Российская нейрохирургия до и во время пандемии COVID-19

Резюме

Пандемия нового коронавируса (COVID-19), охватившая весь мир, подорвала все аспекты жизни общества и здравоохранения в непостижимых масштабах. Нейрохирурги оказались относительно защищены от внезапных перегрузок, обрушившихся на узких специалистов в области скорой медицинской помощи, интенсивной терапии, пульмонологии, но тем не менее практика нейрохирургии тоже подверглась изменениям. Это обусловливает актуальность анализа основных показателей работы нейрохирургической службы до и во время пандемии новой коронавирусной инфекции.

Цель - описать и проанализировать основные показатели деятельности нейрохирургической службы до и во время пандемии с целью поддержки управленческих решений по обеспечению доступности для населения профильной специализированной медицинской помощи.

Материал и методы. Проанализированы данные за 2019-2020 гг. по каждому из 85 субъектов Российской Федерации, содержащиеся в формах государственного статистического наблюдения "Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях" и "Сведения о медицинской организации". Для оценки полученных данных использовали простые (невзвешенные) среднеарифметические величины, удельные веса значений показатели, среднеквадратическое (стандартное) отклонение от средних величин, коэффициент вариации (отношение среднеквадратического отклонения к средней величине). Совокупность считалась однородной, если коэффициент вариации не превышал 33%.

Результаты. На конец 2020 г. всего в Российской Федерации в целом было развернуто 10 679 койки нейрохирургического профиля, в том числе 1607 детских коек. В сумме это на 2278 койки (или на 18%) меньше, чем в 2019 г. Различия между субъектами Российской Федерации по уровню обеспеченности профильными койками достигают более чем 5-кратных величин. Общее количество случаев госпитализации в 2020 г. на койки нейрохирургического профиля всего составило 330,5 тыс. случаев (272,2 тыс. случаев госпитализации взрослых пациентов и 58,3 тыс. детей), что на 92,3 тыс. случаев меньше (или на 12%), чем в 2019 г. В 2019 г. на каждый случай смерти от травмы головы в среднем приходилось 12,8 госпитализаций, в 2020 г. - 9,6 госпитализаций. Средняя длительность лечения на койках нейрохирургического профиля в 2020 г. составила 8,82±2,24 дня (11,15±3,10 дней на койках для взрослых и 6,45±4,47 на койках для детей). Среднегодовая занятость одной койки нейрохирургического профиля повысилась с 257,7±90,8 дня в 2019 г. до 312,9± 130,8 дней в 2020 г. Общебольничная летальность в среднем Российской Федерации на койках нейрохирургического профиля в 2020 г. составила 1,38% (в 2019 г. - 1,22%). Общее число операций на нервной системе снизилось с 179,1 тыс. в 2019 г. до 155,5 тыс. в 2020 г., или на 13%. В России среднегодовое количество операций в течение последних 2 лет составляет ~ 1000 операций на 1 млн населения. Наиболее часто в России выполняется нейрохирургические операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника и черепно-мозговой травме. Послеоперационная летальность при операциях на нервной системе в среднем по субъектам Российской Федерации увеличилась с 8,19±4,48% в 2019 г. до 10,12±6,52% в 2020 г. На одного врача-нейрохирурга в 2020 г. в среднем по субъектам Российской Федерации приходится 108,2±35,1 случая госпитализации на койки нейрохирургического профиля и 54,5±24,6 операций на нервной системе.

Заключение. В России имеет место существенный дефицит объемов нейрохирургических операций. Их основная часть выполняется при дегенеративных заболеваниях позвоночника и черепно-мозговой травме, в то время как в развитых зарубежных странах - при черепно-мозговой травме и церебральном инсульте, являющихся во всем мире ведущими причинами смерти. Для наращивания объемов профильной медицинской помощи, расширения доступа населения к основной и неотложной нейрохирургической помощи в России достаточно нейрохирургов. Необходимы организационные меры по приведению структуры и объема нейрохирургических вмешательств в соответствие с потребностями населения. Важная роль в обосновании и реализации указанных мер принадлежит Ассоциации нейрохирургов России, главным внештатным специалистам по нейрохирургии Минздрава России и субъектов Российской Федерации.

Ключевые слова:пандемия COVID-19; организация нейрохирургической помощи; нейрохирургия; нейрохирургическая служба

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Корхмазов В.Т. Российская нейрохирургия до и во время пандемии COVID-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 114-129. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-1-114-129

Пандемия коронавируса, охватившая весь мир, подорвала все аспекты жизни общества и здравоохранения в непостижимых масштабах. Нейрохирурги оказались относительно защищены от внезапных перегрузок, обрушившихся на узких специалистов в области скорой медицинской помощи, интенсивной терапии, пульмонологии и других специальностей, но тем не менее практика нейрохирургии тоже подверглась изменениям из-за воздействия COVID-19 [1-3]. Нейрохирургия пострадала, как и большинство других специальностей, однако, возможно, она требует особого внимания, поскольку для лечения многих заболеваний нервной системы, сосудов головного мозга необходимы хирургические вмешательства в сжатые сроки [4-6]. Отсутствие или задержка соответствующего вмешательства может привести к необратимому ухудшению функции и качества жизни и даже к смерти пациента. Это обусловливает актуальность анализа основных показателей работы нейрохирургической службы до и во время пандемии.

Цель исследования - описать и проанализировать основные показатели деятельности нейрохирургической службы в Российской Федерации до и во время пандемии с целью поддержки управленческих решений по обеспечению доступности профильной специализированной медицинской помощи для населения.

Материал и методы

Для анализа ресурсов и результатов работы нейрохирургической службы здравоохранения Российской Федерации были изучены сведения по каждому из 85 субъектов Российской Федерации, содержащиеся в формах государственного статистического наблюдения № 14 "Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях" и № 30 "Сведения о медицинской организации". Использованы данные Федеральной службы государственной статистики о показателях смертности населения за 2019-2020 гг. Для оценки полученных данных использовали простые (невзвешенные) среднеарифметические величины, удельные веса показателей, среднеквадратическое (стандартное) отклонение от средних величин, коэффициент вариации (отношение среднеквадратического отклонения к средней величине). Совокупность считалась однородной, если коэффициент вариации не превышал 33%. При анализе хирургической работы отделений нейрохирургического профиля данные за 2015 г. исключены ввиду изменения начиная с 2016 г. классификатора операций на нервной системе, используемого при заполнении формы № 14.

Результаты

Врачебные кадры

Суммарное число штатных должностей врачей-нейрохирургов в 2020 г. составляло 4979,75 единиц, что на 187,5 единиц больше, чем в 2019 г. (4792,25 единиц), и на 350 единиц больше, чем в 2015 г. (4629,75 единицы). При этом в 2020 г. число физических лиц врачей-нейрохирургов составило 2915 человека, что на 8 человек меньше, чем в 2019 г. В целом число штатных должностей врачей-нейрохирургов имеет тенденцию к росту и за 6 лет увеличилось на 7,5%, а число врачей-физических лиц - на 8,1% (рис. 1). Укомплектованность штатного расписания в течение указанного периода времени оставалась на уровне 58-61%.

Рис. 1. Динамика показателей кадровой обеспеченности нейрохирургической службы, 2015-2020 гг.

В среднем по субъектам Российской Федерации на 100 тыс. человек населения в 2020 г. приходилось 1,93±0,63 нейрохирургов физических лиц. Наиболее высокая обеспеченность врачами-нейрохирургами в регионах: город Санкт-Петербург (3,80), Новосибирская область (3,65), Магаданская область (3,57), Тюменская область без автономного округа (3,32), город Севастополь (3,12), Республика Карелия (3,09). В 1,5-2 раза ниже, чем в среднем по субъектам Российской Федерации уровень обеспеченности нейрохирургами в регионах: Ленинградская область (1,01), Забайкальский край (1,04), Краснодарский край (1,09), Томская (1,11), Московская (1,21), Пензенская (1,23) и Владимирская области (1,25), Еврейская автономная область (1,26), Амурская область (1,27), Удмуртская Республика (1,27), Камчатский край (1,28), Чеченская Республика (1,28), Свердловская (1,32), Челябинская (1,33), Оренбургская (1,33), Новгородская (1,34), Калужская (1,40), Брянская (1,43), Тульская (1,43) и Курганская области (1,45), Пермский край (1,46), Ростовская (1,48) и Тамбовская области (1,49).

Коечный фонд

На конец 2020 г. в Российской Федерации было развернуто всего 10 679 коек нейрохирургического профиля, в том числе 1607 детских коек. В сумме это на 2278 коек (или на 18%), меньше, чем в 2019 г. В 15 субъектах Российской Федерации сконцентрировано половина всего нейрохирургического коечного фонда страны. В 2020 г. наибольшее число профильных коек развернуто в следующих регионах: города Москва (1474) и Санкт-Петербург (510), Московская область (353), Республика Башкортостан (344), Нижегородская (303), Новосибирская (294), Свердловская (293), Самарская (290) и Кемеровская области (279), Республика Татарстан (271), Ставропольский край (270), Ростовская (267), Саратовская (265), Волгоградская (217) и Воронежская области (215). В среднем по Российской Федерации обеспеченность койками нейрохирургического профиля в 2020 г. составляет 7,28 коек на 100 тыс. населения (в 2015 г. - 9,21 коек на 100 тыс. населения; табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателя обеспеченности населения Российской Федерации койками круглосуточных стационаров нейрохирургического профиля, 2015-2019 гг. (абс. число и на 100 тыс. человек населения)

В разрезе субъектов Российской Федерации наиболее интенсивно (сокращено более половины коечных мощностей нейрохирургического профиля) идет сокращение профильного коечного фонда в таких регионах, как Ямало-Hенецкий АО (-90% коечного фонда), Свердловская область (-71%), республики Хакасия (-71%) и Коми (-67%), Мурманская (-63%), Воронежская (-60%), Омская (-57%) и Орловская области (-55%), Чувашская Республика (-50%), город Санкт-Петербург (-50%). В отдельных регионах профильный коечный фонд в 2020 г. в сравнении с 2015 г. либо остался неизменным, либо увеличился. К этим регионам относятся Кировская, Костромская, Псковская, Сахалинская, Курская, Тамбовская, Ярославская Новгородская, Иркутская, Пензенская, Магаданская и Калужская области, республики Карелия, Бурятия, Адыгея, город Москва. Наиболее существенно за 6 лет увеличился коечный фонд в Ростовской области (с 233 до 284 коек, или на 22%), республиках Ингушетия (с 15 до 25 коек) и Чечня (с 40 до 80 коек).

По данным за 2020 г., различия между субъектами Российской Федерации по уровню обеспеченности профильными койками достигают более чем 5-кратных величин. Наиболее обеспечены койками нейрохирургического профиля (более 10 коек на 100 тыс. населения) жители следующих субъектов Российской Федерации: Магаданская (20,7 коек на 100 тыс. населения) и Ярославская области (13,4), Республика Карелия (12,9), Курганская область (12,3), город Москва (11,8), Кемеровская область (11,5), Приморский край (11,3), республики Алтай (10,9), Тыва (10,7) и Марий Эл (10,5), Новосибирская (10,4) и Вологодская области (10,2).

Наименее обеспеченными в 2020 г. профильными койками (менее 5,0 коек на 100 тыс. населения) регионами являются Ямало-Hенецкий АО (0,6 коек на 100 тыс. населения), Ленинградская область (2,7), Республика Хакасия (3,0), Свердловская (3,1) и Белгородская области (3,4), Республика Дагестан (3,4), Мурманская область (4,0), Краснодарский край (4,1), Кабардино-Балкарская Республика (4,1), Рязанская (4,2), Амурская (4,6) и Московская области (4,6), Пермский край (4,7), Орловская (4,8) и Новгородская области (4,9), Республика Ингушетия (4,9), Омская (4,9) и Брянская области (4,9).

Объемы медицинской помощи нейрохирургического профиля

В течение последних лет имеет место снижение объемов профильной медицинской помощи для взрослых, при этом объемы помощи детям росли до 2020 г. Общее количество случаев госпитализации (сумма числа выписанных и умерших пациентов) в 2020 г. на койки нейрохирургического профиля всего составило 330,5 тыс. случаев (272,2 тыс. случаев госпитализации взрослых пациентов и 58,3 тыс. детей), что на 92,3 тыс. случаев меньше (или на 12%), чем в 2019 г. Ежегодное число случаев госпитализаций детей также снизилось, но в меньшей степени (рис. 2).

Рис. 2. Количество случаев госпитализации на койки нейрохирургического профиля в 2015-2020 гг.

В среднем по Российской Федерации интенсивность госпитализации пациентов всех возрастов на профильные койки в 2020 г. составила 2,14 случаев на 1000 населения (в 2019 г. 2,77 случаев на 1000 населения). По данным 2020 г., наиболее обеспечены объемами профильной медицинской помощи Саратовская (5,33), Новосибирская (4,36) и Тюменская области (3,87), город Москва (3,67).

Наиболее частой причиной госпитализации на койки нейрохирургического профиля является внутричерепной травма (ВЧТ). В целом по России, число случаев госпитализации в связи с ВЧТ снизилось с 274,6 в 2019 г. до 207,5 тыс. случаев в 2020 г., т.е. на 67,1 тыс., или на 25%. В 2 или почти в 2 раза снизилось число случаев госпитализации в связи ВЧТ в следующих регионах: Астраханская область - с 2,1 до 1,0 тыс. случаев, Республика Калмыкия - с 0,6 до 0,3 тыс. случаев, Республика Алтай - с 0,7 до 0,5 тыс. случаев, Республика Дагестан - с 4,2 до 2,6 тыс. случаев, Липецкая область - с 2,9 до 1,8 тыс. случаев, Московская область - с 17,3 до 10,8 тыс. случаев. В других субъектах Российской Федерации также произошло снижение число госпитализаций с травмой головы, за исключением Республики Ингушетия, где количество госпитализаций увеличилось с 0,7 до 0,8 тыс., или на 5%.

Примерно в половине случаев получения травмы головы пострадавшие госпитализировались в круглосуточный стационар (274,6 случаев госпитализации на 566,6 тыс. случаев получения травмы головы, или 48,5%). В 2020 г. доля таких случаев снизилась до 43,1% - 207,5 случаев госпитализации на 481,3 случаев получения травмы головы за год всего. Если в 2019 г. на каждые 100 случаев смерти с ВЧТ всего приходилось 7,8 случаев смерти в больничных условиях, то в 2020 г. - 10,4 случая. То есть в целом по стране частота случаев смерти от травмы головы в больничных условиях в 2020 г. в сравнении с 2019 г. увеличилась. Существует группа регионов, где данный показатель ниже, чем в среднем по Российской Федерации: город Москва (5,8), Ставропольский край (5,9), город Санкт-Петербург (6,4), Ростовская (6,7) и Самарская области (6,8), республики Калмыкия (7,0), Башкортостан (8,3) и Алтай (8,3), Липецкая (8,3), Курская (8,5), Тверская (8,6) и Вологодская области (8,7), Краснодарский край (8,7), Калининградская область (8,8), Республика Татарстан (9,3), Кабардино-Балкарская Республика (9,9).

Если в 2019 г. на 1 врача-нейрохирурга в среднем по субъектам Российской Федерации приходилось 137,8±41,1 случаев госпитализации на койки нейрохирургического профиля (от 60 до 300), то в 2020 г. - 108,2±35,1 случаев (от 56 до 260 случаев). Коэффициента вариации данного признака в 2020 г. составляет 32,4%, что свидетельствует о сильной изменчивости показателя нагрузки на 1 врача в разных субъектах Российской Федерации.

Средняя длительность лечения

Средняя длительность лечения на койках нейрохирургического профиля в 2020 г. составила 8,82±2,24 дня (11,15±3,10 дней на койках для взрослых и 6,45±4,47 на койках для детей). Для сравнения: в 2019 г. - 8,47 дня (9,96±2,3 дней на койках для взрослых и 7,00±2,1 на койках для детей). В большинстве регионов длительность лечения на койках нейрохирургического профиля приближается к среднероссийским показателям, за исключение следующих субъектов Российской Федерации, где длительность лечения превышала 10 дней: Амурская (23,83 дня) и Ленинградская области (15,66), Республика Саха (Якутия) (14,73), Омская область (14,66), Забайкальский край (12,16), Камчатский край (12,08), Костромская (11,76) и Кемеровская области (11,57), Красноярский край (11,55), Калужская область (11,33).

Среднегодовая занятость одной койки

Среднегодовая занятость одной койки нейрохирургического профиля для взрослых в среднем по субъектам Российской Федерации в 2020 г. повысилась до 312,9±130,8 дня (до 257,7±90,8 дня в 2019 г.), для детей - до 202,5±128,9 дня (289,0± 29,1 дня в 2019 г.). В целом по Российской Федерации среднегодовая занятость 1 койки в 2020 г. составила 268,5 дней в году (средняя арифметическая величина). По данным 2020 г., наиболее интенсивно (более 330 дней в году) работали койки нейрохирургического профиля в 15 регионах: Республика Карелия, Омская, Свердловская, Воронежская, Волгоградская, Белгородская, Томская, Амурская и Челябинская области, Пермский, Хабаровский и Камчатский края, города Санкт-Петербург и Севастополь, а также Чувашская Республика.

Общебольничная летальность

Общебольничная летальность в среднем Российской Федерации на койках нейрохирургического профиля в 2020 г. составила 1,38% (умерло 4572 пациента). Этот показатель в 2020 г. оказался ниже, чем в 2015 г. (1,50%), но выше, чем в 2019 г. (1,22%). В 2020 г. наиболее высокий уровень общебольничной летальности (более 4%) отмечен в следующих регионах: Камчатский (10,14%) и Хабаровский край (7,42%), Орловская (7,23%) и Астраханская области (6,95%), Республика Саха (Якутия) (5,92%), Рязанская область (5,51%), Забайкальский край (5,39%), Амурская (5,08%) и Смоленская область (4,90%), Республика Тыва (4,34%), Московская область (4,26%). Наиболее низкие (меньше 0,5%) показатели общебольничной летальности в 2020 г. в следующих субъектах Российской Федерации: Приморский край (0,48%), Белгородская область (0,46%), Республика Карелия (0,43%), Тверская (0,37%), Ленинградская (0,36%) и Воронежская области (0,31%), город Севастополь (0,28%), Республика Татарстан (0,25%), Ханты-Мансийский АО (0,24%), Кировская область (0,21%), город Москва (0,19%).

До пандемии, в 2019 г. всего в Российской Федерации от травм головы, переломов костей черепа и лица умерло 21 495 человек, в 2020 г. - 21 555 человек. При этом в круглосуточных стационарах из числа госпитализированных с ВЧТ умерли 9391 человек, в 2020 г. - 9349 человек. Таким образом, в среднем по стране доля умерших от травм головы в стационарах в 2020 г. составила 43,4±11,7%, что на 0,3% меньше, чем в 2019 г. (43,7%±12,1). Вместе с тем, как видно на гистограммах, и в 2019 г., и в 2020 г. существуют группы регионов, которые существенно отличаются друг от друга по данному показателю (рис. 3).

Рис. 3. Частотное распределение количества субъектов Российской Федерации с учетом отношения числа умерших в стационарах к общему числу умерших от травм головы в 2019 и 2020 гг.

В 2020 г. показатель отношения числа летальных исходов при тяжелых травмах головы в больничных и во внебольничных условиях варьирует в разрезе субъектов Российской Федерации от 50 до 60% (город Санкт-Петербург, республики Мордовия и Башкортостан, Курская, Ярославская, Липецкая, Воронежская, Орловская, Пензенская, Смоленская и Ростовская области, город Москва) до 15-30% [Рязанская область, город Севастополь, республики Хакасия, Чечня, Саха (Якутия), Ингушетия, Крым, Марий Эл, Бурятия Приморский и Алтайский край].

Показатели хирургической работы

В целом по Российской Федерации число операций на нервной системе снизилось с 179,1 тыс. в 2019 г. до 155,5 тыс. в 2020 г., или на 13% (табл. 2).

Таблица 2. Число операций на нервной системе в Российской Федерации по типам и обеспеченности населения указанными хирургическими вмешательствами, 2019-2020 гг.

В 2020 г. более четверти всех операций (26,4%) выполнены нейрохирургами при дегенеративных заболеваниях позвоночника. На 2-м и 3-м месте по частоте выполнения - операции при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и удаление опухолей головного, спинного мозга, составляющие примерно пятую и шестую часть всех операций на нервной системе соответственно. Указанные типы вмешательства вместе с операциями на периферических нервах и при сосудистых пороках мозга составляют почти 80% всех объемов операций на нервной системе (рис. 4).

Рис. 4. Удельный вес числа основных типов операций на нервной системе, выполненных в Российской Федерации в 2020 г.

С учетом численности населения всего в 2020 г. в Российской Федерации выполнено 1059 операций на нервной системе на 1 млн населения. При этом сохраняется существенная вариабельность данного показателя в разрезе субъектов Российской Федерации. На рис. 5, 6 представлены 20 субъектов Российской Федерации с самыми высокими и самыми низкими показателями обеспеченности населения хирургическими вмешательствами на нервной системе.

Рис. 5. Субъекты Российской Федерации с самыми высокими показателями обеспеченности населения хирургическими вмешательствами на нервной системе (число вмешательств на 1 млн населения)

Рис. 6. Субъекты Российской Федерации с самыми низкими показателями обеспеченности населения хирургическими вмешательствами на нервной системе (число вмешательств на 1 млн населения)

Наиболее существенный (в ≥2 раза) прирост объемов оперативных вмешательств на нервной системе отмечается в следующих регионах: Сахалинская, Кировская и Калужская области, Ямало-Hенецкий АО, республики Ингушетия, Чечня, Дагестан, Еврейская автономная область. В Москве и Санкт-Петербурге объем оперативных вмешательств на нервной системе с 2014 по 2019 г. увеличился в 1,42 и 1,11 раза, составил в 2019 г. 32,9 и 14,0 тыс. операций соответственно. В других крупных субъектах Российский Федерации, таких как Новосибирская, Свердловская, Кемеровская, Иркутская и Омская области, объем оперативных вмешательств на нервной системе за исследуемый период снизился в среднем на 15%.

В 2020 г. на 1 врача нейрохирурга в среднем по субъектам Российской Федерации приходится 54,5±24,5 операций на нервной системе (от 14 до 162), что соответствует уровню 2019 г. (54,7±24,6 операции). Коэффициент вариации данного показателя составляет 44% ввиду высокой изменчивости признака в разных субъектах Российской Федерации. Более 100 операций на нервной системе выполняется ежегодно одним нейрохирургом в Кировской (162,1), Курганской (108,4), Архангельской без автономного округа (106,6) и в Тюменской областях (105,4), в Краснодарском крае (102,8). Менее 30 операций в год выполняется нейрохирургами в Магаданской области (16,0), Чукотском автономном округе (20,0), Республике Калмыкия (22,4), Орловской области (24,3), Кабардино-Балкарской Республике (24,8), Рязанской (25,6), Ульяновской (25,9) и Воронежская областях (27,9), в Республике Алтай (29,0).

Послеоперационная летальность

Послеоперационная летальность при операциях на нервной системе в среднем по субъектам Российской Федерации увеличилась с 8,19±4,48% в 2019 г. до 10,12±6,52% в 2020 г. Коэффициент вариации уровня послеоперационной летальности по субъектам Российской Федерации составил в 2019 г. 54,7%, а в 2020 г. - 64,4%. Таким образом, за исследуемый период различия между регионами по данному показателю увеличились. В 2020 г. уровень послеоперационной летальности при нейрохирургических операциях колеблется от 15-36% (республики Калмыкия, Коми, Тыва, Еврейская автономная область, Магаданская, Орловская, Пензенская, Амурская, Астраханская, Воронежская и Рязанская области, Ненецкий автономный округ, Красноярский край, Карачаево-Черкесская Республика) до 3-6% (Тюменская, Новосибирская, Курская, Кировская и Белгородская области, Чукотский автономный округ, Архангельская область без автономного округа, Свердловская область, Ставропольский край, город Москва, республики Татарстан и Удмуртия, Ивановская, Липецкая и Кемеровская область, Республика Марий Эл, города Севастополь и Санкт-Петербург). Возможно, выявленные различия обусловлены существенными региональными различиями в структуре операций на нервной системе, которые не сглаживаются даже большими объемами хирургических вмешательств.

На рис. 7 представлена послеоперационная летальность при операциях на нервной системе (по типам) в среднем по субъектам Российской Федерации, в 2020 г.

Рис. 7. Послеоперационная летальность при операциях на нервной системе в среднем по субъектам Российской Федерации, 2020 г.

В среднем по субъектам Российской Федерации наиболее высокие показатели послеоперационной летальности имеют место в 2020 г. при церебральном инсульте (28,30±15,71%) и ЧМТ (23,63±10,86%). Коэффициент вариации уровня послеоперационной летальности по субъектам Российской Федерации при ЧМТ составляет 46%, а при церебральном инсульте - 55%, что свидетельствует о высокой изменчивости данного показателя в разных регионах.

Обсуждение

Пандемия COVID-19 стала тяжелым бременем для большинства систем здравоохранения во всем мире. Значительно увеличился спрос на мощности отделений интенсивной терапии. Акцент медицинской деятельности сместился в сторону лечения инфицированных больных, а это отрицательно сказалось на оказании помощи пациентам со многими другими заболеваниями [7, 8]. В 2020 г. в России в связи с пандемией объемы работы многих специализированных медицинских служб были сокращены [9-11]. Это позволило перераспределить ресурсы и направить их на передний край борьбы с инфекцией.

В Российской Федерации имеются более 300 отделений нейрохирургии, из них 15% в федеральных и 85% в региональных учреждениях [12]. Как показало наше исследование, на фоне пандемии мощности нейрохирургических отделений сократились, объемы медицинской помощи нейрохирургического профиля снизились. Одна из причин - перепрофилирование коечных мощностей. Пандемия COVID-19 изменила структуру коечного фонда за счет резкого увеличения количества инфекционных коек с 57,5 тыс. коек в 2015 г. до 210,1 тыс. коек в 2020 г. Всего для лечения пациентов, инфицированных COVID-19, в 2020 г в России было задействовано 259,1 тыс. коек, или 25,1% суммарных мощностей коечного фонда круглосуточных стационаров страны (неопубликованные данные ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России).

Другая причина снижения объемов медицинской помощи нейрохирургического профиля - это сокращение количества случаев травматизма вследствие ограничения перемещения людей в период пандемии. Если в 2019 г. в России всего было зарегистрировано 566,6 тыс. случаев травмы головы, то в 2020 г. - 481,3 тыс. случаев, или на 15% меньше. При этом общее число умерших от травм головы в России в 2020 г. в сравнении с 2019 г. не изменилось - 21,5 тыс. случаев смерти. Сокращение коечных мощностей сочеталось в 2020 г. с ростом интенсивности их использования, а также незначительным ростом общебольничной летальности.

В целом по Российской Федерации сокращение профильных коечных мощностей и объемов нейрохирургической помощи сопровождается незначительным ростом число штатных должностей и физических лиц врачей-нейрохирургов. При этом укомплектованность штатного расписания остается на довольно низком уровне. Обращает на себя внимание снижение числа случаев госпитализации на профильные койки в расчете на 1 врача-нейрохирурга с 137,8 случаев в 2019 г. до 108,2 случаев в 2020 г., или на 22%. При этом число операций на нервной системе в расчете на 1 врача в 2020 г. в сравнении с 2019 г. практически не изменилось (54,5 операций в среднем), что свидетельствует о стабильной нагрузке на нейрохирургов в целом даже в период пандемии, хотя данный уровень хирургической активности вряд ли можно признать достаточным.

Проведенный M.C. Dewan в 2017 г. опрос 85 нейрохирургов из 57 стран показал, что специалисты фактически выполняли в среднем 245 операций ежегодно, при этом хотели бы выполнять не более 223 операций в год [13]. Такой уровень нагрузки на нейрохирургов в России демонстрирует только один регион - Кировская область. Если взять указанный оптимальный объем нейрохирургических операций на одного врача в год, что с учетом имеющегося корпуса нейрохирургов (физических лиц), в Российской Федерации ежегодно могло бы выполняться 650,0 тыс. операций на нервной системе, или 4,4 тыс. операций на 1 млн населения, что существенно превышает объем операций в зарубежных странах.

Оценки, выполненные зарубежными экспертами, показывают, что в странах Европейского региона с общей численностью населения около 700,0 млн человек, объем нейрохирургических вмешательств составляет 1,7 млн операций в год, или примерно 2,4 тыс. операций на 1 млн населения [14]. В России среднегодовое количество операций в течение последних 2 лет составляет ~1000 операций на 1 млн населения, что свидетельствует о более чем 2-кратном дефиците специализированной медицинской помощи нейрохирургического профиля.

В 2020 г. в сравнении с 2019 г. число операций на нервной системе существенно снизилось. В наибольшей степени снизилось число вмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях сосудов мозга (на 21%), на периферических нервах (на 19%), а также число стабилизирующих операций при дегенеративных заболеваниях позвоночника (на 17%). При этом число операций при функциональных расстройствах (фармакорезистентная эпилепсия, паркинсонизм, дистонии, болевые синдромы) увеличилось на 14%, хотя данные вмешательства в основном являются плановыми.

В России более четверти всех операций выполняется нейрохирургами при дегенеративных заболеваниях позвоночника. На 2-м и 3-м месте по частоте выполнения - операции при ЧМТ и удаление опухолей головного, спинного мозга, составляющие примерно пятую и шестую часть всех операций на нервной системе соответственно. Указанные типы вмешательства вместе с операциями на периферических нервах и при сосудистых пороках мозга составляют почти 80% всех объемов операций на нервной системе. Операции при церебральном инсульте составляют ~6% от общего объема хирургических вмешательств на нервной системе, а вместе с операциями при ЧМТ - ~25%.

Сложившаяся структура нейрохирургических вмешательств в России существенно отличается от мировой. Например, оценив выполнение 49,9 тыс. нейрохирургами примерно 13,8 млн операций на нервной системе по всему миру, профессор клиники Вандербильтского университета (Теннесси, США) M.C. Dewan и соавт. (2018) сделали вывод о том, что ЧМТ, состояния, связанные с инсультом, составляют ~60% объема нейрохирургических операций в мире. При этом опухоли мозга, гидроцефалия, эпилепсия и связанные с нейроинфекцией состояния составляют большую часть оставшихся болезней [14]. Хотя это далеко не полный перечень заболевании и состояний, требующих нейрохирургического лечения, авторы отмечают, что компетентность в лечении вышеперечисленных состояний позволит нейрохирургу наиболее эффективно предотвратить тяжелую инвалидность или преждевременную смерть от тяжелых заболеваний и повреждений нервной системы. Из списка заболеваний, наиболее часто требующих хирургического лечения исключены дегенеративные заболевания позвоночника и переломы позвонков при остеопорозе и некоторые другие состояния, нейрохирургическое лечение которых могло бы сохранить трудоспособность. Безусловно, эта классификационная схема основной нейрохирургической помощи имеет ограничения, однако в период пандемии ее целесообразно использовать при определении степени неотложности вмешательств, когда необходимо свести к минимуму плановые операции.

Недавнее исследование, проведенное в Китае, показало, что у 34 пациентов, перенесших плановые нейрохирургические операции в инкубационный период инфекции COVID-19, развилась пневмония, 44% нуждались в помощи в отделении интенсивной терапии, а уровень смертности составил 20% [15]. В период пандемии плановые операции, такие как аденома гипофиза, краниофарингиома (без ухудшения зрения) и т.д., должны быть отложены. Пациентов, состояние здоровья которых может ухудшиться при задержке сроков хирургического вмешательства более чем на 1 мес и которые хотят оперироваться, можно внести в список в приоритетный список.

Также необходимо отметить: хотя подострые случаи не требуют немедленного вмешательства, если их не лечить, они могут привести к смерти. Например, артериовенозная мальформация, кровоизлияния в опухоли мозга или неразорвавшаяся аневризма. Решение о хирургическом лечении необходимо принимать в индивидуальном порядке. Риски для пациентов следует определять путем взвешивания рисков назначения и отсрочки операции, а также рисков, связанных с пандемией COVID-19.

Наше исследование показало, что имеются существенные различия между регионами по показателям ресурсного обеспечения (коечный фонд, врачебные кадры) и результатов работы нейрохирургических стационаров (обеспеченность населения объемами профильной медицинской помощи, общебольничная и послеоперационная летальность, нагрузка на врачебные кадры и коечный фонд). Все это приводит к неравным условиям доступности для населения разных регионов стран специализированной медицинской помощи нейрохирургического профиля. Существенная вариабельность уровня послеоперационной летальности в регионах указывает на необходимость обсуждения проблемы обеспечения своевременности и качества нейрохирургических вмешательств.

Заключение

Хотя масштабы нейрохирургических заболеваний остаются неизвестны, можно предположить существование и нарастание из-за пандемии в России огромного дефицита объемов нейрохирургических операций, многие из которых спасают жизнь или предотвращают инвалидность и не могут быть отложены. При этом сохраняется существенная дифференциация субъектов Российской Федерации по уровню обеспеченности ресурсами для оказания медицинской помощи нейрохирургического профиля и объемами это помощи.

Основная часть нейрохирургических операций выполняется в России при дегенеративных заболеваниях позвоночника и ЧМТ, в то время как в развитых зарубежных странах - при ЧМТ и церебральном инсульте, являющихся во всем мире ведущими причинами смерти. Рост в 2020 г. числа плановых операций при функциональных расстройствах нервной системы противоречит парадигме приостановки плановых операция в период пандемии.

Для расширения доступа населения к основной и неотложной нейрохирургической помощи в России достаточно нейрохирургов. Необходимо наращивание материально-технических ресурсов службы, а также принятие организационных мер по приведению структуры и объема нейрохирургических вмешательств в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи. Важная роль в обосновании и реализации указанных мер принадлежит Ассоциации нейрохирургов России, главным внештатным специалистам по нейрохирургии Минздрава России и субъектов Российской Федерации, а также ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" Минздрава России, основной миссией которого является не только научная деятельность в области нейрохирургии, но и разработка программ и мероприятий по развитию нейрохирургической службы страны в целом.

Литература

1. Zoia C., Bongetta D., Veiceschi P., Cenzato M., Di Meco F., Locatelli D. et al. Neurosurgery during the COVID-19 pandemic: update from Lombardy, northern Italy // Acta Neurochir. (Wien). 2020. Vol. 162, N 6. P. 1221-1222. DOI: https://doi.org/10.1007/s00701-020-04305-w

2. Galarza M., Gazzeri R. Letter: collateral pandemic in face of the present COVID-19 pandemic: a neurosurgical perspective // Neurosurgery. 2020. Vol. 87, N 2. P. E186-E188. DOI: https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa155

3. Hulsbergen A.F.C., Eijkholt M.M., Balak N., Brennum J., Bolger C., Bohrer A.M. et al. Ethical triage during the COVID-19 pandemic: a toolkit for neurosurgical resource allocation // Acta Neurochir. (Wien). 2020. Vol. 162, N 7. P. 1485-1490. DOI: https://doi.org/10.1007/s00701-020-04375-w

4. Jean W.C., Ironside N.T., Sack K.D., Felbaum D.R., Syed H.R. The impact of COVID-19 on neurosurgeons and the strategy for triaging non-emergent operations: a global neurosurgery study // Acta Neurochir. (Wien). 2020. Vol. 162, N 6. P. 1229-1240. DOI: https://doi.org/10.1007/s00701-020-04342-5

5. Крылов В.В. и др. Лекции по нейрохирургии. Москва : ЛитРес, 2021.

6. Крылов В.В. и др. Нейрохирургическая помощь больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга в Российской Федерации // Нейрохирургия. 2018. № 4. С. 11-20.

7. Tsermoulas G., Zisakis A., Flint G., Belli A. Challenges to neurosurgery during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic // World Neurosurg. [Electronic resource]. 2020. Vol. 139. P. 519-525. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2020.05.108

8. Ерниязов Н.Б., Арингазина А.М. Влияние пандемии COVID-19 на нейрохирургическую службу // Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2021. № 1. С. 335-339.

9. Ганцев Ш.Х., Меньшиков К.В. Онкологическая служба в условиях пандемии COVID-19 (обзор литературы) // Креативная хирургия и онкология. 2020. № 3. С. 233-240.

10. Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В. Здравоохранение во время и после пандемии COVID-19 // Вестник академии наук республики Башкортостан. 2020. Т. 35, № 2 (98). 77-87. DOI: https://doi.org/10.24411/1728-5283-2020-10209

11. Пушкарь Д.Ю. и др. COVID-19: влияние на урологическую службу Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. 2020. № 2. С. 13-17.

12. Крылов В.В. и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации // Нейрохирургия. 2016. № 3. С. 3-44. URL: https://www.therjn.com/jour/article/viewFile/363/324

13. Dewan M.C. et al. Operative and consultative proportions of neurosurgical disease worldwide: estimation from the surgeon perspective // J. Neurosurg. 2018. Vol. 130, N 4. P. 1098-1106.

14. Dewan M.C. et al. Global neurosurgery: the current capacity and deficit in the provision of essential neurosurgical care. Executive Summary of the Global Neurosurgery Initiative at the Program in Global Surgery and Social Change // J. Neurosurg. 2018. Vol. 130, N 4. P. 1055-1064.

15. Lei S., Jiang F., Su W., Chen C., Chen J., Mei W. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection // EClinicalMedicine. 2020. Vol. 21. Article ID 100331. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»