Кому нужны ненужные расходы в медицинских организациях?

РезюмеВ статье сравниваются структуры затрат государственных и частных медицинских организаций, оценивается предположительный объем затрат в системе обязательного медицинского страхования по направлениям, не связанным с доступностью и качеством медицинской помощи. Сделан вывод о том, что необходимо кардинально изменить подходы к управлению отраслью и обеспечить должный уровень компетенции организаторов здравоохранения различных уровней.

Ключевые слова:эффективность здравоохранения, обязательное медицинское страхование, реформа системы управления здравоохранением

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 4. С. 29-35.

В последние десятилетия не теряет своей актуальности тема поиска зон неэффек­тивности в системе здравоохранения. Основными причинами этого служат неутеши­тельные результаты сравнения отечественной системы охраны здоровья с таковыми во многих зарубежных странах, причем как по процессным критериям эффективности, так и по итоговым результатам деятельности. Немалую лепту в сме­щении акцентов в сторону необходимости по­иска дополнительных резервов внутри системы вносит постоянное существенное недофинанси­рование отрасли [1].

В качестве неэффективных затрат отече­ственного здравоохранения чаще всего рассма­тривают структурный дисбаланс сети и объемов медпомощи, низкую загрузку дорогостоящего медицинского оборудования [2], оказание непоказанных услуг, чрезмерную длительность пребывания пациентов в круглосуточных стаци­онарах [3], медицинскую помощь с использова­нием методов и средств с недоказанной резуль­тативностью [4] и другие медико-статистические показатели деятельности системы. Это говорит о том, что анализ неэффективности проводится внешними по отношению к медицинской ор­ганизации экспертами или контролирующими органами. Но извне, как правило, невозможно увидеть такие аспекты деятельности медицин­ских учреждений, как фактическую занятость и спектр деятельности сотрудников, мотивы по­стоянно растущей численности прочего пер­сонала, ресурсоемкость проверок и запросов, себестоимость дефектов работы федеральных электронных сервисов. Без специально про­веденных контрольно-ревизионных действий нельзя понять реальные масштабы необоснован­ного завышения цен при госзакупках.

В связи со стечением жизненных обсто­ятельств автору представилась редкая воз­можность оценить многие перечисленные невидимые извне факторы неэффективных (ненужных) трат в денежном эквиваленте, по­пытаться определить конечных бенефициаров этих трат и выделить причины их возникновения с точки зрения возможных корригирующих ме­роприятий.

При этом за основу расчетов взято сравне­ние государственной и частной медицинских организаций, оказывающих очень близкий по совокупной сумме объем медицинской помощи -около 450 млн руб. - государственного заказа системы обязательного медицинского страхова­ния (ОМС), с одной стороны, и полностью плат­ных медицинских услуг, с другой. Подобного подхода в доступных источниках обнаружить не удалось.

Сравнение в основном велось по двум на­правлениям:

по категориям сотрудников: численность и средний ежемесячный доход;

по закупочным ценам на медикаменты, расходные материалы и медицинское оборудование, а также по стоимости услуг и расходных материалов для IT-сопровождения.

Спектр услуг в учреждениях не совпадал. Однако детальное сравнение состава затрат по основным направлениям расходов позволило разделить объяснимые и необъяснимые с точки зрения разницы структуры медпомощи расходы (в том числе в отношении экстренной помощи). Одна часть из "необъяснимых" структурой мед­помощи затрат была отнесена к таким "объектив­но полезным" особенностям государственного здравоохранения, как системная организаци­онно-методическая и экспертная деятельность, межведомственное взаимодействие, участие в целевых государственных программах, обе­спечение преемственности медпомощи на раз­личных этапах ее оказания, работы в качестве клинической базы медвузов, медицинское обе­спечение массовых мероприятий и т.п. Остав­шаяся часть "необъяснимых" затрат и легла в основу для тщательного рассмотрения причин их "ненужности".

После получения такой базовой инфор­мации автор уточнил свои выводы и оценки в разговорах с коллегами - главными врачами и их заместителями из четырех регионов РФ на условиях анонимности. Следующим шагом была коррекция по сводной статистике в отношении структуры затрат. Таким образом, представлен­ная информация носит характер экспертного оценочного мнения и, безусловно, не может рас­сматриваться в качестве полноценного научного исследования.

В целом картина масштабов ненужных затрат только лишь по этим обозначенным направлени­ям получалась пугающей. Поэтому, для того чтобы уйти от существенных перекосов субъективных оценок администраторов в основном крупных уч­реждений, в расчете использованы минимальные из озвученных нашими коллегами значений доли неэффективных затрат. К тому же из итоговой сум­мы были исключены оценочные затраты по весьма специфическим отношениям медорганизаций со своим начальством и проверяющими структурами в силу их абсолютной недоказуемости и значи­тельного расхождения оценок.

Для оценки затрат всей системы по испол­нению госзаказа в год использована аппрокси­мация по соответствующим объемам исходя из годового бюджета системы ОМС 1,7 трлн руб. [5].

Итак, в итоге рассматриваемые в указанном контексте в качестве ненужных траты были раз­делены на 2 группы по изначальным направле­ниям сравнения:

1) расходы на содержание лишнего и/или выполняющего ненужную работу персонала медицинских организаций;

2) необоснованное завышение цен при за­купках для обеспечения непосредственно меди­цинской помощи.

Первая группа затрат включает заработную плату фактически существующего уровня с на­числениями и годовое содержание соответству­ющего рабочего места с амортизацией основных средств (без учета затрат на первичное оснаще­ние рабочего места), обусловленное:

существующим порядком осуществления госзакупок: очень большая трудоемкость выполнения требований со стороны за­казчика и исполнителя заказа, высокие риски судебных разбирательств, штрафы по каждому промежуточному действию, система длительного замораживания обеспечительных сумм, масштабные и частые проверки всевозможных госу­дарственных и общественных органов контроля, отсутствие исключений (например, ГСМ), очень малая доля реализации госзакупок прямыми договорами (нужно не менее 10-15%) - все это в итоге толь­ко увеличило цены закупок относительно рыночных цен; контроль самой процеду­ры закупок полностью заменил тщатель­ные сравнения итоговых цен контрактов с реальными рыночными ценами, а оценка эффективности работы системы госзаку­пок без этого - фикция;

запросами контролирующими или выше­стоящими управляющими органами дан­ных (в том числе аналитических, уточ­няющих, дублирующихся и т.п.), уже существующих в электронном виде и пре­доставляемых на регулярной основе в фе­деральные и региональные базы данных, или тех, которые могут быть рассчитаны на основе этих данных (должен быть один централизованный электронный феде­ральный интегратор показателей деятель­ности медицинских организаций и стро­гий запрет на запросы сведений, которые могут быть получены из него);

проверками по формальным признакам, дублирующими аналогичные проверки других контролирующих органов, неком­петентными контролерами (приходилось доказывать, что иммуноглобулин - это ле­карственное средство, а не препарат крови, что морфина гидрохлорид и морфин ги­дрохлорид это одно и то же) или не по­зволяющими достигнуть заявленные цели из-за локальности, характера и объема объектов проверки (проверки счетной палатой эффективности медорганизаций без выстраивания единой методики про­верки эффективности работы всей систе­мы исполнения заказа по ОМС, включая ра­боту территориальных комиссий по раз­работке территориальных программ ОМС по распределению заказа и логике уста­новления коэффициентов оплаты по фе­деральной системе клинико-статистических групп);

избыточными, нечеткими требованиями и/или необходимостью по юридическому и/или административному сопровожде­нию проверок (личные подписи, повтор­ные запросы и пояснения, личное присут­ствие, дублирующиеся ответы на запросы руководителей подразделений, юриста, заместителей главного врача, главного врача);

нерациональностью финансово-экономи­ческой деятельности: планирования (план-заказ в разрезе целевых источников, сбор данных и последующее игнорирование в отношении необходимости дополни­тельных затрат на ремонт, переоборудо­вание, обеспечение противопожарной безопасности и т.д.), отчетности по це­левому использованию средств, требо­вания по раздельному учету затрат по видам медицинской помощи (абсолютно корректно и точно это требование не­выполнимо), выдачи справок пациентам о сумме и объеме предоставленных по программе госгарантий услуг (сами паци­енты удивляются этому, нет нормативной возможности предоставить эту информа­цию по СМС или электронной почте, суще­ственные трудности при курсовом амбула­торном лечении);

отсутствием должной интеграции и цен­трализации используемого, в том числе по нормативным требованиям, программно­го обеспечения: выполнения требований 152-ФЗ (проблема отсутствия единого провайдера), медицинских информацион­ных систем (удивительное разнообразие исполнителей при отсутствии четких еди­ных требований и стандартного набора функций), федеральных регистров медра­ботников (проблемы интеграции с быв­шими и существующими системами типа "АС-Кадры" и бухгалтерскими системами, некорректное распределение прав редак­тирования записей в системе в отношении перешедших на другое место работы со­трудников, некорректное формирование официальных отчетов), бухгалтерского программного обеспечения (в основном используются 1С или "Парус"), избыточным IT-сопровождением проверок, кор­рекцией дефектов федеральных и регио­нальных электронных сервисов и т.д.;

нагрузкой по участию в общественно-по­литических мероприятиях: выборы, ми­тинги, демонстрации и т.п., подготовка и предоставление данных соответствую­щей направленности;

совсем лишними кадрами: избыточный административный персонал; сотрудники, полезные для решения личных задач ло­кального и вышестоящего руководства, проверяющих органов; почетные и заслу­женные, но уже фактически неработаю­щие кадры.

Ненужные затраты по этому направлению по стране в целом оценены минимум в 78 млрд руб. в год по 116 тыс. рабочих мест. Более 90% этих рабочих мест относятся к прочему персоналу. Обратим внимание, что все перечисленные дей­ствия лишних сотрудников не имеют никакой связи с оказанием качественной и доступной медицинской помощи.

Теперь перейдем к оценке рациональности закупок медицинских организаций для непо­средственно медицинской деятельности и IT-обеспечения, рассмотрев лишь уровень цен, без анализа количества закупаемых товаров и услуг.

Минимальный уровень необоснованного за­вышения цен при закупках оценен по медикамен­там и перевязочным средствам (15%), расходным материалам и лабораторной посуде (20%), ре­гламентному обслуживанию и ремонту медицин­ского оборудования со стоимостью заменяемых деталей (20%), годовой амортизации по приоб­ретенному новому медицинскому оборудованию (40% завышения при покупке на 8 лет эксплу­атации, т.е. по 5% превышения в год); закупки для IT-обеспечения (20%) приобретение права пользования антивирусными и офисными про­граммами (централизация могла бы дать суще­ственную экономию), прав использования справочно-информационных сервисов (розничные покупки систем типа "Консультант"/"Гарант", экономических, бухгалтерских и др.), покуп­ка типовых расходных материалов (в основном картриджей).

Всего таких затрат по второму направлению сравнения оказалось минимум 169 млрд руб.

Всего по этим оцениваемым направлениям -247 млрд руб. в год, или около 14% всего объема госзаказа по ОМС.

В эти расчеты не вошли относительно мел­кие оцениваемые затраты на стимулируемую из­вне подписку областных и ведомственных газет, журналов, участие в спонсорстве конференций и выполнение других несвойственных медицин­ской организацией функций - минимум около 1-2 млрд руб. Непоказанная госпитализация только лишь по четырем профилям (терапия, оториноларингология, неврология и гинеколо­гия), по единому мнению, составляет минимум 6-7% всей госпитализации, или около 3% гос­заказа - 43 млрд руб. в год. По направлениям ненужных затрат можно идти и дальше. Можно бесконечно спорить о точности и нюансах пра­вомерности подобных оценок. Но главное, что в существовании всех перечисленных направ­лений затрат и их ненужности сомнения нет ни у одного руководителя медицинских организа­ций. Так почему это все происходит?

Попытка формализовать ответ на этот вопрос привела к изображению ситуации в виде схемы (см. рисунок).

Концентрические кольца представляют собой уровни принятия решений = уровни управления в здравоохранении (кроме самого внутреннего, не имеющего никаких администра­тивных прав рядового сотрудника медицинской организации). Внешнее кольцо - федеральный уровень, следующее - региональный уровень, заштрихованные кольца - администрация ме­дицинской организации (включая всех руко­водителей подразделений). Секторы колец -мотивы (причины) решений, представленные в одних и тех же соотношениях, для исключения желания углубиться в истинные соотношения значимости этих мотивов. Светло-синие сек­тора - личная материальная заинтересованность ("личный аппетит"), серые - недостаток квали­фикации, неинформированность, недостаточная мотивация (ситуация "не могу и/или не хочу"), темно-синие - административные воздействия на нижерасположенный зависимый уровень для обеспечения простоты контроля, перекладыва­ние своих функций, необоснованные меры ад­министративной подстраховки перед вышесто­ящим уровнем управления ("административный комфорт").

Схему можно усложнять внешними по отно­шению к системе здравоохранения федераль­ными и региональными уровнями управления, контроля и влияния. Но принципиально картина и набор мотивов/причин не изменятся.

Таким образом, ответ на вопрос "Кому нужны ненужные расходы медицинских организаций?", т.е. кто является выгодоприобретателем, неуте­шителен. Они лично нужны, точнее, их объем за­висит от всех на всех уровнях принятия решений и/или обусловлены недостатком квалификации и корректно ориентированной мотивации. Вклад и ответственность каждого уровня принятия ре­шений далеко не одинаков и полностью опреде­ляется силой влияния и масштабом последствий для всей системы.

А на что же тратят больше в частной меди­цине?

Доля заработной платы чуть ниже (49-53%), чем в среднем по структуре затрат системы ОМС. При этом медработники в среднем получают не­многим больше (на 10-15%), прочий персонал на столько же меньше, чем в государственной медицине. Значительно больше сотрудников фронт-офиса (регистратура, отделы продаж, сервисные работники) и сотрудников службы маркетинга и продвижения. При этом работни­ков хозяйственной службы меньше в 2-3 раза. Служебного транспорта и, соответственно, води­телей в 3-4 раза меньше.

Экономия на закупках идет на строительство и/или аренду помещений, покупку медицинско­го оборудования и его реновацию. В структуре финансовых отчетов амортизация занимает за­метную долю.

В заключение приведу несколько принципи­альных замечаний.

Во-первых, мы должны уточнить, затрат не нужных для чего и кому. Так вот полная корректная формулировка, пожалуй, должна звучать так: не нужных честному, высококвалифицированному и мотивированному работ­нику здравоохранения для оказания пациенту требуемой медицинской помощи.

Соответственно, во-вторых, при сохранении существующей практики управления и обучения в здравоохранении самим медицинским органи­зациям будет требоваться еще больший объем таких неэффективных затрат, так как масштабы тотальной некомпетентности в отрасли, желание административного комфорта и личных аппети­тов будут только расти.

В-третьих, реформировать отрасль изолиро­ванно, на каком-то отдельном уровне принятия решений невозможно: смежные уровни тут же вернут порочный статус-кво.

В-четвертых, даже если принять кардинальную смену управленческой и мотивационной парадигм в отечественном здравоохранении гипотетически возможной, считать указанные суммы экономией и на этом основании уменьшить финансирование отрасли будет самой грубейшей ошибкой. Этот объем средств должен будет пойти сначала на ре­ализацию реформирования управления отраслью с последующим значительным ростом расходов на здравоохранение для достижения приемлемых показателей здоровья населения, повышения его удовлетворенности медицинской помощью и су­щественного роста материального благосостояния работников отрасли.

Для традиционного вопроса "Что делать?" новых ответов нет. Все уже давно известно и сказано. Данный взгляд - лишь попытка оце­нить масштабы невидимых извне ненужных за­трат и на другом уровне сравнений еще раз пока­зать очевидную необходимость переосмысления сложившейся практики управления отраслью и кардинальной смены подхода к подготовке ка­дров системы здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Леонид Рошаль, Гузель Улумбекова и Юрий Кома­ров - о развитии российской медицины. Электронный до­ступ: https://otr-online.ru/programmi/segodnya-vrossii-27580/razvitie-meditsini-prezident-66770.html.

2. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 706 с.

3. Попович Л.Д. Закрыть зоны неэффективности. Электронный доступ: http://bujet.ru/article/271299.php?print=Y.

4. Власов В.В. Вред. Опасности всюду! Избе­жать их нельзя. Электронный доступ: http://polit.ru/article/2016/10/01/vlasov_lec4/.

5. Федеральный закон от 19.12.2016 N 418-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицин­ского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов".