Анализ взаимосвязи финансовых и нефинансовых показателей деятельности медицинских организаций

Резюме

В статье представлены результаты анализа данных об изменении за 2016-2019 гг. показателей, характеризующих финансовую и медико-социальную деятельность медицинских организаций, оказывающих взрослому населению первичную медико-санитарную помощь. Выявлена взаимосвязь между отдельными показателями, динамика изменений которых оказывает влияние на процесс управления и принятие решений по обеспечению ресурсами в сфере здравоохранения.

Ключевые слова:финансовые показатели; медицинские организации; обеспеченность врачами; кадровые ресурсы; первичная медико-санитарная помощь; заболеваемость; смертность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Бударин С.С. Анализ взаимосвязи финансовых и нефинансовых показателей деятельности медицинских организаций // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 84-93. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-84-93

Взаимосвязь между финансовыми показателями системы здравоохранения и показателями, характеризующими результаты медико-социальной деятельности, является темой для дискуссии многочисленных исследователей. Результаты изучения зависимости значений медико-демографических показателей здоровья населения от объемов финансирования системы здравоохранения, доли расходов на здравоохранение в ВВП или расходов на душу населения представлены в многочисленных научных публикациях [1-4].

Применение индикаторов структуры, процессов и результатов в соответствии с общепризнанной триадой Донабедиана позволяет оценивать эффективность системы здравоохранения и качество медицинской деятельности на уровне медицинских организаций (МО) [5].

Формирование оценочных показателей (ключевых показателей) осуществляется исходя из анализа степени влияния индикаторов структуры на индикаторы процессов и, соответственно, тех и других на индикаторы результатов. Качественный выбор ключевых показателей и критериев их оценки позволяет оценить результативность оказания населению медицинской помощи и эффективность использования ресурсов МО [6-9].

Исследования в сфере экономики здравоохранения показывают, что во многих развитых странах мира рост объемов финансирования здравоохранения все меньше влияет на конечный результат, поэтому значительно больше внимания уделяется вопросам эффективности использования ресурсов: индикаторам процесса оказания медицинской помощи, повышению отдачи от капиталовложений в медицинские и фармацевтические технологии, в кадровые ресурсы, новым подходам к организации медицинской деятельности, что в конечном итоге отражается на повышении уровня удовлетворенности населения условиями оказания медицинской помощи и на значениях медико- демографических показателей здоровья населения.

Поиски новых методов оценки эффективности деятельности МО и функционирования системы здравоохранения позволили в 2000-х годах сформировать новую концепцию развития здравоохранения - ценностно-ориентированное здравоохранение, где особое место занимает качество и ценность медицинской помощи для пациента [10, 11].

В этом случае оценка эффективности оказания медицинской помощи, которая определяется как отношение результата к затратам, необходимым для достижения важных для пациента результатов, смещается в сторону достижения результата, даже если затраты на оказание медицинской помощи при этом растут.

Одним из основных двигателей процесса развития здравоохранения является обеспеченность МО высокопрофессиональным и мотивированным на достижение результата медицинским персоналом.

В целях решения задач по развитию кадровых ресурсов в сфере здравоохранения изданы майские указы Президента РФ 2012 г.1, предусматривающие существенное повышение заработной платы врачей, среднего и младшего персонала МО. Для их реализации требуется значительное увеличение финансирования системы здравоохранения, которое пока недостаточно [1]. В качестве основного подхода к увеличению уровня заработной платы медицинского персонала чаще всего применяется принцип "лучше меньше да лучше". Это отражается на доступности для населения медицинской помощи, в результате чего отсутствует ожидаемый рост показателя, характеризующего удовлетворенность населения условиями оказания медицинской помощи.

1 Указ Президента Российской Федерации № 597 от 07.05.2012 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".

Недостаточные меры по увеличению финансирования системы здравоохранения для своевременного решения вопросов с обеспечением МО кадровыми ресурсами также отразились на качестве организации и оказании медицинской помощи населению в начальный период распространения коронавирусной инфекции в большинстве регионов России [12].

Анализ изменений основных показателей, характеризующих финансовое обеспечение деятельности МО (далее - финансовые показатели) и показателей, характеризующих социально-медицинскую результативность деятельности МО (далее - нефинансовые показатели), выявление взаимосвязи между ними позволяет своевременно корректировать процессы организации медицинской помощи, повышая результативность деятельности МО и удовлетворенность населения качеством оказываемых медицинских услуг.

Материал и методы

Исследование проводилось с использованием данных статистической и бухгалтерской отчетности за 2016-2019 гг. 45 МО государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих взрослому населению первичную медико-санитарную помощь (ПМСП).

Исследование проводилось на основе данных допандемийного периода, что в дальнейшем позволит сопоставить полученный результат с последствиями коронавирусной инфекции COVID-19 по итогам анализа данных за 2020-2021 гг. и оценить изменения в результатах деятельности и ресурсном обеспечении МО.

При проведении исследования использовались методы сравнительного анализа, сопоставления, обобщения. Обработка данных осуществлялась на персональном компьютере.

Результаты

В рамках исследования изучалось наличие взаимосвязи между финансовыми и нефинансовыми показателями, характеризующими деятельность МО, одним из них является медико-демографический показатель - смертность населения. Проверяли 2 версии.

Первая: рост доходов МО напрямую отражается на их возможностях по укреплению кадровых ресурсов с целью максимального обеспечения для населения доступности к медицинской помощи.

Вторая: обеспечение кадровыми ресурсами отражается на регистрируемом уровне заболеваемости населения и показателях результативности деятельности МО.

В целях проверки предложенных версий МО разделили на 3 группы исходя из численности прикрепленного к ним населения (средняя численность за 2016-2019 гг.), представлено в табл. 1.

Таблица 1. Группы медицинских организаций (МО) в зависимости от численности прикрепленного населения

Изучение данных об изменениях численности (структуры - доли населения старше трудоспособного возраста) прикрепленного населения показало, что общий прирост численности населения за 2016-2019 гг. составил 2,1%, а численность населения старше трудоспособного возраста увеличилась на 6,4%. При этом уровень изменений отличается в зависимости от группы МО, что представлено в табл. 2.

Таблица 2. Изменения численности (структуры) прикрепленного населения в разных группах медицинских организаций (МО), в %

Анализ результатов, представленных в табл. 2, показывает, что в МО из 1-й группы снижается численность прикрепленного населения, при этом наблюдается тенденция старения прикрепленного населения, о чем свидетельствует рост численности и доли населения старше трудоспособного возраста. Рост доходов в МО из 1-й группы в основном произошел за счет увеличения подушевого норматива, а также с учетом увеличения численности лиц старше трудоспособного возраста.

Во 2-й и в 3-й группах на рост доходов в равной мере повлияли увеличение подушевого норматива и рост численности населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста.

Следует отметить также значительный рост доходов в расчете на одного гражданина, прикрепленного к МО, особенно в МО из 3-й группы (28,8%).

Увеличение доходов позволяет увеличить объем расходов, направляемых на обеспечение финансово-хозяйственной деятельности МО и улучшение условий оказания населению медицинской помощи.

Важнейшими статьями расходов в МО, оказывающих взрослому населению ПМСП, являются выплаты персоналу (фонд платы труда с начислениями), доля которых в общих расходах МО составляет в среднем около 85,0%.

Увеличение выплат связано как с увеличением численности персонала, прежде всего медицинского, так и с ростом уровня их заработной платы.

За 2016-2019 гг. общий объем расходов по всем МО в среднем увеличился на 31,0% (прирост доходов - 27,2%). При этом объем выплат на оплату труда вырос на 36,6%, прирост среднемесячной заработной платы врачей составил 73,2%, а среднего медицинского персонала - 38,3%.

Изменения финансовых показателей в зависимости от группы МО представлены в табл. 3.

Результаты, представленные в табл. 3, свидетельствуют о значительном росте уровня среднемесячной заработной платы врачей, который в 2 раза выше, чем рост среднемесячной заработной платы среднего медицинского персонала. Рост заработной платы врачей превышает и рост общих расходов на оплату труда персонала МО.

Таблица 3. Изменения финансовых показателей в разных группах медицинских организаций (МО), в %

Рост расходов в расчете на одного гражданина по сравнению с общим ростом расходов выше в МО из 1-й группы и ниже в МО из 2-й и 3-й групп.

Цель улучшения финансового состояния МО - повышение доступности медицинской помощи для населения, что выражается обеспеченностью населения врачами.

Исследование показало, что общая численность врачей за 2016-2019 гг. в МО снизилась: число занятых штатных должностей физическими лицами на 14,2% и число физических лиц на 7,8%. Снижение численности врачей связано с отдельными организационными мероприятиями, проводимыми в Москве в 2015-2018 гг. в рамках реформы по реорганизации деятельности МО, оказывающих ПМСП.

Что касается изменений численности врачей-терапевтов и врачей общей практики (ВОП), число занятых штатных должностей физическими лицами снизилось на 0,6%, а число физических лиц (врачей) увеличилось на 11,2%.

Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения снизилась на 9,7%, а врачами терапевтического направления (врачи-терапевты/ВОП) увеличилась на 9,1%. В МО, относящихся к разным группам изменения показателей, отличаются, что представлено в табл. 4.

Таблица 4. Изменения показателей обеспеченности населения врачами в разных группах медицинских организаций, в %

Примечание. Здесь и в табл. 5: ВОП - врачи общей практики.

Анализ результатов, представленных в табл. 4, показывает, что наиболее значительно укрепилось терапевтическое направление в МО из 2-й группы. Таким образом, в 2019 г. было компенсировано отставание МО из 2-й группы от МО из других групп по показателю обеспеченность врачами (врачи-терапевты/ВОП), которое наблюдалось в 2016-2018 гг.

Представленные результаты подтверждают версию, что увеличение доходов медицинских организаций за счет роста подушевого норматива и численности прикрепленного населения способствует укреплению кадровых ресурсов МО благодаря увеличению численности врачей, прежде всего терапевтического направления и росту уровня среднемесячной заработной платы медицинского персонала.

Меры, принимаемые в этом направлении, направлены на улучшение доступности и качества медицинской помощи, что должно отражаться на значениях медико-демографических показателях.

Для подтверждения данной версии (версия 2) проведено исследование изменений значений отдельных показателей, характеризующих социально-медицинскую результативность деятельности МО.

Предполагается, что изменения численности (структуры) прикрепленного населения отражаются на количестве посещений МО и числе посещений врачами пациентов на дому.

Исследование показало: несмотря на рост численности прикрепленного населения (2,1%), в том числе численности лиц старше трудоспособного возраста (6,4%), количество посещений врачей всех специальностей снизилось на 0,9% из них по поводу заболевания снизилось на 8,4%. При этом количество посещений лицами старше трудоспособного возраста выросло на 6,7%, а по поводу заболевания снизилось на 0,1%.

Основной причиной снижения общего количества посещений является сокращение численности врачей отдельных специальностей в ходе реформы по реорганизации условий оказания населению ПМСП.

Анализ количества посещений врачей-терапевтов/ВОП показал за 2016-2019 гг. прирост 24,4%, в том числе по поводу заболевания 13,7%. Одновременно на 26,4% снизилось количество посещений врачами пациентов на дому, что также может быть связано с перестройкой системы оказания населению медицинской помощи на дому.

Рост числа посещений врачей-терапевтов/ВОП обеспечен за счет увеличения численности врачей терапевтического профиля на 11,2%. Изменения количества посещений и численности врачей-терапевтов/ВОП привели к росту нагрузки на врачей (число посещений на одного врача), прирост составил 13,8%.

В табл. 5 представлены различия в изменениях значений показателей, характеризующих посещаемость населением МО и врачами пациентов на дому в зависимости от группы, к которой относятся МО.

Таблица 5. Изменения количества посещений в разных группах медицинских организаций, в %

Анализ результатов, представленных в табл. 5, показывает, что произошел значительный рост количества посещений врачей-терапевтов/ВОП, при этом в МО из 3-й группы наблюдается самый высокий прирост количества посещений по поводу заболевания (28,6%), в то время как в МО из 1-й группы данный показатель снизился на 1,1%, при общем росте посещений на 21,4%. Рост посещений по поводу заболевания отражается на росте показателя заболеваемости и росте количества зарегистрированных случаев заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом.

Анализ зависимости количества посещений врачей-терапевтов/ВОП от обеспеченности врачами показал, что количество посещений стабилизируется и входит в фазу насыщения при значениях обеспеченности врачами-терапевтами/ВОП в пределах значений 5,7-6,2 врача на 10 тыс. прикрепленного населения.

Снижение количества посещений врачами пациентов на дому отмечается во всех группах МО, что может служить причиной роста числа вызовов скорой медицинской помощи во всех группах МО.

Наблюдается также рост количества посещений на одного врача-терапевта/ВОП во всех группах МО, при этом в 1-й группе он самый высокий, прирост составил 18,7%, что может быть связано с тем, что в этой группе самый низкий прирост численности врачей-терапевтов/ВОП, который составил только 6,5%.

Анализ данных об изменениях уровня заболеваемости показал, что количество зарегистрированных случаев заболевания по всем классам болезней (А00-Т98) увеличилось на 0,2%, а случаев заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом уменьшилось на 5,7%, при этом количество посещений врачей-терапевтов/ВОП по поводу заболевания выросло на 13,7%.

В рамках исследования выбрано 8 классов болезней, по которым также анализировались изменения уровня заболеваний: болезни системы кровообращения, мочеполовой, нервной и эндокринной системы, органов пищеварения, костно-мышечной ткани, органов дыхания и новообразования.

По выбранным видам заболеваний количество зарегистрированных случаев выросло на 1,1%, а случаев заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом уменьшилось на 3,8%.

В табл. 6 представлены различия в изменениях регистрации случаев заболеваний, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом в зависимости от группы, к которой относятся МО.

Результаты, представленные в табл. 6, показывают, что при незначительных изменениях количества зарегистрированных случаев заболевания (максимум 2,5% - МО 3-й группы), количество зарегистрированных случаев заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом имеет тенденцию к снижению, особенно в МО из 1-й группы (-9,2% все и -8,9% по 8 классам болезней), а в МО из 3-й группы на -6,6 и -3,1% соответственно.

Таблица 6. Изменения количества зарегистрированных случаев заболевания в разных группах медицинских организаций, в %

Таким образом, значительный рост количества посещений врачей-терапевтов/ВОП (от 21,4 до 29,4% в зависимости от группы МО) не отразился на увеличении количества зарегистрированных случаев заболеваний. Можно полагать, что основной причиной роста являлись посещения с профилактической целью. Количество посещений врачей-терапевтов/ВОП по поводу заболевания наиболее значительно выросло в МО из 3-й группы (28,6%), что выразилось в росте количества зарегистрированных случаев заболевания (0,8% все и 2,5% по 8 классам болезней).

В рамках исследования изучены изменения количества вызовов скорой медицинской помощи и смертности населения на дому. Результаты изучения показали, что количество вызовов скорой медицинской помощи выросло на 26,8%, а показатель смертности на дому снизился на 24,1%.

Как отмечалось, за 2016-2019 гг. количество посещений врачами-терапевтами/ВОП пациентов на дому снизилось от 21,1% (1-я группа) до 31,9% (2-я группа), что может быть причиной увеличения количества вызовов скорой медицинской помощи. Отсутствие роста показателей заболеваемости и даже снижение количества зарегистрированных случаев заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом, может быть причиной снижения показателя смертности на дому.

В табл. 7 представлены различия в изменениях количества вызовов скорой медицинской помощи и смертности на дому в зависимости от группы, к которой относятся МО.

Таблица 7. Изменения количества вызовов скорой медицинской помощи и смертности на дому в разных группах медицинских организаций, в %

Представленные в табл. 7 данные подтверждают взаимосвязь показателей, характеризующих результаты деятельности МО с показателями, характеризующими структуру и процесс организации медицинской помощи. Так, например, максимальное снижение количества посещений врачами-терапевтами/ВОП пациентов на дому в МО из 2-й группы (-31,9%) компенсировалось максимальным ростом количества вызовов скорой медицинской помощи (47,4%), в то время как в МО из 1-й группы эти показатели составляют минимальные значения: соответственно -21,1 и 14,9%.

Изучение наличия корреляционных связей между значениями показателей, характеризующих объем доходов МО и смертность по всем МО за 2016-2019 гг. показало, что коэффициент корреляции (r) равен -0,655, связь между исследуемыми признаки обратная, теснота (сила) связи по шкале Чеддока умеренная, зависимость признаков p=0,285229.

При этом в зависимости от группы МО коэффициенты корреляции колебались от -0,603 (1-я группа) до -0,703 (3-я группа). В отдельных МО коэффициенты корреляции достигали значения -0,977.

Заключение

Исследование показало, что рост доходов МО способствует улучшению обеспеченности населения врачами, однако большинство МО пока не достигло стадии насыщения обеспечения медицинским персоналом, что подтверждается более высоким приростом количества посещений населением врачей терапевтического профиля.

Отмечаются различия изменений в значениях показателей обеспеченности врачами- терапевтами/ВОП и количества посещений МО в зависимости от группы, к которой отнесены МО.

Выявлено, что фаза насыщения наступает при обеспеченности врачами-терапевтами/ВОП в пределах 5,7-6,2 врача на 10 тыс. прикрепленного населения.

Высокий рост количества посещений по поводу заболевания наблюдается в МО из 3-й группы (28,6%), что подтверждает взаимосвязь этого показателя с показателем заболеваемости (рост 0,8% по всем заболеваниям и 2,5% по выбранным 8 классам болезней).

Реорганизация в службе оказания населению медицинской помощи на дому отразилась на снижении количества посещений врачами-терапевтами/ВОП пациентов на дому (26,4%) и ростом количества вызовов скорой медицинской помощи (26,8%).

Рост численности врачей-терапевтов/ВОП позволил увеличить доступность для населения медицинской помощи, что отразилось на росте количества посещений и стабилизации показателя заболеваемости.

Меры, принятые по обеспечению доступности медицинской помощи, отразились на снижении показателя смертности населения на дому (24,1%).

Изучение корреляционных связей между показателями, характеризующими объем доходов МО и смертность, показало наличие обратной корреляционной связи, коэффициент корреляции (в среднем по всем МО) составил -0,655, при этом в отдельных МО значение коэффициента корреляции составляло -0,977.

Анализ данных за 2016-2019 гг. выявил ряд закономерностей в отношении взаимосвязи между отдельными финансовыми показателями и показателями, характеризующими социально-медицинскую результативность деятельности МО, которые могут быть использованы в процессе управления и принятия решений по обеспечению ресурсами в сфере здравоохранения.

Литература

1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Калашникова А.В., Альвианская Н.В. Финансирование здравоохранения в России (2021-2024 гг.). Факты и предложения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 4 (18). С. 4-19. DOI: https://doi.org/10.24411/2411-8621-2019-14001 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=42351147

2. Банин С.А. Справедливое финансирование - главная цель функционирования системы здравоохранения // Инновационное развитие экономики. 2017. № 4 (40). С. 129-135. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=30102826

3. Гюльалиев М.Г., Кулиев Г.С. Финансирование системы здравоохранения в условиях глобализации: страновой аспект // Экономика и управление. 2015. № 10 (120). С. 54-59. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=25448022

4. Урсу Е.П., Куликов А.Ю. Финансирование системы здравоохранения на региональном уровне. Взаимосвязь качественных и количественных показателей с величиной финансирования здравоохранения // Фармакоэкономика: теория и практика. 2014. Т. 2, № 4. С. 69-74. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=23220082

5. Линденбратен А.Л., Гришина Н.К., Сердюковский С.М. и др. Основные принципы построения системы критериев и показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2020. № 2. С. 30-35. DOI: https://doi.org/10.25742/NRIPH.2020.02.004 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=42945014

6. Леванов В.М., Перевезенцев Е.А., Гарин Л.Ю. Управление медицинской организацией на основе системы ключевых показателей эффективности (KPI) (обзор) // Медицинский альманах. 2018. № 5 (56). С. 12-16. DOI: https://doi.org/10.21145/2499-9954-2018-5-12-16 URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=36455578

7. Бударин С.С., Эльбек Ю.В. Оценка достаточности ресурсов медицинских организаций для достижения результатов // Здравоохранение Российской Федерации. 2019. Т. 63, № 4. С. 172-179. DOI: https://doi.org/10.18821/0044-197X-2019-63-4-172-179 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=41041402

8. Андреев Д.А., Завьялов А.А., Кашурников А.Ю., Добродеев А.Ю. Ключевые критерии оценки качества онкологической помощи: зарубежный опыт // Российский медицинский журнал. 2020. Т. 26, № 6. С. 421-430. DOI: https://doi.org/10.17816/0869-2106-2020-26-6-421-430 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=45539922

9. Бойченко Ю.Я., Бударин С.С., Никонов Е.Л., Мелик-Гусейнов Д.В. Результаты внедрения стандарта качества управления ресурсами в учреждениях государственной системы здравоохранения города Москвы в 2014-2016 гг. // Московская медицина. 2017. № 5 (20). С. 60-67. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=32271981

10. Зуенкова Ю.А. Ценностно-ориентированный подход: анализ руководства Европейского института инноваций и технологий // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2021. № 1 (43). С. 28-35. DOI: https://doi.org/10.17116/medtech20214301128 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=44822143

11. Мусина Н.З., Омельяновский В.В., Гостищев Р.В. и др. Концепция ценностноориентированного здравоохранения // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2020. Т. 13, № 4. С. 438-451. DOI: https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2020.042 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=44656178

12. Бударин С.С. Устойчивость функционирования мировых систем здравоохранения в период пандемии ковид-19 // Экономика и управление: проблемы, решения. 2020. Т. 3, № 8 (104). С. 105-114. DOI: https://doi.org/10.34684/ek.up.p.r.2020.08.03.013 URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=43857907

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...

"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия"

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии"

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»