Время действовать

ОРГЗДРАВ - 2017. - № 4. - С. 4-16.

Итоговый "Форум Действий" общероссий­ского народного фронта "Россия, устремленная в будущее" состоялся в Москве 18-19 дека­бря 2017 г. Он собрал более 4000 участников со всей страны и стал самым масштабным в исто­рии движения.

Дискуссии проходили на 6 тематических площадках: "Экология будущего: устойчивое развитие", "Экономика будущего: цифровая страна", "Территории будущего: новые про­странства", "Медицина будущего: здравоСохранение", "Образование будущего: новая шко­ла", "Молодежка ОНФ". По итогам обсуждения были сформулированы предложения, которые станут базой для дальнейшей работы активи­стов Народного фронта с администрацией Пре­зидента РФ и Правительством РФ.

Среди вопросов дальнейшего развития здра­воохранения обсуждали народный стандарт качества работы поликлиник и меры по пре­дотвращению роста детской инвалидности. Но главное - был обозначен вопрос: как увеличить ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) российских граждан с нынешних 72 лет до 76 к 2025 г. Эту цель поставил Президент страны В.В. Путин на заседании Совета по стратегичес­кому развитию и приоритетным проектам 21 марта 2017 г. С пленарным докладом на эту тему выступила руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, эксперт рабочей группы ОНФ "Социальная спра­ведливость", доктор медицинских наук Гузель Улумбекова. Доклад с устными комментариями представлен ниже.

Как достичь цели, поставленной Прези­дентом РФ, 76 лет к 2025 г., с точки зрения организации здравоохранения? Что для этого надо сделать? Главное - создать условия для здоро­вого образа жизни населения России, повысить качество и доступность медицинской помощи и успокоить людей. Сначала надо проанализиро­вать точку, с которой мы стартуем.

Благодаря антиалкогольной политике, кото­рая была инициирована Президентом, у нас про­изошло снижение потребления алкоголя прак­тически на 30% (рис. 1). Потребление табака благодаря антитабачному законодательству сни­зилось на 16% (рис. 2). Благодаря этим мерам ожидаемая продолжительность жизни растет, но сегодня она почти на 6 лет ниже, чем в "но-вых-8" странах ЕС, которые так же экономически развиты, как и наша страна: Чехия, Эстония, Вен­грия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения (рис. 3). Но главная проблема сегодня - это низкая ожидаемая продолжительность жизни российских мужчин (рис. 4). Сегодня они живут на 7 лет меньше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 11 лет меньше, чем женщины в нашей стране.

Младенческая смертность снижается, но се­годня она на 60% выше, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 5). Смертность детей (0-14 лет) - серьез­нейшая проблема, она в 2 раза выше, чем в "но­вых-8" странах ЕС (рис. 6). Смертность от инфек­ционных болезней в 4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 7). Смертность от туберкулеза в 8 раз выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 25 раз выше, чем в "старых" странах ЕС (рис. 8). Для справки: стандартизованный коэффициент смертности (СКС) сравнивали по мировому стандарту.

С 2012 по 2016 г. произошло сокращение мощностей системы здравоохранения: число врачей сократилось на 4%, число коек - на 11%, в том числе уменьшилось количество врачей в первичном звене. При этом число больных возросло на 2% (+4,2 млн человек). В результате сократились объемы бесплатной медицинской помощи: посещения поликлиник сократились на 12%, число госпитализаций - на 13%. Естествен­но, это вызвало рост неудовлетворенности на­селения РФ: только 9% удовлетворено системой здравоохранения (ВЦИОМ) и только 2% гордятся системой здравоохранения (2014-2017 гг., Левада-центр).

Необходимо разобраться, что влияет на такие показатели здоровья граждан РФ? На­учный анализ показал, что темпы роста валово­го внутреннего продукта (ВВП) (который кос­венно определяет доходы населения) влияют на 30%, образ жизни - на 35%, доступность и качество медицинской помощи - тоже на 35% (т.е. увеличение государственного финансиро­вания здравоохранения). Несмотря на приня­тые на федеральном уровне жесткие меры по снижению потребления табака и алкоголя, по­требление алкоголя среди взрослого населения в нашей стране сегодня почти в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 9). Распространенность потребления табака в 3 раза выше, чем в США, и в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 10).

Подушевые государственные расходы на здравоохранение на 70% ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 11), соответственно меньше затраты по всем статьям: на заработную плату медицинских работников, на лекарства, на медицинские изделия и др. Например, расходы на лекарства в амбулаторных условиях (по ре­цепту врача) в нашей стране в 3,8 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 12).

Обеспеченность врачами в нашей стране примерно на уровне стран ЕС и уже на 10% ме­ньше, чем в Германии, и это при большем потоке больных, которые обращаются в систему здра­воохранения (рис. 13). Обеспеченность коеч­ным фондом в РФ на 14% меньше, чем в Герма­нии, и примерно на уровне стран ЕС в среднем (рис. 14).

Так выглядят субъекты РФ по уровню эф­фективности деятельности здравоохранения (рис. 15). Что означает эффективность здра­воохранения? Это оценка ожидаемой продол­жительности жизни с учетом уровня валового внутреннего продукта, затрат на здравоохра­нение и потребления алкоголя. Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) разработала методику, на основании которой рассчитывается эффективность ре­гионов РФ (описание методики представлено в журнале "ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обуче­ние. Вестник ВШОУЗ" № 3, 2017). Из рис. 15, 16 видно, что при прочих равных условиях боль­шинство регионов, находящихся за Уральскими горами, недостаточно эффективно расходуют средства здравоохранения.

За последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) госу­дарственное финансирование здравоохранения в постоянных ценах сократилось. При этом рас­ходы на одни виды медицинской помощи увели­чились, значит, это произошло за счет снижения объемов на другие виды, в том числе общедо­ступные, такие как первичная медико-санитар­ная помощь (рис. 17).

Что ждет здравоохранение РФ в 2018 г.? В первую очередь у пациентов сложились за­вышенные ожидания и недовольство, а врачи сталкиваются с переработками и с неуважением со стороны пациентов. А ведь все самое главное происходит при взаимодействии врача и паци­ента. И если это взаимодействие неэффективно, то и результаты будут неудовлетворительными.

Что следует из анализа? 3 непростых вопро­са. Почему ожидаемая продолжительность жизни в России на 6 лет ниже, чем в "новых-8" странах ЕС? Какие финансовые ресурсы необходимы, что­бы достичь цели, поставленной Президентом? И каковы приоритеты здравоохранения, т.е. на что мы должны тратить средства в первую очередь?

Первый вопрос: почему мы не достигаем ожидаемой продолжительности жизни, кото­рая сложилась у наших соседей, которые так же экономически развиты, как и наша страна? Во-первых, мы меньше финансируем здраво­охранение. Во-вторых, мы неэффективно тратим имеющиеся средства. И в-третьих, несмотря на принятые меры в части снижения табакокуре­ния и потребления алкоголя, а они приняты на федеральном уровне абсолютно правильно, все пробуксовывает на уровне субъектов РФ и муни­ципалитетов.

Второй вопрос: при каких сценарных усло­виях мы можем достичь ожидаемую продолжи­тельность жизни в 76 лет? Показано, если ва­ловой внутренний продукт страны, т.е. доходы населения, будут расти таким же темпом, как за­ложено Минэкономразвития России, т.е. на 1,5% ежегодно, и при этом мы сократим потребление алкоголя на 40% от сегодняшнего уровня, чтобы достичь 76 лет, государственное финансирова­ние здравоохранения должно увеличиваться примерно с темпом 10% в год в постоянных це­нах (рис. 18).

Следует также понимать, что единичные не­системные действия не приведут к тому результа­ту по ОПЖ, которого мы хотим добиться. Можно заниматься организацией "бережливых" поли­клиник, можно внедрить систему "ОМС+" или ор­ганизовать ненужный институт страховых пред­ставителей, но такие меры не приведут нас к цели.

Что надо делать? Сначала надо понять, а потом действовать. Программа действий долж­на состоять из двух блоков. Первый блок, за который несут ответственность губернаторы и главы муниципальных образований, - это ком­плексная программа по снижению потребления табака, алкоголя и влияния других факторов, определяющих здоровье населения. Она приба­вит 2 года к ОПЖ. Второй блок - это наша зона, зона здравоохранения. За счет повышения до­ступности и качества медицинской помощи она может дать еще свои 2 года прироста к ОПЖ к 2025 г. (рис. 19).

Главные приоритеты на 2018-2025 г., кото­рые вытекают из анализа, - это необходимость улучшения здоровья российских мужчин, де­тей и подростков. На них мы должны напра­вить все свои усилия. Первый блок программы, который зависит от регионов, - это снижение потребления алкоголя и табака. При этом необходимо вовлечь работодателей в охрану здоровья населения (восстановление произ­водственной медицины и разработка специ­альной программы вместе с работодателями) (рис. 20).

В части здравоохранения. Приоритеты:

укрепление первичного звена, восстановле­ние фельдшерско-акушерских пунктов, обе­спечение медицинскими кадрами первичного звена здравоохранения, создание службы ме­дико-социального ухода на дому за гражда­нами старшей возрастной группы, увеличение объема бесплатного лекарственного обеспе­чения для дополнительных групп населения в амбулаторных условиях. И, конечно, вос­становление школьной медицины, которая у нас была в советские годы. Но для этого не­обходимо достаточное число уважаемых медицинских кадров. Мы должны культивировать в обществе уважение к непростому и высоко­ответственному труду медицинских работников (рис. 21).

И, конечно, все это невозможно без науки -организации здравоохранения. Поэтому ор­ганизаторов здравоохранения надо учить на принципиально новом уровне, чтобы они могли эффективно управлять здравоохранением. Так­же необходима достоверная статистическая от­четность.

В завершение о неотложных действиях, кото­рые мы должны предпринять сегодня. Первое - устранить противоречия в нормативной базе, которые сегодня мешают эффективной работе медицинских организаций. Эта мера не требует дополнительных финансовых ресурсов. Второе -отменить штрафы медицинских организаций (доказано, что они приводят к искажению ме­дицинской отчетности и неэффективным трудо­затратам) и привести многочисленные проверки качества медицинской помощи к единому стан­дарту. И третье - увеличить тарифы ОМС для медицинских организаций в сельских и трудно­доступных территориях.

Материал подготовлен сотрудниками Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва