Народный взгляд на здравоохранение

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 27-33.

Общероссийское общественное движение "НАРОДНЫЙ ФРОНТ “ЗА РОССИЮ”"

В общественном докладе Общероссийского народного фронта (ОНФ) отражено мнение всех заинтересованных групп населения России о текущей ситуации в сфере здравоохранения и результатах преобразований, реализованных в течение последних лет.

В докладе были использованы данные исследований ФОМа, ВЦИОМа, Росстата, Минздрава России, Счетной палаты и ЕМИСС. Кроме того, в основу документа легли результаты исследований, проведенных Центром ОНФ по независимому мониторингу исполнения указов Президента РФ "Народная экспертиза". Было опрошено 2700 экспертов - представителей групп потребителей медицинских услуг.

В результате проделанной работы была собрана уникальная по своей репрезентативности информация, которая позволила обозначить основные проблемы существующей системы российского здравоохранения и отразить общественную оценку проводимых реформ. Мы даже не представляли, что проводимая работа вызовет такой общественный резонанс, что свидетельствует о социальной значимости этой проблемы для каждого жителя нашей страны, а также еще раз подчеркивает актуальность обсуждения этих вопросов именно сейчас.

Ровно 10 лет назад Президент РФ Владимир Владимирович Путин объявил о начале реализации программы по повышению качества медицинской помощи и укреплению здоровья граждан, т.е. реализации Национального проекта "Здоровье". С этого момента здравоохранение стало одним из важнейших приоритетов государственной политики. В 2012 г. президент подписал майские указы, одним из которых стал 598-й указ "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения", в котором были определены четкие стратегические цели. Начиная с 2012 г. президент дал 185 поручений, направленных на системные преобразования в сфере здравоохранения. При этом на сегодняшний день сняты с контроля лишь 69 поручений из 108, срок исполнения которых уже подошел.

В течение последних 10 лет динамика совокупных государства расходов на здравоохранение остается неизменно положительной.

За 2005-2014 гг. на здравоохранение государством израсходовано более 16 трлн руб., а с учетом прогноза на 2015 г. эта сумма превысит 19 трлн руб. В последние 10 лет доля расходов на здравоохранение в ВВП страны колеблется в коридоре от 3,44 до 4,01%, составив в 2014 г. 3,55%. За анализируемый период в российских медицинских учреждениях проведено значительное техническое переоснащение: закуплено около 400 тыс. единиц современного медицинского оборудования.

С 2007 по 2012 г. было построено и оснащено 24 перинатальных центра, а в целом на конец 2014 г. в стране их число превысило 100, и благодаря этим мерам, в частности, показатели материнской, младенческой и детской смертности в 2014 г. достигли своего исторического минимума.

В 2012-2014 гг. продолжалась диспансеризация населения. Она охватила более 40 млн человек, из них 5 млн человек были направлены на углубленные исследования. Впервые была внедрена система сосудистых и онкологических скринингов. За последние 5 лет почти в 10 раз увеличилось число высокотехнологичных операций (2010 г. - 70 тыс., в 2014 г. - более 700 тыс.).

Были найдены действенные меры по привлечению медицинского персонала в сельскую местность. Принятое решение о выплате подъемных в размере 1 млн руб. привлекло на село порядка 15 тыс. врачей. В рамках реализации указа президента значительные средства были направлены на повышение заработной платы медицинских работников. Всего увеличение фонда заработной платы по всем категориям медицинских работников в 2014 г. по сравнению с 2013 г. составило 53,8 млрд руб.

В целом же можно констатировать, что в настоящий момент отечественное здравоохранение находится в достаточно жестких финансовых рамках. Так, всего на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. с дефицитом были утверждены 62 территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в 2014 г. - 59). Изменившиеся обстоятельства требуют повышенного внимания именно к эффективности организации медицинской помощи, причем на всех уровнях при продуманности каждого предпринимаемого шага.

За последние 1,5 года социальная значимость проблем в сфере здравоохранения заметно выросла, особенно в регионах. По данным Георейтинга Фонда "Общественного мнение" (ФОМ), на I квартал 2014 г. ситуация в сфере здравоохранения стояла на 9-м месте в перечне социально-экономических проблем, а в I квартале 2015 г. она переместилась на 5-е место.

С этой точки зрения, как показывают исследования ФОМ, ситуацию в сфере здравоохранения в своем регионе оценили, как "хорошую" лишь 11% респондентов. При этом наиболее показательна оценка изменений в здравоохранении: 39% респондентов отметили, что ситуация в регионе не меняется никак и 32% отметили, что ситуация за последние два года меняется к худшему. Укрупнение больниц и поликлиник лишь ухудшило доступ к врачам - узким специалистам, так считают 50%, по данным ВЦИОМ (2015 г.).

Несмотря на оптимистическую отчетность органов исполнительной власти в регионах, в целом по стране отмечается высокий уровень недовольства граждан отсутствием изменений или даже ухудшением ситуации, что лишний раз указывает на то, что без объективного общественного обсуждения реально повысить эффективность существующей системы невозможно.

Реальная доступность медицинской помощи - это возможность вовремя получить качественную, гарантированную государством бесплатную помощь, если состояние здоровья пациента требует ее оказания. По данным комплексного наблюдения условий жизни населения, проводимого Росстатом, в стране увеличилось количество отказов в предоставлении медицинской помощи: если в 2011 г. доля не получивших медицинскую помощь от числа обратившихся за ней составила 2,3%, то в 2014 г. она зафиксирована на уровне 3,3%; более чем в 2 раза увеличилось время ожидания госпитализации: с 4,6 дня в 2011 г. до 9,8 дня в 2014 г.

По данным ФОМ, доля россиян, оценивающих свое здоровье как хорошее, прекратила расти, и в 2011-2015 гг. находится практически на одном уровне (50% в 2011 г., 48% - в 2015 г.), доля оценок здоровья как плохого продолжает снижаться.

На недопустимо высоком уровне остается доля населения, прибегающего к самолечению. По данным ФОМ, за июнь 2015 г. около половины населения (46%) предпочитают лечиться самостоятельно и только в крайнем случае обращаются к врачам. К самолечению в первую очередь приводит снижение доступности медицинской помощи, когда пациенту проще самостоятельно назначить себе лечение, а не стоять в очередях к кабинету врача. При этом фармацевтические компании осознают указанную проблему и, наращивая рекламу, провоцируют наших граждан на самостоятельную покупку лекарственных препаратов и рост самолечения.

Именно по итогам 2014 г. и первого полугодия 2015 г. впервые за последние годы произошло негативное колебание показателей смертности. За январь-июнь 2015 г. по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. умерло на 27 тыс. больше (2014 г. - 961 103, 2015 г. - 988 097 человек), что составляет рост 2,8. В некоторых субъектах за первое полугодие 2015 г. уровень смертности вырос более чем на 6-8% (Ямало-Ненецкий АО, Республика Карелия, Сахалинская область, Республика Хакасия, Костромская область и др.). При этом наиболее существенно возросла смертность по таким группам заболеваний, как болезни органов дыхания, пищеварения, инфекционных заболеваний, туберкулеза. В некоторых регионах страны смертность по этим группам причин за полгода возросла от 36 до 74%, что нуждается в неотложном анализе и соответствующих действиях. Этот вопрос сейчас активно дискутируется с позиции методологии подсчетов, однако умирать людей в конце 2014 г. - начале 2015 г. стало реально больше, и именно на этом нам всем надо сосредоточиться.

Что же произошло в сфере здравоохранения и обществе за эти последние 2 года? Наиболее существенным изменением в 2014 г., как известно, стало проведение оптимизации, формальную реализацию которой раскритиковал президент в мае этого года: "Недопустимо, когда снижается доступность важнейших социальных услуг, когда под видом оптимизации механически сокращаются койки, фельдшерско-акушерские пункты, подстанции скорой медицинской помощи, учреждения культуры, организации дополнительного образования детей".

Сопоставление результатов оптимизации и заметного изменения социологических показателей демонстрирует, что меры, предпринятые органами исполнительной власти как на федеральном, так и на региональном уровнях, по всей видимости, осуществлялись без предварительного анализа возможных последствий принятых решений. Этому способствовало и то, что в заключенных органами исполнительной власти соглашениях не прописаны и, соответственно, не контролировались показатели качества и доступности медицинской помощи.

В апреле 2015 г. ФОМ было проведено масштабное исследование в 85 регионах России.

Результаты этого исследования показали, какие проблемы в здравоохранении больше всего волнуют граждан, причем как пациентов, так и представителей медицинского сообщества.

А это рост цен на лекарства, нехватка медицинских работников, рост доли платной медицинской помощи, длительные сроки ожидания помощи и плохая организация приема людей в поликлиниках.

Если сравнивать данные Георейтинга ФОМ за I квартал 2015 г. и результаты опроса ФОМ в июле 2015 г., налицо статистически значимое нарастание остроты ключевых проблем в сфере здравоохранения только за II квартал 2015 г. Это делает обоснованным постановку вопроса о том, что в системе здравоохранения нарастают тревожные симптомы.

Последним трендом общественных настроений стали значимые ухудшения по следующим проблемам:

  • увеличение числа обеспокоенных ростом доли платных услуг в госмедицине - рост на 4% (с 34 до 38%);
  • рост значимости проблемы очередей - на 4% (с 34 до 38%);
  • длительные сроки ожидания медпомощи - на 5% (с 26 до 31%);
  • дефицит диагностического оборудования - на 5% (с 23 до 28%);
  • плохая работа "скорой помощи" - на 5% (с 12 до 17%).

Региональными отделениями ОНФ на экспертных площадках была проведена большая работа по анализу и обсуждению вопросов здравоохранения, в ходе которых были четко обозначены основные проблемы в сфере здравоохранения в регионах. Надо отметить, что в целом по стране указанные проблемы оказались схожими и касались 4 следующих позиций:

  • качество медицинской помощи;
  • доступность медицинской помощи;
  • эффективность существующей системы здравоохранения;
  • обеспеченность медицинскими кадрами и их профессионализм.

Если для медицинского учреждения качество медицинской помощи заключается в степени со- ответствия фактически осуществленных медицинских мер и достигнутых результатов установленным стандартам или действующим клиническим протоколам, то для потребителя это прежде всего соответствие медицинской помощи возникшей потребности человека, степень реализации имеющихся ожиданий, вопросы своевременности и доступности этой помощи и уровень социальной удовлетворенности.

В течение последних 3 лет страховые компании отмечают рост обращений граждан с жалобами на нарушения медицинской помощи.

В частности жалобы на качество медицинской помощи составили 41,8%.

Доля случаев оказания медицинских услуг с нарушениями с 2011 по 2014 г. выросла на 27% (с 18 до 23%) на фоне активного финансирования отрасли, что говорит о том, что финансирование здравоохранения не является ключевым фактором, определяющим уровень качества медицинской помощи в стране.

Большая часть нарушений (54,1%), выявленных страховыми медицинскими организациями в 2014 г., приводит к неблагоприятным последствиям для здоровья, таким как ухудшение состояния больного, или риск ухудшения состояния здоровья гражданина, летальный исход, инвалидизация.

Доступность. Это такая оценочная категория, которая определяет степень возможности пациента пользоваться медицинской помощью, при этом учитываются следующие ее составляющие: доступность помощи в первичном звене и организация приема пациентов в поликлиниках и больницах, территориальная доступность, доступность бесплатной помощи, информационная доступность и доступность лекарственного обеспечения.

По результатам ФОМ наиболее острыми стали вопросы организации работы первичного звена: очереди и плохая организация приема пациентов (34%), а также длительные сроки ожидания медицинской помощи (26%).

На фоне роста численности населения число посещений к врачам по данным Федерального статистического наблюдения в 2014 г. по сравнению с 2013 г. сократилось на 7,7 млн посещений, в том числе посещений сельских жителей - на 2,7 млн. Одновременно произошло увеличение почти на 22% числа отказов в вызове скорой медицинской помощи.

Проблема доступности медицинской помощи особенно остро стоит для наших сограждан, проживающих в отдаленных районах и сельской местности. Согласно отчету Счетной палаты, сегодня 17,5 тысяч населенных пунктов с населением численностью менее 1,5 тысяч жителей, не имеют подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. При этом только за 2014 г. в рамках оптимизации было сокращено 659 фельдшерско-акушерских пункта. Более 11,5 тысяч населенных пунктов расположены на расстоянии более 20 км от ближайшей медицинской организации, а в 20 субъектах РФ отсутствуют мобильные врачебные бригады, оказывающие медицинскую помощь сельским жителям.

Именно этому вопросу было посвящено поручение президента, данное в апреле 2014 г. (Пр-935,П.8) и предписывающее проведение мониторинга доступности первичной медикосанитарной помощи, включая возможность получения ее в фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах, офисах врачей общей практики, передвижных врачебных амбулаториях с учетом развития транспортной инфраструктуры, а также создания эффективных механизмов предупреждения сокращения объемов первичной медикосанитарной помощи в сельской местности и удаленных территориях.

Таким образом, несмотря на то что приоритетом государственной политики в части реформирования системы здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь, во многих регионах страны отсутствуют условия по предоставлению гражданам своевременных и качественных медицинских услуг. Доступность медицинской помощи при этом снижается.

В стране до сих пор отсутствует система независимого квалифицированного контроля качества оказания медицинской помощи в первичном звене.

Замещение бесплатной медицины платными услугами - одна из наиболее существенных проблем, которые волнуют сегодня граждан.

По данным Росстата, объем платных медицинских услуг для населения в 2014 г. только за год вырос на 24,2% и составил 445,3 млрд руб.

По данным экспертного опроса, проведенного Центром ОНФ "Народная экспертиза", о сокращении объема бесплатных медицинских услуг заявили 67% из 2700 опрошенных экспертов, представляющих интересы групп людей, регулярно пользующихся медицинской помощью (представители общественных организаций пациентов, многодетных семей, инвалидов, пенсионеров, эксперты ОНФ). По результатам опроса, проведенного ФОМ в июле 2015 г., 46% опрошенных заявляли, что в течение последнего года им приходилось платить за медицинские услуги, при этом 63% из них делали это в государственных лечебных учреждениях.

Увеличилось и число граждан, которые отказались от медицинской помощи, так как лечение им предлагалось на платной основе.

По статистике страховых медицинских организаций, неправомерное взимание платы бюджетными медицинскими организациями является одной из самых распространенных жалоб застрахованных и составляет более 30% от всех жалоб. В определенной степени указанным нарушениям способствуют низкая информированность граждан о своих правах в рамках ОМС, запутанность программ государственных гарантий, в результате чего люди просто не понимают, на что конкретно они имеют права, а соответственно, не могут отстаивать свои права самостоятельно. Это происходит в обстоятельствах, когда президент в своем послании Федеральному Собранию РФ в 2013 г. и в поручениях в сентябре 2013 г. и декабре 2014 г. заявил о создании системы информированности граждан и условиях бесплатного оказания медицинской помощи.

Обеспечение лекарственными препаратами. Важной составляющей понятия доступности является доступность лекарственных препаратов, необходимых для лечения. Наиболее остро наши граждане ощутили повышение цен на лекарственные препараты - более 70% опрошенных считают это одной из самых болезненных проблем в сфере здравоохранения в последнее время. Одним из определяющих факторов роста цен на лекарственные препараты эксперты считают повышение маркетинговых затрат, которые сегодня составляют почти 25% от стоимости препарата. При этом и представители медицинского сообщества (86%), и пациенты (71%) считают, что реклама лекарственных препаратов наносит вред здоровью, а также провоцирует к самолечению.

В рамках оптимизации в стране происходит сокращение сроков пребывания больных в стационарах и широко внедряются стационарзамещающие технологии, происходит увеличение амбулаторного контингента больных, которые уже не могут рассчитывать на получение бесплатных лекарств и вынуждены приобретать лекарства в розничной сети. 36% представителей групп пациентов из 2700 опрошенных "Народной экспертизой" назвали обычным явлением то, что им приходится самостоятельно покупать лекарства, проходя лечение в стационаре. Настораживает сохраняющийся рост цен и на жизненно необходимые препараты (ЖНВЛП), причем рост цен на препараты отечественного производства за полгода вырос на 13,8% (Росстат).

При этом ограничение доступности лекарственных средств заключаются не только в повышении цен на них. Проблема доступного лекарственного обеспечения сегодня остро стоит перед гражданами, по закону имеющими право на получение бесплатных лекарственных препаратов.

51% опрошенных пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, заявили о том, что льготные лекарства не всегда бывают в аптеках, приходится их ждать, заказывать или искать.

Вероятно, наиболее массовой и показательной категорией льготников в части получения бесплатных лекарств являются дети до 3 лет.

Мониторинг, проведенный Центром ОНФ "Народная экспертиза", показал, что помимо очень низкого уровня информированности граждан о полагающихся им льготах (54% родителей не знают о льготах), проблемой порой является поведение врачей, которые под различным пред- логом не выписывают лекарства. Врачи прямо нарушают Постановление Правительства РФ № 890 от 30.07.1994, в котором указано, что все дети первых 3 лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет имеют право на бесплатные лекарства по рецептам врачей.

В сложившихся условиях необходимо принятие нового нормативно-правового документа по льготному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан на региональном уровне.

Проблема, вызвавшая серьезный общественный резонанс, - обеспечение обезболивающими препаратами онкологических больных. Пациенты и их родственники отмечают крайне сложную и непрозрачную процедуру получения обезболивающих наркотических лекарств. Во многих регионах не хватает лицензированных аптек или их территориальная доступность крайне низкая.

Еще одна проблема: врачи опасаются брать на себя ответственность за выписку наркосодержащих препаратов.

Надо отметить, что в последнее время, вероятно, после серии резонансных случаев, Минздрав России сделал несколько шагов для решения проблемы доступности обезболивающих препаратов: в декабре 2014 г. вышли ФЗ № 501, затем Постановление Правительства (№ 807) и приказ Минздрава России, что существенно изменило правовое поле и порядок выдачи больным обезболивающих средств. Был разработан и специальный учебный модуль по терапии острой и хронической боли, реализация которого уже идет для врачей всех специальностей.

Есть надежда, что острота этой проблемы в ближайшее время будет снята.

Кадровая политика. Врачебное сообщество, без преувеличения, является национальным богатством и достоянием любой страны.

Независимо от технического оснащения и внешних условий жизнь и здоровье человека, обратившегося за медицинской помощью, зависит от решений врача, его опыта и знаний, а также от морально-этического облика врача и его отношения к пациенту. По данным ФОМ (июль 2015 г., 1500 респондентов), по мнению граждан, качество лечения зависит прежде всего от квалификации и профессионализма врачей (82%) и только потом от наличия современного оборудования (37%) и хорошей организации медицинской помощи (26%).

О неизменной высокой роли врача при оказании качественной медицинской помощи президент говорил в Послании Федеральному Собранию РФ в декабре 2014 г.: "Несмотря на все технические новации, в медицине всегда ценились именно личные качества врача. Это внимание к людям, благородство, выполнение своего профессионального и морального долга. На таких медицинских работниках, на их труде держится наше здравоохранение.

И мы должны создать все условия для их достойной работы".

В соответствии с майскими указами президента, в течение последних 3 лет государство делает многое для улучшения качества жизни врачей: планомерно реализуются меры по повышению заработной платы врачей, вводятся подъемные выплаты для привлечения врачей в сельскую местность по программе "Земский доктор", проводится компьютеризация медицинских учреждений. И врачебное сообщество активно поддерживает такие меры. Согласно данным ВЦИОМ, более 85% врачей позитивно оценивают указанные меры.

В то же время именно в последние 1,5-2 года среди врачей нарастает негативная оценка проводимых в стране кадровых решений. По данным исследований ВЦИОМ, в качестве негативных результатов реформы воспринимается и повышение рабочей нагрузки, о котором сообщила половина респондентов (48%): снижение зарплаты и сокращение кадров вынуждают брать работу на 2 и даже на 3 ставки, что с учетом дежурств резко увеличивает число рабочих часов. Косвенное влияние оказывает также увеличение бумажной нагрузки, отчетной документации - 44% респондентов указали, что в их непосредственной работе данный параметр ухудшился за последние 1-1,5 года. Рост нагрузки, по мнению участников опроса, становится весомой причиной частых конфликтов с пациентами, в которых медики оказываются слабо защищенной стороной.

По данным Росстата, за 2014 г. произошло сокращение около 90 тыс. медицинских работников (12,84 тыс. врачей, 40,5 тыс. средних медицинских и фармацевтических работников, 36,7 тыс. человек младшего медицинского персонала).

В ряде регионов врачи активно выражали протест против решений, принимаемых региональным и федеральным руководством, однако конструктивного взаимодействия с представителями врачебного сообщества, как правило, не было. Негативное изменение ситуации с врачебными кадрами было отмечено и населением: по данным исследований ФОМ, 46% участвующих в исследовании в качестве наиболее острой проблемы в здравоохранении в своем регионе отметили нехватку врачей.

В июльском опросе ФОМ эту проблему считают наиболее острой уже 51%. За II квартал 2015 г. острота проблемы дефицита врачей увеличилась еще на 5%.

Активисты ОНФ в результате мониторинга обеспеченности врачебными кадрами также установили, что нехватка специалистов ведет к снижению уровня доступности медицинской помощи. В частности только в 37% случаев пациентам удалось попасть на прием к врачукардиологу в первый день, более 50% пациентов ожидали консультации кардиолога от нескольких дней до 2 недель.

Из 7,2 тысяч врачей, ушедших из государственных медицинских организаций, 6,6 тысяч перешли работать в медицинские организации другой подчиненности. Наметился отчетливый переток квалифицированных кадров в платную медицину. Все это, естественно, ведет к ослаблению человеческого, врачебного ресурса отрасли и снижению качества медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях. Основными причинами ухода врачей из государственного здравоохранения являются не столько низкая, сколько несправедливая система распределения оплаты труда. Врачей напрягает и заметно возросший в условиях ОМС бумажный оборот, а также беспокоят низкая социальная поддержка медицинских работников и нередко отсутствие достойных условий работы.

Одновременно наблюдается тенденция оттока из отрасли молодых врачей. Нельзя не отметить, что в современных условиях в отрасли нарастает проблема врачебных кадров в социально значимых специальностях: фтизиатрии, психиатрии, инфекционных болезней. И все эти вызовы нам надо упреждать.

Проблемы с подготовкой и закреплением врачебных кадров должны рассматриваться в комплексе с системой непрерывного медицинского образования, особенно на последипломном этапе, где грядут большие перемены.

Представленные сегодня на нашем форуме аналитические материалы свидетельствуют о наличии в современной системе здравоохранения страны ряда так называемых болевых точек или проблемных зон. Необходимо выработать на площадках предложения, которые позволят решить выявленные в рамках подготовки к форуму проблемы в здравоохранении не на бумаге, а в реальности.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»