Реализация индивидуальных программ повышения качества управления ресурсами в стационарных организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы

РезюмеВ статье приводятся результаты внедрения Стандарта качества управления ресурсами в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы. Описываются различные подходы к оценке эффективности деятельности учреждений здравоохранения (больницы, в том числе детские и специализированные, госпитали и пр.), определяются основные корреляции между финансово-экономическими показателями медицинских организаций и доступностью медицинской помощи для населения.

Ключевые слова:Стандарт качества управления ресурсами (СКУР), медицинские организации, показатели эффективности, критерии оценки, области управления, госпитали, больницы

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 3. С. 43-52.

Оказание населению медицинской помощи в стационарных условиях является наи­более дорогостоящим видом медицин­ских услуг. Правительством Российской Фе­дерации ежегодно утверждается программа государственных гарантий бесплатного оказа­ния гражданам медицинской помощи, включая специализированную, в том числе высокотехно­логическую медицинскую.

Финансирование медицинских организаций, которые в рамках утвержденной программы, предоставляют гражданам бесплатную медицин­скую помощь, осуществляется за счет бюджет­ных субсидий и средств обязательного медицин­ского страхования.

В условиях ограниченного финансирования сферы здравоохранения перед каждой меди­цинской организацией ставится цель - эффек­тивно и качественно управлять ресурсами, чтобы обеспечить выполнение максимально возмож­ных объемов медицинской помощи для населе­ния. Управление эффективностью связано с тем, что они рассчитывают и анализируют большое количество показателей, и только небольшая их часть может показать реальную эффективность организации (Robert S. KapLan, David P. Norton, 2014).

В европейских странах рост расходов в сфере здравоохранения объясняется не только исполь­зованием новейших дорогостоящих медицинских технологий, но и увеличением потребности в медицинских услугах в связи со старением на­селения и ростом продолжительности жизни.

Так, например, Национальное аудитор­ское управление Англии, оценивая результа­ты финансово-экономической деятельности медицинских трастов Национальной системы здравоохранения в 2011-2016 гг., пришло к за­ключению, что в условиях демографических из­менений рост расходов на медицинскую помощь неизбежен.

В период между 2006-2007 гг. и 2012-2013 гг. потребность в госпитализации в Англии выросла с 12,6 до 14,6 млн человек, т.е. на 16%.

С 2001 по 2011 г. число жителей старше 85 лет выросло в 3,5 раза. Как показывают про­гнозы аналитиков, к 2022 г. это потребует соз­дания в больницах дополнительно 6,2 млн кру­глосуточных коек, что означает необходимость строительства 22 больниц на 800 коек каждая [1].

В целях оценки деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую по­мощь в больницах, разрабатываются специ­альные показатели, позволяющие определить эффективность использования имеющихся ре­сурсов и качество предоставляемых больницами медицинских услуг.

Во многих странах внедряются системы ме­неджмента и системы качества, которые основа­ны на показателях PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) [2], предложенных Всемирной организацией здра­воохранения (ВОЗ). Инструмент PATH разрабо­тан Европейским региональным бюро ВОЗ для обеспечения больниц методической поддерж­кой при сборе информации о достигнутых ре­зультатах, их сравнении с результатами других больниц и подготовке мероприятий по улучше­нию качества медицинской помощи.

Мониторинг качества оказания медицинских услуг в многопрофильных больницах с исполь­зованием показателей PATH осуществляется по 6 направлениям: по результативности клиниче­ской работы, эффективности, ориентированно­сти на персонал, ответственному управлению, безопасности и ориентированности на потреб­ности пациентов [3].

Следует отметить, что приказом № 632 Де­партамента здравоохранения г. Москвы (далее -ДЗМ) от 29.07.2015 (с изменениями) [4] ут­верждены критерии оценки эффективности и результативности деятельности руководителей государственных учреждений г. Москвы, находя­щихся в ведении ДЗМ. Предполагается оцени­вать деятельность больничных учреждений по двум основным критериям: по эффективности и по качеству лечения.

В основу оценки эффективности вошли пока­затели, характеризующие финансово-экономи­ческое направление деятельности медицинских организаций (доля немедицинских расходов, доля административно-хозяйственного и управ­ленческого персонала и др.).

Качество лечения оценивается на основе значений показателей, таких как доля повторных госпитализаций, динамика больничной леталь­ности, хирургическая активность и пр.

Эффективность медицинской деятельности в значительной степени зависит от достаточ­ности финансовых средств и других ресурсов, а также от качественного управления, имеющи­мися ресурсами.

Приказом ДЗМ № 622 от 15.07.2016 предпи­сано внедрение Стандарта качества управления ресурсами в государственных учреждениях ДЗМ (далее - СКУР) [5].

В число больниц, участвующих в данном про­екте, вошло 71 учреждение, в том числе 38 боль­ниц, из них 5 детских, 16 специализированных больниц, в том числе 4 госпиталя для ветеранов, 17 научно-практических центра и научно-иссле­довательских института, специализирующихся в различных видах медицинской деятельности.

По итогам работы в 2015 г. каждым учреж­дением определен исходный уровень значений по 29 показателям СКУР. Утверждены индивиду­альные программы повышения качества управ­ления ресурсами (далее - ИППКУР), в которых обозначены плановые (целевые) показатели на конец 2016 и 2017 гг., а также разработаны планы мероприятий по достижению плановых показателей.

Результат внедрения СКУР и реализации ИППКУР оценивали на основе отчетов учреждений по итогам 2016 г. Достигнутые значения по­казателей сопоставляли с результатами 2015 г. и запланированными значениями показателей.

Методика СКУР предусматривает возмож­ный пересчет значений показателей в баллы, что позволяет сопоставить качество управления ресурсами больниц с амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стоматологическими поликлиниками, которые также участвуют в про­екте внедрения СКУР.

В рамках исследования больницы (всего 71) разделены на 4 подгруппы, что позволило со­поставить достигнутые значения показателей, а также балльные оценки и выявить лидеров и аутсайдеров среди учреждений и подгрупп, в которые они объединены.

Методикой СКУР предусмотрена оценка дея­тельности учреждений в разрезе показателей и областей управления, в которые входят от 1 до 10 показателей (всего - 29 показателей).

Расчет балльных оценок позволяет постро­ить рейтинг подгрупп медицинских организаций и определить в нем место больниц. Как видно на представленной диаграмме все подгруппы больниц находятся в середине рейтинга. Мини­мальное количество баллов набрала подгруппа специализированные больницы, госпитали -16,17 балла (аутсайдер), а максимальное - на­учно-практические центры и научно-исследо­вательские институты (далее НПЦ и НИИ) -19,95 балла (лидер) (см. рисунок).

Анализ балльных оценок по каждой отдель­ной области свидетельствует о том, что лидер имеет самые высокие оценки только в областях "Деятельность, приносящая доход и другие вне­бюджетные источники доходов" (5,68) и "Управ­ление имуществом" (2,61), а аутсайдер получил самую высокую балльную оценку в области "Управление закупками" (1,29).

В других областях лидерами оказались под­группа детские больницы - "Управление пер­соналом" (7,85), "Раскрытие информации" (2,40) - и подгруппа больницы многопрофиль­ные - "Финансовый/операционный менедж­мент" с оценкой 2,45 балла.

Разница в балльных оценках по каждой об­ласти между подгруппами учреждений в основном не превышает 1 балла. Исключение состав­ляет область "Деятельность, приносящая доход и другие внебюджетные источники доходов", в которой лидер (НПЦ и НИИ) почти на 3 балла опережает своего ближайшего конкурента -подгруппу больницы многопрофильные.

Чтобы определить, какие показатели оказали решающее значение и за счет чего те или иные уч­реждения добились высокого результата, целесо­образно провести более детальное исследование.

Область "Деятельность, приносящая доход и другие внебюджетные источники доходов" включает только один показатель - долю посту­плений из внебюджетных источников в общем объеме начисленных поступлений (№ 29). Сопо­ставление результатов 2015 и 2016 гг. показы­вает рост значений показателей в каждой под­группе учреждений.

Согласно приведенным в табл. 1 цифрам, самый высокий рост отмечается у подгруппы НПЦ и НИИ, причем этот рост обеспечило только 1 учреждение из 17, составляющих данную подгруппу.

Если рассматривать значения показателя и его изменение за год по каждому отдельному уч­реждению, можно увидеть, что в некоторых из них значение показателя снизилось. Отсюда можно сделать вывод, что, кроме самого значения показа­теля, для оценки деятельности учреждения следу­ет учитывать и изменения показателя за отчетный период, так как отдельные учреждения ограничены в своих возможностях обеспечить поступление до­ходов из внебюджетных источников. Однако по­ложительные тенденции должны оцениваться и влиять на итоговую балльную оценку учреждения. Для этой цели может быть разработан стандарти­зированный показатель, который более объектив­но определит эффективность деятельности учреж­дения в отчетном периоде.

Целесообразно изучить наличие корреляции между показателем № 29 (доля внебюджетных доходов) и показателями № 3 (удельный вес оплаты труда в начисленных расходах учреж­дения), № 4 [доля фонда труда административ­но-управленческого персонала (АУП) в общих расходах на оплату труда учреждения] и № 7 (отношение доходов учреждения к начисленным расходам учреждения) (табл. 2).

Полученный результат показывает, что толь­ко по одному сравниваемому показателю № 4 можно увидеть убедительный рост значения по­казателя.

Ухудшился и показатель соотношения до­ходов и расходов (№ 7) в трех подгруппах учреждений из четырех, за исключением больниц многопрофильных. При этом, несмотря на рост значения показателя, оно так и не достигло 1-го уровня сложности (100%) и остановилось на величине 97,7%. Дефицит закрывался за счет остатков средств предыдущего периода.

На примере исследования, в которое вошли учреждения лидер (Л) и аутсайдер (А) по зна­чению показателя № 29 в 2016 г. из каждой подгруппы больниц, можно проанализировать решения, принимаемые в каждом конкретном учреждении в целях повышения качества управ­ления ресурсами (табл. 3).

Следует прежде всего выделить факт, что не­зависимо от изменений доли доходов из внебюд­жетных источников, изменения по показателю № 3 (удельный вес фонда оплаты труда) но­сят незначительный характер и практически не превышают 7,5%. Но в случае лидера НПЦ и НИИ наблюдается картина, при которой зна­чительное увеличение доли внебюджетных до­ходов сопровождается снижением удельного веса ФОТ при одновременном, значительном повышении доли фонда труда АУП.

Аналогичные действия можно отметить у аутсайдера из подгруппы детские больницы и у лидеров из подгрупп специализированные больницы и больницы многопрофильные.

Что касается изменений показателя № 7, ха­рактеризующих отношение дохода и расходов, у всех аутсайдеров значение этого показателя улучшилось, а у лидеров расходы выросли. При этом лидер подгруппы НПЦ и НИИ значитель­но ухудшил значение показателя № 7 несмотря на рост доходов из внебюджетных источников. Следует отметить, что данное учреждение име­ло в 2015 г. значение показателя № 7 на уровне свыше 120%, а в 2016 г. этот показатель составил около 80%, т.е. полностью израсходованы остат­ки прошлых лет, а также весь прирост дохода, полученного за счет внебюджетных доходов.

Конечно, для выяснения действий, побу­дивших учреждение принимать те или иные решения в интересах проводимой деятельно­сти, необходимо изучить всю финансово-эко­номическую и управленческую деятельность учреждения. Однако результаты, полученные в рамках СКУР, позволяют обратить внимание на качество управления ресурсами в данном учреждении.

Исследуя вопросы, связанные с экономикой учреждения, следует обратить внимание на сле­дующие показатели, предусмотренные методи­кой СКУР: среднее количество заявок на 1 лот по конкурентным процедурам закупок (№ 12) и удельный вес суммы закупок, осуществленных через совместные торги в общей сумме конку­рентных закупок (№ 13).

Доля самостоятельных торгов определяется с помощью показателя № 13; понятно значение конкурентных процедур (№ 12), проводимых уч­реждением самостоятельно.

В табл. 4 представлен расклад по подгруппам больниц; можно выделить наиболее успешно и эффективно осуществляющие закупку товаров, работ и услуг.

Следует отметить, что 1-й уровень сложно­сти по показателю № 12 начинается с 3 заявок на 1 лот и, как показывают данные, приведенные в таблице, подгруппа детских больниц, улучши­ла значения показателя, но так и не смогла до­стигнуть 1-го уровня сложности. При этом не­обходимо отметить, что по показателю № 13 для данной подгруппы учреждений произошли зна­чительные изменения: выросла доля закупок по совместным торгам.

Хотелось бы отметить позитивные тенденции подгруппы многопрофильных больниц, которые наравне с ростом доли совместных торгов улуч­шили показатель № 12, характеризующий более качественную подготовку конкурсной докумен­тации для проведения торгов.

В то же время специализированные больни­цы уменьшили свою долю в совместных торгах, но самостоятельно проведенные торги показали, что показатель № 12 ухудшился - в них приняло участие меньше заинтересованных организаций.

Подобные сравнения и изменения отдель­ных показателей требуют проведения анализа происходящих изменений и служат источником включения в проработку руководителем учреж­дения причин изменений значений отдельных показателей.

Из области "Управление персоналом" целе­сообразно сопоставить показатели № 22 "Отно­шение уволившихся сотрудников к среднеспи­сочной численности сотрудников", № 23 "Доля сотрудников младше 50 лет в среднесписочной численности сотрудников" и № 25 "Доля врачей с высшей и первой квалификационной категори­ями" (табл. 5).

Анализ вышеуказанных показателей по­зволит проследить тенденцию изменений со­става персонала в медицинских учреждениях и определить задачи на ближайшие годы, чтобы не допускать ухудшения доступности и качества медицинской помощи в результате оптимизации численности персонала.

Как видно из данных, представленных в табл. 5, во всех подгруппах учреждений в 2016 г. доля уволившихся сотрудников ниже, чем в 2015 г. Это свидетельствует о стабилиза­ции кадрового состава персонала после про­веденных мероприятий по оптимизации чис­ленности персонала. Особенно это заметно в подгруппе детских больниц.

При этом выросла доля сотрудников младше 50 лет во всех подгруппах, за исключением спе­циализированных больниц, где данный показа­тель несколько ухудшился. Можно предположить, что омоложение кадрового состава произошло за счет увольнения возрастных сотрудников.

Методика СКУР не предусматривает разде­ления уволившихся на медицинский и неме­дицинский персонал, так же как и возрастные группы определяются исходя из численности всех сотрудников, а не только медицинского персонала. В целях уточнения влияния происхо­дящих изменений на возможности учреждения оказывать медицинскую помощь необходим бо­лее глубокий анализ ситуации.

Можно продолжить изучение изменений по показателю № 25 и отметить, что увольнения по­влияли на долю врачей, имеющих высшую и пер­вую квалификационные категории, а значит, уво­лилась часть возрастных, но опытных врачей.

Таким образом, показатели, включенные в методику СКУР, позволяют определить основ­ные направления для более тщательного из­учения деятельности медицинской организации и происходящих в ней процессов, особенно если отмечается негативная тенденция по изменению значений отдельных показателей или их группы.

Результаты исследования отчетов медицин­ских организаций по итогам 2015 и 2016 гг. показывают явные позитивные тенденции из­менений показателя № 2 "Удельный вес неме­дицинских расходов в начисленных расходах учреждения". Показатель № 2 улучшился как в группе стационарных, так и в группе амбулаторно-поликлинических учреждений.

При этом если большинство стационарных учреждений в 2016 г. по данному показателю достигло 2-го уровня сложности (<21% и >18%), то большинство амбулаторно-поликлинических учреждений находится на 3-м уровне сложности (<18%).

Представляет интерес сравнение измене­ний происшедших за 2 года с показателем № 7 "Отношение доходов учреждения к начислен­ным расходам учреждения". Баланс расходов и доходов - основа финансовой устойчивости любого учреждения. Анализ ситуации подтвер­дил стремление большинства медицинских орга­низаций улучшить значение данного показателя и достичь не менее 100%. Это лучше, чем стацио­нарным, удалось амбулаторно-поликлиническим учреждениям.

Следует отметить, что внедрение СКУР по­зволило учреждениям оценить качество своего управления финансовым блоком с дополни­тельного ракурса и реализация ИППКУР, подготовленных учреждениями, способствовала принятию ряда управленческих решений, на­правленных на повышение эффективности дея­тельности медицинских организаций.

Анализ структуры расходов стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений показывает, что у большинства стационарных учреждений в 2016 г. выросли доходы. Также значение показателя № 3 "Удельный вес фонда оплаты труда в начисленных расходах учреж­дения" увеличилось в группе амбулаторно-поликлинических учреждений, доходы которых выросли незначительно, данный показатель увеличился почти у 30% городских поликлиник и у 60% детских городских поликлиник.

Еще одной важной тенденцией в деятель­ности медицинских организаций является со­кращение суммы расходов на содержание иму­щества на 1 м2 площади недвижимого имущества (показатель № 20). Методикой СКУР для стаци­онарных и амбулаторно-поликлинических уч­реждений предусмотрены различные критерии оценки. Для учреждений стационарного типа предусмотрено значение 1-го уровня сложности ≤1700 рублей/м2, а для амбулаторно-поликлинических учреждений - ≤800 рублей/м2.

Как показывает анализ достигнутых значений показателей в 2016 г., лишь около 18% медицин­ских организаций достигли 1-го уровня или выше. При этом менее 50% учреждений стационарного типа смогли улучшить свой показатель по сравне­нию с 2015 г., а в подгруппе городских поликли­ник ≤40%. Лучше всех исправили значение по­казателя детские городские поликлиники (около 72%), но все равно многие из тех, кто улучшил по­казатель, не смог достичь 1-го уровня сложности.

Данный показатель требует более тщательно­го анализа причин недостижения большинством учреждений даже 1-го уровня, что позволит оце­нить усилия медицинских организаций по выпол­нению утвержденных критериев оценки и спрог­нозировать возможный результат на конец 2017 г.

Аналогичный подход к анализу показателей, характеризующих область управления персо­налом, позволяет выявить тенденцию, что во многих учреждениях оптимизация численности персонала приводит к снижению среднего воз­раста медицинских работников, но в то же время уменьшается доля врачей высшей и первой ква­лификационной категории, а следовательно, не­обходимо предусматривать дополнительные фи­нансовые и другие ресурсы на стимулирование медицинского персонала к повышению своего профессионального уровня.

Следует отметить, что целесообразно рассма­тривать систему показателей СКУР в комплексе с другими показателями деятельности медицин­ских организаций, которые находят отражение в статистических формах отчетности и показате­лях, оценивающих доступность и качество меди­цинской помощи населению.

Математическое прогнозирование опти­мальных значений отдельных показателей СКУР для каждого отдельного учреждения позво­лит своевременно принимать меры по обеспе­чению качественного управления ресурсами и будет способствовать созданию условий, не­обходимых для выполнения ряда целевых по­казателей, предусмотренных Государственной программой г. Москвы "Развитие здравоохра­нения г. Москвы (Столичное здравоохранение)" на 2012-2020 гг.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бударин С.С., Эльбек Ю.В. Аудит эффективности в сфере здравоохранения: Опыт Национального аудитор­ского управления Великобритании // Вестник АКСОР. 2017. № 1 (41). С. 156-161.

2. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals - PATH. Инструмент для оценки результатив­ности работы по улучшению качества в больницах: http://www.pathqualityproject.eu.

3. Синиша Стевич (Агентство по сертификации, аккреди­тации и улучшению качества медицинской защиты в Респу­блике Сербской, Баня Лука, Босния и Герцеговина). Монито­ринг показателей качества в многопрофильных больницах в Республике Сербской.

4. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.07.2015 № 632 "Об утверждении целевых показателей оценки качества и эффективности деятельности учреж­дений, находящихся в ведении Департамента здравоох­ранения г. Москвы, и критериев оценки эффективности и результативности деятельности руководителей государ­ственных учреждений города Москвы, находящихся в ве­дении Департамента здравоохранения г. Москвы (с измене­ниями и дополнениями)".

5. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.07.2016 № 622 "О внедрении Стандарта качества управ­ления ресурсами в государственных учреждениях Департа­мента здравоохранения г. Москвы (с изменениями)".