Дистанционные ультразвуковые исследования: расширение функций среднего медицинского персонала

Резюме

Актуальность. Высокая информативность ультразвуковых исследований как диагностических методов общеизвестна. Они широко используются как для диагностики сложных заболеваний, так и при различных скрининговых исследованиях, профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации. Компактные ультразвуковые сканеры могут использоваться при проведении выездов в отдаленные районы, что повышает доступность медицинской помощи. Однако в настоящее время применение ультразвуковых аппаратов возможно только при включении в состав медицинской бригады врача ультразвуковой диагностики, что часто бывает проблематично. Выходом из ситуации может быть передача отдельных функций врача ультразвуковой диагностики среднему медицинскому персоналу, что в настоящее время не предусмотрено нормативными актами.

Материал и методы. В рамках организационного эксперимента была разработана и апробирована методика проведения ультразвуковых исследований медицинской сестрой под дистанционным контролем врача. Были апробированы две модели: в первом варианте врач удаленно следил за ходом исследования на мониторе и при необходимости руководил действиями среднего медицинского персонала. При второй модели медицинская сестра самостоятельно визуализировала изображения внутренних органов, а врач оценивал переданную информацию, готовил и пересылал заключение. По этим методикам исследовали органы брюшной полости, забрюшинного пространства и артерий нижних конечностей.

Результаты. Всем 186 пациентам, участвовавшим в исследовании, проводилось повторное контрольное исследование врачом по обычной методике для оценки эффективности предложенных моделей. Был проведен хронометраж с анализом затрат времени. Представлены предложения для включения в профессиональный стандарт медицинской сестры ультразвуковой диагностики.

Ключевые слова:ультразвуковое диагностическое исследование, дистанционная диагностика, телемедицина, средний медицинский персонал, профессиональный стандарт

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Разработка дизайна исследования, анализ результатов, редактирование статьи, одобрение направления рукописи на публикацию - Переслегина И.А.; сбор, сводка и представление первичной информации по теме статьи, статистическая обработка данных - Зубеев П.С.; поиск публикаций по теме исследования, написание статьи - Леванов В.М.

Для цитирования: Переслегина И.А., Зубеев П.С., Леванов В.М. Дистанционные ультразвуковые исследования: расширение функций среднего медицинского персонала // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 2. С. 39-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-2-39-47

Ультразвуковые исследования (УЗИ) широко используются как для диагностики сложных заболеваний, так и при различных скрининговых исследованиях, профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации.

Для России с ее огромными пространствами и низкой плотностью населения в сельской местности весьма перспективным является сочетание дистанционных и мобильных форм оказания медицинской помощи - мобильных телемедицинских комплексов (далее - МТМК) [1].

Нужно отметить, что диагностические УЗИ с 1990-х гг. успешно применяются при проведении дистанционных телемедицинских консультаций, например в проекте "Телемедицина российских железных дорог" [2].

В настоящее время порядок проведения телемедицинских консультаций и исследований подробно регламентирован приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" [3], а порядок проведения УЗИ - соответствующим приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н "Об утверждении порядка проведения ультразвуковых исследований" [4].

Проблема заключается в том, что проведение УЗИ считается прерогативой врача, имеющего специальную подготовку. Поэтому необходимо включать врача УЗИ в состав бригады МТМК, что не всегда целесообразно из-за ограниченных возможностей транспортного средства по общему числу пассажиров, недостаточного числа планируемых при выезде исследований для адекватной загрузки врача УЗИ, необходимости отвлечения врача УЗИ от основного приема и т.д.

Выходом из ситуации могло бы стать делегирование ряда технических функций при проведении УЗИ среднему медицинскому персоналу с дистанционной передачей данных врачу, который в этом случае может не покидать основного рабочего места. Разумеется, это предполагает проведение обучения медсестер по специальной программе.

При этом авторы исходили из нескольких предпосылок.

Во-первых, участие среднего медицинского персонала в проведении телемедицинской деятельности получило развитие в здравоохранении различных стран мира и выделено в отдельное направление - telenursering [5, 6].

Во-вторых, приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н [7] позволяет возлагать отдельные функции лечащего врача на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача соответствующей специальности. Эти принципы, по нашему мнению, могут быть распространены на УЗИ, причем только в части передачи функций по техническому проведению исследования с дистанционной передачей и оценкой данных врачом-специалистом.

В-третьих, подобное распределение функций между врачами и средним медицинским персоналом традиционно практикуется при проведении других исследований - в рентгенологии, где получение первичных данных исследования выполняется рентгенолаборантами, электрокардиографии (ЭКГ), в том числе при ее дистанционном проведении, где медсестра регистрирует ЭКГ и передает ее по сети в отдаленный консультативный центр врачу функциональной диагностики, который анализирует ЭКГ и передает свое заключение [8, 9].

В настоящее время в ряде регионов России имеется некоторый опыт проведения УЗИ без непосредственного участия врачей ультразвуковой диагностики, однако число подобных публикаций ограничено единичными примерами [10, 11].

Цель - разработка, апробация и применение в условиях организационного эксперимента различных моделей проведения УЗИ средним медицинским персоналом под контролем врача УЗ-диагностики.

Материал и методы

Базой организационного эксперимента, выполненного в 2019-2021 гг., стала ГБУЗ НО "Городская больница № 33" Ленинского района г. Нижнего Новгорода (далее - ГБУЗ НО "ГБ № 33). Анализ проводился по 186 исследованиям, в том числе 62 исследованиям органов брюшной полости, 56 исследованиям забрюшинного пространства и почек, 68 исследованиям артерий нижних конечностей.

Исследования выполняли на универсальном портативном ультразвуковом аппарате Mindray M7, который поддерживает формат DICOM.

Были разработаны и апробированы две организационные модели. Для имитации удаленной деятельности на выезде врач УЗИ и специально обученная медицинская сестра находились в разных кабинетах ГБУЗ НО "ГБ № 33", при этом врач находился в телемедицинском центре больницы.

Первая модель. Между медицинской сестрой кабинета УЗИ и врачом УЗИ поддерживалось двустороннее видеообщение в режиме реального времени с помощью аппаратно-программного телемедицинского комплекса. Врач следил за ходом исследования на мониторе и при необходимости корректировал действия медицинской сестры для получения необходимой ему информации, после чего формулировал заключение и передавал медицинской сестре по защищенному каналу связи vipnet.

Вторая модель. Медицинская сестра самостоятельно получала изображения исследуемых органов, сохраняла их на жестком диске в виде фото- и видеоматериалов, после чего отправляла по защищенному каналу связи vipnet. Врач УЗИ после изучения полученных снимков и видеоматериалов в телемедицинском центре, как и в первой модели, заполнял заключение и передавал его обратно в кабинет УЗИ.

По протоколу первой модели было проведено 89 исследований, по второй модели - 97 УЗИ.

Затраты времени при выполнении обеих моделей сравнивали с базовой моделью стандартного проведения УЗИ.

Для численных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение (SD). Далее данные представлены в виде M±SD.

Результаты и обсуждение

В среднем у медицинской сестры затраты времени по базовой модели составили 44,7± 4,9 мин. Проведение одного исследования по первой модели требовало 42,7±6,3 мин (-4,5% к базовой модели), по второй модели - 51,3±6,1 мин (+14,8%).

У врача оценка результатов УЗИ и оформление заключения в базовой модели составляло 34,9±5,3 мин. По первой модели - в среднем 49,3±5,5 мин (+41,2% к базовой модели), по второй модели - 14,1±5,6 мин, что значительно меньше, чем в базовой модели (-59,6%) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты хронометража при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) медицинским персоналом

Верификацию и оценку результатов организационного эксперимента проводили врачи УЗИ, которые выполняли повторные (контрольные) исследования тем же пациентам.

Были получены показатели чувствительности, специфичности и точности метода. При анализе результатов чувствительность первой модели составила 93,1%, в том числе по органам брюшной полости она была равна 91,3%, по за-брюшинному пространству - 95,2%, по артериям нижних конечностей - 92,1%. Чувствительность второй модели составила 88,3%, в том числе по органам брюшной полости она была равна 88,7%, по забрюшинному пространству - 83,6%, по сосудам - 90,2%.

При анализе первой модели специфичность составила 51,2%, второй - 53,1%.

Для первой модели при проведении контрольного УЗИ врачом было выявлено 6,8% диагностических ошибок. Во второй модели после проведения повторного исследования врачом УЗИ-кабинета ошибки были определены чаще - в 11,2% случаев. При этом максимальная доля ошибок (6,2%) была выявлена в 1-й месяц реализации второй модели. В дальнейшем число ошибок снизилось до 4,8%, что связано с приобретением опыта медицинской сестрой.

При оценке результатов апробации обеих моделей были проанализированы как положительные, так и отрицательные эффекты.

Первая модель позволяет врачу разобраться в сомнительных и сложных случаях в режиме реального времени, что сокращает долю возможных диагностических ошибок. Однако по сравнению с базовой моделью затраты времени врача при реализации этой модели возрастали.

Во второй модели существенным является уменьшение времени врача на проведение исследований и подготовку заключений, что способствовало увеличению количества обследованных пациентов за единицу времени. Однако в этой модели более высок риск диагностических ошибок, что требует более тщательной подготовки и опыта медицинской сестры.

В настоящее время работа среднего медицинского персонала кабинета УЗ-диагностики сводится к совместному с врачом участию в проведении манипуляций, приведению в порядок рабочих мест, работе по обеззараживанию предметов медицинского назначения, а также подготовке рабочего места к следующему дню [12].

Основными вопросами для реализации расширенного участия медицинской сестры в проведении дистанционного УЗИ являются:

■ необходимость внесения изменений в со ответствующий профессиональный стан дарт и должностные инструкции;

■ включение преподавания методик и техники проведения УЗИ в рабочие программы подготовки среднего медицинского персонала;

■ разработка стандартов операционных процедур для среднего медицинского персонала по проведению УЗИ различных органов, систем и областей человеческого тела.

В связи с вышеизложенным в приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/Медицинский брат"" [13] целесообразно внести следующие дополнения:

1. В раздел II "Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)", подраздел "трудовая функция" добавить пункт с наименованием "Оказание доврачебной медицинской помощи и сестринского ухода в ультразвуковой диагностике", код А/07.5.

2. В раздел III "Характеристика обобщенных трудовых функций":

2.1. В подраздел "Обобщенная трудовая функция" внести дополнения (табл. 2).

2.2. Добавить подраздел "3.1.7. Трудовая функция" (табл. 3).

Таблица 2. Дополнительные требования по повышению квалификации медицинской сестры

Таблица 3. Дополнения в трудовую функцию медицинской сестры кабинета УЗИ

Заключение

Как показали результаты проведенного исследования, обе предложенные модели могут найти применение в практической деятельности.

Первая модель, где врач общается со средним медицинским персоналом в режиме онлайн, может применяться для диагностики сложных случаев. В то же время вторая модель, где врач участвует в отсроченном режиме, адекватна для проведения скрининговых исследований, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации населения. Разумеется, в обоих случаях нужна специальная подготовка медицинской сестры.

Для этого предлагается внести соответствующие дополнения в приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/ Медицинский брат"", что позволит возложить на средний медицинский персонал отдельные действия врача ультразвуковой диагностики, направлять визуальные материалы врачу для формулировки заключения с применением телемедицинских технологий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зарубина Т.В., Кобринский Б.А., Кудрина В.Г. Медицинская информатика в здравоохранении России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018. Т. 26, № 6. С. 447-451. DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2018-26-6-447-451

2. Атьков О.Ю., Столяр В.Л. Железнодорожная телемедицина // Железнодорожный транспорт. 2017. № 3. С. 51-54.

3. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71751294/ (дата обращения: 19.05.2021)

4. Приказ Минздрава России от 08.06.2020 № 557н "Об утверждении порядка проведения ультразвуковых исследований". URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74536910/ (дата обращения: 19.05.2021)

5. Scope and Standards of Practice for Professional Telehealth Nursing. 5th ed. American Academy of Ambulatory Care Nursing, 2011. URL: https://www.aaacn.org/prac-tice-resources/standards (date of access May 19, 2021)

6. Eadie L.H., Mort A., Regan L., MacAden A.S., Wilson P. Догоспитальные дистанционные ультразвуковые исследования: реальновременная коммуникационная технология для изолированных и сельских населенных пунктов // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2015. № 1. С. 54-56.

7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (с изменениями и дополнениями). URL: https://base.garant.ru/70170588/ (дата обращения: 19.05.2021)

8. Владзимирский А.В., Морозов С.П., Урванцева И.А., Коваленко Л.В., Воробьев А.С. Применение телемедицинских технологий в кардиологии. Сургут : СГУ, 2019. 115 c.

9. Камаев И.А., Орлов О.И., Леванов В.М., Переведенцев О.В., Сергеев Д.В. Возможности и перспективы применения мобильных телемедицинских комплексов в профилактических программах // Медицинский альманах. 2013. № 2 (26). С. 16-18.

10. Диагноз онлайн: телемедицину начали использовать для консультаций по УЗИ // Российская газета. Федеральный выпуск № 264 (8022). 21.11.2019. URL: https://rg.ru/2019/11/21/reg-pfo/telemedicinu-nachali-ispolzovat-dlia-konsultacij-po-uzi.html (дата обращения: 19.05.2021)

11. Мобильный УЗИ: из кабинета врача в домашнюю аптечку. URL: https://evercare.ru/news/mobilnyy-uzi-iz-kabineta-vracha-v-domashnyuyu-aptechku (дата обращения: 19.05.2021)

12. Карпова А.Г., Саввина В.В. Анализ деятельности медицинской сестры УЗИ-кабинета // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием "Роль высшего сестринского образования в совершенствовании деятельности медицинских сестер". Киров, 2013. С. 70-71.

13. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта “Медицинская сестра/Медицинский брат”" [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74500092/ (дата обращения: 19.05.2021)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»