Тезисы VIII Международного онлайн-конгресса "ОРГЗДРАВ-2020. Эффективное управление в здравоохранении" (25-26 мая 2020 г.)

Арзамасов К.М., Дроговоз В.А., Демкина А.Е., Шутов Д.В.

Технология дистанционного обучения и повышения квалификации на примере телеУЗИ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы", 109029, г. Москва, Российская Федерация

Организация дистанционного обучения и повышения квалификации врачей ультразвуковой диагностики актуальна для удаленных регионов и для врачей, которые в силу дефицита специалистов не могут получить помощь коллег на рабочем месте. Для практической реализации данной задачи может быть применена технология дистанционного ультразвукового исследования (телеУЗИ). В данной работе предложен способ бюджетной реализации телеУЗИ при помощи смартфона и подключенного к нему устройства видеозахвата.

Цель настоящего исследования - разработать методику повышения качества подготовки и квалификации специалистов ультразвуковой диагностики на основе дистанционного ультразвукового исследования (телеУЗИ).

Материал и методы. В настоящем исследовании для реализации телеУЗИ использовали УЗ-сканер SonoAce-8000, устройство видеозахвата Gembird UVG-002 на базе чипсета UTV007, сервер телеУЗИ реализован на смартфоне Redmi Note4 (8 ядер CPU, 2 ГГц; 3Гб RAM) под управлением OS Android 7.0. В качестве клиента использовали ноутбук на базе AMD E-450 APU, 8 Гб RAM, 64-bit OS Windows 7. Сервер и клиент были подключены к локальной сети посредством Wi-Fi (72 Мбит/с). На сервере использовалось ПО USB Camera, версия 9.7.9 (https://www.shenyaocn.com). На клиенте для просмотра исследований использовался браузер Google Chrome.

УЗИ проводили на 2 добровольцах поочередно одним из трех сертифицированных на проведение УЗИ специалистов, в то время как 2 других специалиста удаленно оценивали качество проводимого исследования.

Выполняли УЗИ сосудов шеи. Сканирование с каждой стороны шеи считалось как отдельный сеанс телеУЗИ, сопровождающийся установкой и последующим разрывом соединения.

Результат. Удалось успешно провести 8 сеансов телеУЗИ. Регистрация УЗ-изображения при помощи устройства видеозахвата проводилась с разрешением 720x576 пикселей и частотой 24 кадра в секунду. Изображение регистрировалось и передавалось в цвете, кодировалось в формате H.264, без изменений разрешения и частоты кадров. Передача изображения осуществлялась по протоколу HTTP. Доступ к видеопотоку осуществлялся через браузер. Контроль доступа проводился по имени пользователя и паролю. Скорость потока данных при передаче изображения составляла 5,2±0,3 Мбит/с. При тестировании в условиях статического расположения сервера и клиента технических сбоев не выявлено. При перемещении клиента между кабинетами выявлены технические сбои (ухудшение качества УЗ-изображения, разрывы соединения). Предположительно эти сбои были обусловлены особенностью распространения радиоволн в помещениях, в которых проводилось тестирование. Все 8 исследований были корректно оценены удаленно расположенными экспертами.

По результатам телеУЗИ удаленным экспертом формировалось заключение, которое сопоставлялось с заключением специалиста, проводившего исследование. Также была изучена возможность параллельного использования на сервере видеосвязи интернет-мессенджера для передачи данных о положении УЗ-датчика. Установлено, что использование видеосвязи увеличило поток данных от сервера не более чем на 1,6 Мбит/с. Вычислительной мощности сервера оказалось достаточно для нормальной работы двух параллельно запущенных процессов передачи аудио-/видеоданных (загрузка процессора сервера не превышала 35%).

Обсуждение. В результате проведенного исследования мы подтвердили возможность реализации бюджетной системы телеУЗИ при помощи смартфона. Данная технология актуальна для проведения не только дистанционных консультаций, но и для обучения, контроля качества и повышения квалификации врачей УЗИ.

Практическая реализация данной модели для обучения и повышения квалификации видится нам следующим образом: врач-эксперт проводит исследование пациента, транслируя изображение с УЗ-сканера удаленно расположенным слушателям-врачам, параллельно комментируя УЗ-картину и акцентируя внимание на ключевых моментах. Трансляция голоса возможна при подключении микрофона к имеющемуся аудиовходу устройства видеозахвата.

Данная технология подходит для проведения лекционных занятий. Для реализации обратной связи от слушателей могут быть использованы установленные на смартфоне средства коммуникации (интернет-мессенджеры с возможностью видеосвязи). Также в процессе обучения может потребоваться организация дополнительного видеоканала для передачи слушателям данных о положении и перемещении УЗ-датчика. Для этих целей также могут быть использованы вышеприведенные средства коммуникации. Для реализации учебного процесса можно ограничиться смартфоном с подключенным к нему устройством видеозахвата.

Настоящий проект позволяет существенно расширить возможности дистанционной подготовки и повышения квалификации врачей ультразвуковой диагностики за счет расширенной обратной связи. Так, при наличии аналогичного программно-аппаратного комплекса у слушателя появляется возможность оперативно корректировать ошибки и повышать качество проводимого УЗИ.

Стоимость используемого в настоящем исследовании комплекта для реализации телеУЗИ менее 1000 руб. (без учета стоимости смартфона). Возможность подключения к любому оборудованному видеовыходом УЗ-сканеру в совокупности с низкой стоимостью дают большой потенциал для данной технологии.

Заключение. Благодаря применению смартфонов телеУЗИ способно стать мобильной методикой, позволяя в случае необходимости организовать трансляцию исследования за считанные секунды. Применение технологии телеУЗИ позволит повысить эффективность обучения и качество проводимых исследований.



Грицанчук А.М., Кучиц С.С.

Совершенствование организации оказания медицинской помощи в многопрофильном московском стационаре пациентам с инфарктом миокарда путем создания мультидисциплинарных бригад

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения г. Москвы", 124489, г. Москва, Российская Федерация

Совершенствование медицинской помощи (МП) пациентам с инфарктом миокарда (ИМ) - одна из главных задач руководителей. Один из путей ее решения - создание мультидисциплинарных бригад (МДБ). В нашей работе представлен анализ деятельности Регионального сосудистого центра многопрофильного стационара по основным индикативам: оперативная активность, время "дверь-проводник", средняя фракция выброса у пациента после перенесенного ИМ, летальность, средний койко-день, до и после внедрения МДБ.

Совершенствование оказания МП в любом стационаре пациентам с ИМ является одной из главных задач, стоящей перед администрацией.

В основе улучшения оказания МП пациентам лежат 3 составляющих: непрерывное развитие медицинского персонала, оснащение стационара современным оборудованием и расходными материалами и грамотное использование всего вышесказанного путем создания алгоритмов и схем взаимодействия во время выполнения медицинского процесса.

Как известно из европейской и российской практики, важнейшими составляющими успеха в лечении пациента с острым ИМ являются оперативное лечение (реканализация инфаркт-связанной артерии) и время от момента развития ИМ до оперативного вмешательства, что, в свою очередь, влияет на размер пораженного миокарда, скорость процесса восстановления после состоявшегося ИМ и летальность и отражается на сроке пребывания в стационаре.

С целью улучшения таких показателей, как оперативная активность, время "дверь-проводник", средняя фракция выброса у пациента после перенесенного ИМ, летальность, средний койко-день, создана мультидисциплинарная бригада Регионального сосудистого центра (МДБ РСЦ) с четким алгоритмом совместной работы и временными индикативами.

Цели работы - обосновать создание МДБ на базе РСЦ с четким алгоритмом совместной работы и временными индикативами, для улучшения таких показателей, как оперативная активность, время "дверь-проводник", средняя фракция выброса у пациента после перенесенного ИМ, летальность, средний койко-день.

Материал и методы. Выполнен анализ оказания МП пациентам с ИМ за 2 равнозначных периода времени. Оценивали 1-ю группу пациентов (283 пациента с ИМ) за 2016 г. и 2-ю группу пациентов (310 пациентов с ИМ) за 2017 г. (после создания и внедрения МДБ РСЦ).

Результаты. После создания и внедрения МДБ РСЦ были получены следующие результаты: уменьшение времени "дверь-проводник" (с 47 до 39 мин); удалось значительно снизить количество отказов пациентов от чрескожного коронарного вмешательства (с 31 до 9), что, в свою очередь, значительно повысило оперативную активность у пациентов с ИМ (с 86 до 96%), удалось добиться уменьшения объема пораженного миокарда (с 48,6 до 52,3%) и, как следствие, снижения времени пребывания в стационаре (уменьшение койко-дня с 6,58 до 4,92).



Данилов А.В.

Организационно-технические аспекты применения технологии инструментального бенчмаркинга в системе управления медицинскими организациями региона

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, 394043, г. Воронеж, Российская Федерация

Рассмотрены вопросы организации и использования технологии инструментального бенчмаркинга в практике управления медицинскими организациями (МО) региона. Реализация процедур бенчмаркинга МО региона обеспечивает информационную поддержку руководства здравоохранения региона на этапе формирования управленческих решений, позволяет оценить финансовые и кадровые возможности МО при составлении плана мероприятий по повышению эффективности здравоохранения региона.

C целью совершенствования методов и процедур, ориентированных на повышение эффективности управления развитием региональной системы здравоохранения, были сформулированы и решены следующие задачи: обосновано применение инновационных методов управления региональной системой здравоохранения; разработана организационная модель развития региональной системы здравоохранения; выбрана методика мониторинга состояния и тенденций развития системы здравоохранения; предложена методика оценки эффективности здравоохранения региона; проработан комплекс мероприятий по повышению эффективности региональной системы здравоохранения.

При решении поставленных задач исходили из предположения, что решение проблемы эффективного управления развитием региональной системы здравоохранения сопряжено с необходимостью разработки и применения современного методического инструментария для оценки эффективности деятельности регионального здравоохранения на основе процедур инструментального бенчмаркинга, что позволит принимать научно обоснованные управленческие решения по развитию здравоохранения региона.

Объектом исследования является региональная система здравоохранения. Прикладные исследования и расчеты выполнены на примере Воронежской области. Предметом исследования выступают организационно-экономические и управленческие отношения, ориентированные на повышение эффективности региональной системы здравоохранения. Информационную основу исследования составили официальные данные Департамента здравоохранения региона.

Рассматривается один из аналитических инструментов - метод анализа среды функционирования (DEA), использующий двухступенчатую процедуру формирования оценок эффективности. Основная идея метода заключается в вычислении фронта эффективности путем решения системы линейных уравнений, составленных из статистических показателей деятельности МО региона, с последующим получением уравнений вспомогательной регрессии.

Используются регрессоры, предсказывающие эффективность ряда организационно-специфических факторов, таких как количество врачей и среднего медицинского персонала, количество пролеченных пациентов.

Такой подход обеспечивает понимание причин различий в оценках эффективности тех или иных МО. В ходе внедрения в практику управления здравоохранением региона предложенного инструментария уточнен набор факторов, позволяющий получить эмпирическую характеристику здравоохранения региона и определить группу подобных организаций здравоохранения. За счет этого формируется понимание сильных и слабых сторон каждой МО регионального здравоохранения и того, каким образом можно достичь улучшения соотношения затрат на здравоохранение и его качества.

Результаты инструментального бенчмаркинга эффективности деятельности МО региона могут быть использованы для факторного нормирования, определения соотношения численности медицинского персонала к факторам, характеризующим объем оказанных медицинских услуг. По нормам численности определяются затраты труда по должностям, специальностям, в целом по МО, по их структурным подразделениям.

Таким образом, результаты бенчмаркинга позволяют определить оптимальное количество штатных единиц в МО, необходимое для выполнения функций. Для тех МО, у которых показатели лежат на границе эффективности, берутся пары значений, например число развернутых коек и количество врачей, и строится уравнение регрессии. Подставляя в полученное уравнение регрессии значения числа коек МО-аутсайдеров, можно определить излишнюю/недостаточную численность врачей. Подход к организации процедуры инструментального бенчмаркинга МО рассматривается как один из инновационных инструментов управления региональным здравоохранением в условиях конкуренции.

Результаты факторного нормирования в рамках бенчмаркинга МО также дают информацию для оптимизации численности персонала МО, совершенствования системы оплаты труда медицинского персонала. Таким образом, инструментальный бенчмаркинг МО региона представляет собой управленческую технологию, которую целесообразно использовать в практике управления здравоохранением региона. Ее применение обеспечивается наличием имеющихся в ЕГИСЗ данных (ФРМР, ФРМО), использованием метода DEA, в котором формализованная модель бенчмаркинга не требует привлечения субъективных данных.

Результаты бенчмаркинга используются для нормирования численности медицинского персонала МО региона. Использование расчетной модели бенчмаркинга на основе метода DEA позволяет существенно минимизировать участие руководителя при подготовке информации, так как автоматизация процесса бенчмаркинга позволяет значительно повысить точность и качество управленческих решений.



Жарков А.В., Искова И.П., Мовчан К.Н., Алексеев П.С., Яковенко О.И., Барташевич Е.В.

О полноте учета показателей частоты случаев смерти от онкозаболеваний при оценке качества противораковой борьбы в первичном звене здравоохранения муниципальной территории

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области "Кировская межрайонная больница", 187342, Ленинградская область, г. Кировск, Российская Федерация

Изучены медико-статистические сведения о 232 случаях смерти в Кировском районе Ленинградской области в 2019 г. по причине онкозаболеваний. Обоснованы направления разработки информационно-аналитических систем (ИАС) сбора, хранения и анализа информации о пациентах со злокачественными новообразованиями (ЗНО) с адаптацией предлагаемых цифровых технологий для первичного звена здравоохранения (ПЗЗ) регионов РФ с преимущественным проживанием людей в сельских муниципальных образованиях (МО).

Актуальность. Параметры заболеваемости жителей России опухолевыми процессами (ОП) остаются высокими (Манихас, 2017; Каприн и соавт., 2018, 2019; Беляев и соавт., 2019). Недоучет особенностей организации медобеспечения населения провинциальных МО может обусловливать несвоевременное выявление ОП и в связи с этим запоздалое обеспечение больных онкопатологией целенаправленной медицинской помощью (МП), в том числе в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) регионального/федерального уровня (Гриненко и соавт., 2007; Роман и соавт., 2011). Данное обстоятельство оказывается побудительным мотивом к поиску и созданию современных ИАС сбора информации о пациентах - жителях малых городов и населенных пунктов сельской местности в случаях их обращения за МП по поводу ОП.

Опираясь на базы данных подобных ИАС, можно планировать основные мероприятия противораковой борьбы (ПРБ) как в ракурсе профилактики, так и в формате непосредственно лечебно-диагностического процесса.

Цель исследования - оценить роль целенаправленного системного анализа показателей смертности по причине ОП среди жителей муниципалитетов, расположенных вне административных центров регионов, для принятия управленческих решений в ракурсе совершенствования мероприятий ПРБ в первичных звеньях здравоохранения.

Материал и методы. Проанализированы данные о 232 случаях летальных исходов по причине ОП среди жителей Кировского муниципального района Ленинградской области в 2019 г. Использованы медико-статистические технологии, принятые при проведении современных научных изысканий в онкологии и организации здравоохранения.

Результаты. Установлено, что среди жителей Кировского муниципального района Ленинградской области, умерших в 2019 г., летальные исходы у людей от ЗНО констатированы в 232 наблюдениях. В 14 случаях непосредственной причиной смерти оказались конкурирующие (сопутствующие) заболевания неопухолевой природы, а у 218 больных смерть наступила сугубо от ЗНО. Анализ данных о случаях смерти, обусловленных сугубо ЗНО, позволяет констатировать факт, что на учете районного онколога состояли 119 (54,6%) пациентов. Среди них 35 пациентов целенаправленно наблюдались более 5 лет (23 пациента посещали онколога систематически, 5 - нерегулярно, а 7, несмотря на пребывание в учетном канцер-регистре, за МП к районному онкологу ни разу не обращались). По поводу ОП IV стадии под наблюдением районного онколога находились 54 больных (среди них 43, кроме основного наблюдения и контроля лечебно-диагностического процесса по месту жительства, целенаправленно получали МП при участии специалистов Ленинградского областного онкодиспансера или Ленинградской областной клинической поликлиники. Еще 11 человек, наблюдаемые районными специалистами, признаны инкурабельными. При оказании МП этим пациентам онкологи воздержались от проведения хирургического вмешательства и химиотерапии в связи с бесперспективностью и небезопасностью лечебных мероприятий из-за запущенности ОП. Все (11) пациенты этой группы умерли, не прожив и года с момента верификации у них ОП.

В хосписных условиях (при Пашской участковой больнице Волховского муниципального района Ленинградской области) МП оказана 23 больным в терминальной стадии ОП (аутопсия тел умерших в хосписе не совершалась по причине очевидности диагноза ЗНО, а в 7 из 23 случаев и в меддокументах не было информации о гистологической верификации ОП у этих пациентов).

В 4 наблюдениях, учтенных районным онкологом, больные сами воздержались от МП. В 3 случаях смерть онкобольных, состоящих на учете, наступила от осложнений паллиативной химиотерапии. Из 99 человек, умерших в Кировском муниципальном районе Ленинградской области от ЗНО и не состоявших на учете районного онколога, 10 человек были зарегистрированы в других субъектах РФ. О неизлечимом характере заболевания этим 10 больным и их близким (представителям) было известно. В 24 случаях смерти онкобольных, не зарегистрированных в районном канцер-регистре, диагноз ЗНО установлен посмертно. Еще 65 человек, не состоявших на учете в Кировской поликлинике Ленинградской области, проходили лечение в ЛПУ Санкт-Петербурга или других регионов России.

Заключение. Представленные данные отражают, что при оценке мероприятий, организуемых непосредственно в ПЗЗ в ракурсе ПРБ, полнота учета показателей частоты случаев смерти жителей муниципальных территорий от онкозаболеваний имеет важное значение для выработки и принятия управленческих решений, поэтому сбор и анализ информации о больных ЗНО для поиска путей снижения частоты случаев смерти должны осуществляться с использованием современных ИАС, применение которых на муниципальном уровне медицинского обеспечения населения себя оправдывает. Вместе с тем по техническому уровню ИАС, используемые в ПЗЗ, должны соответствовать цифровым технологиям, применяемым специалистами более высоких уровней предоставления онкологической помощи жителям РФ. Только в этом случае мероприятия национального проекта в сфере здравоохранения по профилю "Онкология" могут быть осуществлены на надлежащем уровне качества предоставления МП.



Жаутикова С.Б., Жиенбаева К.М., Аринова С.М., Таласпекова Ю.П., Хайруллаева Н.

Роль внутренних и внешних факторов в развитии пойкилоцитоза при анемиях

Некоммерческое акционерное общество "Медицинский университет Караганды", 100012, г. Караганда, Республика Казахстан

В связи с широким распространением заболеваний различной этиологии гематологический метод остается одним из наиболее эффективных методов диагностики различных нарушений как на раннем уровне прогрессии (что имеет немаловажное значение, особенно для анемий, которые клинически не проявляются на ранних этапах), так и на позднем.

К гематологическим показателям можно отнести морфологические изменения эритроцитов - пойкилоцитоз, который может отражать степень развития патологического процесса.

Пойкилоцитоз - это изменение формы эритроцитов, являющееся неблагоприятным прогностическим признаком.

Цели исследования - проследить частоту встречаемости пойкилоцитоза у пациентов с различными видами анемии; определить основные этиологические факторы, приводящие к данному виду нарушения.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе гематологического отделения областной клинической больницы Караганды. Было проведено обследование пациентов с различными видами анемий. В обследование входили сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр, изучение историй болезней пациентов с выявлением зависимости заболевания и изменения структуры эритроцитов.

Для подтверждения данных о морфологических изменениях эритроцитов было проведено клиническое исследование крови с качественным и количественным изучением эритроцитов. Оценивали морфологию эритроцитов. Проводили подсчет по 12 полям зрения. При проведении микроскопии использовали систему анализа изображений.

В крови здорового человека в незначительном количестве постоянно присутствуют эритроциты с теми или иными признаками пойкилоцитоза, которые впоследствии разрушаются, их заменяют нормоциты, вырабатывающиеся в организме при эритропоэзе. Согласно исследованиям, количество морфологически измененных эритроцитов (стоматоциты, эхиноциты, шизоциты) увеличивается при физической нагрузке или в условиях гипоксемии.

Морфологические изменения эритроцитов с нарушением структуры их мембраны обусловлены гипоксией, кровопотерей при травмах и операционных вмешательствах. Можно выделить следующие основные этиологические факторы: анемии различного генеза; ферментопатии; гемоглобинопатии; негематологические причины (поражение внутренних органов, острые и хронические отравления, некоторые воспалительные процессы).

Данный вид эритроцитов является патологически сформированным, как правило, они не способны выполнять свои функции, связанные с транспортом кислорода, так как механически не устойчивы при прохождении через сосуды малого калибра (капилляры, прекапилляры). Это приводит к возникновению анемий разного генеза. Таким образом, мембранопатии чаще встречаются при анемиях (железодефицитных, гемолитических, апластических). Глобальная распространенность анемий для населения в целом составляет 24,8%; согласно расчетам, анемией страдают 1620 млн человек.

Заключение. Таким образом, клинический метод исследования крови наиболее эффективен для ранней диагностики не только анемий, но и других патологических процессов на ранних этапах посредством изучения динамики нарушения форм эритроцитов.



Исаенкова Е.А.

Измерение удовлетворенности качеством оказания медицинских услуг пациентами в системе управления региональным здравоохранением: подход на основе структурного моделирования

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, 394043, г. Воронеж, Российская Федерация

С целью оценки качества оказываемых медицинских услуг исследовали удовлетворенность пациентов. Для этого были использованы методы социологического опроса, статистического анализа и структурного моделирования. Сформированы и проверены гипотезы об отношении воспринятого качества оказанных услуг пациентами стационаров региона к их удовлетворенности. Это дает возможность органам управления здравоохранением региона сформировать мероприятия по обеспечению лояльности пациентов.

Вопросы улучшения качества и безопасности медицинской помощи являются значимыми в системе управления региональным здравоохранением. Это обусловлено как ухудшением демографических показателей и показателей здоровья населения, так и повышением ожиданий пациентов, связанных с появлением в средствах массовой информации ряда публикаций, посвященных вопросам качества медицинской помощи. В условиях развития системы управления качеством оказания медицинской помощи становятся актуальными вопросы совершенствования инструментов и методов управления качеством, в частности одной из ее составляющих - обратной связи от получателей медицинских услуг, значение которой связано со степенью удовлетворенности качеством оказанных услуг.

Цель исследования - разработка структурной модели удовлетворенности качеством медицинских услуг, оказанных в стационарных условиях, с применением методики SERVQUAL, обоснование на этой модели статистических гипотез о влиянии тех или иных аспектов восприятия пациентов на удовлетворенность качеством и их лояльность к деятельности медицинской организации.

Материалы исследования содержат результаты социологического опроса пациентов по методике измерения значений удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг SERVQUAL, основанной на рекомендациях по улучшению процессов в медицинских организациях (ГОСТ Р 54732-2011 "Менеджмент качества. Удовлетворенность потребителей. Руководящие указания по мониторингу и измерению" и ГОСТ Р 56036-2014 "Менеджмент качества. Руководящие указания по организации мониторинга удовлетворенности потребителей").

Анкета состоит из трех разделов: социально-демографическая характеристика пациента; вопросы по аспектам, отражающим его ожидания по уровню качества услуг до момента их получения; вопросы по аспектам, отражающим его восприятие об уровне качества полученных услуг. Разделы 2 и 3 анкеты содержали по 24 вопроса. Ответы на вопросы оценивали по шкале Лайкерта. По каждому пункту анкеты рассчитывали показатель оценки качества услуг путем вычитания значений уровня ожиданий из полученных значений уровня восприятий интегральных индикаторов разрывов ожиданий пациентов по следующим критериям: материальность, надежность, отзывчивость, убедительность, сочувствие и принятие.

Были опрошены пациенты, получившие медицинские услуги в 35 стационарах Воронежской области за февраль-май 2019 г. Для анализа данных было отобрано 1293 анкеты. Анализ данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics (версия 24) и SPSS Amos (версия 24).

Далее в ходе исследования была выполнена следующая последовательность шагов: анализ описательных статистик респондентов и переменных модели, оценка надежности и достоверности данных, факторный анализ, корреляционный анализ и структурное моделирование (SEM-анализ).

Одно из преимуществ структурного моделирования - возможность внесения в исследуемую модель некоторых латентных переменных.

Методы структурного моделирования включают путевой анализ, конфирматорный факторный анализ, моделирование латентных изменений и другие методы. Метод структурного моделирования был выбран для проверки и оценки причинно-следственных связей между структурами исследуемых данных исходя из их качественной причинности. Он позволяет проверять и подтверждать выдвинутые исследовательские гипотезы. Наличие обоснованных предположений о взаимосвязях переменных позволило провести конфирматорный факторный анализ, результаты которого подтвердили правильность построенной модели измерения качества оказанных медицинских услуг через удовлетворенность пациентов. Получена достаточная информация о том, что модель подходит для структурного моделирования и проверки гипотез исследования. Проведено исследование отношения воспринятого качества оказанных услуг пациентами стационаров региона к их удовлетворенности и поведенческим намерениям.

Для достижения этой цели были сформулированы и проверены следующие гипотезы исследования: имеется положительное существенное влияние интегральных индикаторов восприятия пациентами качества оказанных медицинских услуг на их удовлетворенность; воспринятое качество оказанных медицинских услуг оказывает значительный эффект на их удовлетворенность; имеется корреляция между лояльностью пациентов и их удовлетворенностью (оценка лояльности через значимые для пациентов индикаторы удовлетворенности).

Результаты, полученные в ходе путевого анализа предложенной модели, позволили определить комплекс мероприятий, направленных на формирование лояльности пациентов и представителей других целевых аудиторий. Использование инструментов проектного управления дает возможность органам управления здравоохранением региона не только сформировать лояльность существующих, но и обеспечить распространение эффектов лояльности на потенциальных потребителей медицинских услуг, создавая высокую конкурентоспособность бюджетных учреждений здравоохранения.



Карякин Н.Н., Переслегина И.А., Горский М.Д., Леванов В.М.

Определение индивидуальной образовательной траектории специалиста на основе выявления пробелов знаний клинических рекомендаций путем тестирования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603950, г. Нижний Новгород, Российская Федерация

Представлены результаты использования уникальной разработки ПИМУ по проведению дистанционных образовательных циклов для специалистов по внедрению клинических рекомендаций (КР). Разработанная система обеспечивает 100-процентный охват врачей, равную доступность качественного учебного материала независимо от места расположения слушателя (в том числе от качества интернет-каналов), позволяет выявить пробелы знаний КР и достоверно подтвердить освоение слушателем учебного материала.

Известно, что одним из направлений развития образовательных технологий является внедрение дистанционных форм изучения материала.

Цель - разработать систему внедрения КР в первичном звене здравоохранения, обеспечивающую максимальный охват врачей, доступность и качество учебного материала независимо от места расположения слушателей (в том числе от качества интернет-каналов) с последующим определением уровня устойчивости знаний.

Материал и методы. Использованы КР по болезням системы кровообращения (БСК), болезням органов дыхания (БОД), новообразованиям (НО), являющимся основными причинами смертности населения (всего 25 КР), на основе которых разработаны лекции для врачей первичного звена и тесты для оценки уровня и устойчивости знаний. Контингент специалистов первичного звена трех регионов - врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, кардиологи, неврологи, пульмонологи, онкологи первичных онкологических кабинетов; всего около 2000 человек.

Алгоритм системы: первичное дистанционное тестирование для оценки исходного уровня знаний, дистанционное прослушивание лекций и повторное тестирование. Для проведения тестирования и оценки результатов разработано специальное программное средство. В зависимости от количества правильных ответов итоги тестирования делились на 3 группы: "красная" (количество правильных ответов <70%), "желтая" (от 70 до 80%), "зеленая" (>80%). Проведено сопоставление уровня знаний КР с показателями смертности населения регионов от соответствующих причин (по данным Росстата).

Результаты. Система внедрения КР в первичном звене здравоохранения должна включать следующие этапы: определение перечня КР и разработка тестов на их знание; проведение первичного тестирования на основе разработанного программного средства; оценка результатов тестирования; дистанционное прослушивание видеолекций по КР и повторное тестирование специалистов; направление специалистов на внеочередные краткосрочные курсы повышения квалификации (ПК).

По итогам тестирования руководители органов управления здравоохранением (медицинских организаций) получают информацию в целом по региону, по конкретной медицинской организации и каждому медицинскому работнику о количестве правильных ответов по каждой КР. У руководителя медицинской организации появляется возможность планировать персональную подготовку врачей в системе НМО с учетом уровня их знаний.

У Региона № 1 ответы первого тестирования по всем разделам (БСК, БОД, НО) находились в "зеленой" зоне; у Региона № 2 ответы по БОД находились в "желтой" зоне, по БСК и НО - в "зеленой"; у Региона № 3 ответы по БОД также находились в "желтой" зоне, по БСК и НО - в "красной". По БСК более слабые знания у всех регионов выявлены по КР, посвященным хронической сердечной недостаточности и желудочковым аритмиям, по БОД - внебольничным пневмониям, НО - раку молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, раку кожи, яичников и прямой кишки. При этом результаты тестирования коррелировали с показателями смертности населения от соответствующих классов заболеваний: в Регионе № 1 они были самые низкие (ниже РФ), в Регионе № 2 -в основном соответствовали среднероссийскому уровню, а в Регионе № 3 - самые высокие (по ряду позиций - в 1,2-1,4 раза выше РФ).

После прослушивания лекций, подготовленных на основе КР специально для врачей первичного звена, проведено повторное тестирование, которое продемонстрировало различную устойчивость знаний. Так, у Региона № 1 из "зеленой" в "желтую" перешли знания по БОД; у Региона № 2 отмечена положительная динамика знаний по всем КР (в "красной" зоне ответы не зарегистрированы, по

БСК и НО ответы перешли из "красной" в "зеленую" зону, по БОД - остались в "желтой", однако при первом тестировании количество правильных ответов 73%, при повторном - 79%); у Региона № 3 результаты остались практически без изменений (ответы по БСК и НО находились в "зеленой" зоне, по БОД - сохранились в "желтой" зоне на том же уровне).

ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России подготовлены специальные краткосрочные программы ПК, размещенные на портале edu.rosminzdrav и рекомендованные конкретным специалистам регионов. Руководители медицинских организаций регионов проинформированы о целесообразности использования полученных результатов для направления врачей на внеочередное ПК по краткосрочным программам.



Китаева Э.А., Шулаев А.В., Улумбекова Г.Э., Китаев М.Р., Бакирова Э.А.

Оценка отношения населения к здоровому образу жизни (по результатам анкетирования)

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Рыбно-Слободская центральная районная больница", 422650, Республика Татарстан, пгт. Рыбная Слобода, Российская Федерация; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Казанский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация

В анкетировании приняли участие 2346 респондентов от 21 года до 74 лет. Средняя физическая активность среди всех опрошенных чуть выше 20%. Приверженность здоровому питанию во всех группах не превышает 25%. Среди опрошенных респондентов курят 22,21%, регулярно употребляют алкоголь 0,2%. Результаты анкетирования населения могут быть использованы при разработке адресной программы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по формированию приверженности здоровому образу жизни (ЗОЖ) для каждой возрастной группы.

Цель исследования - выявить приверженность населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан ЗОЖ, исследовать связь ЗОЖ с наличием неинфекционных заболеваний.

Проведено анкетирование взрослого населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан. В опросе приняли участие 2346 респондентов. Возраст респондентов варьировал от 21 года до 74 лет. Среди опрошенных респондентов 1681 (71,7%) женщина и 665 (28,3%) мужчин. Женщин с высшим образованием - 590 (35,0% от общего числа опрошенных женщин), мужчин с высшим образованием - 188 (28,2% от общего числа опрошенных мужчин). Всего среди опрошенных лиц с высшим образованием - 778 (33,2% от общего числа опрошенных).

Анализируя данные приверженности населения правильному питанию по возрастам, мы провели следующие наблюдения: принципов правильного питания придерживаются 18,36% респондентов от 21 года до 30 лет из числа опрошенных в своей возрастной группе; от 31 года до 40 лет - 21,78%; от 41 года до 50 лет - 11,5%; от 51 года до 60 лет - 21,7%; от 61 года до 70 лет - 14,7% и 2,0% респондентов 71-74 года. Гипотеза о независимости приверженности правильному питанию от возраста не подтверждается (р<0,001, χ2=72,09). Можно сделать вывод о том, что наиболее привержены правильному питанию респонденты в возрасте от 31 года до 40 лет. Однако приверженность во всех возрастных группах не превышает 25%, что недостаточно для организации эффективной профилактики. Отмечается резкое снижение приверженности начиная с 61 года.

На вопрос "Занимаетесь ли вы спортом?" респонденты ответили следующим образом. Регулярно (2-3 раза в неделю) занимаются спортом 364 (21,4%) женщины и 120 (18,1%) мужчин, всего 484 (20,64%) респондента. Иногда (2-3 раза в месяц) занимаются спортом 1033 (61,5%) женщины и 347 (52,2%) мужчин, всего 1380 (58,8%) человек.

Также в ходе опроса было исследовано отношение населения к курению и алкоголю. Среди опрошенных курит всего 521 (22,2%) респондент. Среди опрошенных респондентов-женщин курят 155 (9,2% числа женщин), среди опрошенных респондентов-мужчин - 366 (55,0% числа мужчин). Следует отметить, что 22 (1,3%) женщины и 85 (12,8%) мужчин заявляют о том, что они курили, но бросили. Из 1444 (85,9%) женщин, считающих, что ЗОЖ - это отсутствие вредных привычек (курение, алкоголь), 137 (9,5%) женщин на самом деле курят. Причем всего из опрошенных респондентов женского пола курят 155 человек. Иначе говоря, 137 из 155 курящих женщин считают, что ЗОЖ - это отсутствие вредных привычек, но при этом курят! Таким образом, получается, что большинство курящих женщин осознают курение как собственную вредную привычку, но не отказываются от нее.

На вопрос "Как часто вы употребляете алкогольные напитки?" были предложены следующие ответы: "не употребляю", "употребляю редко (менее 2-3 раз в год)", "не менее 3 раз в неделю", "ежедневно". Из 2346 опрошенных респондентов 1263 (53,8%) не употребляют алкоголь; 1052 (44,8%) употребляют алкоголь "редко (2-3 раза в год)"; 4 (0,2%) употребляют алкоголь "не менее 3 раз в неделю" и 5 (0,2%) употребляют алкоголь ежедневно.

Заключение. Результаты исследования выборки из 2346 жителей Рыбно-Слободского района Республики Татарстан показывают важность продолжения стратегии целенаправленного формирования установок населения на ЗОЖ. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что приверженность ЗОЖ среди населения в среднем не превышает 30%. В понимании ЗОЖ превалируют показатели физической активности и отказ от вредных привычек.

Средняя физическая активность населения составляет чуть выше 20%: регулярно (2-3 раза в неделю) занимаются спортом 21,4% женщин и 18,1% мужчин, всего 20,6%. Большая группа мужчин и женщин связывают отсутствие приверженности ЗОЖ с личностными характеристиками, что демонстрирует потенциальную эффективность мотивационной составляющей пропаганды ЗОЖ. Ориентация каждого человека на ЗОЖ и профилактику в повседневной жизнедеятельности отвечает интересам личности и общества. В связи с этим необходимо дальнейшее активное формирование знаний, навыков и внутренней необходимости ЗОЖ для детей, подростков, родителей и учащейся молодежи при активном взаимодействии таких социальных институтов, как семья, образование, здравоохранение. Результаты самооценки (анкетирования) здоровья населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан могут быть использованы при разработке адресной программы лечебно-профилактических мероприятий по формированию приверженности ЗОЖ для каждой возрастной группы.



Курьянов П.С., Артюшин Б.С., Мовчан К.Н.

Роль центров, формируемых в многопрофильных стационарах мегаполисов, в системе оказания медицинской помощи больным для сохранения нижних конечностей при их критической ишемии

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", 198095, г. Санкт- Петербург, Российская Федерация

Изучены результаты оказания медицинской помощи больным с хирургической инфекцией мягких тканей, в том числе критической ишемией нижних конечностей, в одном из стационаров Санкт-Петербурга с 2010 по 2018 г. На основании полученных результатов обоснована необходимость формирования на базе многопрофильных медицинских организаций центров по сохранению нижних конечностей. Представлены результаты деятельности одного из таких центров. Обсуждены особенности организации их деятельности.

Цель - обосновать целесообразность формирования центров сохранения конечностей в многопрофильных медицинских организациях как оптимальной формы организации медицинской помощи больным критической ишемией нижних конечностей.

Материал и методы. Изучены медико-статистические сведения, аккумулированные в СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" за 2010-2018 гг. о параметрах предоставления медицинской помощи больным с хирургической инфекцией мягких тканей, в том числе при критической ишемии нижних конечностей. Отдельно оценены данные по одному из крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга - Городской больнице святого великомученика Георгия (СПбГБ4).

Результаты. Констатировано, что больные с терминальными поражениями артерий ног составляют значительный контингент СПбГБ4: с 2010 по 2018 г. число ампутаций нижних конечностей по поводу их облитерирующего атеросклероза и синдрома диабетической стопы превысило 1440 наблюдений - в среднем 240,7 в год. Показатели частоты случаев смерти после ампутаций нижних конечностей достигали 42,5%. За тот же период операции на сосудах ног в СПбГБ4 проведены в общей сложности 51 пациенту.

Все вмешательства в экстренном порядке проводили ангиохирурги, прибывавшие из других медицинских организаций в формате дежурства по городу. Объемы работы в СПбГБ4 оказались определяющим фактором для открытия в данном стационаре в конце 2019 г. Центра сохранения конечностей. За 3 мес деятельности его сотрудников восстановление кровотока в нижних конечностях выполнено 80 пациентам, средний возраст которых составил 68,5 лет. В 50 (62,5%) наблюдениях медицинская помощь оказана пациентам с синдромом диабетической стопы, в 30 (37,5%) - больным облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

В большинстве случаев - 52 (65%) - реваскуляризацию нижних конечностей осуществляли внутрисосудистым доступом. Открытые реконструкции сосудистого русла выполнены 25 (31,2%) больным, гибридные - 3 (3,8%). Осложнения в зоне хирургического вмешательства (тромбоз артерий) констатированы в 3 наблюдениях. Вынужденная ампутация нижних конечностей в послеоперационном периоде осуществлена однократно.

Заключение. Анализ представленных данных позволяет полагать, что при принятии управленческого решения о развертывании центра сохранения конечностей целесообразно учитывать степень специализации стационаров в предоставлении медицинской помощи. Сугубо узкопрофильная ориентация медицинской организации может быть недостаточной для всестороннего обследования и лечения пациентов по причине коморбидности их клинического статуса. В этих случаях требуется привлечение врачей других специальностей, что оперативно возможно лишь в специализированных многопрофильных медицинских организациях.



Кучиц С.С., Гриднев О.В., Грицанчук А.М., Песенникова Е.В., Кучиц Е.О.

Развитие кадрового потенциала медицинской организации в условиях внедрения эффективного контракта

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения г. Москвы", 124489, г. Москва, Российская Федерация

Описаны основы методологии внедрения эффективного контракта в деятельность медицинской организации, которая позитивно влияет на развитие ее кадрового потенциала, увеличивает эффективность трудовой деятельности персонала и снижает оборот рабочей силы.

Развитие кадрового потенциала любой медицинской организации в условиях внедрения эффективного контракта неразрывно связано с тремя базовыми принципами: развитие персонала, закрепление персонала и создание условий для эффективного и инициативного труда, стимулирование персонала.

Эти принципы способствуют не только повышению стабильности функционирования организации, но и определению ясности для каждого подразделения поставленных перед ним целей и задач, и возможности количественного выражения через соответствующие показатели, повышения процедур прозрачности планирования деятельности учреждения.

В ходе проводимой в учреждении работы по внедрению и совершенствованию эффективного контракта была разработана методология с учетом данных оптимизации коечного фонда и штатной структуры учреждения, материально-технического оснащения; были определены алгоритмы (технологические карты) оказания медицинской помощи: по профилям патологии, по каналам поступления, регламент взаимодействия служб и подразделений, набор ключевых показателей эффективности труда по уровням: учреждение-подразделение-сотрудник, процессы контроля показателей и отчетности с закреплением в общем регламентирующем приказе по учреждению.

Также была создана медицинская информационная система учреждения (МИС), обеспечившая регламентацию и автоматизацию не только производственных и лечебно-диагностических процессов, но и взаимодействие всех медицинских подразделений с обеспечивающими службами.

Далее на аутсорсинг были переданы обеспечивающие службы, внедрены в практику алгоритмы оказания медицинской помощи, проведены структурные и организационно-штатные изменения, осуществлен ввод в эксплуатацию МИС и электронных историй болезни. В финале в практику были введены ключевые показатели эффективности труда и автоматизирован процесс контроля показателей и отчетности с использованием МИС.

В результате отмечены оптимизация и стабилизация структуры и штатного расписания при увеличении совокупного дохода учреждения и объемов медицинской помощи. Также в рамках оценки эффективности проведенной реорганизации работы и внедрения эффективного контракта отмечается увеличение числа пролеченных пациентов (на 70%) при сокращении среднего койко-дня (с 11,6 до 6 сут) и уменьшении летальности (с 2,97 до 2,2), что подтвердило профессиональное развитие сотрудников и увеличение эффективности их трудовой деятельности. Таким образом, использование эффективного контракта в медицинской организации положительно влияет на развитие ее кадрового потенциала, увеличивает эффективность трудовой деятельности персонала и снижает оборот рабочей силы.



Кучиц Е.О., Гриднев О.В., Песенникова Е.В., Кучиц С.С., Грицанчук А.М.

Совершенствование методики стимулирования медицинского персонала в условиях внедрения эффективного контракта в медицинской организации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

Рассмотрены актуальные аспекты совершенствования методики стимулирования медицинского персонала в условиях внедрения эффективного контракта в деятельность медицинской организации.

Если рассматривать зарубежную практику эффективного управления в здравоохранении, предложенный в послании Президента РФ эффективный контракт, по своей сути, есть переход на современную систему управления по целям с одномоментным внедрением бизнес-инструмента KPI и системы Р4Р.

В рамках совершенствования системы мотивации персонала было установлено, что наиболее важным фактором, влияющим на управление мотивацией, является зависимость заработной платы сотрудника от результата его деятельности (материальное стимулирование).

При коррекции системы оплаты труда соблюдали следующие условия: любое повышение оплаты труда должно стоить дополнительных усилий работника; результат должен быть измерим и соотнесен с действиями конкретного работника; возросшая продуктивность работника впоследствии не должна рассматриваться как новый минимальный стандарт.

Кроме того, учитывали следующие мотивационные факторы: престиж рабочего места, наличие или отсутствие карьерного продвижения и профессионального роста, высокий уровень заработной платы, удовлетворенность сотрудника своей трудовой деятельностью.

Взаимная интеграция технологий управления по целям (MBO), ключевых показатели эффективности (KPI) и оплаты за результаты (P4P) в деятельность больницы позволила оптимизировать эффективный контракт с сотрудниками.

В ходе разработки и внедрения актуальных ключевых показателей эффективности учитывали важные акценты методологии KPI: изменение корпоративной культуры и организация процессов; разработка целостной стратегии развития KPI; разъяснение персоналу достоинств KPI; идентификация общекорпоративных KPI; выбор решающих KPI для организации, подразделений, сотрудников; разработка структуры отчетности для всех уровней; координация применения решающих KPI; уточнение KPI для поддержания их актуальности.

При анализе процесса и результатов управления факторами, влияющими на мотивацию персонала в условиях внедрения эффективного контракта с 2014 по 2019 г., рост объемов использования медицинской помощи в рамках ОМС составил 160% на фоне значительного прогрессивного снижения штрафных санкций от МГ ФОМС, поступающих жалоб и негативных отзывов пациентов.

Заключение. Внедрение эффективного контракта положительно влияет на качество медицинской помощи; прозрачность механизмов стимулирования и формирования заработной платы положительно влияет на трудовую деятельность, а также на персональную и коллективную ответственность работников.



Лисовский О.В., Гостимский А.В., Тополян А.А., Лисица И.А., Хайдарова Д.А., Герасимова А.М., Нужа Е.Г., Никульцев Н.С., Лисовская Е.О.

Организация скорой медицинской помощи детям в условиях многопрофильного стационара

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области "Всеволожская клиническая межрайонная больница", 188643, Ленинградская область, г. Всеволожск, Российская Федерация

Актуальность. Организация медицинской помощи (МП) детскому населению в России подчинена нормам федерального законодательства (приказы Министерства здравоохранения России № 366н от 16.04.2012, № 521н от 05.05.2012, № 388н от 20.06.2013, № 92н от 07.03.2018) и локальным нормативным актам. Между тем существуют региональные особенности организации МП в районных больницах, связанные с необходимостью объединения функций стационаров и приемных отделений для оказания неотложной помощи детскому и взрослому населению, а также определяющие необходимость оптимизации деятельности педиатрической службы. Потребность совершенствования оказания МП в приемных отделениях связана с прогрессивным ростом численности детского населения, ухудшением состояния здоровья и увеличением числа обращений за МП в стационары.

Цель - анализ эффективности проведения медицинской сортировки при оказании неотложной МП детскому населению многопрофильного стационара.

Материал и методы. В 2016 г. приемное отделение ГБУЗ ЛО "Всеволожская клиническая межрайонная больница" было реструктуризировано в стационарное отделение скорой медицинской помощи (СтОСМП) с открытием 6 коек кратковременного пребывания. Отделение состояло из 2 смотровых для взрослых пациентов, 2 смотровых для детей, инфекционного изолятора, бытового изолятора для оказания МП пациентам в состоянии алкогольного опьянения, помещений для диагностических служб (рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, лаборатория, ЭКГ), манипуляционных (процедурный и перевязочный кабинеты), санитарного пропускника, а также служебных помещений (кабинеты заведующего отделения, старшей медицинской сестры и ординаторская). К 2020 г. увеличено количество смотровых до 6, а также дополнительно введено 2 койки кратковременного пребывания.

В 2016-2018 гг. очередность оказания МП детям определялась путем обращения в СтОСМП (с приоритетом для лиц, доставленных санитарным транспортом и по направлению медицинских организаций амбулаторно-поликлинического типа). Ввиду роста количества самостоятельных обращений пациентов в среднетяжелом и тяжелом состояниях, а также в связи с неравномерным потоком поступающих по направлениям участковых врачей-педиатров и бригад скорой медицинской помощи такой метод первичной сортировки не учитывал характер тяжести состояния и признан неэффективным.

Результаты. В августе 2018 г. внедрена система медицинской сортировки для детей, разработанная на основе Paediatric Observation Priority Score (POPS) Chart, представляющая собой триажную шкалу, включающую 7 критериев. Часть из них учитывала данные возрастных анатомо-физиологических особенностей детей (ЧСС, ЧДД). Остальные (сознание, температура тела, сатурация, симптом белого пятна) едины при оценке у детей всех возрастов. Выраженность болевого синдрома оценивали по упрощенной рейтинговой шкале оценки боли Вонга-Бейкера. Дополнительно были отмечены сопутствующие заболевания или синдромы, исходно отягощающие состояние поступающих в СтОСМП. При их выявлении осмотр профильного врача и решение вопросов об объеме и месте проведения диагностических и лечебных мероприятий определялись в течение 10 мин от момента поступления пациента (наличие сахарного диабета, онкологических заболеваний, эксикоза) или немедленно (политравма, дыхательная недостаточность, судороги).

Триаж проводился для всех поступающих в СтОСМП обученной медсестрой или фельдшером с привлечением, при необходимости, врача. По совокупности признаков определялась степень компенсации функций жизненно важных органов (сознание, дыхание, кровообращение), на основе чего определялась очередность оказания МП - устанавливался коридор: зеленый, желтый или красный. Пациенты детского возраста чаще попадали в группу желтого потока в связи с лихорадкой (при инфекциях) или болевой реакцией (при травмах), красного - в связи с развитием судорожного синдрома, после политравм, отравлений.

С 2018 по 2020 г. внедрение медицинской сортировки позволило снизить время ожидания оказания МП пациентам в среднетяжелом и тяжелом состоянии в среднем на 32,4±14,2 и 42,5±17,4 мин соответственно.

Заключение. Внедрение триажной системы в организацию службы экстренной медицинской помощи дало возможность эффективно использовать лечебно-диагностические алгоритмы с учетом тяжести состояния пациентов. Внедрение медицинской сортировки в условиях СтОСМП позволило своевременно выявить детей с жизнеугрожающими состояниями и повысить качество оказания МП.



Мовчан К.Н., Чернов К.Е., Артюшин Б.С., Жарков А.В., Чернова А.Ю., Железный Е.В.

Основные статистические параметры оказания медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга при заболеваниях урологического профиля

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", 198095, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Оценены основные медико-статистические параметры оказания медицинской помощи (МП) жителям Санкт-Петербурга в 2011-2017 гг. Констатировано: несмотря на рост числа наблюдений заболевания населения города патологией урологического профиля, оказание МП в мегаполисе данной категории граждан проводится на должном организационном уровне с позитивными результатами. Последнее достигается использованием современных технологических и организационных инноваций при обследовании и лечении пациентов.

Актуальность. Частота обращений граждан Санкт-Петербурга (СПб) за медицинской помощью в связи с патологией урологического профиля, так же, как и в России в целом, не уменьшается. Данное обстоятельство обусловливает необходимость целенаправленного менеджмента в здравоохранении с принятием оптимальных управленческих решений по совершенствованию урологической деятельности как в амбулаторно-поликлиническом звене медицинского обеспечения населения, так и в стационарах.

Цель исследования - проанализировать базисные медико-статистические показатели оказания МП жителям Санкт-Петербурга при их заболевании патологией урологического профиля для всесторонней оценки эффективности деятельности по управлению качеством обследования и лечения данной группы населения города.

Материал и методы. Проанализированы сведения о 436 234 больных с патологией урологического профиля, наблюдаемых в 2017 г., это учтено в базах данных СПб ГБУЗ МИАЦ.

Результаты и обсуждение. Установлено, что в СПб в 2017 г. контингент зарегистрированных 436 234 случаев патологии урологического профиля составляет 4,5% от всех случаев учтенных заболеваний, т.е. 9825 на 100 тыс. взрослого населения. Параметры наблюдений патологии мочеполовых органов у взрослых жителей СПб в структуре заболеваемости населения города в 2017 г. представлены 77 774 случаев впервые установленного диагноза урологической патологии, 786 140 посещений, приходящихся на врача-уролога в течение года, 9550 - посещений врача на дому. Материальная база урологической службы СПб с 2011 по 2017 г. включает 118 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) амбулаторного типа, 163 урологических кабинета (из них 20 предназначены для детей); 31 ЛПУ города, в которых развернуты урологические подразделения и койки (3 урологических стационара для детей).

В мегаполисе преподавание урологии осуществляется на 5 кафедрах медицинских вузов. Более чем в 100 частных медицинских центрах лицензионно разрешен прием уролога. В 2017 г. в СПб развернуты 1405 урологических коек (153 онкоурологические и 110 для оказания МП детям).

В общем это составляет 26,5 на 100 тыс. населения. Данный параметр несколько превышает аналогичный в среднем по России и Москве (16,9 и 22,4 на 100 тыс. чел. соответственно). За 5 лет (с 2011 по 2017 г.) численность урологов в СПб увеличилось с 385 до 435 человек. Все урологи города обладают сертификатами, а 73,6% врачей данной специальности присвоены II, I и высшая квалификационные категории - 11,7; 16,8 и 45,1% соответственно. Показатель укомплектованности системы здравоохранения города урологами в 2017 г. составил 9,8 на 100 тыс. взрослого населения. В большинстве случаев (в 2015 г. почти 12 000 из 16 963) больные с патологией урологического профиля госпитализируются в медицинские организации (МО) города в экстренном порядке. В каждом 2-м наблюдении эти пациенты поступают в непрофильные подразделения стационаров.

Анализируя основные показатели работы урологических служб МО в СПб, можно констатировать, что основные параметры деятельности несколько лучше, чем в среднем по РФ. В частности, в 2017 г. показатель среднего койко-дня пребывания в стационаре СПб составил 9,8; параметр оборота койки - 31,6; частота случаев летальных исходов в целом - 0,56% и послеоперационной летальности - 0,9% (по России эти же параметры -13,2; 27,4; 0,65 и 1,1% соответственно).

Высокотехнологичная урологическая помощь в СПб осуществляется по всему спектру современных диагностических и лечебных (чаще мини-инвазивных) мероприятий. В 13 ЛПУ города более 45 000 пациентам с мочекаменной болезнью в году выполняются 15 000-20 000 сеансов дистанционной литотрипсии. Применение робототехники в ракурсе оказания урологической помощи в СПб успешно осуществляется посредством эксплуатации 4 роботических комплексов DaVinci из 31, учтенных в России. Пока удельный вес случаев выполнения в урологической практике открытых вмешательств специалистами СПб составляет около 30%.

Заключение. Представленные данные позволяют считать, что основные медико-статистические показатели деятельности специалистов урологической службы СПб при оказании МП его жителям по данному профилю отражают надлежащий уровень качества обследования и лечения больных с патологией органов мочевыделительной системы. Вместе с тем процесс совершенствования предоставления урологической помощи больным сопряжен с постоянной оптимизацией и модернизацией здравоохранения в целом.



Морозов С.П., Владзимирский А.В., Демкина А.Е., Сименюра С.С., Шутов Д.В., Тяжельников А.А., Фокина Е.В., Садыкова Э.А.

Эффективность централизации электрокардиографических исследований в первичном звене здравоохранения

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы", 109029, г. Москва, Российская Федерация

Цель - апробировать модель централизации электрокардиографических (ЭКГ) исследований с применением телемедицинских технологий.

Материал и методы. Апробация модели проведена в рамках одноцентрового пилотного проекта на базе Консультативно-диагностической поликлиники (КДП) № 121.

За время первого этапа было проведено 14 811 ЭКГ-исследований на аналоговых аппаратах с регистрацией на термобумагу (аналоговая, А-ЭКГ), за время второго этапа - 12 776 ЭКГ-исследований на цифровых аппаратах с сохранением данных в информационной системе (Т-ЭКГ).

Методы исследования: хронометраж для 60 ЭКГ-исследований, сравнительный экономический анализ.

Результаты. Централизация описания ЭКГ привела к увеличению общей продолжительности этапов исследования с 180,0±19,3 до 192,0±13,1 с (р=0,0056). При этом экономия времени при централизации была выявлена на этапах подготовки и отправки исследования: 7,0±2,2 с для Т-ЭКГ и 32,0±3,7 с для А-ЭКГ (р<0,0001), а также заполнения документации: 62,0±5,3 с для Т-ЭКГ и 78,0±7,0 с для А-ЭКГ (р<0,0001).

В результате исследования было выявлено достоверное уменьшение общей продолжительности описания ЭКГ: 202,0±24,0 с при А-ЭКГ и 81,0±7,6 с при Т-ЭКГ (р<0,001), с наибольшей экономией времени врача функциональной диагностики при описании заключения: 113,0±21,5 с при А-ЭКГ и 15,0±3,4 с при Т-ЭКГ (р<0,001). Применение Т-ЭКГ привело к общей экономии бюджета на сумму 63 880 тыс. рублей.

Заключение. В результате внедрения Т-ЭКГ в городской поликлинике с разветвленной филиальной сетью достигнуто сокращение времени на описание результатов исследований на 60,5%, сокращение времени от регистрации ЭКГ до получения результата и внесения его в амбулаторную карту пациента с 2-5 до 1 рабочего дня и снижение финансовых затрат на 91,7%.



Москвина С.С.

Снижение кадрового дефицита в районной больнице

Областное бюджетное учреждение здравоохранения "Родниковская центральная районная больница", 155250, Ивановская область, г. Родники, Российская Федерация

В Национальном проекте "Здравоохранение", рассчитанном на 2019-2024 гг., в качестве одной из основных целей указано устранение кадрового дефицита медицинских сотрудников. Так, к 2024 г. данный показатель в медицинских организациях (МО) должен составить 100%. На федеральном и региональном уровнях принимаются различные программы для привлечения специалистов, особенно для работы в районных больницах, где дефицит наиболее выражен. Однако и на уровне лечебного учреждения должна проводиться активная работа.

Цель - снижение кадрового дефицита среди медицинских сотрудников.

Материал и методы. В течение 2019 г. в ОБУЗ "Родниковская ЦРБ" разработаны и успешно используются мероприятия по привлечению квалифицированных медицинских специалистов в штат учреждения. С апреля по декабрь 2019 г. были проведены встречи главного врача, заведующей детской поликлиникой, начальника отдела кадров со студентами Ивановской государственной медицинской академии как на базе образовательного учреждения, так и на базе ОБУЗ "Родниковская ЦРБ".

Учащиеся узнали о мерах финансовой поддержки студентов выпускного курса академии (ежемесячная выплата в размере 3000 рублей от ОБУЗ "Родниковская ЦРБ" и 2000 рублей от администрации муниципального образования Родниковский муниципальный район в рамках подпрограммы "Кадры" муниципальной программы социальной поддержки населения Родниковского муниципального района), возможности заключения трехстороннего целевого договора между учреждением здравоохранения, студентом и Медицинской академией на прохождение обучения в ординатуре, об участии в программе "Земский доктор" при трудоустройстве в ОБУЗ "Родниковская ЦРБ".

В результате проведенной работы 2 студента VI курса факультета "Лечебное дело" и 1 студентка факультета "Педиатрия" заключили с учреждением договор о ежемесячной финансовой поддержке и в 2020 г. придут на работу в ОБУЗ "Родниковская ЦРБ". На регулярной основе проводятся встречи со студентами Ивановского и Кинешемского медицинских колледжей. Во встречах принимают участие главная медицинская сестра и начальник отдела кадров ОБУЗ "Родниковская ЦРБ". Встречи проводятся не только со студентами выпускного курса, но и с молодыми специалистами, начиная с I курса. Студенты ИвГМА и медицинских колледжей имеют возможность прохождения производственной практики на базе ОБУЗ "Родниковская ЦРБ".

В 2019 г. практику на базе ОБУЗ "Родниковская ЦРБ" прошли 8 студентов медицинских колледжей. 3 из них по окончании учебного заведения пришли на работу в качестве фельдшеров скорой медицинской помощи, 1 человек заключил договор о финансовой поддержке в размере 1500 рублей ежемесячно и будет трудоустроен в 2020 г. Заключено 10 целевых договоров со студентами I курса медицинских колледжей: 3 со студентами Шуйского филиала Ивановского медицинского колледжа и 7 со студентами Кинешемского медицинского колледжа. По истечении периода обучения они будут трудоустроены на должности акушерок, фельдшеров и медицинских сестер.

С целью сокращения кадрового дефицита среди среднего медицинского персонала привлекаем граждан с медицинским образованием, проходящих альтернативную гражданскую службу. Так, в 2019 г. был заключен 1 срочный трудовой договор на срок 21 мес с медицинским братом, который предпочел прохождение альтернативной службы в нашем учреждении службе в рядах Российской армии. На 2020 г. запланировано привлечение 2 человек с медицинским образованием для прохождения альтернативной службы.

Вышеперечисленные мероприятия направлены на привлечение молодых специалистов. Много специалистов со средним медицинским образованием ранее уходили из профессии в другие отрасли. Испытывая острую потребность в квалифицированных кадрах, нами была разработана программа "Возвращение в профессию" для сотрудников, которые давно не проходили сертификационные циклы, но при этом не потеряли профессиональные навыки и желание работать в сфере здравоохранения. Для этого совместно с коллективом больницы были составлены списки сотрудников, ранее работавших в учреждении. Далее силами отдела кадров проведены встречи для выяснения потребности возвращения в профессию. В течение нескольких месяцев переподготовку (или повышение квалификации) за счет средств ОБУЗ "Родниковская ЦРБ" прошли 5 человек. При этом с каждым сотрудником заключается ученический договор с обязательством отработать в лечебном учреждении не менее 3 лет. Прошли переподготовку, получили дипломы и успешно работают на сегодняшний день медицинская сестра Сосновецкого отделения общей врачебной практики, акушерка смотрового кабинета районной поликлиники, медицинский лабораторный техник клинико-диагностической лаборатории, фельдшер детской поликлиники, медицинская сестра по физиотерапии.

Еще одна программа, которая внедрена в работу ОБУЗ "Родниковская ЦРБ" и помогает решить кадровую проблему - "Работаем вместе". Суть ее заключается в том, что действующему работнику ОБУЗ "Родниковская ЦРБ", который приводит для трудоустройства в больницу медицинского сотрудника, выплачивается премия в размере 10 000 рублей. При этом 3000 выплачиваются на этапе заключения трудового договора с новым специалистом, а оставшиеся 7000 по истечению испытательного срока работы нового специалиста в ОБУЗ "Родниковская ЦРБ". По данной программе к нашему коллективу присоединились и успешно работают хирург и лаборант.

Результаты. Проведенные мероприятия позволили снизить кадровый дефицит на 15%.



Плаутин О.Н.

Клинический аудит как инструмент повышения качества оказания медицинской помощи. Московский стандарт качества лучевой диагностики

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы", 109029, г. Москва, Российская Федерация

Клинический аудит - это систематический анализ качества медицинской помощи (МП), включая процедуры, используемые для диагностики, лечения и ухода, использования ресурсов, конечного результата, влияющего на качество жизни пациента. Клинический аудит в нашей стране еще не получил широкого распространения. Среди медицинского персонала подчас существует убеждение, оно же заблуждение, что аудит - это инструмент, предназначенный для выявления недостатков и нарушений с последующим наказанием и применением административного воздействия.

В действительности клинический аудит направлен на выявление недостатков, нарушений, ошибок в деятельности медицинской организации (МО), но с совершенно другой целью: найти пути устранения недостатков.

Основные цели клинического аудита - улучшить качество и повысить безопасность оказываемых медицинских услуг, вырабатывая рекомендации для устранения любых недостатков, тем самым помогая медицинскому персоналу правильно и более рационально организовать работу, грамотно распределить и использовать ресурсы, давая возможность проводить профилактику нарушений.

Применительно к лучевой диагностике (ЛД) клинический аудит заключается в проведении анализа и оценке фактической деятельности отделений ЛД по критериям, определяющим уровень качества и безопасности оказания МП, с последующим сравнением их с требованиями соответствующих стандартов.

Анализ мирового и отечественного опыта. Богатый опыт разработки и внедрения стандартов качества и безопасности медицинской деятельности имеется за рубежом.

США. Впервые специализированные стандарты качества медицинской деятельности были опубликованы в 2000 г. компанией Joint Commission International. Их внедрение предполагает достаточно высокий уровень развития и культуры работы МО. На июнь 2019 г. по стандартам JCI аккредитованы 1068 МО в 71 стране мира.

Австралия. Стандарты Национальной службы безопасности и качества здравоохранения Австралии (NSQHS) обеспечивают согласованное на национальном уровне качество МП, которую потребители могут ожидать от организаций здравоохранения.

В настоящее время в нашем здравоохранении продолжается работа по стандартизации оказания МП. Так, ФГБУ "Национальный институт качества" Росздравнадзора разработал Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО (в 2015 г. - для стационаров, в 2016 г. - для поликлиник, в 2017 г. - для медицинских лабораторий).

Московский стандарт качества ЛД. До сих пор нет единого стандарта обеспечения качества и безопасности при проведении ЛД.

ЛД относится к одному из самых высокотехнологичных и дорогих видов МП, результаты которой имеют огромное а чаще всего решающее значение для правильного диагностирования или оценки динамики проводимого лечения, а также в силу специфических особенностей функционирования организаций, выполняющих лучевую диагностику (ОЛД), требующих выполнения особых условий, распространяющихся практически на все аспекты деятельности ОЛД.

С целью стандартизации и улучшения качества и безопасности предоставляемой МП возник вопрос о создании единого стандарта качества ЛД для МО ДЗМ (пилотное название "Московский стандарт качества ЛД").

В ГБУЗ "НПКЦ ДиТ ДЗМ" ведется работа по созданию стандарта, в котором будет обобщен мировой и отечественный опыт. Разработка и внедрение единого стандарта качества даст возможность: обеспечить безопасную, комфортную и эффективную среду для пациентов и работников ОЛД МО; внедрить в повседневную деятельность ОЛД IT-технологий, элементов искусственного интеллекта; повысить удовлетворенность пациентов за счет более высокого качества МП; учитывать ожидания и потребности всех заинтересованных сторон (пациента, его семьи, персонала); создать систему обеспечения безопасности; постоянно контролировать и повышать качество МП. В рамках по улучшению работы ОЛД, контроля качества проводимых исследований ГБУЗ "НПКЦ ДиТ ДЗМ" уже несколько лет ведет большую работу, которая дает прекрасные результаты: создан ЕРИС ЕМИАС - единый радиологический информационный сервис, к которому подключено 833 ДУ (100 МО) ДЗМ, загружено 4 270 000 результатов исследований, проведено 90 000 аудитов исследований; реализуется проект ТОП ЛД по определению рейтинга отделений и врачей-специалистов; образован и аккредитован орган инспекции; разработаны и утверждены методики оценки для проведения аудитов качества деятельности ОЛД.

В заключение хочется отметить, что качество и безопасность услуг по праву относятся к важнейшим критериям оценки любого медицинского учреждения. Именно повышение качества диагностики и лечения определяет уровень развития МО, эффективность ее работы.



Рыков М.Ю.

Онкология в России - глобальные вызовы

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

Качество медицинской помощи на всех ее этапах характеризуется не показателем заболеваемости, а показателем смертности, которая в нашей стране остается высокой. К сожалению, некоторая тенденция к снижению этого показателя в отчетах последних лет связана не с реальными успехами в диагностике, профилактике и лечении рака, а с манипуляциями со статистическими данными. Целесообразно рассмотреть эту проблему в разных возрастных группах.

С эмоциональной точки зрения детская онкология является одной из наиболее пронзительных областей медицины. Вместе с тем в ней отмечены наибольшие успехи. При использовании современных подходов и технологий можно излечивать более 80% пациентов. При этом большинство излеченных имеют высокий уровень жизни, активно учатся, образуют семьи. Успехи, достигнутые в лечении детей за последние 20 лет, основываются на мультидисциплинарном подходе, опыте международного сотрудничества, внедрении наиболее прогрессивных технологий в алгоритмы обследования и лечения пациентов. В отличие от пациентов из других возрастных групп, подавляющее большинство детей в развитых странах лечатся по разработанным протоколам, что существенно улучшает результаты терапии.

Вторая возрастная группа - это так называемые молодые взрослые. Нет точной возрастной границы для установления этой части пациентов. Ясно, что это пациенты в возрасте от 18 лет. Верхняя граница колеблется в пределах от 27 до 30 лет. Эта группа характеризуется не только возрастом, в котором развилось злокачественное заболевание. В этой возрастной группе значительно чаще, чем у более возрастных пациентов, встречаются так называемые детские формы рака: острые лейкозы, саркомы (неэпителиальные опухоли), тогда как рак (эпителиальные опухоли, например рак желудка, рак легкого и т.д.) встречается крайне редко. Доказано, что лечение данной группы пациентов значительно более эффективно по схемам и протоколам, разработанным для лечения детей. Это очень важно в свете того, что ожидаемая продолжительность жизни в данной возрастной группе существенна, а также с тем, что количество пациентов, имеющих педиатрические формы злокачественных заболеваний, как минимум в 3 раза больше, чем в группе детей.

Самый эффективный способ снизить смертность от онкологической патологии у взрослого населения - повсеместно внедрить в практику здравоохранения скрининговую раннюю диагностику. При этом скрининг следует проводить не во всех возрастных группах, а среди наиболее угрожаемой категории населения - среди людей старше 40-45 лет.

Существуют разработанные программы обследований в зависимости от частоты встречаемости того или иного вида опухолей, пола, возраста, индивидуальных факторов риска, которые позволяют выявить болезнь на ранних стадиях, в том числе на стадии предрака. При этом тактика выявленных предраковых заболеваний, как правило, не требует применения сложных и дорогостоящих программ и препаратов, позволяет быстро и полностью излечить пациента, вернув ему трудоспособность, не ведет к накоплению инвалидизации населения.

Проведение несплошной скрининговой ранней диагностики рака, сосредоточение усилий на выявлении видов рака раннего обнаружения в группах граждан наибольшего риска позволяет не только снизить смертность от онкологических заболеваний, но и эффективнее использовать существующий потенциал учреждений здравоохранения в условиях дефицита кадров и ресурсов.

При выявлении рака у взрослых, в том числе у пожилых пациентов на поздних и распространенных стадиях, лечение, как правило, сопряжено с большим процентом осложнений, необходимостью длительного повторного пребывания в стационаре, высоким уровнем необратимой инвалидизации. При этом, несмотря на большие финансовые и ресурсные затраты, эффективность лечения низкая. Как правило, речь идет не об излечении, а только о продлении жизни максимум на 1-3 года при крайне неудовлетворительном ее качестве.

С неудовлетворительными результатами лечения онкологических заболеваний связано появление большого числа новых таргетных препаратов, направленных на различные звенья регулирования клеточного цикла, воздействующих на геном опухолевой клетки, активирующих иммунные механизмы самого пациента.

За последнее десятилетние на рынок были выпущены сотни подобных препаратов, причем каждый из них позиционировался как панацея от рака, но на деле лишь немногие заняли свою нишу в терапии определенных, далеко не самых распространенных и проблемных видов опухолей.

Стоимость этих лекарственных средств несоизмеримо высока по сравнению с их вкладом в результаты терапии и снижение смертности, а количество и скорость появления таковы, что практикующий врач даже самой высокой квалификации не способен разобраться в их реальной пользе и вынужден идти на поводу у фармакологических компаний, доверяя проведенным ими исследованиям. Стандарты лечения пациентов, разработанные ведущими центрами и утвержденные Минздравом России, должны являться стандартами сегодняшнего дня, но они не будут соответствовать вызовам времени через 10 лет.



Рыков М.Ю., Манерова О.А.

Медико-социальное исследование мнений родителей (законных представителей) о проблемах организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

Изучены мнения родителей (законных представителей) по проблемам организации медицинской помощи (МП) детям с онкологическими заболеваниями.

Цель - изучить мнения родителей (законных представителей) по проблемам организации МП детям с онкологическими заболеваниями.

Материал и методы. Исследование проведено по разработанной Анкете учета мнения родителей (законных представителей) по совершенствованию организации МП ребенку с онкологическим заболеванием. Анкета состояла из 27 вопросов, респондентам предлагалось выбрать один или несколько вариантов ответов для каждого из них или вписать свой вариант ответа. Для объективности респонденты заполняли анкеты анонимно. В качестве объекта исследования выступали анкеты, заполненные родителями (законными представителями) детей с онкологическими заболеваниями, получавших в 2011-2018 гг. МП в отделениях детской онкологии медицинских организаций субъектов Российской Федерации.

Для обеспечения репрезентативности исследования минимальное число родителей (законных представителей) детей с онкологическими заболеваниями, включенных в исследование, должно быть не меньше 363 человек, с учетом стратификации по численности первичных пациентов в 2018 г. в федеральных округах Российской Федерации: из ЦФО - 22,1%, СЗФО - 8,6%, ЮФО - 10,4%, СКФО - 8,4%, ПФО - 22%, УФО - 9,1%, СФО - 14,3%, ДВФО - 5,1%.

Результаты. В исследовании приняли участие 410 респондентов. Проведенное медико-социальное исследование показало, что 81,1±1,9% респондентов не удовлетворены отношением к ним и их детям врачей и среднего медицинского персонала, удовлетворены лишь частично 15,9±1,8%, удовлетворены полностью 3±0,8%. В качестве причины неудовлетворенности отмечены грубость в общении (35,8±2,4%), отсутствие достаточного внимания со стороны медицинского персонала (21,3±2,0%) и заинтересованности в успехе лечения (19,7±2,0%). Сочетание данных вариантов отметили 23,2±2,0% респондентов. В качестве предпочтительного места лечения своих детей 63,7±2,4% респондентов отметили медицинскую организацию федерального подчинения, 33,9±2,4% - медицинскую организацию, расположенную за пределами территории Российской Федерации, из них 57,4±2,4% респондентов в качестве причины выбора отметили возможность получения пациент-ориентированного сервиса и сложную маршрутизацию во время лечения между медицинскими организациями на территории Российской Федерации. Недоверие к квалификации медицинского персонала в Российской Федерации в качестве причины указали 12,7±1,6% респондентов, отсутствие комфортных условий для прохождения обследования и лечения - 11,8±1,6%, отсутствие необходимых методов диагностики и лечения - 5,3±1,1%, сочетание перечисленных вариантов - 12,8±1,6%.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости создания пациент-центристской системы организации МП детям с онкологическими заболеваниями. Необходимо внедрять пациент-ориентированные подходы и совершенствовать маршрутизацию пациентов.



Сидорович И.А.

К вопросу оптимальных решений при возникновении конфликтов в триаде "врач-пациент-общество"

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клинико-диагностический центр № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы", филиал № 5, 121353, г. Москва, Российская Федерация

В Российской Федерации взаимоотношения в триаде "врач-пациент-общество" регулируются Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Этическим кодексом российского врача. В этих документах даны определения добровольного информированного согласия, принцип конфиденциальности, врачебной тайны, основы взаимоотношений врача и пациента, права пациента в организации медицинской помощи, права граждан на информацию о состоянии здоровья, согласие (отказ) на медицинское вмешательство.

Одна из базовых целей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) перед системами здравоохранения стран мира на пути достижения здоровья для всех - отзывчивость системы здравоохранения на ожидание людей. Отзывчивость - показатель того, как система функционирует по отношению к аспектам, не связанным с состоянием здоровья. Удовлетворяя или не удовлетворяя ожидания населения в отношении того, как оно обслуживается услугами по профилактике, лечению или другими услугами, системы здравоохранения обязаны служить людям, что подразумевает нечто большее, чем оценку удовлетворенности людей только медицинской помощью, которую они получают.

Эксперты ВОЗ выделяют 7 аспектов отзывчивости системы здравоохранения, объединенные в 2 группы.

1- я группа - уважение к человеку, в том числе: уважение достоинства человека (отсутствие унижения пациента); конфиденциальность (право определять, кто имеет доступ к информации о здоровье конкретного человека); автономность в отношении информации, касающейся собственного здоровья.

2- я группа - ориентация на пациента, в том числе: быстрое обслуживание (незамедлительное обслуживание в неотложных ситуациях и разумное время ожидания в других случаях); надлежащие условия (чистота, достаточное пространство и качественное больничное питание); доступ к системе социальной поддержки.

Исследование указанных вопросов позволяет провести анализ профессиональной деятельности врачей, выявить их реальное положение в обществе. Проводимая в медицинской отрасли реформа сопровождается постоянной критикой со стороны как медицинских специалистов, так и широких слоев населения. За последние годы возросло количество конфликтных ситуаций, возникающих между пациентами и медицинскими организациями, связанных с оказанием медицинских услуг. Возникающие конфликты уже не ограничиваются стенами лечебных учреждений, а рассмотрение жалоб и претензий пациентов зачастую заканчивается в судебной инстанции.

В тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в форме предоставления платных услуг, пациент автоматически приобретает статус потребителя медицинской услуги и в дополнение к правам пациента пользуется всеми правами потребителя, предусмотренными законодательством. Потребитель вправе предъявлять требования не только к качеству лечения, но и к условиям предоставления услуги, в том числе связанным с личностью врача и деонтологическими аспектами его поведения.

На сегодняшний день мало изучены особенности взаимоотношений, возникающих в тандеме "врач-пациент". Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений, в том числе в триаде "врач-пациент-общество" (информационные, экономические, правовые, этические и др.). Одной из форм реализации таких взаимоотношений в медицинской сфере является конфликт. Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях, являются медицинские работники, пациенты, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента или других участников, входящих в сферу медицинской деятельности. Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от материально-технической базы лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала, качества и стоимости оказываемых услуг, оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи и многого другого.

Наиболее распространенными способами разрешения конфликтов в медицинской практике являются досудебный (на первичном уровне) и судебный (органами государственной юрисдикции). Пытаться решать происходящие конфликтные ситуации и подходить к ним как к социально-бытовым событиям крайне непродуктивно и методологически ошибочно. Проблема профессиональной ответственности врача лежит на стыке этики, права и профессионального медицинского образования. Сегодня под профессиональной ответственностью врача следует понимать предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации обязанность осуществлять медицинскую деятельность, требующую специальных знаний, опыта и квалификации, а также отчет о результатах этой деятельности.

Профессиональная ответственность врача располагается на пересечении таких процессов, как соблюдение прав пациента, соблюдение прав врача, возникновение последствий медицинских действий, обеспечение организационных условий для занятий медицинской деятельностью. Указанные вопросы регулируются международными документами: Общими положениями Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины, которая провозглашает приоритет человека, равную доступность здравоохранения, профессиональные стандарты. Лиссабонская декларация о правах пациента была принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей в 1981 г. Развитие здравоохранения ставит новые проблемы в организации и оказании медицинской помощи, инициируя в профессиональной деятельности врача неоднозначные ситуации медицинского, организационного, правого, этического, психологического и иного характера.



Смирнова Е.В., Волкова О.А.

К вопросу об организации лекарственного обеспечения при предоставлении первичной медико-санитарной помощи в дневных стационарах при городских поликлиниках

Государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы", 115088, г. Москва, Российская Федерация

На основании данных форм статистического наблюдения (ФСН) и скрининга документов, регламентирующих лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в дневных стационарах (ДС), изучены вопросы организации лекарственного обеспечения ДС, организованных при медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, предоставляющих взрослому населению первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в амбулаторных условиях (АПУ).

Адекватность лекарственного обеспечения при оказании ПМСП - одна из наиболее актуальных проблем. Согласно действующему законодательству, бесплатно или со скидкой лекарственные препараты при амбулаторном лечении, в первую очередь из перечня жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов (ЖВНЛП), получают исключительно декретированные (льготные) категории граждан. Определенная порочность такого подхода, когда при одном и том же диагнозе доступность лечения зависит от статуса пациента (есть/нет инвалидности), заставляет искать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения как необходимого элемента ПМСП. Одним из вариантов решения проблемы, позволяющим обеспечить доступность (медицинскую и финансовую) целевого использования необходимых лекарственных препаратов, что особенно актуально для пожилых граждан, может выступать лечение в рамках ДС.

Цель исследования - проанализировать лекарственное обеспечение ДС при медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, предоставляющих взрослому населению ПМСП в амбулаторных условиях.

Материал и методы. Анализ лекарственного обеспечения ДС на основании данных ФСН № 12, 14-ДС и № 62 отдельных АПУ; документов, регламентирующих лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи; литературных источников по проблеме исследования.

Результаты и обсуждение. Как показали результаты исследования, в большинстве АПУ расходы на лекарственные препараты в общих расходах ДС отсутствуют в принципе или их доля варьирует от 2 до 10%, а около 80% составляют расходы на оплату труда персонала. С номенклатурой заболеваний, по которым оказывалась ПМСП в ДС, расходы на лекарственные препараты, необходимые для лечения, не связаны, что может быть следствием как сложившегося де-факто порядка оплаты ДС за счет средств ОМС на фоне выявленного несоответствия формулировок нормативных документов, так и некорректности учета расходов на лекарственные препараты в ДС и/или заполнения ФСН, оставляя открытым вопрос самостоятельного приобретения лекарственных препаратов пациентами.

Вопрос о том, должен ли ДС при АПУ обеспечивать лекарственными препаратами бесплатно, - один из часто встречающихся и в пациентской, и в профессиональной среде.

Согласно п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ, при оказании медпомощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов из перечня ЖВНЛП, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи. При наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организацией осуществляется назначение лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи.

П. 31 Порядка назначения лекарственных препаратов (Порядок), регламентирующего их назначение при оказании помощи в условиях стационара, определено, что "в случаях обследования и лечения гражданина в стационарных условиях в рамках предоставления медицинских услуг на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договора, в том числе договора добровольного медицинского страхования, ему могут быть назначены лекарственные препараты, не входящие в перечень ЖВНЛП, если их назначение и применение обусловлено медицинскими показаниями". Никаких иных указаний на использование средств граждан, в том числе в ДС, Порядок не содержит. Следовательно, при оказании медицинской помощи в условиях ДС МО обязана обеспечить пациентов лекарственными препаратами из перечня ЖВНЛП, а также лекарственными препаратами в соответствии с врачебным назначением. Случаи необоснованной оплаты лекарственных препаратов должны выявляться при проведении контрольных мероприятий Росздравнадзором, в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и структурами ОМС в лице СМО и ТФОМС. Ключевой является трактовка понятия "жизненные показания", используемая в п. 2 ч. 3 ст. 80 Закона № 323, употребляемая, согласно данным литературных источников и различным подзаконным актам, при отсутствии определения данного понятия. Таким образом, мерилом адекватности выбору назначения лекарственных препаратов пациенту для лечения в условиях ДС является только конечный результат и качество медицинской помощи. Для организации лекарственного обеспечения ДС в соответствии с законодательством необходимы целенаправленная контрольно-экспертная деятельность, изменение порядка оплаты и определение формата работы ДС в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, предоставляющих населению ПМСП.



Солдатов И.В., Морозов С.П., Лантух З.А., Киреев С.Г., Рыжов С.А.

Формирование стандартов оснащения оборудованием отделений лучевой диагностики амбулаторных медицинских организаций государственной системы здравоохранения регионов на примере Москвы

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий" Департамента здравоохранения г. Москвы, 109029, г. Москва, Российская Федерация

На настоящий момент 90 амбулаторно-поликлинических центров (АПЦ) Департамента здравоохранения г. Москвы оснащены более 2500 единицами оборудования для лучевой диагностики (ЛД). Парк оборудования предназначен для проведения рентгенографических исследований, маммографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ввиду большого количества и разнообразия типов аппаратов необходимо найти системный подход для стандартизации оснащения медицинских организаций (МО).

На настоящий момент оснащение государственных амбулаторных МО регламентируется приказом Минздравсоцразвития РФ № 753 от 01.12.2005. Данный приказ разделяет амбулаторные организации по типам подчиненности и рекомендует проводить их оснащение согласно табелям. Однако ввиду длительного процесса утверждения обновленных стандартов оказания медицинской помощи (МП) указанные в данном приказе стандарты оснащения зачастую не соответствуют актуальной потребности в оказании МП и современным диагностическим технологиям.

Минимальный стандарт оснащения должен учитывать следующие факторы:

1. Потребность в оказании МП.

При выборе оборудования важно понимать диагностические задачи, которые будут решаться на данном виде аппаратов, и сопоставлять их с предложениями современного рынка оборудования. Для оказания первичной доврачебной, врачебной и специализированной помощи необходимо оснащать АПЦ современным высокотехнологичным оборудованием. Оснащение отдельной МО должно удовлетворять потребности не только прикрепленного населения, но и различных групп пациентов территории, например для Москвы - пациентам с избыточной массой тела или при необходимости проведения исследований детям и пр.

2. Соответствие современным диагностическим технологиям.

Преимущественно необходимо оснащать МО цифровым оборудованием с использованием новых технологий в аппаратном и программном обеспечении.

3. Обеспечение территориальной доступности диагностики при условии эффективной эксплуатации работы оборудования.

Территориальная доступность определяется близостью нахождения отделения и соответствующего оборудования от места жительства пациентов, а также доступностью, связанной с уровнем загрузки (эффективностью работы) оборудования и сроков ожидания исследования.

Эффективность работы оборудования измеряется в количестве исследований за единицу времени (за смену, рабочий день, месяц, год). Поток пациентов должен рассчитываться исходя из видов исследований и востребованности их проведения, технических возможностей оборудования (средняя пропускная способность, минут на исследование), штата медицинского персонала (наличие необходимого числа рентгенолаборантов и врачей-рентгенологов) и графика работы отделения (1, 2 смены, круглосуточно и пр.).

Рекомендации по оснащению оборудованием для ЛД для АПЦ Департамента здравоохранения г. Москвы были разработаны Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицины Департамента здравоохранения г. Москвы".

АПЦ состоит из головного здания (ГЗ) поликлиники и филиалов. Минимальный стандарт оснащения оборудования для лучевой диагностики ГЗ АПЦ должен включать: рентгеновский компьютерный томограф (1 шт.) - для проведения исследований различных анатомических областей, в том числе методом контрастного усиления; магнитно-резонансный томограф (1 шт.) - для проведения исследований опорно-двигательного аппарата и функциональных исследовании, в том числе методом контрастного усиления; цифровой рентгенодиагностический аппарат (РДА) на 2 рабочих места (1 шт.) -в связи с потребностью в проведении плановых диагностических исследований различных анатомических областей по показаниям врачей-специалистов; цифровой рентгеновский аппарат "U-дуга" или РДА (1 шт.) - для проведения профилактических и диагностических рентгенографических исследований (допускается взамен РДА использовать цифровые флюорографы, установленные ранее 2019 г.); дополнительный РДА (1 шт.) - при наличии травматологического пункта для разделения потока пациентов и обеспечения бесперебойной доступности к оказанию МП; цифровой маммограф 1 (шт.) - для скрининговых исследований рака молочной железы и диагностических исследований (для оснащения вновь открывающихся кабинетов в ГЗ предпочтение должно отдаваться цифровым маммографам с функцией томосинтеза); рентгеновский денситометр (1 шт.) - для проведения диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата, эндокринологических заболеваний, а также для поддержания программы "Московское долголетие".

Оснащение свыше минимального стандарта допускается при наличии дополнительного обоснования. По аналогии, используя представленные в статье факторы, были сформированы предложения по минимальному стандарту оснащения филиала АПЦ Департамента здравоохранения г. Москвы.

Заключение. Стандартизация оснащения амбулаторных МО оборудованием для ЛД способствует: улучшению доступности исследований прикрепленного населению; рациональному планированию оснащения на период времени с сокращением дефицита в необходимом оборудовании; снижению срока ожидания исследований; повышению качества проведения диагностики; расширению спектра медицинских услуг, оказываемых населению города.



Творогов Д.А., Мовчан К.Н., Мамичева О.Ю., Дарьина М.Г., Русакевич К.И.

Об учете роли маршрутизации пациентов при экспертизе качества оказания медицинской помощи в случае сочетания острых гастродуоденальных язвенных кровотечений и вирусного гепатита

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", 198095, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Приведены данные о результатах лечения 436 пациентов, госпитализированных в 2 крупных многопрофильных скоропомощных стационара Санкт-Петербурга: Александровскую и Боткинскую городские больницы. Вопросы оценки качества оказания медицинской помощи (МП) больным с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, сочетанными с вирусными гепатитами, проанализированы с учетом данных, отражающих адекватность маршрутизации пациентов в профильные медицинские организации (МО).

Актуальность. Проблемы предоставления МП больным с гастродуоденальными язвами (ГДЯ), осложненными кровотечением (ГДЯК), в неотложной хирургии остаются, особенно при сочетании патологических состояний. В случаях вирусного гепатита (ВГ), когда при оказании МП выявляются еще и ГДЯК, взаимоотягощение этих двух нозологий оказывает существенное влияние на эффективность лечения пациентов. Поэтому учет оптимальности маршутизации больных в МО, профильных в плане устранения как воспалительно-дегенеративных изменений в печени, так и достижения гемостаза при ГДЯК, представляется важным критерием оценки качества медицинской помощи (КМП).

Материал и методы. В Городской Александровской больнице Санкт-Петербурга (СПбГАБ) оценена эффективность лечения 436 пациентов, госпитализированных по поводу ГДЯК (в 39 случаях выявлен сопутствующий хронический ВГ - ХВГ).

В Городской больнице им. С.П. Боткина (СПбГББ) проанализировано КМП у 38 больных острым ВГ (ОВГ), на фоне которого у пациентов развились ГДЯК.

Результаты и обсуждение. Противоязвенная, гемостатическая, инфузионно-трансфузионная и другие виды терапии больных с ЯГДК оказывались наиболее эффективными при солитарных кровотечениях из язвы (ЯзвКр) и при ЯГДК + ХВГ, - в 30,6 и 38,4% соответственно. В каждом втором случае ГДЯК + ОВГ консервативные методы достижения гемостаза оказывались менее результативными. У больных с изолированной КГДЯ и КГДЯ + ХВГ методики достижения гемостаза внутрипросветной эндоскопии (ВпЭ) применялись в 69,4 и 61,6% наблюдений соответственно. Эффективность ВпЭ оказалась выше у больных с солитарным ГДЯК - 93,4% (ГДЯК + ХВГ - 75%). Чаще применялась комбинация эндоскопических методик. В случаях ГДЯК + ОВГ приемы достижения гемостаза ВпЭ использовались в 18,4% наблюдений, гемостаз был достигнут лишь в 43% случаев, отмечены высокие показатели хирургической активности. Больным с солитарным ГДЯК операции выполнены в 4,6% наблюдений (преимущественно прошивание язвы и ее иссечение - в 1,5 и 1,0% случаев соответственно). С одинаковой частотой выполнялись резекция желудка - РЖ (0,5% случаев) и ушивание язвы, а также операция, дренирующая желудок, - ДЖО (0,8 и 0,5% соответственно). Послеоперационный период протекал без осложнений в 83,3% случаев. Релапаротомия осуществлена 1 (0,3%) больному с КрЯзвЖ в связи со стенозом выходного отдела желудка. Рецидивов кровотечения после операции у больных сугубо ГДЯК не отмечено. Показатель послеоперационной летальности - 11,1% (2 наблюдения). Хирургическая активность при ГДЯК + ХВГ составила 15,4%, превысив в 3 раза частоту операций при солитарном ГДЯК. У больных с ГДЯК + ХВГ с одинаковой частотой выполнялись как операции прошивания кровоточащей язвы, так и ее иссечение (по 7,7% случаев). У 1 пациента развились несостоятельность швов гастротомного отверстия и послеоперационный перитонит, что обусловило необходимость релапаротомии (случай завершился летальным исходом). Еще 2 больных этой группы, перенеся операцию, умерли из-за сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности. В целом среди пациентов с ГДЯК + ХВГ после хирургического лечения умерли 3 из 6 больных. В группе пациентов с ГДЯК + ХВГ, которым проводилось терапевтическое лечение, случаев летальных исходов не было. По сравнению с группой контроля (солитарное ГДЯК) среди больных с ГДЯК + ОВГ показатель оперативной активности оказался в 9 раз выше - 42,1%. Чаще выполняли РЖ и ДЖО - в 15,8 и 13,2% случаев соответственно. С целью остановки кровотечения почти с одинаковой частотой осуществлялись ушивание (5,3%), прошивание (7,9%) и иссечение (5,3%) КрЯзв. Среди больных ОВГ, оперированных по поводу ГДЯК, осложнения констатированы в 10 случаях: у 7 пациентов ГДЯК произошло повторно, у 1 - рецидив кровотечения и развитие послеоперационной кишечной непроходимости, у 1 - обострение хронического панкреатита и еще у 1 - рецидив кровотечения и пневмония. Случай смерти после операции при ГДЯК + ОВГ позволяет констатировать показатель летальности в этой группе пациентов как 6,3%.

Заключение. При оценке качества оказания МП больным КГДЯ, сочетанными с ВГ, целесообразно учитывать лицензионный ранг МО и возможности интегративного неформального подхода врачей разных специальностей (хирургов, эндоскопистов, гастроэнтерологов, трансфузиологов, реаниматологов, инфекционистов и др.), непосредственно осуществляющих обследование и лечение пациентов. Последнее реально только при рациональной маршрутизации больных в специализированные многопрофильные скоропомощные стационары.



Шатенок М.П., Толкачев К.В., Рыжов С.А., Дружинина Ю.В., Лантух З.А.

Сравнительный анализ программного обеспечения для автоматического мониторинга дозовой нагрузки при проведении рентгенологических исследований

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы", 109029, г. Москва, Российская Федерация

Представлены результаты сравнительного анализа возможностей программного обеспечения (ПО) для автоматического мониторинга дозовой нагрузки пациентов и персонала для организации и управления медицинскими кадрами с соблюдением норм радиационной безопасности. Внедрение оптимального программного решения позволит принимать управленческие решения для сокращения дозовой нагрузки на пациентов и персонал, снизит вероятность возникновения неблагоприятных событий, автоматизирует сбор данных и формирование отчетности.

Актуальность. Внедрение оптимального программного решения для контроля дозы пациента позволит снизить человеческие затраты и оптимизировать систему радиационной безопасности, выявить случаи существенного превышения контрольных и референтных уровней. На основе полученных данных можно будет принять адекватные корректирующие действия и управленческие решения, включая изменение методик и установок при проведении исследований, что в свою очередь позволит снизить среднюю дозовую нагрузку пациента.

Уменьшение дозовой нагрузки пациента позволит снизить риски возникновения стохастических и исключить вероятность детерминированных эффектов, сократив количество ошибок и неправильных действий персонала. Внедрение системы также позволит автоматизировать процессы сбора и оформления ряда отчетных форм и повысить качество оказываемых медицинских услуг.

В настоящее время в Российской Федерации учет дозовой нагрузки лучевых методов исследований ведется в ручном режиме. Существующая система обеспечивает фиксацию эффективной дозы для пациента, но ограничивает возможность оптимизации проведения исследования с целью получения минимальной дозовой нагрузки при достаточном качестве исследований. Регистрация дозы в бумажных журналах приводит к затруднению составления отчетности отделений и анализа суммарной эффективной дозы, полученной пациентом.

С развитием технологий и ежегодным увеличением количества рентгенологических исследований актуальной становится информатизация процессов обеспечения безопасности в отделениях лучевой диагностики (ЛД) посредством внедрения информационных систем для автоматизированного мониторинга дозы пациентов и персонала.

На рынке программных продуктов представлены различные решения, позволяющие проводить мониторинг доз и оборудования для ЛД.

Цели исследования - проведение сравнительного анализа возможностей имеющихся на рынке программных продуктов для мониторинга доз, формирование списка ключевых технических параметров для выбора оптимального решения и дальнейшего внедрения в практику.

Материал и методы. В исследовании участвовало 9 программных продуктов от различных производителей: DoseWatch (GE), Radimetrics (Bayer), Vitrea Intelligence (Canon), Медрадриск (Ме-драдриск), TQM-Dose (Qaelum), DoseWise (Philips), Teamplay (Siemens), Physico (EMME ESSE M.S.), DoseTrack (Sectra).

Для большинства систем был получен демо-доступ, проведено тестирование. Было выделено более 60 технических параметров, по которым проводилась оценка систем: доступные модальности, возможность расчета эффективной дозы, наличие встроенной системы аналитики данных, расчет органных доз, модуль настройки референтных диагностических уровней, инструменты сравнения исследований и дозовых нагрузок пациента, возможность формирования предупреждений о превышении установленных уровней дозовой нагрузки, поддерживаемые форматы данных и др.

При проведении сравнения использовалась балльная система оценки. Для выставления баллов каждому параметру был присвоен взвешивающий коэффициент исходя из его значимости, согласно экспертной оценке.

Результаты и обсуждение. По результатам проведенного сравнительного анализа установлено, что большинство программных решений позволяет оптимизировать ручной труд, увеличить точность получаемых результатов и быстрее реагировать на возникающие отклонения от нормальной эксплуатации оборудования, что позволяет своевременно принимать адекватные управленческие решения.

Исходя из количества баллов, основных плюсов и минусов, а также наличия уникальных характеристик был составлен общий рейтинг. Сформирован список ключевых технических параметров, которыми должно обладать внедряемое ПО для мониторинга доз. По результатам работы следует сделать вывод о необходимости применения ПО в практической деятельности.

Заключение. Современные программы мониторинга доз обладают широким спектром возможностей для автоматизированного сбора, хранения и контроля данных по дозовым нагрузкам пациентов и персонала при лучевых методах исследований. Внедрение оптимального программного решения для контроля дозы пациента позволит снизить человеческие затраты и оптимизировать систему радиационной безопасности, выявить случаи существенного превышения контрольных и референтных уровней. На основе полученных данных можно будет принять адекватные корректирующие действия и управленческие решения, включая изменение методик и установок при проведении исследований, что в свою очередь позволит снизить среднюю дозовую нагрузку пациента.

Уменьшение дозовой нагрузки пациента позволит снизить риски возникновения стохастических эффектов и исключить вероятность детерминированных эффектов, сократить количество ошибок и неправильных действий персонала. Внедрение системы также позволит автоматизировать процессы сбора и оформления ряда отчетных форм и повысить качество оказываемых медицинских услуг.



Шахабов И.В., Полищук Н.С.

Оценка рекомендаций по назначению магнитно-резонансной томографии при оказании амбулаторной помощи в плановой форме при боли на уровне поясничного отдела позвоночника

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы", 109029, г. Москва, Российская Федерация

В статье представлены рекомендации по ведению пациентов с острой и хронической болью в поясничном отделе позвоночника: описаны пути рационализации диагностики с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ), направленные на снижение экономических затрат, уменьшение показателя инвалидности и улучшение общих результатов лечения среди пациентов данной категории.

Актуальность. Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника являются актуальной и по-прежнему нерешенной проблемой современного общества. От хронической боли в пояснице страдают до 23% населения во всем мире, в то время как ежегодные рецидивы, по подсчетам специалистов, составляют 24-80% общего числа данной группы пациентов. Острая боль внизу спины является одной из наиболее частых причин обращения за помощью к неврологу поликлинического звена, занимая в этой структуре 3-е место. Таким образом, на данный момент проблема рационализации диагностики и терапии острой и хронической боли внизу спины прежде всего связана с тем, что данная патология опорно-двигательного аппарата стоит на 1-м месте среди причин инвалидности. При этом прямые затраты на курацию страдающих болью внизу спины пациентов только в США оцениваются в 34 млрд долларов в год, а если учитывать потерю в зарплате и прочие косвенные расходы, этот показатель превышает 100 млрд долларов. Следует также отметить, что в последние годы расходы Medicare (программа медицинского страхования в США для лиц от 65 лет) на пациентов с болью в пояснице резко возросли, в том числе из-за более широкого использования МРТ и операций на позвоночнике, без видимого значительного улучшения результатов лечения или снижения уровня инвалидности.

Как ожидается, более рациональное использование методов визуализации и основанное на доказательной базе лечение должны привести к снижению экономических затрат и уменьшению показателя инвалидности.

Цель исследования - изучить современное состояние проблемы доступности и качества МРТ-диагностики у пациентов с болью на уровне поясничного отдела позвоночника в амбулаторных условиях.

Материал и методы. Анализ зарубежных научных литературных источников по проблеме исследования преимущественно за последние 5 лет.

Результаты и обсуждение. Оценка боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в первую очередь подразумевает тщательный сбор анамнеза и осмотр, результаты которых диктуют дальнейшую тактику обследования и лечения.

Анамнез должен учитывать 3 основных момента: описание боли (длительность, локализация, тяжесть, провоцирующие и облегчающие факторы); определение неврологического компонента и выявление "красных флажков", которые могут указывать на серьезную патологию позвоночника или системного заболевания, требующего срочной визуализации и вмешательства.

Такие "красные флажки" включают симптомы, указывающие на инфекцию, злокачественную опухоль, травму или другие острые процессы. Поскольку большинство случаев острой боли в пояснице имеют благоприятный прогноз, в современных руководствах по визуализации рекомендуется консервативное лечение в течение 6 нед до проведения МРТ, если нет "красных флажков". Проведение диагностических исследований при неосложненной острой боли в пояснице - продолжительность симптомов <6 нед - не показало дополнительной ценности в процессе лечения пациентов и не рекомендуется. У большинства пациентов с острой мышечно-фасциальной болью в пояснице спонтанное улучшение наступает через 2-4 нед, тогда как симптомы острой корешковой боли имеют более затяжное течение (до 6-8 нед), но также имеют тенденцию к самовыздоровлению. Ургентное диагностическое обследование, как правило, не требуется ни в том, ни в другом случае при отсутствии "красных флажков" или серьезных неврологических нарушений.

Пациенты, страдающие хронической болью в пояснице, также обычно не нуждаются в глубоком обследовании, но должны быть расспрошены о любых появившихся в недавнем времени симптомах, которые могут указывать на новое, наслоившееся расстройство. В некоторых исследованиях даже отмечалась тенденция к более благоприятному исходу в течение 3 мес и лучшее самочувствие у тех, кто получал консервативное лечение без проведения исследований методами визуализации по сравнению с теми, кому она проводилась в ранние сроки.

Рандомизированное исследование показало, что раннее рутинное использование МРТ ведет к увеличению оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника без соответствующего улучшения боли или функции. По некоторым данным, сокращение неуместной диагностической визуализации в США потенциально может сэкономить 300 млн долларов ежегодно.

Заключение. Методичный, основанный на фактических данных подход к ведению пациента с болью в пояснице является ключевым в обеспечении безопасного и экономически эффективного лечения. Системный подход, включающий тщательный анамнез и физикальное обследование, а также назначение эмпирической терапии с учетом научно обоснованных рекомендаций может привести к оптимизации оказываемой медицинской помощи пациентам с болью внизу спины. Изучив множество причин острой боли в пояснице, следует повторить: поскольку большинство случаев имеют мышечно-фасциальное происхождение, при отсутствии "красных флажков" немедленная МРТ диагностика не является обоснованной.