Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи населению Российской Федерации в 2022 г. Часть 1

Резюме

В условиях пандемии COVID-19, ограниченности человеческих ресурсов и снижения темпов экономического развития планирование организации медицинской помощи, ее гарантированного объема населению страны является актуальной задачей системы здравоохранения страны, реализуемой посредством ежегодно утверждаемых программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению Российской Федерации (ПГГ).

Цель исследования - анализ нормативных правовых актов по вопросам нормирования труда в системе здравоохранения Российской Федерации для реализации оказания населению гарантированной государством медицинской помощи в 2022 г.

Материалами исследования послужили нормативные правовые акты справочной правовой системы "Консультант Плюс".

Результаты первой части исследования продемонстрировали изменения в гарантированных объемах отдельных видов медицинской помощи на 2022 г. в сравнении с данными на 2021 г. Выявлено увеличение нормативного числа комплексных посещений для проведения профилактических осмотров и диспансеризации на фоне снижения реализации их объемов в начале пандемии, а также госпитализаций, в том числе для медицинской реабилитации, особенно числа случаев лечения в условиях дневных стационаров. Впервые определены объемы медицинской помощи по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.

Показана разнонаправленная динамика в планируемых объемах отдельных диагностических исследований: в увеличении проведения компьютерной томографии и тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции, снижении объемов остальных указанных в программе видов. Нормы времени в действующих нормативных правовых актах в значительной мере устарели и не соответствуют современным условиям оказания медицинской помощи, а результаты предыдущих исследований по-прежнему не учтены Минздравом России в рамках внесения изменений в действующую нормативно-правовую базу по вопросам нормирования труда.

Заключение. Проведенный анализ нормативных объемов медицинской помощи продемонстрировал необходимость незамедлительного решения как имеющихся проблем в нормировании труда для внедрения плановых показателей объема медицинской помощи, предусмотренных ПГГ, так и рассмотрения новых задач по разработке норм времени на отдельные виды диагностических исследований. Рассмотрение новых задач в нормировании труда, выявленных при анализе территориальных ПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., будет представлено во второй части публикации.

Ключевые слова:нормирование труда; нормативные объемы медицинской помощи; Программа государственных гарантий; нормы времени; диагностические исследования; нормативный правовой акт; COVID-19; компьютерная томография

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста - Шипова В.М.; сбор и обработка материала, редактирование текста - Щепин В.О.; написание и редактирование текста, обработка материала - Корецкий С.Н.

Для цитирования: Шипова В.М., Щепин В.О., Корецкий С.Н. Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи населению Российской Федерации в 2022 г. Часть 1 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 130-140. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-1-130-140

В условиях пандемии COVID-19, ограниченности человеческих ресурсов, снижения темпов экономического развития, характерных для большинства развитых стран мира, планирование организации медицинской помощи, особенно ее кадровых ресурсов, как наиболее сложно восполняемых и мобилизуемых в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций, является актуальной задачей системы здравоохранения страны в достижении ее максимально эффективного функционирования и обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью в полном необходимом объеме.

Нормирование труда - одна из основ планирования в системе здравоохранения. Ее правовое обеспечение, регламентирующее нормы и нормативы, определяет необходимость внесения изменений в организацию медицинской помощи населению в соответствии с современными условиями ее оказания и потребностью в ее объемах. Все это реализуется посредством программ государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания медицинской помощи населению Российской Федерации, ежегодно утверждаемых постановлениями правительства Российской Федерации.

Цель исследования - анализ нормативных правовых актов по вопросам нормирования труда в системе здравоохранения Российской Федерации для реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи в 2022 г.

Материал и методы

В качестве материалов исследования были использованы нормативные правовые и нормативные акты по теме исследования из справочной правовой системы "Консультант Плюс", а также данные Росстата о численности населения Российской Федерации (по состоянию на 1 января).

Основными методами исследования явились информационно-аналитический и статистический методы.

Результаты

Одним из способов расчетов численности медицинских работников является способ на основе объемов оказанной медицинской помощи и нормативных затрат времени на единицу работы. Объем работы устанавливается ПГГ на текущий год и на плановый период на последующие 2 года, утверждаемой постановлениями Правительства Российской Федерации1, в виде общих показателей по видам медицинской помощи и условиям ее оказания, а дифференциация этих данных определяется соответствующими письмами Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий2 (далее - ТПГГ). Анализ данных этих документов позволяет выделить основные тренды в динамике изменений объемов медицинской помощи [1-3], выявить определенные противоречия и нестыковки в величинах отдельных показателей [4, 5].

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

2 Письмо Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022-2024 годы".

В рамках ПГГ на 2022 г.3 внесены определенные изменения в объемы медицинской помощи по видам и источникам финансирования по сравнению с 2021 г.4, они отражены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели объемов медицинской помощи по видам, условиям оказания и источникам финансирования в рамках постановлений Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299* и от 28.12.2021 № 2505**

ПГГ - Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

* Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

3 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

4 Там же.

Как следует из табл. 1, увеличен планируемый объем комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров - на 4,6%, а для проведения диспансеризации - на 38,4%. Число посещений с иными целями уменьшено на 3,4%.

Нормативный показатель общего числа случаев госпитализации вырос на 0,5%, в том числе при оказании медицинской помощи в федеральных организациях - на 0,7%, в других медицинских организациях - на 0,4%.

Более значительно увеличилось число случаев лечения в дневных стационарах - на 12,2%, в том числе в федеральных медицинских организаций - на 7,8%, в других медицинских организациях - на 12,3%.

Определенные изменения произошли в планировании объема медицинской помощи по медицинской реабилитации. Впервые в ПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.5 определены показатели объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, составляющие 0,00287 на 1 застрахованное лицо. Число случаев госпитализации по медицинской реабилитации в соответствии с ПГГ на 2021 и 2022 гг. отражено в табл. 2.

Таблица 2. Число случаев госпитализации для медицинской реабилитации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в специализированных медицинских организациях и реабилитационных отделениях медицинских организаций (на 1000 застрахованных лиц) в рамках постановлений Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299* и от 28.12.2021 № 2505**

* Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

5 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

Число госпитализаций, выраженных в рассматриваемых документах на одно застрахованное лицо, при составлении табл. 2 переведено на 1000 указанного контингента для удобства анализа данных и в соответствии с правилами статистики, касающихся целесообразности представления данных таким образом, чтобы хоть одна цифра слева от запятой выражалась целым числом.

Как видно из данных табл. 2, нормативное число госпитализаций в целом выросло на 8,1%, при этом наиболее значимое увеличение показателя произошло в федеральных медицинских организациях - более чем на 70%, а в других медицинских организациях прирост составил <1%.

В ПГГ на 2020 г. впервые был указан объем ряда диагностических (лабораторных) исследований. В табл. 3 представлены сравнительные данные плановых показателей на 20206, 2021 и 2022 гг. и на последующий плановый период 2023 и 2024 гг. При составлении табл. 3 представленные в ПГГ нормативные объемы на 1 жителя были пересчитаны на другое основание, в данном случае на 100 жителей.

Таблица 3. Число исследований по планированию отдельных видов диагностических исследований на 2020-2024 гг. в рамках постановлений Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610*, от 28.12.2020 № 2299** и от 28.12.2021 № 2505*** (на 100 застрахованных)

* Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

*** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

**** С целью диагностики (на 2021 г.).

6 Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

Число планируемых исследований увеличилось с 2021 г. до 2024 г. в 2,2 раза по проведению магнитно-резонансной томографии, в 1,7 раза - компьютерной томографии, в 1,3 раза - молекулярно-генетическим исследованиям с целью выявления онкологических заболеваний. Объем остальных исследований уменьшился.

Однако динамика изменений по представленным в табл. 3 периодам времени носит неоднозначный характер. Как видно из табличных данных, в планах на 2021 г. предусматривалось увеличение всех показателей по сравнению с 2020 г.

По характеру дальнейших изменений при переходе от 2021 до 2022 г. все исследования можно разделить на 2 группы:

· увеличение показателей: компьютерная томография, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

· уменьшение показателей: все остальные виды исследований.

Планирование числа диагностических (лабораторных) исследований на период 2023- 2024 гг. носит стабильный характер и полностью совпадает с данными на 2022 г. по всем видам исследований, за исключением тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Этот вид исследований, по мнению авторов документа7, будет уменьшаться. Динамика числа отдельных исследований представлена на рисунке.

Средние нормативы объемов отдельных видов диагностических (лабораторных) исследований в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610*, от 28.12.2020 № 2299** и от 28.12.2021 № 2505** (на 100 застрахованных)

* Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

*** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

7 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

Представленная неоднозначная динамика числа отдельных видов диагностических (лабораторных) исследований привела к изменениям в структуре объемов этих исследований. Если компьютерная и магнитно-резонансная томография в 2020 г. в структуре плановых объемов отдельных видов диагностических исследований суммарно составляли 19,7%, то в планах на 2024 г. почти в 2 раза выше - 39,0%. При этом для сопоставимости расчет структуры на 2024 г. проведен при исключении числа тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, так как эти виды исследований не были запланированы ПГГ на 2020 г.

Как следует из табл. 3, в ПГГ указан только вид диагностического исследования и его средние нормативы объема. При одном и том же общем, обозначенном в ПГГ числе исследований, в конкретной медицинской организации может сложиться разное число и структура этих исследований в зависимости от заболеваемости прикрепленного населения, доступности медицинской помощи, наличия того или иного вида оборудования. Следовательно, для проведения расчетов численности должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы по объемам помощи необходимы нормативные затраты времени на единицу работы и сложившаяся структура исследований с учетом указанных факторов и условий. Нормативные затраты времени на каждое конкретное исследование внутри каждого вида исследования определяются нормативными правовыми актами, регламентирующими их проведение в разрезе исследуемых органов, систем органов, в ряде случаев - по типам приборов.

Нормы времени на компьютерную и магнитно-резонансную томографию указаны в письме Минздрава России, утвержденном более 20 лет тому назад8. В документе приведены нормы времени по 14 видам диагностических (лабораторных) исследований, в том числе при обычном исследовании: 45 мин на каждое из 13 видов исследований и 60 мин на исследование сердца; при исследовании с применением контрастных средств: 60 мин на каждое из 13 видов исследований (без указаний на нормы времени при обследовании сердца). В документе указано, что "нормативы даны для МР-томографов с резистивным магнитом мощностью магнитного поля от 0,2 до 0,45 Т. Пропускная способность кабинета МРТ зависит от типа используемого в МРТ магнита. При магнитах более высокой мощности временные показатели снижаются на 50%. Для магнитных томографов мощностью <0,2 Т временные показатели увеличиваются на 50%"9.

8 Циркулярное письмо Минздрава России от 31.08.2000 № 2510/9736-32 "О нормировании труда специалистов рентгеновских кабинетов".

9 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

При определении среднего значения времени на эти виды исследований, а по-видимому, именно этот показатель имелся в виду при планировании и определении финансовой потребности на проведение компьютерной и магнитно- резонансной томографии, целесообразно использовать итоги работы Р.А. Зарипова [6]. На основе проведения хронометража с учетом частоты проведения исследований с контрастным усилением, заполнения технологической карты базового исследования и частоты дополнительного выбора анатомической зоны и других параметров работы автор определил средние затраты времени на проведение одного исследования рентгеновской компьютерной томографии, составляющее 51 мин, и магнитно-резонансной томографии, равное 77 мин.

Нормы времени на ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы дифференцированы по четырем видам, при этом затраты времени имеют колебания от 20 до 60 мин10. Хотя данный документ полностью отменен в 2020 г.11, в отсутствие других данных по нормам времени считаем возможным использование приказа Минздрава РСФСР от 02.08.1996 № 1328 в этой части. Нормы времени на проведение ультразвуковых исследований приводятся и в методических материалах ФГБНУ "Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко" [7], и в публикации по вопросам организации нормирования труда персонала диагностической службы [8], но без данных по ультразвуковым исследованиям сердечно-сосудистой системы.

10 Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики" (Приложение).

11 Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований".

Нормы времени на эндоскопические исследования, установленные в 1996 г.12, дифференцированы по 22 видам исследований, при этом размах колебаний на отдельные виды составляет от 30 до 100 мин для взрослых и от 30 до 120 мин для детей. В последующий период времени были разработаны и опубликованы нормативные затраты на 29 видов диагностических исследований и 6 видов биопсий с показателями, варьирующими от 53 до 110 мин [9].

12 Приказ Минздравмедпрома России от 21.05.1996 № 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение № 7).

Приказ Минздрава России по нормам времени на лабораторные исследования13 был разработан при использовании оборудования, применяемого в прошлом веке, что ставит под сомнение целесообразность применения указанных норм в условиях стремительного развития технологий, в том числе медицинских, оснащенности лабораторий современным оборудованием [10].

13 Приказ Минздрава России от 25.12.1997 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение № 12).

Таким образом, проведенный анализ нормативных правовых актов по нормам времени на проведение отдельных диагностических исследований, предусмотренных ПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., показывает, что данные нормы в значительной мере устарели и не соответствуют современным условиям оказания медицинской помощи. Результаты исследований, изложенные в вышеуказанных публикациях, по прежнему не учтены Минздравом России в рамках внесения изменений в действующую нормативно-правовую базу по вопросам нормирования труда.

Заключение

Изменения в объемах медицинской помощи, предусмотренные ПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг. сводятся к усилению профилактической направленности в оказании медицинской помощи населению в амбулаторных условиях, увеличению объемов медицинской помощи в условиях дневных стационаров, повышению роли федеральных медицинских организаций при оказании больничной помощи в целом, в том числе при медицинской реабилитации. Такие изменения являются основой для изменений в планировании численности медицинских работников медицинских организаций в рамках полномочий Минздрава России, их перераспределения по типам медицинских организаций и видам медицинской помощи, внесения корректив в подготовку кадровых ресурсов отрасли.

Проведенный анализ нормативных объемов медицинской помощи показал, что для внедрения плановых показателей объема медицинской помощи, предусмотренных ПГГ, необходимо решение имеющихся проблем в нормировании труда, представленных в публикациях последних лет [11, 12], и новых задач по разработке норм времени на отдельные виды диагностических исследований. Рассмотрение новых задач в нормировании труда, выявленных при анализе ТПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., будет представлено во второй части публикации в журнале.

Литература

1. Шипова В.М. Современные подходы к планированию сети медицинских организаций / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 136 с.: ил.

2. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / под ред. Р. У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 312 с.: ил.

3. Габуева Л.А., Павлова Н.Ф., Шипова В.М., Зубарева Н.Н. Медико-демографические вызовы для планирования первичной и специализированной медицинской помощи в рамках ПГГ на 2020-2022 гг. // Финансовая экономика. 2020. № 3. С. 342-347.

4. Щепин В.О., Шипова В.М., Миргородская О.В. Государственные гарантии медицинской помощи и нормы труда в здравоохранении // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 2. С. 26-35.

5. Шипова В.М. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении. Сборник нормативно-правовых актов с комментариями / под ред. Р.У. Хабриева. 4-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 320 с.

6. Зарипов Р.А. Расчет и обоснование нормирования работы кабинетов РКТ и МРТ // Материалы Конгресса Российской ассоциации радиологов (Заседание профильной комиссии по лучевой диагностике Минздрава России, г. Казань). Москва, 2014. С. 56-61.

7. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю. Разработка и применение нормативов по труду подразделений ультразвуковой диагностики (методические материалы). Москва : Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья, 2016. 32 с.

8. Шипова В.М., Сахно Ю.Ф., Юркин Ю.Ю. Организация нормирования труда персонала диагностической службы ЛПУ. Москва : ГУ НИИ общественного здоровья РАМН, 2007. 110 с.

9. Стародубов В.И., Сон И.М., Иванова М.И., Цыбикова Э.В., Люцко В.В. Затраты рабочего времени врачей-специалистов на выполнение работ, связанных с проведением эндоскопических исследований // Эндоскопическая хирургия. 2017. № 23 (1). С. 29-32.

10. Шипова В.М. Как скорректировать штатное расписание лаборатории по новым нормативам // Справочник заведующего КДЛ. 2021. № 9. С. 26-34.

11.  Хабриев Р.У., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Современное состояние системы нормирования труда в здравоохранении // Казанский медицинский журнал. 2020. Т. 101, № 6. С. 859-868.

12. Шипова В.М., Корецкий С.Н. Проблемы внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в условиях современной нормативно-правовой базы по труду // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 4. С. 104-123.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»