Учет технологий телемедицины при формировании стратегии развития современной медицинской организации (рыночно-управленческий аспект)

Резюме

Телемедицина как одна из зарождающихся форм предоставления медицинской помощи (услуг), по прогнозам исследователей, в течение 5 лет способна охватить до 30% общего числа лечебных случаев. Однако при этом она, как и другие технологии индустрии 4.0, не повлияет на содержание самой лечебной деятельности, но как и другие цифровые технологии изменит формы доставки медицинской помощи. Одновременно с этим произойдут и соответствующие структурные отраслевые изменения в здравоохранении, в силу того что телемедицина по мере ее развития приведет к перераспределению рынков между медицинскими организациями, усилив одни и ослабив другие.

В статье приводится классификация форм телемедицины, анализируются области и механизмы ее использования. Показываются новые сегменты рынков, для которых именно телемедицина оказывается более предпочтительной (а иногда и единственно целесообразной). Описываются условия и механизмы перераспределения медицинских рынков между медицинскими субъектами хозяйствования. Приводятся примеры замыслов исследовательских проектов по разработке клинических технических заданий на разработку мобильных приложений для телемедицины.

Ключевые слова:телемедицина, телемедицина 1-го, 2-го и 3-го рода, клиническое техническое задание, стратегия развития медицинской организации, Digital Health, IoMT, mHealt, мобильные приложения, телемедицина первичных больных, сопровождающая телемедицина больных с хроническими заболеваниями, механизмы реализации телемедицины, карта пациентского пути, роботизированные бизнес-процессы

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Сазанович А.Н. Учет технологий телемедицины при формировании стратегии развития современной медицинской организации (рыночно-управленческий аспект) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 2. С. 27-38. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-2-28-38

Для современных организаций изменения перестали быть разовыми и эпизодическими, они стали практически постоянными (потоковыми) вне зависимости от источников происхождения этих изменений. В силу этого уже сегодня получают повышенный интерес тематики, связанные с двухконвейерным устройством модели современной организации, где один конвейер - это традиционная цепочка добавленной стоимости - цепочка материального передела, а второй -это конвейер переработки непрерывно идущего из будущего потока изменений. Однако среди всех групп источников, влекущих заметные изменения в субъектах хозяйствования, в первую очередь и особо следует отметить 12 основных технологий индустрии 4.0. При этом наибольшее и первоочередное совершенствующее воздействие данные технологии окажут на организации инновационно-емких отраслей, к которым вне всякого сомнения относится и отрасль здравоохранения. Технологии индустрии 4.0 в медицине часто обозначают термином Digital Health. На рис. 1 схематично показан состав технологий индустрии 4.0 применительно к отрасли здравоохранения, которые уже активно внедряются в медицинских организациях и поток практически значимых решений которых год от года будет только нарастать. Причем сами технологии индустрии 4.0, конечно же, не меняют содержания самого лечения (оно развивается по своим законам), но они порождают серьезнейшее трансформирующее воздействие на формы доставки и предоставления медицинской помощи (услуг), а также на методы управления лечебными процессами и медицинскими организациями в среде индустрии 4.0. И при этом обладают двумя эффектами: 1) ожидается, что издержки медицинских организаций - лидеров технологий Digital Health при тех же объемах лечебной деятельности снизятся на 25%, а значит, при том же бюджете и тех же ценах (расценках) организации смогут предоставлять на 25% больше дополнительных услуг, отличая себя этим от других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); 2) в XXI в. "качественно то, что современно", поэтому наличие в медицинской организации технологий Digital Health - это ее мощный дифференцирующий признак на конкурентном рынке.

Рис. 1. Состав технологий индустрии 4.0 применительно к отрасли здравоохранения

Хотя индустрия 4.0 несет целый спектр (портфель) новых технологий (12), однако их интенсивное внедрение в медицинскую практику не может быть одновременным: часть технологий будут находить применение одними из первых, а другие получат широкое распространение уже на следующем этапе. А далее, видимо, получит развитие еще и взаимное проникновение этих технологий и их взаимообусловленные комбинации. Но на настоящий момент наибольшей актуальностью как с точки зрения технической реализуемости (технически уже фактически все для этого есть), так и с точки зрения рыночных ожиданий (и предрасположенности пациентов) обладают прежде всего 3 технологии: телемедицина, мобильные приложения (mHealt) и интернет медицинских вещей (IoMT, с составляющими: "умная одежда", "умные браслеты", удаленный мониторинг пациента и работоспособности медицинского оборудования).

В данной статье мы остановимся более подробно только на одной технологии индустрии 4.0, которая получила терминологическое обозначение - "телемедицина" (Telemedical consultations), а точнее только на ее рыночных аспектах, которые необходимо уже в настоящий момент неотложно учитывать при формировании рыночных стратегий медицинских организаций.

Вопросы законодательного характера в нашем изложении затрагиваться не будут. Ограничимся тем, что главным образом речь пойдет только о телемедицинских консультациях.

Тематика телемедицины среди других технологий индустрии 4.0 является актуальной не только потому, что здесь уже созданы технические предпосылки для ее реализации, но и потому, что данная технология позволяет одним (активным) медицинским организациям серьезно расширить свой рыночный охват, а другим (пассивным) - фактически уступить часть своих рынков (не подозревая об этом), даже при условии роста качества предоставляемых ими услуг (медицинской помощи). В этом плане с точки зрения законов рынка технология телемедицины весьма коварна.

Теперь об объеме этого явления. Есть результаты исследований (Швеция), говорящие о том, что медицинские телеконсультации способны взять на себя до 30% всех медицинских услуг (помощи) уже в этом пятилетии (к 2026 г.). В соответствии с этим первое: те медицинские организации (МО), которые займутся телемедициной, естественным путем перетянут эти 30% рынка всех услуг на себя, а те МО, которые не займутся, потеряют 30% годового бюджета и 30% медицинского персонала (за ненадобностью) уже в этом пятилетии! И им эти потери придется компенсировать какими-то иными стратегическими сдвигами. Второе: для ведения медицинских телеконсультаций в медицинских организациях не потребуется кабинетная система в нынешнем виде, и платежи (если это платные услуги) пойдут без регистратуры, сразу онлайн. Третье: телемедицина заведомо будет предполагать в своей части более концентрированный вариант медицинской отрасли, так как скорее всего в итоге (олигопольности) будет предоставляться всего из "5-6 окон" (5-6 организациями) на всю большую территорию.

В связи с важностью и актуальностью рассматриваемого вопроса необходимо заметить, что телемедицина неоднородна, соответственно, она требует структуризации и декомпозиции. При этом и рыночный потенциал для каждой составляющей телемедицины обладает разным объемом и характеризуется разным лечебным эффектом. Для разных составляющих телемедицины требуются разные технологии.

В настоящее время с точки зрения структуризации наиболее очевидной выступает следующая ситуативная классификация видов телемедицины, представленная на рис. 2.

Рис. 2. Классификация видов телемедицины

В соответствии с представленной классификацией телемедицина 1-го рода - это телемедицина "врач-врач", которая в настоящее время имеет две основные формы реализации: 1.1) удаленное проведение оперативных вмешательств (когда на одной стороне пациент и оборудование, допускающее дистанционное управление, а на другой стороне - очень опытный врач); и 1.2) врачебный консилиум в формате видеоконференции (без протокола, так как протоколом является сохраняемый видеофакт самой конференции) или электронный врачебный face-to-face, где могут одновременно использоваться и документы о диагностике больного в электронном виде.

Данные формы телемедицины являются эффективным способом сокращения издержек, накопления знаний (в рамках knowledge management) и демонстрации конкурентных преимуществ соответствующими МО, что, несомненно, стратегически значимо для перевеса над конкурентами. Однако телемедицина 1-го рода фактически не ведет к непосредственному стратегически достаточному перераспределению рынков между отраслевыми участниками. Лишь в варианте 1.1 она частично перераспределяет территориальные рынки в пользу "МО - донора компетенций" (или образует новый территориальный участок рынка), в основном только в сегменте высокотехнологичной медицинской помощи (высокотехнологичная медицинская помощь, ВМП; если ранее такая медицинская услуга на этой территории не оказывалась вовсе). В силу отмеченного более подробно телемедицина 1-го рода как стратегический фактор рассматриваться не будет.

Если телемедицина 1-го рода не ведет к непосредственному значимому перераспределению рынков, то телемедицина 2-го и 3-го родов такими свойствами обладает.

Телемедицина 2-го рода ориентирована на первичный прием и связана с обеспечением повышенной доступности (снятием барьеров и препятствий) для пациентов при первом и втором контактах с лечебным заведением и с соответствующим врачом. В каком-то смысле телемедицина 2-го рода для медицинских организаций амбулаторно-поликлинического звена или клинико-диагностических центров выступает в роли дополнительного канала продаж. По принципу чем через большее число каналов продаж продаем, тем и совокупные продажи выше; фактически именно эта парадигма лежит в основе ныне модной и результативной маркетинговой концепции omni-канальности продаж и коммуникаций.

Применительно к телемедицине 2-го рода последовательно рассмотрим 3 частных вопроса:

1) механизм реализации телемедицины 2-го рода как канала продаж;

2) механизм расширения рынка (спроса) и его перетягивания в пользу своей МО;

3) ограничения в телемедицине 2-го рода.

Механизм реализации телемедицины 2-го рода состоит в следующем. Медицинская организация проводит CEO-продвижение своих услуг. Поэтому пациент при наборе в поисковой строке Яндекса комбинации слов, например "телемедицина неврология", на первой строке экрана при выдаче результата поиска видит ссылку на страницу сайта нашей МО согласно рис. 3. Поскольку ссылка указывает пациенту именно на то, что он искал, пациент по ссылке входит на страницу сайта (см. рис. 3). Далее для пациента становятся абсолютно доступными перечисленные врачи в те дни и часы, которые указаны на странице сайта с обозначенными квантами времен врачебной сетки. Пациент фактически поступает так же, как если бы он бронировал место в самолете при регистрации на рейс, подбирая соответствующего врача, цену, время консультации и день медицинской консультации (что для пациента привычно и в тренде). Продолжительность консультации пациент может регулировать путем выбора количества последовательных квантов врачебного времени, которые он пожелает заказать.

Рис. 3. Электронное расписание телемедицинских приемов врачей лечебно-профилактического учреждения (или стационара)

Первичные пациенты, для того чтобы воспользоваться услугой телемедицины, используют страницу сайта МО, как это отмечалось выше. Вторичные (повторные) пациенты могут уже пользоваться телемедицинской услугой и через соответствующее мобильное приложение МО, которое позволяет не только вести онлайн-консультирование у врача, но и удобно подгружать для рассмотрения врачом данные медицинских анализов и диагностики в электронной форме.

Врачи, участвующие в телемедицинских консультациях, могут быть как штатными, так и работающими по договору подряда, как местными, так и территориально удаленными, находиться в телемедицинском онлайн-режиме как в рабочее время, так и предоставлять для телемедицины ресурс своего личного времени.

В платной телемедицине пациент как бы покупает время врача, а медицинская организация (или врач через медицинскую организацию) как бы продает время врача (или излишки собственного времени).

Так почему при телемедицине 1-го рода срабатывает механизм расширения рынка (спроса) и его перетягивания в пользу медицинской организации, внедрившей телемедицину?

Систематизация ответа на данный вопрос иллюстрируется рис. 4.

Рис. 4. Механизм расширения рынка (спроса) и его перетягивания в пользу медицинской организации (МО), внедрившей телемедицину

Внедрение телемедицины для медицинской организации - это не только перевод части той же (уже имеющейся) базы пациентов на другую форму лечебной работы, но и доступ к новым сегментам пациентов. Таких сегментов три.

1. Телемедицина открывает новый канал продаж для пациентов, которые находятся вне транспортной доступности соответствующей медицинской организации или вообще вне территориального доступа хоть к какому-то лечебному заведению, но которым нужно, допустим, срочно получить пусть и не очень точное, ориентирующее, но мнение врача. При CEO-продвижении медицинских услуг, как это отмечалось выше, охват такой телемедициной может достигать мирового русскоязычного масштаба в буквальном смысле этого слова.

2. Пациенты могут находиться в транспортной доступности, но медицинская услуга - это достаточно времяемкая услуга: надо доехать, дойти до ресепшен, найти и дойти до кабинета, вероятно, хоть немного, но подождать, и все это в рабочее время. Не все люди и не всегда могут такое себе позволить. Телемедицина в этом плане обеспечивает гораздо более доступный вариант медицинской помощи. Но одновременно с этим, если одна из МО реализовала телемедицинский канал, а другие не организовали, весь спрос, ранее делившийся на всех, замкнется только на одну "проворную и гибкую" МО. Если к этому прибавить тот факт, что население до 30 лет в интернете коммуницирует и ориентируется привычнее, чем в материальном мире, а таких сегодня примерно 20% взрослого населения (пациентов), становится понятно, какую часть рынка смогут на себя перетянуть те МО, которые в телемедицину пойдут первыми.

3. Наконец, существует еще один быстро нарождающийся сегмент потребителей медицинских услуг - это "второе экспертное мнение", а иногда люди нуждаются и в третьем, и в четвертом мнении; и все по разным поводам. Даже если только каждый 20-й пациент после первичного приема хотел бы беспроблемно проконсультироваться в удобное для него время у врача, которого он сам выбрал (как показано на рис. 3), на МО, которая такую телемедицину организует, переключится 5%, нет, не своего территориального (со своим приписным населением), а всего общероссийского рынка. Такое имеет смысл реализовывать даже только по части нозологий общей широкой профильности лечебного заведения.

В дополнение к охарактеризованным сегментам, охватываемым первичной телемедициной (2-го рода), необходимо обратить внимание на еще одну ее важную особенность - характеристику канала продвижения и продаж. Телемедицина 2-го рода при верной организации обеспечивает очень доступную (по сравнению с другими альтернативами предоставления) медицинскую консультацию. Но если консультация понравилась, складываются доверие и лояльность, а это уже мостик к последующей встрече офлайн на территории МО. Таким образом, сделка состоялась.

В завершение обратим внимание на ограничения в телемедицине 2-го рода. С одной стороны, никакое врачебное взаимодействие в формате онлайн, очевидно, не заменит очного осмотра больного. Поэтому телемедицина в принципе не может предоставить 100% врачебного стандарта. И это, конечно же, плохо! Но есть одно важное обстоятельство. Для значительного числа случаев обращения больных (пациентов) к врачам (допустим, в 40%) не требуется на первичном осмотре или консультации все, что может обеспечить очный осмотр (возможности очного осмотра для их случая избыточны). По-другому им не нужно 100% существующего врачебного стандарта, условно говоря, им вполне достаточно, скажем, 70%, и эти 70% телемедицина может обеспечить более доступно и более удобно, а они устраивают 40% рынка. Исходя из этого напрашивается очевидное заключение: то МО, которое предоставит этот на первый взгляд "урезанный" стереотипный стандарт в виде телеконсультации и сможет перетянуть на себя 40% всего рынка.

Телемедицина 3-го рода включает два возможных случая реализации. Первый случай (3.1) - это сопровождающая больных телемедицина, находящихся непосредственно в медицинских организациях как способ более частых контактов лечащего врача, чем очные осмотры или приемы, связанные, как правило, с острыми случаями или с обязательной своевременностью контроля состояния пациента, требующие диалога. Данный вариант телемедицины повышает качество лечебной деятельности (через своевременность) и снижает издержки (путем устранения потерь при последующем лечении "упущенных" больных). Результат рыночного расширения МО от применения этого варианта телемедицины реализуется через создание конкурентных преимуществ МО (через традиционные механизмы стратегического маркетинга) и не приводит к непосредственному перераспределению рынков. При этом сама реализация данного варианта телемедицины в настоящее время выполняется путем роботизации бизнес-процессов. В силу отмеченного рассмотрим второй случай сопровождающей телемедицины (3.2), которая уже приводит к перераспределению рынков и более выгодной позиции тех МО, которые реализуют ее на рынке первыми.

Сопровождающая телемедицина (3.2), которая ориентирована на послеоперационный период, реабилитационный период или на пациентов с хроническими заболеваниями, находящихся вне лечебных заведений, предусматривает больше контактов врача и пациента с более строгим временным регламентом этих приемов. Данный вариант телемедицины носит более избирательный характер и распространяется только на пациентов с такими заболеваниями, где более частое и регламентированное влияние врача (частично по-прежнему очно, а частично посредством телемедицины) приводит к лучшему лечебному эффекту и затрачивает меньшие издержки. Сокращение издержек обеспечивается либо более ранним выздоровлением, либо путем уменьшения побочных эффектов в силу лучшего обследования больного, либо сокращением суммарного времени на очные осмотры в силу более частых, но коротких телемедицинских консультаций.

Развитие современных медицинских приборов, оснащенных IoMT, способствует распространению методов сопровождающей телемедицины на все большее количество нозологий. На рис. 5 показан достаточно представительный состав приборов, который рассматривался для применения в проекте внедрения телемедицины, выполненном под руководством Елены Руслановны Рябовой. Эти приборы предназначены для использования пациентом, но под управлением врача в реальном времени. Как следует из состава данных приборов и специального мобильного приложения для них, врач телемедицины вооружен только своим "голосом, глазами и слухом", но может и на удалении использовать привычную для него медицинскую аппаратуру. И состав аналогичных приборов продолжает расширяться.

Рис. 5. Приборы, использующиеся в телемедицине

Однако для практической реализации варианта сопровождающей телемедицины (3.2) в конкретной медицинской организации необходимо проведение двух предварительных исследований: 1) исследование по выявлению целевого портфеля заболеваний, которые являются частыми и сопровождение по которым средствами телемедицины способно обеспечить лучший лечебный и/или экономический эффект и 2) исследование по разработке карты пациентского пути (CJM) послеоперационного восстановительного периода, реабилитационного периода или периода поддержания при хроническом заболевании, в рамках которого на всю глубину пути прописываются телемедицинские консультации и другие медицинские процедуры.

В таблице показаны примеры (на уровне поисковых последовательностей в виде цепей исследовательских вопросов) реализации двух исследовательских проектов (2020- 2021 гг.) по проектированию сопровождающей телемедицины. Первый проект (руководитель -Александр Евгеньевич Фокин) имеет своей целью создание специального мобильного приложения (вариант mHealth) и посвящен в конечном итоге подготовке обоснованного клинического технического задания на его разработку для IT-компании-подрядчика. Второй проект (руководитель - Елизавета Викторовна Скворцова) имел своей целью разработать модель телемедицины при хронических заболеваниях (на примере терапевтического отделения) с учетом опыта работы Центра телемедицины Департамента здравоохранения г. Москвы (ТМЦ ДЗМ) в пандемийный период (в рамках коронавирусной инфекции за год в ТМЦ ДЗМ осуществлено более 1 млн консультаций, из них только 4% с ухудшением и последующей госпитализацией, что доказывает эффективность дистанционного наблюдения пациентов, не требующих стационарного лечения).

Цепи исследовательских вопросов поисковых последовательностей двух исследовательских проектов

Так почему и сопровождающая телемедицина 3.2 (дистанционное наблюдение пациентов) способна перераспределять рынки в пользу той организации, которая ее реализовала и при каких условиях? В рыночных условиях чаще побеждают не те организации, которые лучше привлекают клиентов, а те, которые их лучше удерживают. Только привлечь клиента - это получить одноразового клиента, а удержать - получить повторного, а точнее "многоразового" клиента. Но еще экономически менее рационально получается, когда организация "потратилась" на привлечение клиента, а затем передала его фактически даром другой организации.

Применительно к отрасли медицины, если мы рассмотрим (как предельный случай) пример скоропомощного стационара, то сможем констатировать следующее. Скоропомощной стационар предназначен для лечения экстренных случаев, но далее стационар передает своих пациентов в амбулаторно-поликлиническое звено, тем самым разрывая связь лечения между двумя несвязанными организациями и добровольно переуступая свой рынок другим организациям. Но ведь по части видов заболеваний и по чисто медицинским показаниям было бы разумнее продолжить сопровождение больного, в частности с использованием средств телемедицины. Но тогда стационар перераспределит традиционный рынок ЛПУ в свою пользу, и для отмеченного выше случая это будет не только экономически, но и клинически целесообразным трансформирующим преобразованием.

Подводя итог темы "Учет технологий телемедицины при формировании стратегии развития современной медицинской организации", хотелось бы вновь обратить внимание на два обстоятельства.

Современные технологии индустрии 4.0, в частности технология телемедицины, не меняют законы самого лечебного дела, но эти технологии меняют формы донесения и предоставления медицинской помощи. Однако эти новые формы не гарантируют и не предусматривают замкнутости их действия в границах тех медицинских организаций, которые уже ведут свою лечебную деятельность. Технологии индустрии 4.0, как это и было показано на примере телемедицины, побуждают к перераспределению рынков медицинской помощи между существующими лечебными организациями здравоохранения, а вслед за этим и соответствующих доходов, бюджетов, штатов и площадей, т.е. закладывают предпосылки к структурным изменениям.

Поэтому учет технологий телемедицины - это фактор современных стратегических возможностей для масштабного и качественного роста медицинских организаций.

Сама технология телемедицины является неоднородной по областям (зонам) ее применения и по соответствующим IT-решениям. Телемедицина 2-го и 3-го рода наиболее значимо окажет влияние на перераспределение рынков медицинских услуг (помощи). Насыщение рынков бытовыми приборами медицинского назначения, совмещенными с ЬМТ и мобильными приложениями, будут расширять области применения телемедицины.

В статье (в силу ее ограниченного объема) не уделялось специального внимания особенностям телемедицины для частных и государственных МО. Автор надеется, что, опираясь на имеющийся материал, читатели смогут сами сделать для себя соответствующие выводы, понимая, что время для стратегических решений по проектам в сфере телемедицины уже настало!

ЛИТЕРАТУРА

1. Шваб К. Технологии Четвертой промышленной революции. Москва : Эксмо, 2019. 320 с.

2. Кулагин В., Сухаревски А., Мефферт Ю. Digital® Scale: настольная книга по цифровизации бизнеса. Москва : Интеллектуальная литература, 2020. 293 с.

3. Цифровизация: практические рекомендации по переводу бизнеса на цифровые технологии. Москва : Альпина паблишер, 2019. 252 с.

4. Кристенсен К.М. Дилемма инноватора: как из-за новых технологий погибают сильные компании. Москва : Альпина паблишер, 2019. 321 с.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия".

С 10 по 12 декабря на сайте intedeco.ru начнет работу онлайн-конференция InteDeCo 2021 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия". Вас ждет много полезной и познавательной информации: показательные мастер-классы и специальные программы,...

Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»