителю фракции КПРФ в Государственной Думе РФ Федерального Собрания РФ Г.А. Зюганову о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (5 июня 2020 г.).

44) Председателю Всероссийской политической партии "ЕДИНАЯ РОССИЯ", заместителю председателя Совета Безопасности РФ Д.А. Медведеву о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (5 июня 2020 г.).

45) Заключение на письмо Минздрава России №29-О/И/1-25333 от 27.04.2020 в Российскую трехстороннюю комиссию по регулированию социально-трудовых отношений о ходе выполнения поручений Президента РФ по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения (7 июня 2020 г.).

46) Президенту "Лиги пациентов", члену Экспертного совета при Правительстве РФ А.В. Саверскому о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (8 июня 2020 г.).

47) Рассылка губернаторам субъектов РФ о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (8 июня 2020 г.).

48) Председателю Государственной Думы Федерального Собрания РФ В.В. Володину о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (9 июня 2020 г.).

49) Руководителю фракции "ЕДИНАЯ РОССИЯ" С.И. Неверову о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (9 июня 2020 г.).

50) Председателю Совета Федерации Федерального Собрания РФ В.И. Матвиенко о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (9 июня 2020 г.).

51) Председателю Комитета Совета Федерации по социальной политике И.Ю. Святенко о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (9 июня 2020 г.).

52) Первому заместителю председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике И.Н. Каграманяну о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (9 июня 2020 г.).

53) Председателю Счетной палаты РФ А.Л. Кудрину о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (9 июня 2020 г.).

54) Рассылка министрам здравоохранения субъектов РФ 1-го проекта предложений по реформированию здравоохранения РФ (10 июня 2020 г.).

55) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Фаррахову А.З. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

56) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Герасименко Н.Ф. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

57) Заместителю председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Говорину Н.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

58) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Елыкомову В.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

59) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Кобзеву Ю.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

60) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Косяненко Е.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

61) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Куринному А.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

62) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Маграмову А.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

63) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Менделевичу Б.Д. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

64) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Натарову С.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

65) Заместителю председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Огулю Л.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

66) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Осадчему Н.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

67) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Петрову А.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

68) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Петрову А.П. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

69) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Саниной Н.П. о предложениях по реформирования здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

70) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Соломатиной Т.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

71) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Третьяку В.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

72) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Тумусову Ф.С. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

73) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Фроловой Т.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

74) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Менделевичу Б.Д. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

75) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Цыбизовой Т.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

76) Члену Комитета Государственной Думы по охране здоровья Черняевой Н.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

77) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Авдееву А.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

78) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Белику Д.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

79) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Беспаловой М.П. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

80) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Бикбаеву И.З. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

81) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Бобрышеву Ю.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

82) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Бузилову В.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

83) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Ганзя В.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

84) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Гончару Н.Н. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

85) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Гусевой И.М. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

86) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Данчиковой Г.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

87) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Зубареву В.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

88) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Казанкову С.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

89) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Кармазиной Р.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

90) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Катасонову С.М. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

91) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Ковпаку Л.И. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

92) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Красноштанову А.Н. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

93) Заместителю председателя Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Максимовой Н.С. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

94) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Марьяш И.Е. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

95) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Носову А.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

96) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Ооржаку М.Д. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

97) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Резнику В.М. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

98) Первому заместителю председателю Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Ремезкову А.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

99) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Селиверстову В.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

100) Заместителю председателя Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Симановскому Л.Я. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

101) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Скругу В.С. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

102) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Федорову В.А. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

103) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Хору Г.Я. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

104) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Чижову С.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

105) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Шубину И.Н. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

106) Первому заместителю председателя Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Шурчанову В.С. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

107) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Щапову М.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

108) Члену Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам Юркову Д.В. о предложениях по реформированию здравоохранения РФ (11 июня 2020 г.).

109) Заключение по вопросу "Об основных характеристиках бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и на плановый период" (15 июня 2020 г.).

110) Председателю Правительства РФ М.В. Мишустину об отсутствии средств в бюджете ФОМС на решение неотложных проблем в здравоохранении РФ и на модернизацию первичного звена здравоохранения РФ (16 июня 2020 г.).

111) Справка об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ и в других странах (Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Тайвань, США и Южная Корея) (27 июня 2020 г.).

112) Рассылка министрам здравоохранения РФ 2-го проекта предложений по реформированию здравоохранения РФ (02 июля 2020 г.).

113) Президенту Союза "Национальная медицинская палата", д.м.н., профессору Л.М. Рошалю о предложениях по реформе здравоохранения РФ и об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ и других странах (Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Тайвань, США и Южная Корея) (13 июля 2020 г.).