Справка об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ и других странах (Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Тайвань, США и Южная Корея)

Резюме

(подготовлено д.м.н. Г.Э. Улумбековой 27 июня 2020 г.)1

Главные выводы

Сегодня в РФ полномочия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе борьба с эпидемиями, оказались рассредоточенными по трем ведомствам (Роспотребнадзор, Минздрав России, ФМБА). Соответственно нет вертикали управления во главе с профильным ведомством - Минздравом России, как это было в советское время и до 2012 г. в РФ. Более того, Минздрав России не участвует в разработке санитарных норм и правил по охране здоровья населения. Роспотребнадзор одновременно занимается контролем качества потребительских товаров и услуг, что ослабляет его нацеленность на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Естественно, такая ситуация приводит к дублированию функций, размыванию ответственности за результаты, неэффективному расходованию средств и невозможности координации действий из единого профессионального центра при возникновении эпидемии. 1

1 В подготовке справки участвовали специалисты ВШОУЗ - ведущий научный сотрудник, к.м.н. И.Ю. Худова и ведущий научный сотрудник А.В. Калашникова, https://www.vshouz.ru/

В результате в РФ сложилась неблагоприятная обстановка со смертностью и заболеваемостью инфекционными болезнями, а также с состоянием инфекционной службы. В РФ в 2018 г. стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от инфекционных болезней был в 3,5 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС (близких к РФ по уровню экономического развития), а в возрасте от 30 до 44 лет - в 16 раз выше. При этом СКС от инфекционных болезней с 2012 по 2017 г. вырос на 10%, 90% смертей - в трудоспособном возрасте. Первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в 5 и более раз выше, чем в странах ЕС. Такая ситуация напрямую связана с сокращением ресурсов инфекционной службы: обеспеченность инфекционными койками с 1990 по 2018 г. сократилась в 2,6 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. - на 18%. Все это никак не отражалось в ежегодных докладах Роспотребнадзора о санитарноэпидемиологической ситуации в РФ (напротив, рапортовалось об успехах), соответственно необходимые меры не принимались.

Во всех рассмотренных странах службы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, включая надзор, подчиняются Министерству здравоохранения. Это позволяет осуществлять единую политику в сфере охраны здоровья населения, в том числе защиты от эпидемий. В этой группе стран (исключая Китай) санитарный надзор за продуктами питания и лекарствами осуществляется отдельными организациями, а защита прав потребителей и надзор не входят в зону ответственности названных служб. В Китае, Тайване и Южной Корее, которые показали лучшие результаты в борьбе с новой коронавирусной инфекцией, в структуре службы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения имелись специальные организационные центры с выделенным финансированием, которые как раз и обеспечили их готовность и быстрое реагирование при возникновении эпидемии.

Содержание

1. Основные понятия.

2. История развития санитарно-эпидемиологической службы в РФ.

3. Функции Роспотребнадзора.

4. Смертность и заболеваемость инфекционными болезнями в РФ в сравнении с развитыми странами, мощности инфекционной службы.

5. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в разных странах.

1. Основные понятия

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, согласно ФЗ от 30.03.1999 № 52 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", обеспечивается снижением вредного воздействия факторов среды обитания на человека (до установленного уровня) и созданием благоприятных условий для его жизнедеятельности.

Международные санитарные правила ВОЗ2 определяют санитарно-эпидемиологический надзор как систематический и непрерывный сбор, обработку и анализ данных медико-санитарного назначения, своевременное распространение медико-санитарной информации для оценки и принятия необходимых ответных мер в области общественного здоровья.

2 International Health Regulations (IHR 2005), 3-е издание, 2016, https://www.who.int/infection-prevention/about/ipc/en/

В большинстве стран обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляется службами общественного здоровья (public health), которые занимаются предотвращением распространения инфекционных и неинфекционных заболеваний. Понятие "общественное" (public) означает, что принимаемые меры направлены преимущественно на популяцию в целом, в отличие от оказания индивидуальных медицинских услуг.

На сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Center of Disease Control and Prevention - CDC) обозначены 10 основных функций службы общественного здоровья3:

1) мониторинг состояния здоровья населения и определение проблем в этой сфере;

2) диагностика и исследование проблем со здоровьем населения и факторов риска, влияющих на него;

3) информирование, обучение и расширение знаний населения в вопросах охраны здоровья;

4) управление вопросами охраны общественного здоровья на региональном и муниципальном уровне;

5) разработка планов и программ по охране здоровья населения;

6) подготовка нормативных актов, направленных на охрану здоровья населения и снижение возможных рисков для здоровья;

7) осуществление координации между службами охраны общественного здоровья и оказанием медицинской помощи;

8) подготовка кадров и повышение их квалификации в этой сфере;

9) оценка эффективности, доступности и качества служб индивидуальных и общественных услуг по охране здоровья;

10) проведение научных исследований и внедрение инноваций.

3 https://www.cdc.gov/publichealthgateway/

В РФ сегодня функции службы общественного здоровья, включая вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, разделены между тремя основными отдельными ведомствами - Минздравом России, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзором) и Федеральным медикобиологическим агентством (ФМБА).

2. История развития санитарно-эпидемиологической службы в РФ4

4 https://www.rospotrebnadzor.ru/region/history.php

В советское время санитарно-эпидемиологическая служба находилась в структуре Министерства здравоохранения под управлением Главного государственного санитарного врача в должности заместителя министра. Она была ведущим звеном профилактической деятельности советского здравоохранения, успехи которого были неоспоримы во всем мире.

В СССР история службы началась 15 сентября 1922 г., когда был принят декрет Совета Народных Комиссаров РСФСР "О санитарных органах Республики", в соответствии с которым была создана сеть санитарно-эпидемиологических станций.

В 1933 г. была дополнительно организована Государственная санитарная инспекция, осуществлявшая общее руководство санитарно-эпидемиологической работой. В 1963 г. постановлением Совета Министров СССР было утверждено новое "Положение о Государственном санитарном надзоре в СССР".

В 1991 г. принят закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и впервые на законодательном уровне было введено правовое регулирование деятельности в этой сфере. Этим законом санитарно-эпидемиологическая служба выведена из подчинения Минздрава РСФСР, переведена на уровень централизованного управления и финансирования из федерального бюджета, изменено наименование учреждений - Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора. В 1996 г. служба снова вошла в структуру Минздрава России как Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора. В 1999 г. был принят новый ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", включивший в себя ряд принципиальных положений, которые ранее регулировались подзаконными актами.

9 марта 2004 г. в соответствии с Указом Президента РФ № 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" был создан Роспотребнадзор, которому были переданы часть функций Министерства здравоохранения РФ, Министерства экономического развития и торговли РФ, Министерства по антимонопольной политике. Для справки: Государственная инспекция по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей (Госторгинспекция) была образована в 1993 г. при Комитете РФ по торговле, с тех пор многократно переходила из подчинения одного ведомства к другому. При этом Роспотребнадзор остался в структуре Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

В 2012 г. Указом Президента РФ "О структуре федеральных органов исполнительной власти" от 21 мая 2012 г. № 636 Роспотребнадзор был выведен из структуры Минздрава России и подчинен Правительству РФ. Функции и полномочия этого ведомства утверждены Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 322 (в редакции Постановления Правительства РФ от 21.05.2013 № 428).

3. Функции Роспотребнадзора

Согласно ФЗ от 30.03.1999 № 52-ФЗ, санитарноэпидемиологическое благополучие населения обеспечивается путем:

профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;

■ выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

государственного санитарно-эпидемиологического нормирования;

федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

■ обязательного подтверждения соответствия продукции санитарно-эпидемиологическим требованиям;

■ лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека;

■ государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления;

проведения социально-гигиенического мониторинга;

■ проведения научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

■ формирования и ведения открытых и общедоступных федеральных информационных ресурсов;

■ принятия мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;

■ принятия мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В РФ большинство этих функций в соответствии со своим Положением5 выполняет Роспотребнадзор (централизованная служба). Он разрабатывает и утверждает государственные санитарно-эпидемиологические правила и гигиенические нормативы, организует и осуществляет федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляет санитарно-гигиенический мониторинг, устанавливает причины и выявляет условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений); проводит научные исследования в этой сфере. Роспотребнадзор также осуществляет выработку и реализацию государственной политики, нормативно-правовое регулирование и надзор в сфере защиты прав потребителей (другими словами, контроль качества потребительских товаров и услуг). Организацию федерального санитарно-эпидемиологического надзора осуществляет Главный государственный санитарный врач РФ, он же возглавляет Роспотребнадзор.

5 https://www.rospotrebnadzor.ru/region/functions.php

В структуре Роспотребнадзора имеются 84 территориальных управления и 84 центра гигиены и эпидемиологии в регионах, 29 НИИ, 12 противочумных станций, более 100 организаций дезинфекционного профиля. Всего в органах и организациях службы работают около 110 тысяч специалистов.

Часть выполняемых Роспотребнадзором функций, а также ряд других полномочий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляет Минздрав России. Среди них профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний, проведение медицинских осмотров, диагностика и лечение инфекционных заболеваний, подготовка и повышение квалификации санитарно-гигиенических кадров, а также научные исследования в этой сфере.

Следует отметить, что в РФ есть сегодня еще несколько ведомств и учреждений, которые связаны с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия населения, - МВД России, ФСИН России, ФСБ России и ФМБА.

ФМБА занимается вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и имеет в своей структуре учреждения, занимающиеся научными исследованиями в этой сфере, в том числе разработкой вакцин. При этом ФМБА, которое ранее всегда находилось в структуре Минздрава России, сегодня ему не подчиняется (Указ Президента РФ от 21.01.2020 № 21 "О структуре федеральных органов исполнительной власти"). Одновременно с этим ФМБА забрало в свое подчинение два учреждения, которые ранее также были в структуре Минздрава: Центр медицины катастроф (ФГБУ "ВЦМК "Защита" ФМБА России) и Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью (Постановление Правительства от 28.03.2020 № 771-р).

В результате таких перестановок научные исследования в части разработки вакцин оказались в трех разных ведомствах: в Роспотребнадзоре (Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии, Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор", Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт и др.), в Минздраве России (Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи) и в ФМБА (Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток).

Поставка вакцин, необходимых для реализации Национального календаря профилактических прививок, диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, гепатитами B и C, осуществляется Роспотребнадзором, а их применение происходит в системе Минздрава России.

Борьбой с социально значимыми заболеваниями также занимаются в разных ведомствах: с туберкулезом - в системе Минздрава России, с ВИЧ/СПИД - в Роспотребнадзоре (в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИ эпидемиологии). Причем оказание медицинской помощи этим пациентам происходит в системе здравоохранения. Мониторинг заболеваемости и смертности от инфекционных болезней ведется и в Минздраве, и Роспотребнадзоре. Как следствие, зачастую возникают серьезные разночтения в его трактовке6.

6 https://lenta.ru/news/2020/02/22/otvet/

Таким образом, на сегодняшний день получилось, что важнейшие функции обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе борьба с распространением инфекционных заболеваний и эпидемиями, оказались рассредоточены по трем ведомствам и не подчиняются профильному министерству, которое непосредственно отвечает за охрану здоровья граждан - Минздраву России. Такое положение неизбежно приводит к дублированию функций, неэффективному расходованию и без того дефицитных ресурсов и к невозможности координации профессиональных действий из единого центра при возникновении чрезвычайных ситуаций. И все это происходит на фоне неблагоприятной обстановки с распространением инфекционных болезней и смертностью от них.

4. Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в РФ в сравнении с развитыми странами, мощности инфекционной службы7

7 Материалы подготовлены ВШОУЗ на основании данных ВОЗ, ЦНИИОИЗ, ОЭСР и Росстата.

Сегодня в РФ сложилась неблагополучная ситуация с заболеваемостью инфекционными болезнями и смертностью от них. В РФ в 2018 г. стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от инфекционных болезней был в 3,5 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития. Причем в СКС пациентов возрасте от 30 до 44 лет в РФ был в 16,3 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и почти в 28 раз выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 55,4; 3,4 и 2,0 случая) (рис. 1).

Рис. 1. Стандартизованный коэффициент смертности от инфекционных заболеваний пациентов в возрасте 30-44 года в РФ, "новых-8" и "старых" странах ЕС

Более того, в РФ с 1990 по 2017 г. СКС от инфекционных болезней вырос в 1,7 раза и продолжает расти, причем сегодня 90% всех умерших по этой причине - граждане трудоспособного возраста.

На этом фоне первичная и общая заболеваемость инфекционными болезнями снизилась. Это говорит о том, что в РФ большинство инфекционных заболеваний своевременно не выявляется и недостаточно лечится, что напрямую связано с сокращением ресурсов, определяющих мощности инфекционной службы. Так, обеспеченность инфекционными койками с 1990 по 2018 г. сократилась в 2,6 раза, фтизиатрами стало меньше в 1,7 раза, а обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. сократилась на 18% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика общего коэффициента смертности (ОКС) от инфекционных болезней, обеспеченности инфекционными койками, врачами-инфекционистами и врачами-фтизиатрами в РФ

Первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами, которые вместе составляют 90% в структуре смертности от инфекционных болезней, в 5 и более раз выше, чем в странах ЕС.

На этом фоне в ежегодных отчетах Роспотребнадзора (Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году") докладывается об улучшении ситуации. Например, в Отчете за 2018 г. написано: "В 2018 г. по сравнению с 2017 г. отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 г. по сравнению с 2016 г. снижение произошло по 29 и 11 соответственно)".

В этом же Докладе даются совершенно необоснованные оценки состояния здоровья населения трудоспособного возраста в РФ и прогнозов смертности среди этой категории. Так, написано: "Достигнуто улучшение приоритетных показателей здоровья работающего населения: сохранилась тенденция снижения доли острой профессиональной патологии ... а также тенденция к снижению инвалидизации вследствие приобретенного профессионального заболевания".

На самом деле показатели здоровья населения трудоспособного возраста в РФ катастрофические - СКС в 3 раза выше, чем в странах ЕС8. Доля инвалидов трудоспособного возраста среди впервые выявленных инвалидов стабильно высока и составляет 44% (по сравнению с 1990 г. она выросла на 16%). А большинство случаев профессиональной патологии, по данным акад. РАН Н.Ф. Измерова, с профессиональными рисками не связываются и соответственно как профессиональное заболевание не регистрируются.

8 Расчеты ВШОУЗ на основании данных ВОЗ и ОЭСР.

Представленные в Отчете прогнозы по улучшению ситуации со здоровьем населения РФ ничем не подкрепляются. Мониторинг внутрибольничных инфекций, который также осуществляется Роспотребнадзором, не сопоставим с международными данными. Так, в РФ в 2018 г. в медицинских организациях было зарегистрировано только 27 тыс. случаев инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), а в США при одинаковом уровне госпитализаций - в 26 раз больше (722 тыс. случаев), что говорит об отсутствии единых методик учета и недовыявлении этих случаев в российских стационарах.

Таким образом, анализ данных по мониторингу смертности и заболеваемости от инфекционных заболеваний и состояния здоровья населения РФ Роспотребнадзором ведется некорректно и в недостаточном объеме. Как следствие, внимание к серьезным проблемам не привлекается и должные меры не принимаются.

5. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в разных странах

Для оценки структуры и функций служб санитарно-эпидемиологического благополучия населения были выбраны США, Великобритания и 5 стран, которые показали относительно хорошие результаты в борьбе с эпидемией новой коронавирусной инфекции COVID-19. В Европе это Германия и Норвегия, в Восточной Азии - Китай, Тайвань, Южная Корея. Свод данных представлен в таблице.

Службы, обеспечивающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в разных странах

1 https://www.rki.de/EN/Home/homepage_node.html

2 https://www.helsedirektoratet.no/english/about-the-norwegian-directorate-of-health#publicmandate и https://www.fhi.no/en/about/this-is-the-norwegian-institute-of-public-health/fhis-organisasjon-og-visjon/

3 http://www.chinacdc.cn/en/

4https://www.cdc.gov.tw/En/Category/MPage/BImRdhwVTXGxnmKbziHCew

5 http://www.cdc.go.kr/contents.es?mid=a30101000000

6 https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about

7 https://www.cdc.gov/about/organization/cio.htm

Из таблицы видно, что наряду с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия эти службы занимаются и другими вопросами охраны общественного здоровья - предотвращением и контролем распространения неинфекционных заболеваний и санитарным просвещением населения (большинство стран); борьбой с социально-значимыми заболеваниями (Тайвань, Китай); проведением биомедицинских исследований (Китай, Южная Корея); стратегией развития здравоохранения и охраны здоровья (Норвегия, Великобритания).

Во всех 8 странах службы, занимающиеся вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия населения, подчинены Министерству здравоохранения. Ни в одной из этих стран названные ведомства не занимаются защитой прав потребителей и надзором на этом рынке. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов, как правило, осуществляется отдельными организациями (инспекциями), которые во многих странах находятся в структуре министерств здравоохранения. В ряде случаев это происходит одновременно с контролем качества лекарств (в РФ эту функцию осуществляет Росздравнадзор).

В 2003 г. в результате опыта, приобретенного в борьбе с эпидемией SARS, в странах Восточной Азии были созданы специальные подразделения в структуре описанных ведомств. Например, в Южной Корее - Центр готовности и реагирования на чрезвычайные ситуации в сфере общественного здоровья (Center for Public Health Emergency Preparedness and Response), в Тайване - Национальный командный центр по борьбе с эпидемиями. Все они получили необходимое финансирование. Во время эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 именно эти центры занимались организацией всех мероприятий, а также сбором и мониторингом данных.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»