Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи в перинатальных центрах как основа снижения младенческой смертности в Российской Федерации

Резюме

Младенческая смертность традиционно является одним из ключевых показателей, характеризующих состояние здоровья и уровень жизни населения. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению младенческой смертности, уровень ее в перинатальный период жизни остается достаточно высоким. В статье рассматриваются основные причины летальных исходов детей данной возрастной группы в перинатальном центре за период 2016-2020 гг., анализируются возможные пути решения проблемы.

Материал и методы. Когортное исследование проведено в ГБУЗ Нижегородской области "Дзержинский перинатальный центр" за период 20162020 гг. Анализ включал оценку уровня и структуры причин смертности детей в перинатальный период жизни, соответствия используемых документов нормативной базе, а также данных официальной статистической отчетности работы - сведения о медицинской организации [форма № 30 (годовая), код формы по ОКУД 0609362].

Результаты. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323-ФЗ), определяющим "качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата", оценены результаты медицинской деятельности и рассмотрены документы, реализующие каждый из перечисленных компонентов в перинатальном центре 3-го уровня. Проведена оценка влияния исполнения указанных документов на показатели младенческой смертности.

Ключевые слова:национальный проект, младенческая смертность, контроль качества и безопасности медицинской деятельности, перинатальный центр

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Вклад авторов. Формулировка ключевых целей и задач, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи - Переслегина И.А.; формирование идеи, обеспечение перевода рукописи, участие в научном дизайне, применение статистических методов для анализа - Карпова С.С.; участие в формировании идеи, формулировке ключевых целей, сбор данных - Рыжова Н.К.

Для цитирования: Переслегина И.А., Карпова С.С., Рыжова Н.К. Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи в перинатальных центрах как основа снижения младенческой смертности в Российской Федерации // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 3. С. 53-61. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-3-53-61

Одним из основных показателей здоровья населения, характеризующих качество оказания лечебно-профилактической помощи и уровень социально-экономического благополучия населения, является младенческая смертность (МС) [1, 2]. Именно поэтому показатель МС введен как индикаторный в стратегический национальный проект "Здравоохранение" [3]. В России эти проблемы воспринимаются особенно остро в связи с демографическим кризисом, а также из-за высокой материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности по сравнению с развитыми европейскими странами.

Поэтому первостепенной задачей государственной демографической политики в стране в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351, является сокращение уровня материнской и младенческой смертности. Во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской

Федерации на период до 2024 года" поставлена задача снижения младенческой смертности к 2024 г. до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся детей [3].

Задачу снижения уровня материнской и младенческой смертности в состоянии решить современные перинатальные центры, строительство которых стало одной из первых задач государства. Создание таких центров в регионах оказалось высокоэффективным, что проявилось в резком снижении показателей перинатальной и ранней неонатальной смертности [4].

Обеспечение государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению в необходимом объеме с высоким уровнем качества и достижением индикаторных показателей по МС возможно только при эффективном управлении в медицинской отрасли. Вследствие этого возникает необходимость оценить работу медицинской организации c позиций ее результативности и действенности в данном направлении [5, 6]. Важно отметить, что одной из целей перинатальных центров является определение основных приоритетов эффективного управления медицинской организацией акушерско-гинекологического профиля для обеспечения должного качества медицинской помощи матерям и новорожденным. Внедрение системного контроля качества и безопасности медицинской деятельности при подготовке женщин к беременности и родам, пренатальной диагностике, рациональному родоразрешению, выхаживанию и лечению больных и недоношенных новорожденных, без сомнения, улучшит акушерские показатели именно в условиях низкой рождаемости, повышенной заболеваемости беременных на фоне социального кризиса.

Цель работы - анализ влияния поэтапного внедрения в практику работы регионального перинатального центра документов, регламентирующих обеспечение качества медицинской помощи, а также внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, на качественные показатели его работы.

Материал и методы

Анализ проведен в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области "Дзержинский перинатальный центр" (ПЦ) за период 2016-2020 гг. Анализ включал оценку соответствия используемых в ПЦ документов нормативной базе, а также данных официальной статистической отчетности работы ПЦ.

Результаты

ПЦ введен в строй в 2015 г., и внедрение нормативных и экспертных документов проводилось постепенно, по мере их издания. Исходили из того, что своевременность оказания медицинской помощи регламентируется порядками медицинской помощи, а правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи - применением клинических рекомендаций (КР) и до 01.01.2022 - стандартами оказания медицинской помощи.

Для обеспечения своевременности оказания медицинской помощи до 01.01.2021 использовали приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"" [7].

В 2016 г. был проведен анализ первого года деятельности ПЦ, который показал, что за текущий период было проведено 4257 родов, из них 2068 (48,6%) неосложненных. Всего родились детей 4334, из них недоношенных 422 (9,7%). Уровень перинатальной смертности составил 14,8V. В структуре перинатальной смертности ранняя неонатальная смертность составила 39,1% (5,8V), мертворождаемость - 60,9% (9,0 V).

По массе тела структура ранней неонатальной смертности выглядела следующим образом: 500-999 г - 12 (48,0%) детей, 1000-1499 г -8 (32%) детей, 1500-2499 г - 3 (12%) ребенка, более 2500 г - 2 (8%) ребенка. Таким образом, большую часть в структуре ранней перинатальной смертности составляли дети с высоким потенциалом к жизни, т.е. рожденные после 30 нед гестации с массой тела более 1000 г; кроме того, 2 ребенка появились на свет при доношенном сроке беременности.

Ведущей причиной ранней неонатальной смертности явились отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде (коды по МКБ-10 Р00-Р96), объединяющие поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери; осложнениями беременности, родов и родоразрешения; дыхательные, сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода; инфекционные болезни, характерные для перинатального периода; расстройства системы пищеварения. Все они связаны с дефектами оказания акушерской помощи.

Мертворождаемость за 2016 г. составила 9,0V (39 случаев): 31 случай - в период беременности, 8 случаев - в процессе родов. 14 случаев антенатальной гибели плодов произошли в условиях стационара. Причиной интранатальной смертности в 100% случаев стал также дефект оказания акушерской помощи. Таким образом, причины МС в перинатальный период носят управляемый характер.

Последующие годы явились не только этапом внедрения клинических рекомендаций (КР) по акушерству, неонатологии, разработке внутренних алгоритмов действия медицинского персонала и стандартов операционных процедур (СОП) к ним, но и разработкой программ усовершенствования кадров с использованием симуляционных центров.

Первые КР, которые были внедрены в клиническую практику ПЦ, охватывают главные этапы акушерской помощи: "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) в послеродовом периоде", "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода", "Кровосберегающие технологии в акушерской практике". Кроме того, внедрены в клиническую практику стандарты медицинской помощи, которые объединили 25 кодов МКБ-10 класса XV "Беременность, роды и послеродовой период (коды по МКБ-10 000-099)". Однако известные в акушерстве и гинекологии стандарты медицинской помощи используются в ПЦ преимущественно с экономической целью для расчета потребности в лекарственных препаратах, расходных материалах и медицинских изделиях. В настоящее время по профилю "Акушерство и гинекология" разработано и действует 69 КР, все они используются в ПЦ. Для каждой КР в ПЦ разработан внутренний протокол ведения пациентов.

Степень достижения запланированного результата оценивается в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" [8]. В акушерско-гинекологической практике используется раздел 3.15 "Критерии качества при беременности, родах и послеродовом периоде", объединивший 80 нозологических единиц класса XV "Беременность, роды и послеродовой период" (коды по МКБ-10 000-099).

Важным моментом в работе медицинской организации является безопасность медицинской деятельности. В ПЦ она рассматривается в контексте эпидемиологической, хирургической, лекарственной безопасности, безопасности медицинских изделий, безопасной среды, идентификации пациента. Для этого были разработаны 348 СОП для врачебного и среднего медицинского персонала. С целью оперативного контроля за правильностью исполнения протоколов и СОПов разработано соответствующее количество чек-листов.

Безусловно, особого внимания требует организация работы всего персонала ПЦ по проведению внутреннего контроля качества (ВКК) и безопасности медицинской помощи. С этой целью в ПЦ создана комиссия по внутреннему контролю (комиссия ВКК). Работа комиссии ВКК организована в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (далее приказ № 502н) [9], приказом Минздрава России от 07.06.2019 № 381н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" [10], а с 01.01.2021 вместо последнего приказа используется приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н "Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (приказ № 785н) [11].

В соответствии с одновременным действием приказов № 502н и 785н внутренний контроль качества оказания медицинской помощи входит в компетенцию не только комиссии ВКК, но и врачебной комиссии. Так, в соответствии с приказом № 502н к задачам врачебной комиссии относятся оценки качества лечения больных, обоснованности и эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, разработка предложений по предупреждению нарушений и их устранению, оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации, анализ заболеваемости [12].

Пунктом 6 приказа № 785н предусмотрено, что в целях организации и проведения ВКК в медицинской организации должно быть разработано положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, регламентирующее в том числе функции и порядок взаимодействия комиссии ВКК и врачебной комиссии.

С учетом вышесказанного главным врачом ПЦ издан приказ "О взаимодействии врачебной комиссии и комиссии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ НО "Дзержинский перинатальный центр"", утверждающий алгоритм взаимодействия обеих комиссий (см. рисунок).

Алгоритм взаимодействия врачебной комиссии с комиссией ВКК ГБУЗ НО "Дзержинский перинатальный центр"

ВКК - внутренний контроль качества; ПЦ - перинатальный центр; КР - клинические рекомендации.

Как видно из рисунка, материалы проверок качества оказания медицинской помощи конкретным пациентам в сложных и конфликтных случаях, проводимых врачебной комиссией, служат основой целевых (внеплановых) проверок комиссии ВКК. Результаты как целевых (внеплановых), так и плановых проверок комиссии ВКК рассматриваются профильными рабочими группами ПЦ с последующим обучением персонала. В результате такого подхода деятельность врачебной комиссии и комиссии ВКК ПЦ перестала дублироваться, что привело к уменьшению количества несвойственных функций медицинского персонала, уменьшению документооборота и в итоге - к рациональному использованию рабочего времени. С 01.01.2021 для обеспечения своевременности оказания медицинской помощи ПЦ работает в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология"" [13].

В 2020 г. были проведены 4541 роды, из них неосложненных 291 (6,4%), родились 4648 детей, из них недоношенных 486 (10,5%). Показатель перинатальной смертности по сравнению с 2016 г. снизился на 47,6% (t=2,7; р<0,05) и составил 7,75V; ранняя неонатальная смертность снизилась на 88,7% (t=4,2; р<0,01) и составила 0,65V; показатель мертворождаемости снизился на 24,3% (t=2,8; p<0,05) и составил 6,81V (см. таблицу).

Динамика показателей перинатальной и ранней неонатальной смертности в ГБУЗ НО "Дзержинский перинатальный центр"

Все случаи ранней неонатальной смертности составили недоношенные дети (8 случаев), с массой тела 500-999 г - 7 случаев (87,5%), 1500-2499 г - 1 (12,5%). Все случаи ранней неонатальной смертности носили малоуправляемый характер: глубокая недоношенность, врожденные перинатальные поражения дыхательной системы. Мертворождаемость за 2020 г. в абсолютном выражении составила 32 случая: 30 (93,7%) случаев антенатальной гибели плодов, 2 (6,3%) случая - во время родов. Оба случая интранатальной гибели плодов наступила при очень ранних родах (до 28 нед гестации), т.е. при глубокой недоношенности и наличии выраженной акушерской патологии у матери. В условиях стационара антенатальная гибель плодов наступила в 12 случаях (40% всех случаев антенатальной гибели).

По данным регистрации обращений граждан, надзорных органов, выросла удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в ПЦ. Улучшение показателей имеет место, несмотря снижение за этот период количества нормальных родов (в 10 раз) и увеличение количества пациенток с осложненным течением беременности (в 2 раза).

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о важности соблюдения не только всех компонентов, характеризующих качество медицинской помощи, но и о правильности их выполнения. Безусловную роль в обеспечении последнего играют протоколы ведения пациентов и создание СОП, а также выполнение приказа Минздрава России № 785н во взаимосвязи с приказом № 502н. Для регионального перинатального центра внедрение системы управления качеством медицинской помощи способствует снижению показателей МС в целом на территории региона.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Намазова-Баранова Л.С., Терлецкая Р.Н. Состояние здоровья детей современной России. Москва : ПедиатрЪ, 2020. 116 с.

2. Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Орел В.И., Прометной Д.В. Младенческая смертность в Российской Федерации и факторы, влияющие на ее динамику // Педиатр. 2017. Т. 8, № 3. С. 5-14. DOI: https://doi.org/10.17816/PED83-14

3. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" (редакция от 21.07.2020) // Правовой сайт "Гарант". URL: https://base.garant.ru/71937200/ (дата обращения: 21.01.2021)

4. Бугаев Д.А., Горбунков В.Я. Избранные вопросы контроля и обеспечения качества медицинской помощи [Электронный ресурс] // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/izbrannye-voprosy-kontrolyai (дата обращения: 03.02.2021)

5. Шишов М.А. Организационно-правовые аспекты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности [Электронный ресурс] // Менеджер здравоохранения. 2014. № 7. С. 31

6. Шарапова О.В. Роль перинатальных центров в службе охраны материнства // Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка. 2007. № 2. С. 451-458.

7. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

8. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

9. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

10. Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

11. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н "Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

12. Вишняков Н.И., Гусев О.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Пузин С.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. Москва : МЕДпресс-информ, 2018. 598 с.

13. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология”".

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Актуальные вопросы нейроофтальмологии,

Уважаемые коллеги! 28 января 2022 года состоится XXI научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного нерва: взгляд офтальмолога, невролога, вирусолога-ифекциониста, нейрохирурга " Конференция посвящается...

Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

В Москве пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением, с международным участием С 28 февраля по 2 марта 2022 года пройдет научно-образовательное мероприятие для врачей - Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. Ожирение представляет одну из...

XVI Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV I Международный конгресс по репродуктивной медицине С 18 по 21 января 2022 года в формате OnLine состоится XV I Международный конгресс по репродуктивной медицине , который ежегодно собирает самых влиятельных мировых учёных для обсуждения актуальных вопросов в области...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»