Вирусные гепатиты - проблема общественного здоровья в Российской Федерации (проект программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов)

Резюме

Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для Российской Федерации очевидна - она определяется относительно высокой заболеваемостью и смертностью, связанной с этими инфекциями (особенно с хроническими гепатитами С и В). Разработка принципиально новых методов диагностики, лечения и профилактики позволяет приступить к глобальному контролю вирусных гепатитов. Ассамблеей Всемирной организации здраво­охранения (ВОЗ) принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепати­тов как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г.

В статье представлена методология разработки программы для контроля и последующей ликвидации вирусных гепатитов в нашей стране. Программа основана на рекомендациях ВОЗ ("Глобальная стратегия сектора здравоохра­нения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.: на пути к ликвидации вирус­ного гепатита") и многолетнем опыте авторского коллектива по борьбе с дан­ными инфекциями. На первом этапе предполагается дать объективную оценку распространенности вирусных гепатитов среди различных возрастных групп населения на территории как минимум 3 субъектов РФ. Предложены основные принципы формирования российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, стратегические и практические шаги ее реализации.

Ключевые слова:вирусный гепатит, хронический гепатит, контроль, ликвидация, Всемирная организация здравоохранения

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 2. С. 20-29.

В апреле 2016 г. на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов как проблемы обществен­ного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для че­ловечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препара­тов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами. Кроме того, накоплены знания по использованию новых, современных методов эпидемиологического анализа, позволя­ющих реально оценить бремя вирусных гепатитов и уровень необходимых затрат для реализации разработанных в программе задач. Принципиа­льно новые подходы к воздействию на все 3 звена эпидемического процесса вирусных гепатитов (источник инфекции, пути передачи возбудителя и восприимчивый организм) позволяют ожидать достижения поставленной цели. ВОЗ и Европейское бюро ВОЗ разработали "Глобальную стра­тегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.: на пути к ликвидации вирусного гепатита" [1], в которой определены основные положения стратегии, перспективное видение, цель, целевые показатели и руководя­щие принципы, а также стратегические направле­ния и первоочередные действия.

Учитывая, что Российская Федерация (РФ) подписала резолюцию Ассамблеи ВОЗ "О лик­видации вирусных гепатитов", мы обязаны раз­работать соответствующую программу для на­шей страны.

В послании Президента РФ В.В. Путина Феде­ральному собранию 1 марта 2018 г. (далее - По­слание Президента РФ) были поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена про­блема борьбы с вирусными гепатитами. Задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов прежде всего необходимо рассматривать как ам­бициозную, которая может и должна быть реше­на российским здравоохранением.

Послание Президента РФ уделено значи­тельное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан. Как известно, вирусные гепатиты яв­ляются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население [2-6]. Доля смертей от вирусных ге­патитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%, причем смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населе­ния на 40%, а среди трудоспособного - на 60%. К тому же вирусные гепатиты приводят к увели­чению летальных исходов от цирроза, рака пе­чени и ряда других заболеваний. По подсчетам ВОЗ, число смертей, ассоциированных с гепати­тами, сопоставимо с уровнем смертей от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Исходя из этого расчета в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. че­ловек, жизни которых можно было бы сохранить.

В Послании Президента РФ сказано: "К концу следующего десятилетия Россия должна уверенно войти в клуб стран "80 плюс", где продолжитель­ность жизни превышает 80 лет. Это в том числе такие страны, как Япония, Франция, Германия.

При этом опережающими темпами должна расти продолжительность именно здоровой, активной, полноценной жизни, когда человека не ограничи­вают, не сковывают болезни". Борьба с вирусны­ми гепатитами может внести существенный вклад в достижение поставленной цели.

Проблема вирусных гепатитов является много­факторной, для ее решения необходимы усилия медицинской науки, здравоохранения и всего общества. Обязательна интеграция борьбы с ви­русными гепатитами в борьбу с ВИЧ-инфекцией, наркоманией, развитие отечественной фарма­цевтической и иммунобиологической промыш­ленности. Учитывая, что вирусы гепатитов В, С и D являются агентами, вызывающими рак печени, борьба с ними должна быть интегрирована в буду­щую специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями, предложенную президентом нашей страны.

В связи с этим актуальным является пред­ложение по разработке Стратегии по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ до 2030 г., основанной на рекомендациях ВОЗ ("Глобальная стратегия сектора здравоохране­ния по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.: на пути к ликвидации вирусного гепатита"). В данном проекте обобщен многолетний опыт работы лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ "Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова" (Москва), На­учно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерыв­ного профессионального образования" Мин­здрава России (Москва), кафедры инфекци­онных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стомато­логический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России и Высшей школы организации и управления здравоохранением [7-10].

Для разработки Стратегии на первом этапе требуется объективно оценить распростра­ненность этой патологии среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди них. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркеров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трех субъектов РФ. Для исследова­ний предлагаются Республика Татарстан, Респу­блика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Вирусные гепатиты: ситуация в РФ

Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особен­но хроническими гепатитами СиВ. При этом каждый гепатит имеет свои особенности: по рас­пространению (регионам, возрастным группам и группам риска), тяжести течения (включая такую форму, как фульминантный, или молние­носный, гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента), исходам (раз­витие хронического гепатита, цирроза и первич­ного рака печени), поражению разных возраст­ных групп, экономическим потерям.

Сегодня эпидемиология вирусных гепатитов изменилась: она определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.

Гепатит А (ГА). Интенсивность циркуля­ции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистри­рованы вспышки в Европе и США), смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъема заболеваемо­сти, что отражает рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016 г. - более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вак­цинируемых в России, не может обеспечить контроль ГА.

Гепатит В (ГВ). Прежде всего благодаря ре­ализации программы "Здоровье" по вакцинопрофилактике ГВ показатели заболеваемости острым ГВ (ОГВ) снизились до самых низких значений за всю историю регистрации (заболеваемость ОГВ в 2017 г. - 0,87 на 100 тыс. населения). Реализа­ция универсальной стратегии: вакцинация ново­рожденных, групп риска и значительного коли­чества населения, - обеспечивает успех в этом направлении. Однако необходимо отметить уси­ление антивакцинального лобби, выступающего против иммунизации, особенно новорожденных.

Центральной проблемой ГВ остается высокий уровень хронического ГВ (ХГВ) (количество вновь зарегистрированных больных ХГВ в 2017 г. -14 073, что составило 9,61 на 100 тыс. населения). Считают, что на территории РФ проживают более 3 млн больных ХГВ. Причем эти пациенты являются резервом для развития цирроза и первичного рака печени, предопределяющих высокий уро­вень летальности, связанной с вирусным ГВ.

Исследования, проведенные в европей­ских странах и США, продемонстрировали, что бремя, которое несет здравоохранение мира от ГВ, значительно выше, чем считали ранее. Практически нет учета скрытых форм и случаев реактивации ГВ.

Гепатит С (ГС) сегодня занимает централь­ное место в программах по ликвидации вирус­ных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения.

Как и при ОГВ, заболеваемость острым ГС находится на самом низком уровне с начала официальной регистрации (2017 г. - 1,22 на 100 тыс. населения). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного ри­ска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) инфицирования ГС. который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60-70%). Показатель хронического ГС (ХГС) в 2017 г. -34,68 на 100 тыс. населения (50 777 заболев­ших). Суммарно количество больных ХГС, про­живающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. Как и при ХГВ, больные ХГС служат ре­зервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, асcоциированного с вирусным ГС.

Гепатит D D). На территории РФ суще­ствуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Ре­спублика Якутия, Республика Тыва). ГD обычно протекает значительно тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое по сравнению с ГВ и ГС развитие цирроза и пер­вичного рака печени определяет его важность для гиперэндемичных регионов. Пробема усу­губляется отсутствием эффективных методов терапии. Однако необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вакцинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.

Гепатит Е (ГЕ). Официальная регистра­ция заболеваемости ГЕ в РФ была начата лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она име­ет низкие показатели. Так, в 2017 г. она соста­вила всего 0,11 на 100 тыс. населения (158 за­болевших). В то же время в этом году в Велико­британии и Германии число заболевших, по дан­ным литературы, достигало около 50 тыс. чело­век в каждой из стран. Высокий уровень анти­тел к вирусу ГЕ среди здорового населения РФ (1,5-5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного штамма вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсив­ной циркуляции ГЕ в РФ. Вероятнее всего, диа­гностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.

Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохра­нения, что определяет необходимость разработ­ки российской программы по контролю и ликви­дации вирусных гепатитов в развитии решений, принятых ВОЗ.

Основные принципы формирования российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов

Программа направлена на борьбу со всем спектром вирусных гепатитов (А, В, С, D и Е).

За основу взята программа, рекомендо­ванная Европейским бюро ВОЗ "Глобаль­ная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.: на пути к ликвидации вирусного гепа­тита".

Программа основана на новых знаниях об этиологии, патогенезе, клинической кар­тине, лабораторной диагностике, методах профилактики и лечении вирусных гепа­титов.

Программа учитывает современные осо­бенности эпидемического процесса ви­русных гепатитов в РФ и в регионах. Учет определяется:

- анализом показателей заболеваемости вирусными гепатитами;

- данными популяционного исследова­ния населения конкретного региона, наличием серологических маркеров инфицирования вирусами гепатитов (определение антител и антигенов, а также вирусных РНК и ДНК);

- характеристикой популяций вируса (генотиповой и субтиповой анализ), а также определением мутантных форм вирусов гепатитов, циркулирующих на данной территории.

Создание современной системы лабора­торной диагностики вирусных гепатитов, включающей систему внешнего контроля качества и оптимизации проводимых ис­следований.

Усовершенствование системы и качества вакцинопрофилактики гепатитов А и В. Проведение вакцинного аудита.

Интеграция работ по вирусным гепатитам в другие программы (программа борьбы с ВИЧ-инфекцией, программа по борьбе с наркоманией и др.).

Создание информационного поля по борьбе с вирусными гепатитами.

Реализация программы

На этапе создания данной программы пла­нируется проведение работ в трех регионах РФ, различающихся по уровню распространения ви­русных гепатитов: Республика Татарстан, Респу­блика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Обобщение фактических данных позволит раз­работать программу, учитывающую особенности современного эпидемического процесса.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ № 1: по­лучение информации для целенаправленных действий.

Учитывая, что показатели регистрируемой заболеваемости не полностью отражают нагрузку вирусов гепатитов А, В, С, D и Е на популяцию, планируется проведение серо­логического исследования образцов сывороток крови условно здорового на­селения (всех возрастных групп) каждого отдельного региона. Для получения объек­тивной информации предварительно будет рассчитана величина необходимой вы­борки. Будет проведено тестирование серо­логических маркеров инфицирования на­селения (определение антител и антигенов, а также вирусных РНК и ДНК). Это позволит определить циркуляцию скрытого ГВ, уста­новить уровни распространения вирусов ге­патита, особенности возрастного, полового и группового распространения; уровень им­мунологической прослойки населения, что особенно важно для реализации программы по вакцинопрофилактике гепатитов А и В. Кроме того, будет решен принципиально важный вопрос по определению количества лиц, которым показано лечение ХГС. До не­давнего времени основным скрининговым маркером для выявления ВГС-инфекции использовали анти-ВГС. В то же время зна­чительная доля лиц (до 40-45%), имеющих анти-ВГС, не имеет текущей инфекции ВГС и не нуждается в противовирусной терапии. Определение генотипической и субтиповой пренадлежности вирусов гепатитов являет­ся важным показазателем для выбора наи­более оптимальной схемы лечения.

Таким образом, полученная информация по­зволит непосредственно оценить текущую си­туацию.

Анализ заболеваемости вирусными гепатитами на основе данных офици­альной регистрации. Будет проведен многолетний анализ заболеваемости, что позволит оценить тенденции и динами­ку эпидемического процесса вирусных гепатитов на конкретных территориях. Для проведения анализа заболеваемости планируется использовать новые методы сбора эпидемиологических данных приме­няемых для оценки распространения ВИЧ/ СПИД по программе ЮНЭЙДС (пакет про­грамм Spectrum). Обновленные методы получения и интерпретации данных по­зволят оценочной статистике иметь более точные сведения об уровне и осо­бенностях распространения вирусных ге­патитов на конкретных территориях.

Анализ факторов, влияющих на забо­леваемость и смертность от вирусных гепатитов на конкретных территориях. Будет проведен анализ различных факто­ров: географических и сезонных, демо­графических, образа жизни населения (распространенность алкоголизма, нар­комании, инфекций, передаваемых по­ловым путем), экономической ситуации в регионе.

Анализ состояния и деятельности инфек­ционной службы. Планируется оценить структуру службы, обеспеченность врачами-инфекционистами, подготовку кадров (ме­ста в ординатуре, участие в системе непре­рывного медицинского специального обра­зования), численность и динамику коечного фонда, применяемые технологии лечения вирусных гепатитов, действующую в регио­не законодательную базу.

Полученные данные и мониторинг работы службы и отчетных материалов позволят оце­нить и рекомендовать мероприятия, направ­ленные на усовершенствование работы инфек­ционной службы.

Анализ состояния и деятельности лабо­раторной службы. Будет проведена оценка структуры службы, обеспеченности обо­рудованием, результатов участия в специ­альном разделе - "Вирусные гепатиты" Фе­деральной программы внешнего контроля качества лабораторных исследований.

На основе полученных результатов будут даны рекомендации по улучшению качества про­ведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому переч­ню определения их маркеров, оптимизации систе­мы обеспечения лабораторных исследований.

Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики гепатитов В и А на основе рекомендаций ВОЗ и данных меди­цинских служб мира (например, Великобри­тании) будет проведен вакцинный аудит.

Проведенный анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в ре­гионе, позволит предложить оптимальную стра­тегию, необходимую для реализации программы.

Реализация данного стратегического на­правления позволит получить объективную ин­формацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ № 2: соз­дание информационного поля для понимания важности проблемы вирусных гепатитов среди представителей государственных структур, медицинских работников и населения.

Разработка информационных материа­лов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно-разъяснительной работы.

Разработка плана мероприятий для повы­шения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного про­филя. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы непре­рывного медицинского образования.

Организация семинаров и совещаний при проведении программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории РФ с акцентом на регион, где проводится работа.

Разработка плана мероприятий для на­селения по информационно-разъясните­льной работе, направленной на созда­ние общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать выступления специалистов на радио и телевидении, создание информа­ционного интернет-портала для региона, в котором проводится реализация про­граммы, публикации в местной прессе статей о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики.

Реализация данного стратегического направ­ления позволит создать информационное поле для понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимости проведения работ по программе.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ № 3: соз­дание дорожной карты (плана мероприятий) с выделением узловых блоков, наиболее важных для выполнения программы по кон­тролю и ликвидации вирусных гепатитов.

В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:

осуществление программы вакцинопрофилактики против ГВ в рамках наци­онального календаря профилактических прививок. Расширение контингента лиц, вакцинированных против ГВ, входящих в группы повышенного риска инфицирова­ния (проведение "подчищающей" вакци­нации). Особое внимание следует обратить на возможное использование новых вакцин с повышенной иммуногенностью у детей, родившихся от матерей - носителей ВГВ;

проведение работы по возможному вклю­чению вакцины против ГА в региональный календарь прививок. Разработать стратегию вакцинопрофилактики ГА для региона с вы­делением групп населения, требующих пер­воочередной вакцинации против ГА;

повышение безопасности при перели­вании крови. Анализ возможных случаев заражения вирусами гепатитов при пере­ливании крови. Проведение контроля качества определения маркеров инфи­цирования ВГВ и ВГС (HbsAg, анти-ВГС, РНК-ВГС и ДНК-ВГВ). Создание системы эпиднадзора, гемобдительности и мониторинга заболеваемости, распространенно­сти этих гепатитов среди доноров, а так­же снижение риска заражения гепатитом в результате переливания крови;

усиление мер профилактики вирусных гепатитов в медицинских учрежде­ниях. Анализ случаев заражения вирус­ными гепатитами в медицинских учрежде­ниях. Составление плана и рекомендаций по улучшению обеспеченности медицинских учреждений одноразовым инструментари­ем, в том числе одноразовыми шприцами. Анализ обеспечения медицинских учреж­дений современными дезинфектантами и эффективности их использования;

внедрение в систему аттестации ми­грантов тестирования на наличие ви­русного ГС и вирусного ГВ как важного элемента профилактики заноса и рас­пространения вирусных гепатитов на территории РФ;

улучшение работы по созданию или ве­дению регистра больных хроническими вирусными гепатитами;

разработка плана мероприятий по внедре­нию препаратов прямого действия (безинтерфероновой терапии) при лечении ХГС. Учет и оказание медицинской помо­щи пациентам с ХГС, которые используют дженерики противовирусных препаратов.

Будет предложена схема оптимизации лабо­раторных исследований для скрининга населе­ния по выявлению больных ХГС, лабораторного и клинического наблюдения эффективности применяемой терапии.

Перечисленный список узловых блоков, наи­более важных для проведения программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявле­ны дополнительные направления работ, важные для конкретного региона.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ № 4: предоставление медицинской помощи с со­блюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах).

Определение групп населения и районов, которые нуждаются в первоочередной по­мощи по профилактике и лечению вирус­ных гепатитов.

Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные ка­бинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические уч­реждения, работающие в регионе). Пред­ложения по созданию новых структур.

Рекомендация по созданию (выбору су­ществующего) координационного центра для реализации программы.

Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ № 5: опре­деление источников финансирования для ре­ализации программы.

Государственное финансирование.

Частное финансирование.

Страховая медицина.

Определение необходимого объема фи­нансирования для создания и реализации программы.

После разработки программа будет оформ­лена в виде проекта "Стратегия по контролю и ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения в Российской Федерации" и представлена министру здравоох­ранения РФ и руководителю Роспотребнадзора для обращения в Правительство РФ с целью при­нятия государственной программы и регламен­тирующих документов.

Заключение

Целями публикации проекта представленной программы являются:

привлечение внимания медицинской об­щественности к проблемам вирусных гепа­титов;

представление плана возможных дей­ствий для разработки эффективной про­граммы по контролю и искоренению ви­русных гепатитов в РФ;

приглашение широкого круга меди­цинской общественности и наших чи­тателей к обсуждению данной проб­лемы.

Таким образом, только объединив усилия по разработке научно обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021 гг.: на пути к ликви­дации вирусного гепатита. ВОЗ, 2016. 52 с.

2. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Дудина К.Р., Шутько С.А. и др. Социально-экономическое бремя гепатита С: методология оценки и трудности расчета в РФ // Мед. технологии. Оценка и выбор. 2012. № 4 (10). С. 46-51.

3. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Якушечкина Н.А., Дудина К.Р. и др. Оценка социально-экономического бре­мени гепатита С в Российской Федерации // Эпидемио­логия и вакцинопрофилактика. 2013. № 2 (69). С. 18-33.

4. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Якушечкина Н.А., Зыря­нов С.К. и др. Бремя вирусных гепатитов в Российской Федерации и пути его снижения в долгосрочной перспек­тиве (на примере гепатита С) // Терапевтический архив. 2013. № 12. С. 79-85.

5. Никитин И., Попович Л.Д., Потапчик Е.Г. Экономи­ческое бремя хронического гепатита С в России // Эпи­демиология и инфекционные болезни. Актуальные во­просы. 2015. № 6. С. 9-13.

6. Якушечкина Н.А. Определение бремени гепатита С в Российской Федерации и фармакоэкономическая оценка новых методов противовирусной терапии : автореф. дис. ... кан. мед наук. М., 2016.

7. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

8. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемио­логия, диагностика, профилактика). М. : ВУНМЦ, 2007. 352 с.

9. Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Молекулярно-биологические основы контроля вирусных гепатитов. М. : Икар, 2013. 336 с.

10. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н. и др. Вирусные гепатиты (клиника, диагностика, лечение). 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 368 с.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Актуальные вопросы нейроофтальмологии,

Уважаемые коллеги! 28 января 2022 года состоится XXI научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного нерва: взгляд офтальмолога, невролога, вирусолога-ифекциониста, нейрохирурга " Конференция посвящается...

Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

В Москве пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением, с международным участием С 28 февраля по 2 марта 2022 года пройдет научно-образовательное мероприятие для врачей - Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. Ожирение представляет одну из...

XVI Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV I Международный конгресс по репродуктивной медицине С 18 по 21 января 2022 года в формате OnLine состоится XV I Международный конгресс по репродуктивной медицине , который ежегодно собирает самых влиятельных мировых учёных для обсуждения актуальных вопросов в области...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»