Показатели для оценки деятельности медицинских организаций: международный опыт

РезюмеВ статье рассматривается опыт США по оценке деятельности медицинских организаций, которая основана на анализе объективных и субъективных показателей. Приводится порядок разработки самих показателей, даны примеры и методика составления рейтингов. Всего рассчитываются 2 рейтинга: первый - на основе мнений пациентов (данные анкетирования), второй - комплексный рейтинг, который включает анализ субъективных и объективных показателей. Проанализирована действующая нормативная база по оценке деятельности медицинских организаций в РФ.

Ключевые слова:рейтинги медицинских организаций, показатели оценки деятельности медицинских организаций, субъективные и объективные показатели, опросы пациентов

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 3. С. 23-34.

Актуальность оценки деятельности медицинских организаций

В последние 15 лет в развитых странах на национальном уровне уделяется повышенное внимание оценке деятельности медицинских организаций, особенно оказывающих стацио­нарную медицинскую помощь. Это связано как с усложнением технологий оказания медицин­ской помощи, так и с увеличением их стоимости. Усложнение технологий влечет за собой рост рисков для пациентов, как следствие, должны повышаться требования к безопасности меди­цинской помощи и контроль над их исполнени­ем. Увеличение стоимости технологий влечет за собой необходимость контроля над эффектив­ностью их использования.

Например, в Канаде, Голландии и Дании на национальном уровне для оценки деятельности больничных учреждений применяется поряд­ка 50 показателей, в Германии - около 100 [1]. Примерно в половине случаев предоставление отчетности медицинских организаций по уста­новленным показателям является обязательным. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также разработала перечень рекомендуемых по­казателей (индикаторов) для оценки деятель­ности и сравнения деятельности больниц. Этот проект получил название PATH - Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals [1, 2].

В США за последние годы апробировано около 10 различных систем оценки деятель­ности больничных учреждений. Например, Best Hospitals Honor Roll [3], America's Best

Hospitals [4], 100 Top Hospitals [5] и The Joint Commission Quality Check [6]. Все это предва­рило создание и внедрение единой националь­ной системы оценки деятельности медицинских организаций, разработанной по поручению Министерства здравоохранения США (Medicare & Medicaid Services - CMS). В 2015 г. в США впервые был опубликован рейтинг, основан­ный на субъективных показателях (опросах па­циентов), а в 2016 г. - комплексный, который включает субъективные и объективные пока­затели. В настоящее время каждая больница США обязана представлять отчеты по данным показателям с определенной периодичностью (ежеквартально, ежегодно) [7]. Результаты рейтингов используются для определения объ­емов финансирования медицинских организа­ций из общественных страховых фондов (го­сударственная страховая компания Меdicare). В США существуют 2 системы оплаты за результат, базирующиеся на оценке показателей качества и эффективности деятельности медицинских организаций. Для отдельных частнопрактикую­щих врачей и объединенных врачебных практик внедрена мотивационная система - The Merit-based Incentive Payment System (MIPS) [8]. Для стационаров внедрена программа оплаты, основанная на ценностях, - The Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program [9]. В этих си­стемах учитывается как достижение целевых значений показателей, так и динамика их из­менения. Те клиники, которые набрали необхо­димый суммарный балл, получают дополнитель­ное финансирование, а те, которые не набрали, наоборот, - вычет из оплаты оказанных ими их услуг.

Оценка деятельности медицинских орга­низаций является мощным управленческим инструментом. Во-первых, путем объективно­го сравнения показателей качества и безопас­ности медицинской помощи можно выявить лучшие и худшие медицинские организации. Соответственно сфокусировать управленческое воздействие на худших и изучить опыт лучших. Во-вторых, рейтинги, составленные на осно­вании субъективных и объективных показате­лей, помогают пациентам в принятии решения о выборе больницы, а также мотивируют сами медицинские организации улучшать результа­ты своей деятельности. В-третьих, показатели для оценки эффективности деятельности ме­дицинских организаций позволяют руково­дителям здравоохранения оценить, насколь­ко рационально расходуются общественные ресурсы.

Субъективные показатели качества медицинской помощи и соответствующий рейтинг в США

В США для оценки качества услуг здравоох­ранения пациентами в медицинских учрежде­ниях был разработан специальный опросник -Анкета для оценки пациентами больничных учреждений и медицинских центров (Hospital consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems - HCAHPS) [10]. Научное исследование по разработке анкеты было начато в 2002 г. Ми­нистерством здравоохранения США совместно с Агентством по исследованиям и качеству в об­ласти здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ). Вопросы анкеты были размещены для общественного обсужде­ния. В мае 2005 г. Национальный форум по ка­честву (National Quality Forum) (организация, созданная для стандартизации измерения каче­ства и отчетности в области здравоохранения) официально одобрила этот опросник. Сегодня он предназначен, во-первых, для получения со­поставимых данных между медицинскими орга­низациями, во-вторых, для формирования пу­бличной отчетности.

В опросе участвуют случайно отобранные пациенты, которые были недавно выписаны из больницы. Все вопросы анкеты разбиты на сле­дующие категории:

1. Взаимодействие с медицинскими сестрами.

2. Взаимодействие с врачами.

3. Отзывчивость больничного персонала.

4. Управление болью.

5. Информированность по поводу лекарств.

6. Информированность по поводу выписки.

7. Общая оценка состояния здоровья.

8. Чистота в больнице.

9. Комфортные условия пребывания в больнице.

10. Общая оценка больнице.

11. Рекомендация больницы друзьям и близким.

Примеры вопросов, входящие в каждую кате­горию, представлены в табл. 1.

Методика расчета субъективного рейтинга медицинских организаций

На основании ответов на вопросы анкеты формируется субъективный рейтинг медицин­ских организаций США. Он рассчитывается по вышеуказанным 11 категориям, причем каждая из них включает несколько вопросов анкеты. Все ответы на вопросы анкеты оцениваются, корректируются, масштабируются, усредняются и округляются для получения итоговой оценки. Методика расчета субъективного рейтинга со­стоит из нескольких шагов.

Шаг 1. Преобразование вопросов анкеты в числовые значения. Все вопросы анкеты преобразуются в числовые значения. Ответы усредняются на уровне каждой больницы, что­бы сформировать среднее значение показателя в больнице для каждой категории.

Шаг 2. Корректировка вопросов с уче­том особенностей опрашиваемых пациентов. Применяется корректировка для различных возрастных категорий пациентов, чтобы учесть тенденцию некоторых подгрупп пациентов реагировать более позитивно или негативно на исследование. Корректировки применяются к значениям каждого варианта ответа. Кроме этого, применяются поправочные коэффициенты в зависимости от того, как были получены резуль­таты анкеты (по телефону или по электронной почте).

Шаг 3. Приведение числовых значений вопросов к единой 100-балльной шкале. Каж­дый показатель (вопрос анкеты) может содер­жать разное число вариантов ответа, например, 5 или 3. Если в обоих случаях пациент выбрал последний вариант ответа с максимальным чис­ловым значением, в первом случае он получит 5 баллов, во втором - 3 балла. Эти значения должны быть приведены к единой шкале из­мерения для сопоставления, для этого они пре­образуются в линейную 100-балльную шкалу следующим образом: усредненное значение по­казателя с учетом поправочного коэффициента за вычетом минимально возможного ответа на вопрос (R), деленное на максимально воз­можный ответ на вопрос (K), минус самый мини­мальный ответ (R):

Шаг 4. Расчет итоговых оценок по катего­риям. На данном шаге рассчитывается итоговая оценка больницы по каждой категории на осно­вании данных, полученных на 3-м шаге.

Шаг 5. Преобразование полученных результатов в рейтинг. Применяя метод кластеризации, каждой больнице присваи­вается от 1 (худшее значение) до 5 (лучшее значение) целых звезд (назначаются только целые звезды, частичные звезды не исполь­зуются). Значения рассчитывают в целом для всей больницы и отдельно по каждой из 11 ка­тегорий. Рейтинг для каждой категории опре­деляется путем применения алгоритма класте­ризации к индивидуальным значениям пока­зателей. С помощью алгоритма кластеризации создают 5 категорий (по числу звезд), чтобы больницам с похожими результатами в одной и той же категории присваивалось одина­ковое количество звезд. Итоговый субъектив­ный рейтинг больницы получается усреднением по 11 категориям.

Объективные показатели качества медицинской помощи и безопасности пациентов и комплексный рейтинг в США

В 2014 г. Минздрав США для создания ком­плексного рейтинга по разработке системы оценки качества медицинской помощи и без­опасности пациентов в больницах заключил кон­тракт с медицинским центром - Yale New Haven Health Services Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (YNHHSC/CORE). Для работы была создана рабочая группа по защите прав пациентов, а также привлечена группа технических экспертов. В результате была раз­работана методология, которая позволяет рас­считать комплексный рейтинг каждой больни­цы на основании порядка 60 показателей [11]. Дополнительно к данным о значениях самих по­казателей с каждой больницы собирается общая информация, которая в дальнейшем использует­ся для проведения стандартизации. Общая ин­формация включает сведения о самой больнице; какие в ней применяются технологии лечения; какие методы в ней применяются для профилак­тики хирургических осложнений; какие сред­ства медицинской визуализации используются в больнице; насколько стоимость оплачиваемых услуг выше или ниже средних значений по стра­не и др.

Показатели, которые используются для со­ставления комплексного рейтинга медицинских организаций, делятся на следующие категории:

1. Показатели летальности пациентов в стацио­наре.

2. Безопасность пациентов.

3. Частота повторных госпитализаций.

4. Профилактическая направленность оказания медицинской помощи.

5. Своевременность оказания медицинской по­мощи.

6. Эффективность использования диагностиче­ского оборудования.

7. Удовлетворенность пациентов. Рассмотрим каждую категорию рейтинга и приведем примеры используемых показате­лей. Для рассматриваемых показателей приве­дем формулу расчета и среднее значение пока­зателя в США [12].

1. Летальность пациентов в стационаре

Показатели летальности показывают, как часто госпитализированные пациенты умирают в течение 30 дней после поступления в стаци­онар. Примеры показателей оценки леталь­ности пациентов в стационаре представлены в табл. 2.

2. Безопасность пациентов

Показатели, входящие в эту группу, пред­ставляют информацию об инфекциях, которые проявляются во время пребывания пациента в больнице. Многие из этих инфекций можно предотвратить с помощью надлежащих процедур и соблюдения мер безопасности. Примеры по­казателей оценки безопасности пациентов пред­ставлены в табл. 3.

При измерении показателя важно, чтобы сбор данных о пациентах проходил унифици­ровано. Мочевыводящий катетер может стать источником проникновения серьезных инфек­ций в мочевом тракте, когда он установлен не­правильно, не соблюдается чистота в отделении или когда катетер находится на месте длительное время. Для того чтобы избежать этого, важно соблюдать стандарты (протоколы) без­опасности и постоянно обучать им медицинский персонал.

Clostridium difficile - это бактерии, вызыва­ющие воспаление толстой кишки. Этот вид ин­фекции может вызвать сильную диарею, лихо­радку, потерю аппетита, тошноту и боль в животе. Сотрудники больницы могут предотвратить ин­фицирование Clostridium difficile, соблюдая определенные меры предосторожности: мытье рук, использование защитных перчаток и халатов, практикуя ответственное использование анти­биотиков и используя стерильное оборудование. Ответственное использование антибиотиков включает ограничение дозировки и продолжи­тельности лечения, а также избегание приема антибиотиков широкого спектра действия, если можно воспользоваться антибиотиком с узким спектром.

3. Частота повторных госпитализаций

Уровень повторной незапланированной го­спитализации показывает, были ли пациенты, ранее уже выписанные из больницы, сно­ва госпитализированы в стационар в течение 30 дней после выписки? Эта группа показателей помогает определить, сделала ли больница все возможное, чтобы предотвратить осложнение заболевания, были ли предоставлены пациенту четкие инструкции, как организовать уход на дому. Примеры показателей оценки частоты повторных госпитализаций представлены в табл. 4.

4. Профилактическая направленность оказания медицинской помощи

Показатели, входящие в эту группу, указыва­ют, насколько медицинские организации своевре­менно проводят профилактические и лечебно-диагностические вмешательства, позволяющие предотвратить заболевания и их осложнения. Примеры показателей оценки результативности оказания медицинской помощи представлены в табл. 5.

5. Своевременность оказания медицинской помощи

Показатели этой группы измеряют сроки оказания помощи в отделениях экстренной медицинской помощи при стационарах (emergency department - для РФ это аналог стационарного отделения скорой медицинской помощи). За­держки в оказании необходимой помощи уве­личивают риски осложнений у пациентов с тя­желыми заболеваниями или травмами. Время ожидания в разных медицинских организациях может варьироваться в зависимости от количе­ства наблюдаемых пациентов, уровня укомплек­тования персоналом, производительности его труда, наличия стационарных коек для разме­щения пациентов в соответствующем отделении. Примеры показателей оценки своевременности оказания медицинской помощи представлены в табл. 6.

Длительное пребывание в приемном отделе­нии, до того как пациент будет переведен в про­фильное отделение, может быть связано с тем, что отделение экстренной медицинской помощи недоукомплектовано, переполнено или, напри­мер, отсутствуют подготовленные койки в отде­лениях. Первый показатель таблицы учитывает среднее время, проведенное в приемном отде­лении, - с момента прибытия и до того времени, когда пациенты переводятся в профильное от­деление. Это число включает только пациентов, которые были госпитализированы в стационар (не включает людей, которые ушли домой).

Считается, что пациенты с болью в груди или с подозрением на инфаркт миокарда должны пройти ЭКГ по прибытии в приемное отделение в сроки до 10 мин (2-й показатель табл. 6). Если пациентам была снята электрокардиограмма пре­жде, чем они попали в больницу (например, в ма­шине скорой помощи), это считается как 0 мин.

Третий показатель таблицы учитывает сред­нее время в минутах, проведенное в приемном отделении, с момента прибытия пациента до момента, когда он был осмотрен медицинским работником и отпущен домой. В расчет этого показателя не входят пациенты, которые были госпитализированы в стационар после осмотра, умерли в отделении неотложной помощи или уехали, не будучи принятыми. Более низкие зна­чения показателя считаются лучше.

6. Эффективность использования диагностического оборудования

В табл. 7 представлены примеры показа­телей, входящие в группу эффективности ис­пользования диагностического оборудования (компьютерная томография - КТ, магнитно-ре­зонансная томография - МРТ, маммография). Если значения показателей высокие, это может означать, что больница проводит ненужные ис­следования.

Первый показатель может указывать на из­лишнее назначение МРТ. Клинические реко­мендации по ведению пациентов с болями в по­яснице указывают: прежде чем назначить МРТ, необходимо выяснить, помогает ли медикамен­тозное или физиотерапевтическое лечение, что­бы избежать ненужного стресса и риска для па­циента или излишних затрат на проведение МРТ.

Одновременное проведение КТ головы и па­зух подвергает пациентов воздействию высоких уровней радиации. Если у пациента с головной болью есть подозрение на хронический или острый синусит, сначала выполняют КТ пазух, прежде чем решать, нужно ли проводить КТ го­ловного мозга. Эксперты не рекомендуют делать оба теста сразу, за исключением случаев, когда у врача есть подозрения, что у пациента мо­жет быть травма головы, новообразование или серьезная инфекция.

7. Удовлетворенность пациентов

Удовлетворенность пациентов оценивается на основании их опросов. Пациенты оценивают, насколько хорошо общались медсестры и врачи, насколько был отзывчив персонал больницы, на­сколько была управляема боль, а также чистоту и тишину больничной среды. Пациенты являются лучшими источниками информации по этим те­мам. Примеры показателей оценки удовлетворен­ности пациентов приведены выше (см. табл. 1).

Методология расчета комплексного рей­тинга медицинской организации. Для расчета комплексного рейтинга медицинской органи­зации применяется специально разработанная методология, которая состоит из нескольких шагов.

Шаг 1. Выбор и стандартизация показате­лей для включения в итоговый рейтинг. В рас­чет рейтинга следует включать те показатели, ко­торые собираются в большинстве медицинских организаций, которые можно четко измерить и которые отвечают требованиям публичной от­четности.

Прежде чем объединять показатели в оценку, каждый показатель сначала приводят к единой числовой шкале измерения и стандартизируют с учетом единиц измерения показателей (коли­чество, проценты, время).

Шаг 2. Распределение показателей по группам. Все возможные для анализа показа­тели распределяются по группам, которые были рассмотрены выше.

Шаг 3. Вычисление показателей модели. Для этого используют метод регрессионного анализа. Суть регрессионного анализа заключа­ется в выявлении количественных связей (они выражаются в коэффициентах) между перемен­ными (значениями показателей) на конечный результат по группе показателей.

Шаг 4. Расчет суммарного балла больницы с учетом веса каждой группы показателей. Получив на предыдущем этапе оценку для каж­дой больницы и для каждой группы показате­лей, вычисляют средневзвешенное значение, которое объединяет 7 значений групп в единый итоговый балл больницы. Удельный вес каждой группы показателей представлен на рисунке.

Шаг 5. Применение алгоритма кластери­зации для получения итоговых оценок. Мето­дология рейтинговой оценки больниц использу­ет алгоритм кластеризации, чтобы разделить все больницы, участвующие в рейтинге, на 5 групп.

Больницам, которые имеют минимальные значе­ния итогового показателя, присваивается 1 звез­да, а больницам с высоким значением - 5 звезд.

Оценка деятельности медицинских организаций, действующая в РФ

В настоящее время в РФ для оценки деятель­ности медицинских организаций действуют сле­дующие приказы Минздрава России:

Приказ Минздрава России от 28.11.2014 № 787н "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими ор­ганизациями". Приказ устанавливает пока­затели для оценки качества медицинских услуг потребителями и методику их рас­чета в баллах. Однако число показателей превышает 35, что избыточно. Кроме того, смешаны показатели оценки деятельности медицинских организаций пациентами и показатели, которые должны измерять­ся только организаторами здравоохране­ния и малопонятны пациентам. Например, средний срок ожидания диагностического исследования с момента получения на­правления по отношению к срокам, уста­новленным в территориальной программе государственных гарантий.

Приказ Минздрава России от 30.12.2014 № 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки каче­ства оказания услуг медицинскими орга­низациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских органи­заций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного само­управления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет". Приказ устанавливает информацию, которая должна быть раз­мещена на интернет-сайте о деятельности медицинских организаций, в том числе об отзывах потребителей медицинских услуг, а также требования к содержанию и форме этой информации. Однако в этом приказе нет конкретных показателей, методик их измерения и установленных целевых зна­чений. Соответственно приказ не может служить основой для оценки качества ра­боты медицинских организаций.

Приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421 "Об утверждении Методических рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления по­казателей эффективности деятельно­сти подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руково­дителей и работников по видам учреж­дений и основным категориям работни­ков, утвержденные для оценки объема и качества государственных услуг в ме­дицинских организациях для перевода ра­ботников на эффективный контракт". В приказе установлены отдельные показа­тели (от 3 до 8) для оценки деятельности медицинских организаций, их руководи­телей и работников; критерии достиже­ния целевых значений этих показателей (100%, 50% и др.) и соответствующие этим критериям баллы (от 0 до 3) для на­числения заработной платы медицинских работников (п. 4). Устанавливается также периодичность измерения представлен­ных показателей - ежеквартально и еже­годно. Приказ регламентирует создание комиссии по вопросу стимулирующих вы­плат в медицинских организациях. Однако в приказе не установлена методика изме­рения показателей и их целевые значе­ния, соответственно, полученные данные будут несопоставимы между субъектами РФ. Многие показатели не зависят от де­ятельности медицинских организаций, например укомплектованность врачеб­ным персоналом. Этот показатель зависит от общего финансирования отрасли здра­воохранения, и его выполнение вне ком­петенции руководителя учреждения.

Приказ Минздрава РФ от 12.09.2014 № 503 "Об организации работы по формирова­нию рейтингов государственных (муни­ципальных) учреждений, оказывающих ус­луги в сфере здравоохранения" - отменен.

Заключение

Анализ показал, что действующая сегодня в РФ нормативная база по оценке деятельности медицинских организаций требует доработки:

применяемые показатели не соответствуют используемым в международной практике;

ряд показателей не зависит от деятельно­сти медицинских организаций;

отсутствует методика расчета показателей и не установлены их целевые значения;

нет методики расчета рейтингов медицин­ских организаций;

результаты оценки медицинских органи­заций не сравниваются между собой и не анализируются для принятия управленче­ских решений.

Приведенные в статье показатели по оценке деятельности медицинских организаций и ме­дицинских центров и методика расчета рей­тингов, которые используются сегодня в США на обязательной основе, могут оказаться по­лезными для составления аналогичных систем оценки в РФ.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Groene O., Skau J.K.H., Frolich A. An international review of projects on hospital performance assessment. Int J Qual Health Care. 2008; 20 (3): 1-10.

2. Champagn F., Guisset A.-L., Veillard J., Trabut I. The Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals: PATH project а general description. Universite de Montreal, 2005. Р. 117.

3. https://health.usnews.com/best-hospitals

4. http://www.healthgrades.com/quality/top-hospitals-2013

5. http://www.100tophospitals.com/

6. https://www.qualitycheck.org/

7. https://www.medicare.gov/

8. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-BasedPrograms/MACRA-MIPS-and-APMs/MACRA-MIPS-and-APMs.html

9. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/hospital-value-based-purchasing/index.html

10. Technical Notes for HCAHPS Star Ratings. Centers for Medicare & Medicaid Services, Baltimore, MD. Originally posted January 09, 2017. P. 11.

11. Overall Hospital Quality Star Ratings on Hospital Compare Methodology Report (v2.0), Prepared by: Yale New Haven Health Services Corporation/Center for Out­comes Research & Evaluation (YNHHSC/CORE), May 2016. Р. 43.

12. http://www.abingtonhealth.org/quality/measurement/#.WdcuAVu0Pcs