Необходимость более тщательного мониторинга сердечно-сосудистой заболеваемости и научно обоснованной пропаганды здорового образа жизни в Центральной и Восточной Европе

Резюме

Цель - идентификация приоритетных направлений укрепления сердечно-сосудистого здоровья в Центральной и Восточной Европе (ЦВЕ) - регионе с самым высоким показателем социально-экономического бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире.

Методы. В данном обзоре рассмотрены рецензируемые публикации и оперативные базы данных, выбранные с помощью несистематического целенаправленного поиска.

Результаты. Несмотря на неуклонное снижение социально-экономического бремени ССЗ в Восточной Европе, по этому показателю сохраняются значительные различия с Западной Европой. Мероприятия по профилактике ССЗ в этом регионе проводились и проводятся весьма неравномерно. Финансирование научных исследований и мониторинг осуществляются неодинаково, не везде проводятся территориальные профилактические программы, а также существует ряд других проблем. Для их решения требуется комплексный подход, направленный на межотраслевое взаимодействие, повышение качества и доступности здравоохранения, а также необходима государственная политика, ориентированная на устранение неравенства в отношении обеспечения медицинского обслуживания и обоснованная результатами хорошо спланированных эпидемиологических исследований.

Заключение. В настоящее время в ЦВЕ проблеме эпидемии ССЗ уделяется недостаточно внимания. В этом регионе Европы с самой высокой заболеваемостью необходимо проведение дальнейших эпидемиологических исследований сердечно-сосудистого здоровья, более активный мониторинг и внедрение профилактических стратегий против ССЗ.

* Annals of Global Health. 2020; 86 (1): 21. DOI: https://doi.org/10.5334/aogh.2713

Эта статья находится в открытом доступе в соответствии с условиями международной лицензии 4.0 Creative Commons Attribution License (CC-BY 4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и распространение на любом носителе, при условии указания автора оригинальной работы и источника. Обратитесь по ссылке http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

© 2020 Коллектив авторов.

Финансирование. Данная работа проведена за счет национальной программы устойчивого развития II (MEYS CR) (№ LQ1605) и Европейского фонда регионального развития, проект ENOCH (№ CZ.02. 1.01/0.0/ 0.0/16_019/0000868).

Конфликт интересов. Авторы не заявили о конфликте интересов. Каждый автор берет на себя ответственность за все аспекты достоверности и свободен от предвзятости в отношении представленных данных и их обсуждаемой интерпретации. Все авторы в равной степени принимали участие в данной работе.

Эпидемиологические предпосылки и динамика показателей

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности в Европе, составляющей 45%. Ежегодно более 4 млн европейцев умирают от ССЗ, в первую очередь от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Еще больше жителей попадают в больницы, при этом многие пациенты становятся инвалидами и нуждаются в пожизненном лечении [1]. ССЗ являются не только медицинской, но и значимой экономической проблемой Европы. Ежегодный экономический ущерб от ССЗ оценивается в 210 млрд евро. Эта сумма включает как непосредственные затраты на оказание медицинской помощи, так и косвенные - выплаты компенсаций по нетрудоспособности и неофициальный уход за пациентами с ССЗ [2]. Самая высокая сердечно-сосудистая смертность в мире зарегистрирована в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ/СНГ) [3, 4].

В течение последних десятилетий в Европе наблюдается снижение смертности от ССЗ, однако скорость этого процесса в разных странах Европейского региона весьма неодинакова [5]. Европейский регион Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает 53 европейских государства с неодинаковой социальной, политической и экономической обстановкой. В этой статье рассматриваются 2 группы стран:

1) ЦВЕ, состоящая из 11 стран - членов социалистического лагеря, присоединившихся к ЕС в 2004 г. (Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Латвия, Литва, Венгрия, Польша, Румыния, Словения, Республика Словакия);

2) страны Содружества Независимых Государств (СНГ) - бывшие члены Советского Союза (Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Киргизия, Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина).

Самые высокие показатели сердечно-сосудистой смертности в Европе регистрируются в странах ЦВЕ. В частности, стандартизованный по возрасту показатель сердечно-сосудистой смертности (СВПС) в Латвии и Румынии в 2 раза выше, чем в среднем по Европе (соответственно 883 и 951 в сравнении с 373,6 на 100 тыс. жителей) [1, 6]. Имеется значительный разрыв по этому показателю между странами ЦВЕ и Францией, Испанией, Израилем и некоторыми странами за пределами Европы, где СВПС намного ниже (275,2; 292,4 и 255,0 для Франции, Испании и Израиля соответственно).

В странах ЦВЕ и СНГ выше показатели не только общей, но и ранней сердечно-сосудистой смертности. Преждевременная сердечно-сосудистая смертность у мужчин (<65 лет) в России и Беларуси более чем в 10 раз выше, чем в Швейцарии (соответственно 300 и 26 на 100 тыс.). У жителей некоторых стран СНГ (Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Россия и Украина) показатель сердечно-сосудистой смертности в возрасте 55-59 лет выше, чем у французов в возрасте 75-79 лет. Показатели преждевременной смертности у женщин в странах ЦВЕ и в других странах Европы ниже, чем у мужчин, но имеют сходную динамику [1, 2]. Значительный разрыв между странами Востока и Запада по сердечно-сосудистой смертности стал очевиден на фоне быстрого снижения этого показателя в Западной Европе [7]. Данное снижение объясняют воздействием нескольких факторов: изменением образа жизни, государственной политики и наличием новых, более эффективных методов лечения ССЗ [4, 8, 9]. Чтобы определить роль в уменьшении смертности каждого из этих факторов, Capewell и соавт. разработали модель ИБС IMPACT, в которую включены главные факторы риска и распространенные методы лечения этого заболевания [10]. Относительный вклад профилактических стратегий и медицинской помощи в разных странах неодинаков, однако модель IMPACT показала, что данное снижение сердечно-сосудистой смертности более чем наполовину вызвано ослаблением воздействия факторов риска и только во вторую очередь - применением научно обоснованных методов лечения [11-13].

После распада восточного блока в начале 1990-х гг. сердечно-сосудистая смертность постепенно снижалась в новых странах - членах Европы, в первую очередь в Словении, Чешской Республике и в Польше [7, 9]. Исследования показывают, что сердечно-сосудистая смертность в Чешской Республике и в Польше, как и в странах Западной Европы, снижается за счет изменения образа жизни. Снижение смертности в этих странах ЦВЕ на 43 и 37% обусловлено внедрением новых методов лечения [14, 15]. В странах СНГ, наоборот, наблюдался значительный рост общей и сердечно-сосудистой смертности, который удалось остановить только в 2010 г. [16]. При анализе базы данных ВОЗ "Здоровье для всех" за 2018 г. выявлены значимые различия по показателю сердечно-сосудистой смертности, стандартизованному по возрасту, между странами СНГ и ЦВЕ (на 100 тыс. населения): 582,5 на Украине и 78,4 в Словении в 2015 г. (см. таблицу).

Стандартизованные по возрасту показатели смертности от ишемической болезни сердца (на 100 тыс. населения) в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ с разбивкой по стране и половой принадлежности

Примечание. Д/о - данные отсутствуют; * - бывшие и нынешние страны - члены Содружества Независимых Государств, отсутствуют последние данные по Азербайджану и Таджикистану; † - в связи с нехваткой данных представлены показатели для Беларуси за 11 лет; ** - средние показатели смертности в странах Западной Европы; *** - средние показатели смертности в европейском регионе по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Источник: база данных ВОЗ "Здоровье для всех", 2018.

Используя методологию международного исследования социально-экономического бремени заболеваний 2015 г., Murthy и соавт. выявили приблизительно двукратное различие по бремени ССЗ между странами СНГ и ЦВЕ [17]. Несмотря на прогрессивное снижение сердечно-сосудистой смертности в этом регионе, различие между странами Востока и Запада сохраняется в первую очередь за счет отставания стран ЦВЕ/СНГ (рис. 1).

Рис. 1. Смертность от болезней системы кровообращения в Европе по группам стран, 1990-2015 гг.

1 Включены Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Киргизия, Молдова, Россия, Туркменистан, Украина, Узбекистан. 2 Включены Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Латвия, Литва, Венгрия, Польша, Румыния, Словения, Республика Словакия. 3 Включены Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Ирландия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Испания, Швеция, Великобритания.

Рис. 2. Динамика распространенности ежедневного курения у жителей и жительниц некоторых стран Европы, 2000-2015 гг.

Примечание. Ежедневное курение у лиц в возрасте >15 лет, 2000-2015 гг. Данные для России и Украины после 2010 г. не представлены.

Улучшение сердечно-сосудистого здоровья - сложная, но не неразрешимая задача, что подтверждено в ряде стран, предпринимающих успешные попытки по снижению ССЗ. Опыт этих стран показал, что остановить распространение эпидемии ССЗ возможно, причем за относительно короткий промежуток времени, как, например, в финском проекте в Северной Карелии [18].

В данной статье обобщен опыт использования предшествующих и современных подходов к укреплению сердечно-сосудистого здоровья и предлагаются приоритетные направления исследований для специалистов по общественному здравоохранению в ЦВЕ/СНГ. Мы надеемся, что это будет способствовать укреплению ССЗ в Европе, охваченной "сердечно-сосудистой эпидемией". Важно, что данные усилия необходимо предпринимать с учетом ограниченных ресурсов, а также интересов и приоритетов, конкурирующих на региональном и национальном уровне.

Методы

Поиск публикаций

С помощью инструмента поиска PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) найдены статьи, опубликованные в научных базах данных, в первую очередь MEDLINE, по следующим ключевым словам и их сочетаниям: Центральная и Восточная Европа, Восточная Европа, бывший Советский Союз, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистое здоровье, кардиоваскулярная профилактика, укрепление сердечно-сосудистого здоровья, профилактика ССЗ, популяционное исследование, территориальный. Данные о сердечно-сосудистой смертности и распространенности факторов риска получены из базы данных ВОЗ "Здоровье для всех" и сайта Eurostat. Также выполнен тематический поиск всех эпидемиологических исследований, проведенных в этом регионе, на сайте QinicalTrials. gov. Проведен дополнительный поиск вручную непосредственно по ссылкам из идентифицированных статей.

Результаты: основные положения

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Во Фремингемском исследовании выявлены следующие традиционные или главные факторы риска ССЗ: возраст, пол, липидный спектр крови, высокое артериальное давление, сахарный диабет, ожирение, курение, а также базовые факторы риска - недостаточная физическая активность и неправильное питание. Позднее к их числу были отнесены некоторые поведенческие, психосоциальные, социально-экономические факторы и условия окружающей среды, в том числе стресс, депрессия, недостаток социальной поддержки и загрязнение воздуха [19]. В обширных эпидемиологических исследованиях выявлены новые факторы риска: клиническое и субклиническое системное воспаление, микроальбуминурия, повышенный уровень липопротеина А и факторы, ведущие к повышению свертываемости крови. Однако на популяционном уровне повышенный риск ИБС более чем на 80% обусловлен традиционными факторами риска [19]. Существуют прогностические модели ССЗ, позволяющие выявлять лиц, которым необходимы более активная профилактика и лечение. Большинство главных факторов риска поддаются частичной или полной коррекции с помощью стратегий, направленных на укрепление здоровья и реализуемых на индивидуальном или популяционном уровне [20].

Подтверждена более высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска в регионе ЦВЕ/СНГ по сравнению с другими странами Европы и мира, в частности курения у мужчин и употребления больших количеств алкоголя [21]. Основные причины заболеваемости ССЗ в ЦВЕ/СНГ и Европе - артериальная гипертензия и неправильное питание [1]. Считается, что самая высокая в мире СВПС в странах ЦВЕ/ СНГ обусловлена частым сочетанием высокой артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, гипергликемии и повышенного индекса массы тела [22]. Распространенность гиперхолестеринемии уменьшается в европейском регионе в целом, но не в странах ЦВЕ/СНГ, где заболеваемость сахарным диабетом и ожирением (у мужчин) растет [22].

В недавнем систематическом обзоре показано стабильное уменьшение потребления фруктов в странах ЦВЕ/СНГ в сравнении со странами Западной Европы, однако потребление овощей сохраняется на примерно одинаковом уровне [23]. Мониторинг уровней физической активности в этом регионе проводится неравномерно, однако распространенность занятий физкультурой в ЦВЕ, по-видимому, невысока (рис. 3). Отмечается снижение физической активности у детей. Кроме того, по-видимому, имеется разнонаправленная зависимость между уровнем образования и физической активностью. Зафиксировано, что менее образованные жители Болгарии и Румынии ведут более активный образ жизни, в Чешской Республике и Словакии - наоборот, более образованные люди физически активнее. [24]. Употребление умеренных количеств алкоголя сопровождается снижением ССЗ, избыточных количеств - ее повышением. Во многих странах ЦВЕ наблюдается рост тяжелого пьянства [21]: у мужчин в Болгарии и Чехословакии - соответственно 25,8 и 59,4%, у женщин в Эстонии и Венгрии - соответственно 4,0 и 16,0%. Безусловно, алкоголь является не единственной причиной повышения ССЗ в ЦВЕ [17, 25].

Концепция идеального сердечно-сосудистого здоровья

Представление о профилактике незаметно, но радикально изменилось, и теперь это понятие подразумевает не только отсутствие заболевания, но и наличие положительного здоровья [26].

Рис. 3. Распространенность ожирения, высокого артериального давления, низкого потребления фруктов и овощей и недостаточной физической активности в некоторых странах Европы

Примечание. Принятое определение ожирения - индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2. Высокое артериальное давление обнаружено самостоятельно в течение последних 12 мес. Низкое потребление фруктов и овощей - употребление менее чем 5 рекомендованных порций фруктов и овощей ежедневно. Недостаточная физическая активность - отсутствие в анамнезе занятий спортом или физических упражнений.

Положительное здоровье - в первую очередь оптимальное состояние здоровья при отсутствии заболеваний физической, психической и эмоциональной сфер; это достояние, ресурс для благополучия и процветания. В данной трактовке это понятие выходит за рамки профилактической помощи и включает так называемую базовую профилактику - предотвращение возникновения факторов риска через изменение образа жизни, что будет подробно обсуждаться ниже. Существует тесная взаимосвязь положительного здоровья с концепцией идеального сердечно-сосудистого здоровья, выдвинутой Американской сердечно-сосудистой ассоциацией (AHA) [27]. Идеальное сердечно-сосудистое здоровье во многом соответствует положительному здоровью и определяется комбинацией 7 компонентов, куда входят несколько типов здорового поведения и медицинских факторов при отсутствии ССЗ. Следующие 7 критериев идеального сердечно-сосудистого здоровья обязательны: отсутствие курения в течение предыдущего года, целевой уровень физической активности, здоровое питание, способствующее нормальному функционированию сердца, ИМТ <25 кг/м2, общий холестерин <200 мг/дл, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. и глюкоза крови натощак <100 мг/дл без лекарственных препаратов. Концепция идеального сердечно-сосудистого здоровья имеет некоторые ограничения, но может быть использована при проведении обследований и установлении стратегических целей [28, 29].

Сравнение базовых и терапевтических стратегий укрепления сердечно-сосудистого здоровья

Различие между укреплением сердечно-сосудистого здоровья и профилактикой ССЗ четко обозначено Labarthe, который противопоставил цели этих стратегий [30]. Задача профилактики ССЗ - снижение заболеваемости сердца и сосудов путем уменьшения распространенности факторов риска на первичном (коррекция имеющихся факторов риска), вторичном (предотвращение рецидива заболевания), третичном (предотвращение инвалидности и смерти) клинических уровнях и на уровне популяции в целом. Клинический (лица с высоким риском) и популяционный (лица с низким риском) подходы направлены на ослабление воздействия уже имеющихся факторов риска ССЗ. Данные стратегии согласуются с основной концепцией профилактики ССЗ, согласно которой небольшое уменьшение риска во всей популяции может привести к более выраженному снижению заболеваемости, нежели более значительное уменьшение в небольшой группе пациентов высокого риска [31]. Эти стратегии являются терапевтическими и отличаются от базовых стратегий, которые направлены на укрепление здоровья, т.е. в первую очередь на предотвращение возникновения факторов риска ССЗ [30, 32]. Примечательно, что пропаганда физической активности и здоровое питание - методы, направленные на изменение поведения для более активной коррекции таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия, также очень действенны в рамках базовой профилактики. Это поведенческие методы, которые позволяют не только контролировать, но и предотвращать заболевание. Накопление факторов риска может происходить уже в детстве, поэтому профилактические мероприятия необходимо начинать в младенчестве и проводить в течение всей жизни.

Популяционные стратегии укрепления сердечно-сосудистого здоровья

В отличие от клинических стратегий, сосредоточенных на здоровье отдельного пациента, популяционные профилактические стратегии обращены к населению в целом или отдельным его сегментам, конкретному окружению (рабочие места, школы) или политике на местном, государственном и международном уровнях. Они основываются на признании роли общественных факторов в формировании здоровья или социально-экономических факторов, определяющих уровень здоровья [33]. К этим стратегиям можно отнести законы об ограничении курения табака, торговые запреты, создание условий, благоприятствующих здоровому образу жизни (например, транспортная инфраструктура, велосипедные дорожки), налоговые меры (налог на продажу вредных продуктов питания) и предоставление более выгодных предложений. Под выгодными предложениями имеются в виду рентабельные или малозатратные вмешательства, которые рекомендованы ВОЗ для более широкого внедрения в различных условиях и популяциях с целью снижения неинфекционной заболеваемости [34]. Так, принятие первого международного соглашения в сфере общественного здравоохранения - Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака - способствовало снижению распространенности курения в ЦВЕ и во многих других странах [35]. Существуют и другие стратегические инициативы: Директива ЕС по табачным продуктам, Инициатива ЕС по ожирению, Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя ВОЗ и Глобальная стратегия в области режима питания, физической активности и здоровья ВОЗ. В настоящее время неинфекционные заболевания (НИЗ) признаны значимой угрозой стабильному развитию и включены в повестку дня ООН с целью сократить преждевременную смертность от НИЗ на треть к 2030 г. [36].

Итоги территориальных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Ранее считалось, что большинство целей профилактики ССЗ труднодостижимы. Несмотря на достаточное финансирование, в подавляющем большинстве ранних территориальных профилактических проектов наблюдалось весьма умеренное снижение ССЗ [37]. Невысокая эффективность таких проектов объясняется методологическими недостатками, недостаточной продолжительностью профилактических мероприятий и долговременными тенденциями [38]. Возможно, самая известная и упоминаемая профилактическая программа проведена в Северной Карелии, где мероприятия по уменьшению распространенности курения, артериальной гипертензии и потребления насыщенных жиров привели к снижению сердечно-сосудистой смертности на 73% с 1970-х гг. по 1995 г. [18, 39]. Этот успех побудил ВОЗ к запуску Общенациональной интегрированной программы по профилактике неинфекционных заболеваний (CINDI). Один из выводов программы CINDI заключается в том, что проведение длительных крупномасштабных профилактических программ зависит не только от доступных ресурсов, но и от желания политиков их мобилизовать [40].

Недавно AHA предложила подробную модель укрепления сердечно-сосудистого здоровья для реализации на территориальном уровне [41]. В нее включены мониторинг, обучение и средства массовой информации, партнерские объединения, создание медицинских служб и обеспечение их доступности, а также изменение окружающей среды и общественной политики. Основная роль в модели AHA отведена участию и взаимодействию на территориальном уровне, однако в ней отсутствуют конкретные рекомендации по устранению различий состояния здоровья в малообеспеченных группах.

Проект ВОЗ MONICA по мониторингу эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний в Европе

Для изучения 10-летней динамики смертности, заболеваемости и факторов риска в 38 популяциях 21 страны в 1980-х гг. ВОЗ инициировала Международный проект мониторинга тенденций и основных факторов риска ССЗ (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease, MONICA) [8, 39]. Исследование выявило значительные различия по исходам ССЗ в различных группах. Показатели общей и сердечно-сосудистой смертности у мужчин во всех популяциях выше, чем у женщин. В большинстве популяций наблюдалось снижение годовой заболеваемости ИБС, которое оказалось максимальным среди мужчин в Финляндии (на 6,5% ежегодно в течение 10 лет) [39, 42]. Обратная тенденция наблюдалась среди мужского населения стран Восточной Европы (России, Польши, Литвы, Югославии), а также Китая, Каталонии и Бельгии. Распространенность курения, повышенного систолического артериального давления и холестерина уменьшалась у мужчин и женщин большинства групп исследования. Однако тенденции к уменьшению распространенности ежедневного курения среди мужчин оказались статистически достоверными только в Польше и в Чешской Республике. В большинстве стран Европы обнаружено увеличение числа курящих женщин, наиболее выраженное в северных и восточных популяциях, где ранее оно было невысоким: в Испании, Польше и России [42]. В большинстве популяций наблюдается умеренное снижение распространенности гиперхолестеринемии и систолической гипертензии. Выявлено повышение ИМТ в западных популяциях и снижение в восточных. Наличие разнонаправленных тенденций указывает на необходимость непрерывного мониторинга факторов риска ССЗ в европейских регионах.

Проблемы и возможности укрепления сердечно-сосудистого здоровья в ЦВЕ/СНГ

С 1990-х годов страны этого региона развиваются в различных направлениях, что резко отразилось на показателях здоровья населения. Политика в области здравоохранения и информационные медицинские системы в новых странах -членах ЕС были приведены в соответствие с законодательными актами и нормативами ЕС [43]. Эти страны также получили возможности усовершенствовать теоретическую и практическую медицину, используя ресурсы ЕС и другие источники финансирования, а также участвовать в европейских профилактических программах. Несмотря на это проведение длительной реформы здравоохранения финансируется по-прежнему недостаточно [44]. Благодаря деятельности Фондов открытого общества и Ассоциации школ общественного здравоохранения, направленной на наращивание резервов и оказание технической помощи, в Европе введена концепция научно обоснованного общественного здравоохранения [45, 46]. Два десятилетия спустя многие проблемы остаются нерешенными. В одних странах наряду с сердечно-сосудистым здоровьем сохраняется большая актуальность проблем охраны здоровья матери и ребенка и инфекционных заболеваний, в других странах здравоохранение может зависеть от направлений деятельности больших организаций-доноров.

В рассматриваемом регионе сохраняется сильное влияние международных производителей табачных изделий, питания и алкогольных напитков, что также затрудняет проведение профилактики. Во всем мире, в том числе в ЦВЕ, зарегистрированы случаи вмешательства табачных компаний в государственную политику [47].

Показано увеличение сердечно-сосудистой смертности в странах с выраженным социальным неравенством. Социально-экономическая реструктуризация, проведенная после крушения коммунистического строя, стала причиной значительной разницы доходов населения и тем самым, возможно, способствовала повышению ССЗ [9]. Далее, недостаточное финансирование здравоохранения в странах СНГ (<5% ВВП) препятствует проведению медицинской профилактики (например, контролю артериальной гипертензии) и сокращению огромных расходов на неотложную кардиологию. Кроме того, территория некоторых стран ЦВЕ/СНГ представляет собой обширную сельскую местность, где условия проживания и доступность современных методов лечения и медицинских технологий значительно отличаются от городских условий [48].

Изучение опыта предыдущих программ профилактики ССЗ ограничено из-за недостатка публикаций и общедоступных данных [45]. В Словении и Литве организации, занимающиеся профилактической медициной, принадлежат правительству, в то время как в Польше ресурсы для борьбы с табакокурением мобилизовали именно граждане [49]. Совсем недавно стартовало несколько общенациональных профилактических программ в Российской Федерации, Казахстане и Беларуси [50]. Долгосрочная результативность этих программ в отношении укрепления сердечно-сосудистого здоровья пока остается неопределенной [51].

Мониторинг и эпидемиологические исследования сердечно-сосудистых заболеваний в ЦВЕ/СНГ

После завершения исследования MONICA были проведены эпидемиологические "Исследование здоровья европейцев методом интервью" (European Health Interview Survey) и "Исследование здоровья европейцев при объективном осмотре" (European Health Examination Survey), частью которых являлся стандартизованный сбор медицинских данных. Однако результаты этих исследований трудно сравнивать из-за малого числа стран-участниц [52]. Есть положительные стороны: увеличилось число стран - участниц популяционных реестров ССЗ, и большинство стран ЦВЕ/СНГ в настоящее время предоставляют информацию в один или несколько специализированных реестров Европейского общества кардиологов. Недавно стартовал совместный проект по улучшению лечения и ускорению оказания помощи при инсульте (Enhancing and Accelerating Stroke Treatment, ESO-EAST), задачей которого является улучшение исходов инсульта именно в ЦВЕ [53]. В других инициативах, в частности EUROASPIRE, принимают участие члены профессиональных сообществ ЦВЕ [54]. Эти исследования позволяют наблюдать за изменением практики лечения диагностированных ССЗ, но, к сожалению, не позволяют получить информацию о ССЗ, смертности и тенденциях распространения факторов ее риска. Анализ этих тенденций и оценка способствующих факторов и исходов ССЗ проводятся лишь в немногих проспективных когортных популяционных исследованиях, которые ниже описаны более подробно.

В России, Польше и в Чешской Республике проводится крупное проспективное исследование HAPIEE (The Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe - "Здоровье, алкоголь и психосоциальные факторы в Восточной Европе"), в котором участвуют приблизительно 36 тыс. жителей [55]. В исследовании подтверждена роль основных факторов риска, а также обнаружена взаимосвязь социально-экономического положения, питания, употребления алкоголя, социальной поддержки, депрессии с сердечно-сосудистой смертностью [21, 56]. Однако данные наблюдения не объясняют высокую сердечно-сосудистую смертность в России по сравнению с Польшей и Чешской Республикой [55].

В настоящее время в 34 центрах, 4 из них расположены на территории ЦВЕ/СНГ, проводится крупномасштабное исследование PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology Study - "Проспективное эпидемиологическое исследование городского и сельского населения") [57]. Последние результаты показывают, что регулярные и нерегулярные занятия физкультурой приводят к снижению частоты осложнений ССЗ, в то время как на фоне диеты с высоким содержанием углеводов наблюдается увеличение общей смертности, возможно, из-за недостаточного разнообразия рациона [58].

В Брно, втором по численности городе Чешской Республики, проводится проспективное кардиологическое исследование когорты из 2160 жителей Kardiovize Brno 2030 [59]. В этом исследовании использованы данные предыдущего исследования MONICA, полученные в Чешской Республике, однако проводится анализ более широкого спектра факторов риска ССЗ, в том числе сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, толщины комплекса интима-медиа, распределения жировой ткани и генетических факторов [60]. В нем недавно подтверждено, что исходная распространенность (19,1%) идеального или почти идеального сердечно-сосудистого здоровья среди его участников является низкой [61]. Артериальная гипертензия диагностирована у ~66,0% участников, гиперхолестеринемия - у 68,8%, <27% употребляли фрукты и овощи ежедневно. Данные результаты предварительные, они подчеркивают необходимость повышения информированности о здоровом питании.

Обсуждение: проблемы и направления дальнейших исследований

В странах ЦВЕ проводится недостаточно исследований, посвященных укреплению сердечно-сосудистого здоровья [62]. Исследования, проводимые в Западной Европе, финансируются более активно, в том числе из многочисленных внутренних источников, в то время как в странах ЦВЕ, где заболеваемость наиболее высока, количество исследований сравнительно небольшое [63]. Различия в финансировании исследований можно охарактеризовать двояко: как недостаточное финансирование и недостаточное привлечение участников.

Благодаря этническому разнообразию Европейский регион считается "природной лабораторией эпидемиолога", где можно получить ответы на самые разнообразные вопросы [16]. И все же кардиологическую заболеваемость в ЦВЕ/СНГ вряд ли можно снизить только путем адаптации известных эффективных программ, поскольку в этом регионе тенденции показателей смертности и распространенности факторов риска значимо различаются и сохраняется нехватка информации [64]. Для улучшения сердечно-сосудистого здоровья в регионе нужны новые передовые методы, при адаптации которых необходимо принять во внимание местные условия, особенности, традиции, социальные факторы и неодинаковую доступность ресурсов здравоохранения [65]. Требуется детальная стратегия, сбалансированно сочетающая индивидуальный и популяционный подходы, которая состоит из межотраслевых программ, направленных как на систему здравоохранения, так и на социальные источники заболеваний [64]. В фокусе такой детальной стратегии должна быть базовая профилактика факторов риска ССЗ, осуществляемая в течение всей жизни. Однако чтобы добиться максимального улучшения сердечно-сосудистого здоровья у лиц с высоким риском или диагностированным заболеванием, в нее также должна быть включена первичная и вторичная профилактика [30]. Вместо финансирования отдельных дорогостоящих методов лечения, имеющих ограниченные показания, следует отдать предпочтение экономически выгодным стратегиям вторичной профилактики.

В дальнейшем также необходимо проведение продольных эпидемиологических исследований в регионе [66]. Эти исследования можно сделать гораздо более информативными за счет участия в европейских и международных консорциумах, которое позволит улучшить взаимодействие и обмен идеями между учеными в сфере внедрения профилактических стратегий.

Различие между Востоком и Западом по сердечно-сосудистой смертности указывает, что данная проблема остается нерешенной. Необходимо в кратчайшие сроки улучшить мониторинг заболеваемости ССЗ и распространенности факторов риска, повысить осведомленность политиков на местном уровне и общества в целом об этой проблеме, сделать приоритетом финансирование программ профилактики ССЗ и внедрить программы снижения уровня ССЗ на популяционном уровне. Если эти проблемы не будут решены в кратко- и среднесрочной перспективе, расходы на здравоохранение возрастут многократно, что исчерпает ограниченные экономические ресурсы и создаст порочный круг. В конечном итоге недостаточное финансирование профилактики ССЗ обойдется странам ЦВЕ дороже всего.

Автор для переписки

Лопес-Хименес Франсиско (Francisco Lopez-Jimenez) - MD, MSc, подразделение профилактической кардиологии, отделение сердечно-сосудистой медицины, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, Соединенные Штаты Америки

E-mail: lopez@mayo.edu

https://orcid.org/0000-0001-5788-9734

Литература/References

1. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur Heart J. 2016; 37 (42): 3232-45. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw334.

2. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. European Heart Network Brussels, 2017.

3. Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation. 2015; 132 (17): 1667-78. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.114.008720

4. The contributions of risk factor trends and medical care to cardiovascular mortality trends. Nat Rev Cardiol. 2015; 12 (9): 508-30. DOI: https://doi.org/10.1038/nrcardio.2015.82.

5. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J. 2006; 27 (1): 107-13. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi511.

6. Health in the European Union - facts and figures. Online publications 2017. URL; http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Health_in_the_European_Union_%E2%80%93_facts_and_figures. (date of access February 26, 2018)

7. East-West mortality divide and its potential explanations: proposed research agenda. BMJ. 1996; 312(7028): 421-5. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.312.7028.421.

8. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet. 2000; 355 (9205): 67587. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)11180-2.

9. Trends in mortality from ischemic heart disease and cerebrovascular disease in Europe: 1980 to 2009. Circulation. 2016; 133 (20): 1916-26. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018931.

10. Coronary heart disease policy models: a systematic review. BMC Public Health. 2006; 6: 213. DOI: https:// doi.org/10.1186/1471-2458-6-213.

11. Explaining the decrease in coronary heart disease mortality in Italy between 1980 and 2000. Am J Public Health. 2010; 100 (4): 684-92. DOI: https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.147173.

12. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation. 2004; 109 (9): 1101-7. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000118498.35499.B2.

13. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Finland between 1982 and 1997. Am J Epidemiol. 2005; 162 (8): 764-73. DOI: https://doi.org/10.1093/aje/kwi274.

14. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in the Czech Republic between 1985 and 2007. Eur J Prev Cardiol. 2014; 21 (7): 829-39. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487312469476.

15. Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: modelling study. BMJ. 2012; 344: d8136. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.d8136.

16. The epidemiological transition in Eastern and Western Europe: a historic natural experiment. Eur J Public Health. 2017; 27: 4-8. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx158

17. Ischaemic heart disease in the former Soviet Union 1990-2015 according to the Global Burden of Disease 2015 Study. Heart. 2018; 104 (1): 58-66. DOI: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-311142.

18. Changes in premature deaths in Finland: successful long-term prevention of cardiovascular diseases. Bull World Health Organ. 1998; 76 (4): 419-25.

19. Assessing risk for coronary heart disease: beyond Framingham. Am Heart J. 2003. 146 (4): 572-80. DOI: https://doi.org/10.1016/S0002-8703(03)00500-3.

20. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Prev Cardiol. 2016; 23 (11): NP1-96.

21. Alcohol, drinking pattern and all-cause, cardiovascular and alcohol-related mortality in Eastern Europe. Eur J Epidemiol. 2016; 31 (1): 21-30. DOI: https://doi.org/10.1007/s10654-015-0092-8.

22. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardio- metabolic risk factors between 1980 and 2010: Comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2 (8): 634-47. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70102-0.

23 Stefler D., Bobak M. Does the consumption of fruits and vegetables differ between Eastern and Western European populations? Systematic review of cross-national studies. Arch Public Health (Archives Belges de Sante Pub-lique). 2015; 73 (1): 29-9. DOI: https://doi.org/10.1186/s13690-015-0078-8.

24. Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls, and prospects. Lancet. 2012; 380 (9838): 247-57. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60646-1.

25. Alcohol increases circulatory disease mortality in Russia: acute and chronic effects or misattribution of cause? Int J Epidemiol. 2010; 39 (5): 1279-90. DOI: https://doi.org/10.1093/ije/dyq102.

26. From cardiovascular disease to cardiovascular health: a quiet revolution? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5(6): e86-92. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964726

27. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010; 121 (4): 586-613. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192703.

28. The Pursuit of Ideal Cardiovascular Health: An Individual and Societal Challenge. Mayo Clin Proc. 2012; 87 (10): 929-31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.08.008.

29. Using the concept of ideal cardiovascular health to measure population health: a review. Curr Opin Cardiol. 2015; 30 (5): 518-24. DOI: https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000210.

30. Global cardiovascular health promotion and disease prevention: 2011 and beyond. Circulation. 2012; 125 (21): 2667-76. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULA-TIONAHA.111.087726

31. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1981; 282 (6279): 1847

51. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.282.6279.1847.

32. Reflections on cardiovascular diseases. Inter-discip Sci Rev. 1978; 3(3): 225-30. DOI: https://doi.org/10.1179/030801878791925921.

33. The unequal health of Europeans: successes and failures of policies. Lancet. 2013; 381 (9872): 1125-34. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62082-0.

34. Are WHO "best buys" for non-communicable diseases effective in low-income and lower-middle-income countries? A systematic review. Lancet Global Health. 2017; 5 (1): S17. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30124-9.

35. Implementation of key demand-reduction measures of the WHO Framework Convention on Tobacco Control and change in smoking prevalence in 126 countries: an association study. Lancet Public Health. 2017; 2 (4): e166-74. DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30045-2.

36. NCD Countdown 2025: accountability for the 25 x 25 NCD mortality reduction target. Lancet. 2014; 384 (9938): 105-7. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61091-6.

37. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1: CD001561. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001561.pub3.

38. Merzel C., D'Afflitti J. Reconsidering community-based health promotion: promise, performance, and potential. Am J Public Health. 2003; 93 (4): 557-74. DOI: https://doi.org/10.2105/AJPH.93.4.557.

39. WHO MONICA project: what have we learned and where to go from here? Public Health Rev. 2011; 33: 37396. DOI: https://doi.org/10.1007/BF03391642.

40. A strategy to prevent chronic disease in Europe. A focus on public health action: The CINDI vision. Copenhagen, 2004.

41. American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level, 2013 update: a scientific statement for public health practitioners, healthcare providers, and health policy makers. Circulation. 2013; 127 (16): 1730-53. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31828f8a94.

42. Trends in coronary risk factors in the WHO MONICA project. Int J Epidemiol. 2001; 30: S35-40. DOI: https://doi.org/10.1093/ije/30.suppl_1.S35.

43. Health law and policy in the European Union. Lancet. 2013; 381 (9872): 1135-44. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62083-2.

44. Health reform in central and eastern Europe and the former Soviet Union. Lancet. 2009; 374 (9696): 1186-95. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61334-9.

45. Public Health Education in Central and Eastern Europe, and Central Asia. Public Health Rev. 2011; 33: 10533. DOI: https://doi.org/10.1007/BF03391623.

46. Fifty years of serving public health: the Association of Schools of Public Health in the European Region moving forward to the next half-century. Int J Public Health. 2016; 61 (6): 631-2. DOI: https://doi.org/10.1007/s00038-016-0824-x.

47. Tobacco and transition: an overview of industry investments, impact and influence in the former Soviet Union. Tobacco Control. 2004; 13 (2): 136-42. DOI: https://doi.org/10.1136/tc.2002.002667.

48. How has the management of acute coronary syndrome changed in the Russian Federation during the last 10 years? Health Policy. 2017; 121 (12): 1274-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.09.018.

49. The significance and impact of the Polish Anti-Tobacco Law. J Health Inequal. 2016; 2 (1): 32-5. DOI: https://doi.org/10.5114/jhi.2016.61417.

50. Comprehensive program for the prevention of noncommunicable diseases: planning, implementation and evaluation. J Prev Med. 2012; 1.51. The recent mortality decline in Russia: beginning of the cardiovascular revolution? Popul. Dev. Rev. 2014; 40 (1): 107-29. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1728-4457.2014.00652.x.

52. Health indicators in Europe: availability and data needs. Eur J Public Health. 2012; 22 (5): 716-21. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckr195.

53. European Society of Cardiology: Registries & Surveys. 2018. URL: https://www.escardio.org/Research/Reg-istries-&-surveys/Participate-in-a-registry. (date of access March 7, 2018)

54. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019; 26 (8): 824-35. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487318825350.

55. Psychosocial and socioeconomic determinants of cardiovascular mortality in Eastern Europe: a multicentre prospective cohort study. PLoS Med. 2017; 14 (12): e1002459. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002459.

56. Socioeconomic inequalities in all-cause mortality in the Czech Republic, Russia, Poland and Lithuania in the 2000s: findings from the HAPIEE Study. J Epidemiol Community Health. 2014; 68 (4): 297-303. DOI: https://doi.org/10.1136/jech-2013-203057.

57. The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study: examining the impact of societal influences on chronic noncommunicable diseases in low, middle, and high-income countries. Am Heart J. 2009; 158 (1): 1-7.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.04.019.

58. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017; 390 (10 107): 2050-62.

59. Kardiovize Brno 2030, a prospective cardiovascular health study in Central Europe: methods, baseline findings and future directions. Eur J Prev Cardiol. 2018; 25 (1): 54-64. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487317726623

60. Association of dietary patterns with metabolic syndrome: results from the Kardiovize Brno 2030 Study. Nutrients. 2018; 10 (7): 898. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10070898

61. Prevalence of ideal cardiovascular health in a Central European community: results from Kardiovize Brno 2030. In: EuroPrevent. Ljubjana, Slovenia, 2018. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487319834875

62. Mapping health research capacity in 17 countries of the former Soviet Union and southeastern Europe: an exploratory study. Eur J Public Health. 2016; 26 (2): 349-54. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckv186

63. Chronic Non-Communicable Diseases Research Activities and their Impact: Final Report. European Commission, Community Research and Development Information Service (CORDIS), 2015. URL: http://cordis.europa.eu/re-sult/rcn/184843_en.html.

64. Towards a comprehensive global approach to prevention and control of NCDs. Global. Health. 2014; 10: 74. DOI: https://doi.org/10.1186/s12992-014-0074-8.

65. The prevention paradox or the inequality paradox? Eur J Public Health. 2008; 18 (3): 215. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckn048.

66. Chronic disease research in Europe and the need for integrated population cohorts. Eur J Epidemiol. 2017; 32 (9): 741-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s10654-017-0315-2.

43. Health law and policy in the European Union. Lancet. 2013; 381 (9872): 1135-44. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62083-2.

44. Health reform in central and eastern Europe and the former Soviet Union. Lancet. 2009; 374 (9696): 1186-95. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61334-9.

45. Public Health Education in Central and Eastern Europe, and Central Asia. Public Health Rev. 2011; 33: 10533. DOI: https://doi.org/10.1007/BF03391623.

46. Fifty years of serving public health: the Association of Schools of Public Health in the European Region moving forward to the next half-century. Int J Public Health. 2016; 61 (6): 631-2. DOI: https://doi.org/10.1007/s00038-016-0824-x.

47. Tobacco and transition: an overview of industry investments, impact and influence in the former Soviet Union. Tobacco Control. 2004; 13 (2): 136-42. DOI: https://doi.org/10.1136/tc.2002.002667.

48. How has the management of acute coronary syndrome changed in the Russian Federation during the last 10 years? Health Policy. 2017; 121 (12): 1274-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.09.018.

49. The significance and impact of the Polish Anti-Tobacco Law. J Health Inequal. 2016; 2 (1): 32-5. DOI: https://doi.org/10.5114/jhi.2016.61417.

50. Comprehensive program for the prevention of noncommunicable diseases: planning, implementation and evaluation. J Prev Med. 2012; 1.51. The recent mortality decline in Russia: beginning of the cardiovascular revolution? Popul. Dev. Rev. 2014; 40 (1): 107-29. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1728-4457.2014.00652.x.

52. Health indicators in Europe: availability and data needs. Eur J Public Health. 2012; 22 (5): 716-21. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckr195.

53. European Society of Cardiology: Registries & Surveys. 2018. URL: https://www.escardio.org/Research/Reg-istries-&-surveys/Participate-in-a-registry. (date of access March 7, 2018)

54. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019; 26 (8): 824-35. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487318825350.

55. Psychosocial and socioeconomic determinants of cardiovascular mortality in Eastern Europe: a multicentre prospective cohort study. PLoS Med. 2017; 14 (12): e1002459. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002459.

56. Socioeconomic inequalities in all-cause mortality in the Czech Republic, Russia, Poland and Lithuania in the 2000s: findings from the HAPIEE Study. J Epidemiol Community Health. 2014; 68 (4): 297-303. DOI: https://doi.org/10.1136/jech-2013-203057.

57. The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study: examining the impact of societal influences on chronic noncommunicable diseases in low, middle, and high-income countries. Am Heart J. 2009; 158 (1): 1-7.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.04.019.

58. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017; 390 (10 107): 2050-62.

59. Kardiovize Brno 2030, a prospective cardiovascular health study in Central Europe: methods, baseline findings and future directions. Eur J Prev Cardiol. 2018; 25 (1): 54-64. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487317726623

60. Association of dietary patterns with metabolic syndrome: results from the Kardiovize Brno 2030 Study. Nutrients. 2018; 10 (7): 898. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10070898

61. Prevalence of ideal cardiovascular health in a Central European community: results from Kardiovize Brno 2030. In: EuroPrevent. Ljubjana, Slovenia, 2018. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487319834875

62. Mapping health research capacity in 17 countries of the former Soviet Union and southeastern Europe: an exploratory study. Eur J Public Health. 2016; 26 (2): 349-54. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckv186

63. Chronic Non-Communicable Diseases Research Activities and their Impact: Final Report. European Commission, Community Research and Development Information Service (CORDIS), 2015. URL: http://cordis.europa.eu/re-sult/rcn/184843_en.html.

64. Towards a comprehensive global approach to prevention and control of NCDs. Global. Health. 2014; 10: 74. DOI: https://doi.org/10.1186/s12992-014-0074-8.

65. The prevention paradox or the inequality paradox? Eur J Public Health. 2008; 18 (3): 215. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckn048.

66. Chronic disease research in Europe and the need for integrated population cohorts. Eur J Epidemiol. 2017; 32 (9): 741-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s10654-017-0315-2.