Организация медицинской помощи при инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека

Резюме

В научной работе авторы изучили первичную заболеваемость ВИЧ-инфекцией в РФ и развитых странах. Так, в 2019 г. в РФ этот показатель был в 14,8 раза выше, чем в Германии, и 7,5 раза выше, чем во Франции (соответственно 54,6; 3,7 и 7,3 случаев на 100 тыс. населения). Это свидетельствует о недостаточных профилактических мероприятиях среди населения для противодействия распространения этой патологии.

Проведен анализ общих расходов на борьбу с ВИЧ-инфекцией и численности пациентов с данным заболеванием. С 2010 по 2019 г. в РФ эти расходы в постоянных ценах (2010 г. = 100%) выросли в 1,8 раза (с 20,3 млрд до 36,1 млрд руб.), а количество больных за указанный период выросло в 1,7 раза (с 503,7 тыс. до 853,4 тыс. человек). Вместе с тем в РФ по сравнению с развитыми странами предусмотрено в 3 раза меньше средств на одного пациента в сопоставимых деньгах на антиретровирусную терапию, которая является основной статьей расходов на ВИЧ-инфицированных. Это говорит о недостаточных расходах по этой статье.

Также авторами выявлены проблемы в противодействии в распространении ВИЧ-инфекции: недостаточная координация в работе учреждений, участвующих в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИД; односторонняя ориентация стратегии борьбы с ВИЧ на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции при слабости профилактическим программ. Вследствие этого в РФ существует острая потребность в расширении спектра мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ.

Проанализирована заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди регионов РФ. Так, наблюдается разница этого показателя в 19 раз (от 8,5 до 164,8 случая на 100 тыс. населения). Необходимо применять дифференцированные подходы к формированию программы по снижению распространенности и смертности от ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция; смертность от инфекционных болезней; общая заболеваемость инфекционными болезнями; первичная заболеваемость инфекционными болезнями; расходы на лечение ВИЧ-инфицированных

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Научное руководство исследованием - Покровский В.В.; интерпретация полученных результатов - Улумбекова Г.Э.; сбор и обобщение статистических материалов - Петрачков И.В.

Для цитирования: Покровский В.В., Улумбекова Г.Э., Петрачков И.В. Организация медицинской помощи при инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 108-130. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-108-130

1. Вич-инфекция в мире и экономический ущерб в Российской Федерации

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризуется пандемическим распространением, является неизлечимым хроническим заболеванием, в финале которого развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). СПИД проявляется в виде смертельно опасных поражений, вызываемых условно-патогенными организмами или развитием опухолей преимущественно вирусного генеза [1].

Пандемия ВИЧ-инфекции началась в 1970-е гг., в мире за прошедшие годы ВИЧ заразились около 80 млн человек, половина из них умерли. Несмотря на глобальные усилия по борьбе с ВИЧ/СПИД в 2020 г. в мире произошло 1,7 млн новых случаев заражения ВИЧ, а от связанных с ВИЧ-инфекцией заболеваний умерло более 600 тыс. человек [2].

ВИЧ-инфекция до настоящего времени является неизлечимой. Без проведения специальной терапии, подавляющей активность ВИЧ [антиретровирусная терапия (АРТ)], СПИД развивается в течение 10-11 лет после заражения у половины инфицированных ВИЧ, в течение 20 лет - у 95% зараженных. Продолжительность течения СПИДа до летального исхода без применения АРТ не превышает 1 года. Лишь небольшая группа инфицированных ВИЧ переживает 20-летний рубеж после заражения им без применения соответствующей терапии. В ряде случаев это связывают с полученным от одного из родителей гена невосприимчивости к ВИЧ-инфекции, которые обнаруживаются у ~20% населения. Считается, что люди, получившие этот ген от обоих родителей (~1% северных европейцев), не восприимчивы к заражению ВИЧ половым путем.

Сложность противодействия ВИЧ-инфекции связана с ее эпидемиологическими особенностями. ВИЧ чаще всего распространяется при половых контактах, которые трудно контролировать, особенно среди групп часто меняющих половых партнеров. Кроме того, он передается от инфицированной беременной матери ее плоду, а также с кровью ВИЧ-инфицированного лица при ее парентеральном проникновении в организм незараженного, чаще всего при повторном употреблении не прошедших стерилизацию игл и шприцев, которые используют наркопотребители. Возможны случаи заражения ВИЧ при оказании медицинской помощи: при переливании не проверенной на антитела к ВИЧ крови или при пересадке органов, а также вспышки заболевания, связанные с нарушениями режима безопасного использования медицинских инструментов [1].

Распространение ВИЧ происходит относительно медленно, из-за того что эта инфекция бессимптомно развивается в среднем 10-11 лет, а нередко - до 20 и более лет, эпидемия ВИЧ-инфекции развивается незаметно. Среди населения происходит постепенное накопление числа людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и лишь через десятилетие после начала распространения ВИЧ становится заметной смертность, вызванная сопутствующими ВИЧ-инфекции заболеваниями, что приводит к запаздыванию противоэпидемических мероприятий.

Снижение численности трудоспособного населения рассматривается как наиболее значимое экономическое последствие распространения ВИЧ. Применение современной АРТ постепенно снижает число смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, однако растет доля ЛЖВ, находящихся на инвалидности. Уже на 1 января 2019 г. их численность в Российской Федерации (РФ) оценивалась почти в 30 тыс. человек1, и в дальнейшем она будет расти. В 2018 г. общий экономический ущерб от распространения ВИЧ в РФ оценивался в 194,9 млрд руб. Эта сумма складывалась из прямых и непрямых медицинских затрат, стоимости закупок препаратов и диагностических систем для диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих ему туберкулеза и вирусных гепатитов. Основной ущерб, оцениваемый почти в 150 млрд руб., был связан с потерей трудоспособности инфицированных граждан, потерей заработный платы, выплатами по инвалидности и т.п. [4].

1 Минтруд: [электронный ресурс]: Доклад "Состояние и динамика инвалидности взрослого населения Российской Федерации", 2019. URL: https://mintrud.gov.ru/ministry/programms/36 (дата обращения: 01.03.2022).

2. Распространенность и смертность от вич-инфекции в Российской Федерации

Со второй половины 1980-х гг. по июнь 2021 г. в РФ было зарегистрировано более 1,5 млн инфицированных ВИЧ граждан, у которых диагноз был подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ, из них к этому времени около 400 тыс. умерли. Фактически к середине 2021 г. с диагностированной ВИЧ-инфекцией проживало более 1,1 млн россиян. Пораженность (распространенность, превалентность) ВИЧ-инфекцией населения РФ на 31 декабря 2020 г. составила 752,8 на 100 тыс. населения [3]. При этом реальная распространенность ВИЧ в связи со скрытым характером его распространения должна была быть еще выше.

Из регионов РФ к наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией относятся (по данным Роспотребнадзора на 31.12.2020): Кемеровская (зарегистрировано 1998,6 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1953,5), Свердловская (1854,9), Оренбургская (1520,0), Самарская (1496,9), Челябинская (1365,1) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1350,2), Новосибирская (1323,3), Тюменская (1284,1) и Ленинградская (1273,1) области, Пермский край (1231,2), Республика Крым (1184,2), Красноярский край (1142,5), Ульяновская (1084,3), Курганская (1067,3) и Томская (1066,5) области, Алтайский край (1058,7), г. Санкт-Петербург (973,4), Омская (938,3), Ивановская (927,7), Тверская (900,6) и Мурманская (801,9) области2.

2 Роспотребнадзор: [электронный ресурс]: О реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в части профилактики ВИЧ-инфекции. URL: http://41.rospotrebnadzor.ru/content/o-realizacii-prioritetnogo-nacionalnogo-proekta-zdorove-v-chasti-profilaktiki-vich-27 (дата обращения: 01.03.2022).

Среди больных ВИЧ-инфекцией в стране доминировали мужчины, они составляли 62,6% среди всех зарегистрированных случаев заболевания и 60,8% от впервые выявленных в 2020 г. россиян. Наиболее уязвимыми для заболевания оказались лица трудоспособного возраста. Наиболее высокая пораженность ВИЧ-инфекцией в 2019 г. была среди мужчины в возрасте 35- 44 года (>3% мужчин этого возраста) и женщины в возрасте 35-39 лет (2,1%). Среди населения в возрасте 15-49 лет ВИЧ инфицированы 1,4%.

В 2018 г. ВИЧ-инфекция как основная причина смерти указывалась у 4,9% всех умерших в трудоспособном возрасте, более того, ВИЧ-инфекция была диагностирована у 8,8% всех умерших в этой возрастной группе. Особенно высоким уровень встречаемости ВИЧ-инфекции был среди умерших молодых женщин: в 2018 г. инфицированы ВИЧ были 21,7% женщин из умерших в возрасте 30-34 года. Среди женщин детородного возраста была отмечена не только повышенная смертность, связанная с ВИЧ, но и их сниженная фертильность, а также повышенная смертность среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, независимо от того был инфицирован ребенок или нет [1].

Смертность от ВИЧ-инфекции

На рис. 1 представлена структура смертности от инфекционных болезней в РФ в 2019 г. Видно, что самую большую долю занимает ВИЧ-инфекция - 61%.

Рис. 1. Структура смертности от инфекционных болезней в РФ в 2019 г.

На рис. 2 представлена динамика коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции в РФ с 1990 по 2020 г. (данные Росстата). Видно, что с 2002 по 2018 г. смертность от ВИЧ существенно выросла - почти в 47 раз (с 0,3 до 14,0 случая на 100 тыс. населения). С 2018 по 2020 г. наблюдается снижение этого показателя на 10% (с 14,0 до 12,6 случая на 100 тыс. населения).

Рис. 2. Динамика коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции в РФ с 1990 по 2020 г.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией

На рис. 3 представлена структура общей заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г. (данные по ВИЧ-инфекции и туберкулезу - распространенность, по данным ЦНИИИОЗ Минздрава России). Видно, что ВИЧ-инфекция занимает достаточно высокую долю среди других инфекционных заболеваний - 14%.

Рис. 3. Структура общей заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г.

На рис. 4 представлена структура первичной заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г. Видно, что ВИЧ-инфекция занимает достаточно невысокую долю среди рассматриваемых заболеваний - 2%.

Рис. 4. Структура первичной заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г.

С 2004 по 2015 г. в РФ первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией3 выросла в 3,4 раза (с 19,9 до 68,5 случая на 100 тыс. населения). С 2015 по 2019 г. наблюдалось снижение этого показателя на 20%.

3 Оценка уровня распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией осуществляется на основе данных о доле положительных результатов лабораторной диагностики в выборке лиц, принявших участие в исследовании. Если это группы повышенного риска, то применяются соответствующие понижающие коэффициенты при экстраполяции данных на все население.

В РФ первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией значительно выше, чем в развитых странах. В 2019 г. в РФ она была в 15 раз выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 10 раз выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 54,6; 3,7 и 5,3 случая на 100 тыс. населения) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, "новых-8" и "старых" странах ЕС с 1990 по 2019 г.

На рис. 6 одновременно представлены динамика первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекции, а также коэффициент смертности от этого заболевания. Видно, что с 2004 по 2018 г. в РФ коэффициент смертности от ВИЧ-инфекции вырос в 14 раз, при этом первичная заболеваемость возросла в 4,3 раза, распространенность (общая заболеваемость) с 2008 г. - в 2,2 раза. При таких показателях роста первичной заболеваемости можно спрогнозировать, что поток пациентов, нуждающихся в АРТ, значительно вырастет, соответственно, необходимо увеличить финансирование по этой статье расходов.

Рис. 6. Динамика коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции, первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ с 1990 по 2019 г.

На рис. 7 представлена первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г. (по данным ЦНИИОИЗ Минздрава России). Высокие показатели отмечены в Сибирском, Приволжском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах. Также наблюдаются существенные различия в первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди регионов РФ - в 19 раз (от 8,4 до 164,8 случая на 100 тыс. населения).

Рис. 7. Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г.

На рис. 8 представлен показатель состоящих на учете с ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г. Высокие показатели отмечены также в Сибирском, Приволжском и Уральском федеральных округах.

Рис. 8. Состоящие на учете с ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г.

3. История развития эпидемии ВИЧ-инфекции и становление службы профилактики и борьбы со СПИДом в Российской Федерации

Происхождение ВИЧ 1-го типа (далее - ВИЧ-1), который и вызвал пандемию ВИЧ/СПИД, долго оставалось неясным, и лишь после 2000 г. было доказано, что ВИЧ-1 был приобретен человеком в начале ХХ в. от шимпанзе. Первичный очаг будущей эпидемии формировался в бассейне реки Конго, чему содействовало быстрое формирование городских поселений, сопровождавшееся переселением туда жителей лесных деревень, которые имели много контактов с дикими животными, включая охоту на шимпанзе в ритуальных целях. Генетические исследования показали большое разнообразие вариантов ВИЧ-1, которое предполагает, что заражение человека ВИЧ-1 от шимпанзе происходило неоднократно. Так как причиной смерти ВИЧ-инфицированных людей являются присоединяющиеся заболевания, распространение ВИЧ в Африке длительно оставалось незамеченным. В дальнейшем разные субтипы ВИЧ-1 были занесены в другие страны, субтип В - в Северную Америку и оттуда в Западную Европу, субтип С - в Юго-Восточную Азию, субтип А - на территорию в СССР и т.д. В настоящее время продолжается дальнейшее распространение разных субтипов ВИЧ-1 с формированием смешанных (рекомбинантных) вариантов. Всего ВИЧ заразились более 75 млн человек.

Еще ранее выяснилось, что ВИЧ 2-го типа (ВИЧ-2) был приобретен человеком от обезьян, называемых дымчатые мангобеи, обитающих в Западной Африке. Однако роль ВИЧ-2 в пандемии ВИЧ/СПИД оказалось менее значимой: считается, что им были заражены 2-3 млн человек. Считается также, что СПИД у инфицированных ВИЧ-2 людей развивается несколько медленнее, чем при заражении ВИЧ-1 [1].

В РФ начало противодействия ВИЧ-инфекции относят к 1985 г. (приказ Минздрава СССР от 10.06.1985 № 776 "Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД"), причем процесс был начат с выяснения того, присутствует ли эта инфекция, обнаруженная в США и Европе, на территории СССР. Несмотря на проводимые масштабные исследования, впервые достоверно подтвержденный случай ВИЧ-инфекции и СПИДа на территории СССР был обнаружен только в конце 1985 г., у временно пребывающего на территории РФ уроженца ЮАР, который в раннем возрасте покинул родину, а потом длительно проживал в нескольких странах Центральной Африки, где имел большое количество половых контактов. Дальнейшие исследования среди студентов-африканцев выявили около сотни зараженных ВИЧ из разных стран, расположенных в центре Африки. С этими данными связана действующая до настоящего времени практика обследования на ВИЧ-инфекцию иностранцев и высылка обнаруженных ВИЧ-инфицированных с территории РФ.

Первый случай ВИЧ-инфекции и СПИДа у советского (российского) гражданина был выявлен только в 1987 г. и также оказался связан с Африкой: в 1981-1982 гг. больной имел гомосексуальные половые контакты с жителями Танзании. Эпидемиологическое расследование этого случая показало, что с 1982 по 1987 г. от этого первого пациента заразились 5 его половых партнеров. В дальнейшем от этих молодых людей заразились половым путем несколько женщин, а еще от одного, который был донором, - 5 реципиентов его крови. От одного из этих реципиентов, ребенка, из-за нарушений техники безопасности введения парентеральных лекарств в больнице заразился другой мальчик, его сосед по палате, который по достижению половой зрелости заразил половым путем 3 своих подруг. Это исследование показало высокие потенциальные возможности для распространения ВИЧ в РФ, следствием этого стало введение в РФ в 1987 г. обязательного обследования на антитела к ВИЧ доноров крови и органов, а также изданы рекомендации по обследованию на ВИЧ пациентов с симптомами, напоминающими СПИД.

Однако для последующей организации системы борьбы со СПИДом в РФ решающее значение сыграло обнаружение внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции на Юге РФ в 1988- 1989 гг. В Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде, Шахтах, Грозном, Астрахани были выявлены инфицированные ВИЧ малолетние дети и несколько женщин, которые были эпидемически связаны между собой только пребыванием в одних и тех же медицинских организациях, что указывало на их заражение при оказании медицинской помощи: при использовании одних шприцев без промежуточной стерилизации и ряда других нарушений. Как показало эпидемиологическое исследование, эта вспышка происходила непосредственно из первичного очага, из Конго, где в 1981 г. побывал и имел половые связи с местными женщинами единственный выявленный в то время Калмыкии ВИЧ-позитивный мужчина. В дальнейшем от него заразилась жена, а от жены - ребенок, который попал в стационар с клинической картиной СПИДа в мае 1988 г. и оказался первым в цепочке дальнейшей внутрибольничной передачи ВИЧ. Заразившиеся от него дети из-за неясной для врачей симптоматики перемещались из стационара в стационар, в том числе из одного города в другой, где происходили новые заражения. Более позднее генетическое исследование подтвердило, что все пострадавшие (более 200 человек) в ходе внутрибольничной вспышки, оказались заражены одним и тем же вирусом субтипа G, близкородственным вирусам, встречающимся в указанном районе Африки.

Так как расследование этой вспышки выявило высокий риск распространения ВИЧ в РФ, указом министра здравоохранения СССР была создана сеть центров по профилактике и борьбе со СПИДом в союзных республиках, а последующим приказом министра здравоохранения РСФСР - сеть территориальных центров в республиках, краях и областях, входящих в состав РФ. В Центральном НИИ эпидемиологии Минздрава СССР был организован Всесоюзный (позднее переименованный в российский, федеральный) центр по профилактике и борьбе со СПИДом, а в научно-исследовательских институтах эпидемиологического профиля также были организованы окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом.

Центрам профилактики и борьбе со СПИДом предписывалось осуществлять профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции на подведомственных территориях, что они и пытались выполнять, не без успеха: до середины 1990-х гг. число случаев ВИЧ-инфекции на территории РФ было очень низким. Однако во второй половине 1990-х гг. ВИЧ попал в быстро растущую популяцию наркопотребителей, среди которых быстро распространился при парентеральном введении психотропных веществ. Учитывая общую неблагополучную социальную обстановку 1990-х гг., это распространение задержать не удалось, а в дальнейшем наркопотребители становились источником заражения своих половых партнеров, в связи с чем в последнее десятилетие ВИЧ в РФ стал распространяться и гетеросексуальным путем.

На рис. 9 показано, как постепенно изменялось число зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией и росло число их смертей, а на рис. 10 - как изменялось соотношение путей передачи ВИЧ в РФ.

Рис. 9. Рост кумулятивного числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (выявление ВИЧ-инфекции в иммунном блоте) среди граждан РФ в 1987-2020 гг.

(Основано на персонифицированных данных ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ и летальных исходах среди инфицированных ВИЧ в 1987-2020 гг., согласно ведомственной форме мониторинга Роспотребнадзора "Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ".)

Рис. 10. Распределение инфицированных ВИЧ в РФ по основным известным факторам риска заражения в 1987-2020 гг. (основано на персонифицированных данных ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ.)

Центры по профилактике и борьбе со СПИДом образовывали вертикаль, которая обеспечивала эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных граждан в тесном взаимодействии центров разного уровня, обеспеченных научной поддержкой. Однако в результате реорганизации структуры федеральных органов исполнительной власти в 2012 г. федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом перешли в составе научно-исследовательских институтов в подчинение вновь созданному Роспотребнадзору, в то время как территориальные (республиканские, краевые и областные) остались в подчинении региональных властей в системе здравоохранения, формально курируемой Минздравом России.

Потеря первоначальной вертикали управления учреждениями, вовлеченными в противодействие распространению ВИЧ, привела к распаду единой системы службы по борьбе со СПИДом и к ее децентрализации. Это проявляется в частности тем, что Минздрав и Роспотребнадзор публикуют различные данные о числе ЛЖВ в РФ. Если Роспотребнадзор ориентируется на число россиян, у которых выявлены антитела к ВИЧ методом иммунного блоттинга, что является высокодостоверным признаком ВИЧ-инфекции, то Минздрав признает больными ВИЧ-инфекцией только тех, кому диагноз был поставлен после обследования в медицинской организации в соответствии с МКБ-10. Так как не все ЛЖВ обращаются за медицинской помощью, Минздрав сообщает и передает в Росстат информацию о меньшем количестве ЛЖВ, чем фиксируется в учреждениях Роспотребнадзора, причем разница в цифрах составляет ~20%. Еще меньше ЛЖВ внесены в Федеральный регистр больных ВИЧ-инфекцией, на основании данных которого предполагалось организовывать закупки лекарственных препаратов, так как для включения в этот список требуется предъявить паспорт и СНИЛС, а эти документы есть далеко не у всех ЛЖВ.

Хотя данные Роспотребнадзора собирают, для того чтобы характеризовать эпидемическую ситуацию и планировать профилактические мероприятия, а данные Минздрава предназначены исключительно для организации медицинской помощи, тем не менее их публикация без соответствующих комментариев вызывает сомнения в эффективности системы наблюдения за ВИЧ-инфекцией в РФ.

4. Современные подходы к организации противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД в Российской Федерации

Противодействие ВИЧ-инфекции в РФ регулируется следующими нормативными документами (основные):

· Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)";

· Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней";

· Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения";

· Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";

· Федеральный закон 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

· Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих";

· Постановление Правительства РФ от 28.12.2016 № 1512 "Об утверждении Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, и Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения";

· Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"";

· Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов";

· Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р "Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года";

· Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.01.2004 № 2 "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации";

· Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с СанПиН 3.3686-21 "Санитарные правила и нормы...")";

· Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями";

· Приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";

· Приказ Минздрава России от 13.02.2013 № 66 "Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации";

· Приказ Минздрава России от 05.04.2019 № 198н "Об утверждении перечня закупаемых за счет субсидий из федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и (или) C, в субъектах Российской Федерации";

· Приказ Росстата от 30.12.2020 № 863 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья";

· Политическая декларация ООН по ВИЧ СПИД;

· МУ 3.1.3342-16. "3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.02.2016);

· МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5. "Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекции. Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам. Методические рекомендации" (утв. Роспотребнадзором 20.08.2013);

· МР 3.1.5.0076/1-13. 3.1.5. "Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекция. До- и послетестовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ. Методические рекомендации" (утв. Роспотребнадзором 20.08.2013);

· МР 3.1.0087-14. 3.1. "Профилактика инфекционных болезней. Профилактика заражения ВИЧ. Методические рекомендации" (утв. Роспотребнадзором 18.03.2014).

Главным программным документом, определяющим основные направления борьбы с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время является Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г. (ГС-30), утвержденная главой Правительства РФ в декабре 2020 г., которая является продолжением аналогичной Государственной стратегии до 2020 г. (ГС-20).

Основным исполнителем ГС-20 и ГС-30 на федеральном уровне является Министерство здравоохранения РФ, которое, согласно положению о его деятельности, должно осуществлять основные работы по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. В настоящее время Минздрав осуществляет общее руководство, проводит закупки и учет лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, распределяет их по регионам. Непосредственные работы осуществляются органами управления здравоохранения регионов. Кроме центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которые в настоящее время в основном осуществляют амбулаторную помощь ЛЖВ, на попечении региональных властей оказались также отделения инфекционных больниц, в которых проводится лечение больных СПИДом, требующих госпитализации.

Помощь ЛЖВ больным туберкулезом оказывается в учреждениях фтизиатрического профиля. Показательно, что АРТ больным сочетанным с ВИЧ-инфекцией туберкулезом назначают только в Центрах СПИДа, а противотуберкулезные препараты только фтизиатры, в результате чего комплексное лечение сильно запаздывает. Определенную проблему представляет также оказание медицинской помощи ЛЖВ, прямо не связанной с ВИЧ-инфекцией, например организация акушерской или стоматологической помощи. Это ставит перед руководством регионального здравоохранения задачу по координации деятельности медицинских организаций разного профиля, причем проблему усугубляют сохраняющаяся стигматизация ВИЧ-инфицированных и боязнь медицинского персонала заразиться ВИЧ. В ряде регионов, таких как, например, г. Москва, весь спектр медицинской помощи ЛЖВ оказывают в одной инфекционной больнице, в структуру которой входит и городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. В других регионах для оказания той или иной медицинской помощи ЛЖВ закреплены отдельные медицинские организации. В третьей группе медицинскую помощь ЛЖВ предписано оказывать во всех медицинских организациях, что является подходом, рекомендуемым международными организациями.

5. Направления расходов и их оценка на ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации и за рубежом

Направления расходования средств

В ГС-20 и ГС-30 даны только общие представления о направлении деятельности по борьбе с ВИЧ/СПИД, но конкретное финансирование мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции не обозначено. Более ясное представление о структуре и характере работы по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции дает реальное распределение затраченных финансовых ресурсов (см. далее подраздел "Расходы на лечение ВИЧ-инфицированных в РФ и в развитых странах").

В 2019 г. суммарно на лечебно-диагностический процесс ушло 99% всех потраченных средств, что свидетельствует о том, что организация противодействия ВИЧ-инфекции в РФ полностью соответствовала международной стратегии борьбы с ВИЧ, принятой до 2021 г. Эта стратегия основана на широком применении АРТ, названной "Обследуй и лечи", т.е. "тестируй на ВИЧ население и обеспечивай выявленных ЛЖВ АРТ". Международный подход направлен на достижение показателя "90-90-90": 90% всех ВИЧ-позитивных знают свой ВИЧ-статус, 90% из них имеют доступ к АРТ и у 90% получающих терапию достигнута неопределяемая вирусная нагрузка, т.е. концентрация вируса в крови такая низкая, при которой ЛЖВ имеют низкий риск заболеть СПИДом и передать ВИЧ своим партнерам по сексу или потреблению наркотиков. По гипотезе авторов, этой международной стратегии уже в 2020 г. число новых случаев заражения ВИЧ в мире должно было снизиться до менее 500 тыс. в год. Однако этого не произошло, по факту с 2010 по 2020 г. оно снизилось только на 31% - до 1,7 млн, а в некоторых группах населения, в том числе среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, даже был отмечен рост этого показателя.

Благодаря реализации ГС-20 в РФ удалось значительно увеличить ежегодное число проводимых обследований на антитела к ВИЧ среди населения, при этом число впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией с 2017 по 2019 г. снизилось с 58,4 до 54,6 случая на 100 тыс. населения4, т.е. на 6,5% за 3 года, что близко к вышеприведенным международным показателям, признанным не вполне удовлетворительными. Об этом свидетельствует и недостижение показателей по ГС-20: в 2020 г. "охват зараженных вирусом иммунодефицита человека, состоящих под диспансерным наблюдением, от общего числа лиц, зараженных ВИЧ" должен был достигнуть 90%, однако в преамбуле к ГС-30 сообщается, что усилия по увеличению охвата ЛЖВ АРТ позволили увеличить его "до 68,9% от общего числа лиц, находящихся под диспансерным наблюдением".

4 ЦНИИОИЗ Минздрава России: [электронный ресурс]: Сборник "Социально значимые заболевания населения России, 2019". URL: https://mednet.ru/mediczinskaya-statistika (дата обращения: 01.03.2022).

Результаты, достигнутые в РФ, значительно уступают успехам стран, которые, кроме обследования населения и предоставления лечения обнаруженным ЛЖВ, используют широкие превентивные мероприятия: программы обучения населения безопасному половому поведению, включая половое просвещение в школах и в трудовых коллективах на рабочем месте; специальные обучающие программы для мужчин, имеющих секс с мужчинами, и для коммерческих секс-работников, потребителей наркотиков и других; проводят специальные мероприятия по снижению стоимости презервативов; используют препараты, подавляющие ВИЧ в профилактических целях (предлагая использовать их до и после предполагаемого контакта с ВИЧ-инфицированным партнером).

Так, с 2018 по 2019 г. в Великобритании, где давно используется почти весь арсенал средств, отмечалось снижение новых случаев ВИЧ-инфекции на 9% (с 6,8 по 6,2 случая на 100 тыс. населения). Для справки: в РФ за аналогичный период первичная заболеваемость снизилась на 6,7% (58,5 по 54,6 случая на 100 тыс. населения5). Низкие по сравнению с РФ цифры новых случаев ВИЧ-инфекции отмечаются во Франции и в Германии. При этом в Германии, где половое просвещение в школах обязательно, в 2019 г. было зарегистрировано 3,8 случая, в то время как во Франции, где применяются практически те же меры профилактики ВИЧ-инфекции, что и в Германии, но сексуальное просвещение не является обязательным, было зарегистрировано 7,6 случая, т.е. в 2 раза выше6.

Наиболее сомнительным местом ГС-30 является расчет числа зарегистрированных ЛЖВ. Предполагается, что, в 2020 г. "число новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека, регистрируемых среди населения РФ (тыс. человек)" составит 80,1 тыс., в 2021 г. - 72,3 и т.д. до 45,6 тыс. в 2030 г. Тогда за 11 лет с 2020 по 2030 г. суммарный запланированный прирост числа ЛЖВ, внесенных в регистры, составит 661 тыс. Из этого следует: если не учитывать смертность среди ЛЖВ, которая должна снижаться, общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных вырастет в 1,5-2 раза. Пропорционально должны вырасти и затраты, связанные с ВИЧ/СПИД (на что в ГС-30 нет указаний).

5 ЦНИИОИЗ Минздрава России: [электронный ресурс]: Сборники "Социально-значимые заболевания населения России". URL: https://mednet.ru/mediczinskaya-statistika (дата обращения: 01.03.2022).

6 ВОЗ. Европейский портал информации здравоохранения: [электронный ресурс]: Частота новых диагностированных случаев ВИЧ-инфекции на 100 000. URL: https://gateway.euro.who.int/ru/indicators/hfa_349-2190-rate-of-new-hiv-diagnoses-per-100-000/visualizations/#id=19280 (дата обращения: 01.03.2022).

Хотя осуществление планов ГС-30 должно привести к снижению смертности среди ЛЖВ и к некоторому уменьшению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в результате ее осуществления значительно вырастет количество ЛЖВ, нуждающихся в постоянном лечении, а следовательно, вырастут и экономические затраты на оказание им медицинской помощи, что потребует дополнительных расходов. Сегодня в РФ 1,1 млн ВИЧ-инфицированных граждан7, которых надо постоянно лечить, из них до 30 тыс. находятся на инвалидности, и к ним после 2030 г. будут ежегодно прибавляются десятки тысяч новых ЛЖВ. Это явно не соответствуют главной задаче государственной стратегии, требующей, чтобы к 2030 г. "это заболевание перестало быть угрозой общественному здоровью".

7 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора: [электронный ресурс]: Последние эпидемиологические данные по ВИЧ-инфекции в РФ (по состоянию на 30.09.2021 г.). URL: http://www.hivrussia.info/ (дата обращения: 01.03.2022).

В июне 2021 г. в связи с тем, что результаты предшествующей работы по борьбе с ВИЧ-инфекцией в мире были не вполне удовлетворительными, в ООН была принята новая глобальная стратегия по борьбе с ВИЧ/СПИД, в которой приоритетное место заняли профилактические мероприятия, а программа "Тестируй и лечи" отошла на второй план. По этой стратегии глобальные успехи в борьбе с ВИЧ должны на 5 лет опережать запланированные российские достижения [6].

В табл. 1. приводится сравнение основных показателей стратегий по борьбе с ВИЧ-инфекцией/СПИДом в развитых странах и в РФ.

Таблица 1. Сравнение основных целевых показателей Глобальной стратегии противодействия СПИДу на период 2021-2026 гг. и Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г.

Источники: UNAIDS: [электронный ресурс]: Аннотированное резюме Глобальной стратегии по СПИДу на период 2021-2026 гг. URL: https://unaidspcbngo.org/rw_common/plugins/ (дата обращения: 01.03.2022); Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р "Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года". URL: https://docs.cntd.ru/document/573200412 (дата обращения: 01.03.2022).

Расходы на лечение ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации и в развитых странах

В соответствии с Программой государственных гарантий8 медицинская помощь при заболевании, вызванном ВИЧ, финансируется за счет средств бюджетов бюджетной системы РФ (табл. 2).

8 Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

Таблица 2. Финансовое обеспечение медицинской помощи при заболевании, вызванном ВИЧ

Примечание. СМП - скорая медицинская помощь; ПМСП - первичная медико-санитарная помощь; МО - медицинская организация; ЛП - лекарственные препараты; ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

Источник: отчет о научно-исследовательской работе "Проведение социально-экономического исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ" (https://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/2021/HIV_2602_1.pdf).

По данным Аналитического центра при правительстве РФ [5], с 2010 по 2019 г. общий объем прямых расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции вырос в 3,1 раза (с 20,3 по 63,4 млрд руб.), а в постоянных ценах (2010 г. = 100%) - в 1,8 раза (с 20,3 по 36,1 млрд руб.). При этом количество больных за указанный период выросло в 1,7 раза (с 503,7 тыс. до 853,4 тыс. человек)9.

9 Росстат: [электронный ресурс]: Сборник "Здравоохранение в России - 2021". Распространенность вируса иммунодефицита человека. URL: https://gks.ru/bgd/regl/b21_34/Main.htm (дата обращения: 01.03.2022).

В табл. 3 представлены основные направления расходов государства на борьбу с распространением ВИЧ-инфекции. Стоит отметить, что находящиеся в открытом доступе данные неполные, поэтому оценить точный объем расходов федерального бюджета на мероприятия по противодействию распространению ВИЧ-инфекции не представляется возможным.

Таблица 3. Государственные расходы на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в 2019 г. в РФ

Примечание. ЛП - лекарственные препараты; ФБ - федеральный бюджет; БС РФ - бюджеты субъектов Российской Федерации; СО НКО - социально ориентированные некоммерческие организации.

Источник: отчет о научно-исследовательской работе "Проведение социально-экономического исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ" (https://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/2021/HIV_2602_1.pdf).

На рис. 11 дана структура расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на финансирование мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в РФ в 2019 г. Видно, что наибольшую долю занимают расходы на финансирование закупки АРВ препаратов - 46,3%. На втором месте - расходы на оказание медицинской помощи в стационарных условиях и амбулаторных условиях - 30,1%. На третьем месте - содержание и развитие сети центров по профилактике и борьбе со СПИДом - 13,3%. Далее расположились расходы на закупку диагностических средств - 9,5%; <1% занимают профилактические мероприятия, научные исследования и раздел другое (социальная помощь, детское питание и др.).

Рис. 11. Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ на меры по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в РФ в 2019 г.

ВШОУЗ ранее проводил сравнение расходов на лекарственную терапию одного пациента с ВИЧ между странами. Так, в 2018 г. в РФ они составили 2,6 тыс. $ППС (65 тыс. руб.)10, что в 3,7 раза ниже, чем во Франции (9,6 тыс. $ППС, 2015 г.), в 3,3 раза ниже, чем в Польше (8,6 тыс. $ППС, 2015 г.), и в 1,7 раза ниже, чем в Белоруссии (4,5 тыс. $ППС, 2015 г.).

10 Для РФ рассчитано на 331 тыс. пациентов с ВИЧ, состоящих в федеральном регистре и получающих лекарственную терапию в амбулаторных условиях, всего - 21,6 млрд руб., курс $ППС - 26 руб.

Выводы и рекомендации

· В 2019 г. в РФ первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией была в 14,8 раза выше, чем в Германии, и в 7,5 раза выше, чем во Франции (соответственно 54,6; 3,7 и 7,3 случаев на 100 тыс. населения). Это говорит о недостаточных профилактических мероприятиях среди населения для противодействия распространения этой патологии (≤1% от общих расходов на борьбу с ВИЧ).

· С 2010 по 2019 г. в РФ общие расходы на борьбу с ВИЧ-инфекцией в постоянных ценах (2010 г. = 100%) выросли в 1,8 раза (с 20,3 млрд до 36,1 млрд руб.). Количество больных за указанный период увеличилось в 1,7 раза (с 503,7 тыс. до 853,4 тыс. человек). При этом по основной статье расходов на этих пациентов - АРТ (46% от общих расходов) в РФ по сравнению с развитыми странами тратится как минимум в 3 раза меньше на одного пациента в сопоставимых деньгах. Это говорит о недостаточных расходах по этой статье.

· В РФ имеются проблемы в противодействии в распространении ВИЧ-инфекции: недостаточная координация в работе учреждений, участвующих в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИД: отсутствие планового финансирования этих программ; односторонняя ориентация стратегии борьбы с ВИЧ на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции при слабости профилактическим программ, доказавших свою эффективность, не позволяют добиться кардинальных успехов в борьбе с ВИЧ/СПИД в ближайшее десятилетие. В связи с этим существует насущная потребность в расширении спектра мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ в РФ и предупреждения негативных последствий этой эпидемии.

· Существенные различия в заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди регионов РФ (от 8,5 до 164,8 случая на 100 тыс. населения) диктуют необходимость применения дифференцированных подходов к формированию программы по снижению распространенности и смертности от ВИЧ-инфекции.

Литература

1. ВИЧ-инфекция и СПИД : национальное руководство / под ред. В.В. Покровского, Москва : ГЭОТАР-Медиа. 2020. 689 с.

2. UNAIDS. Информационный бюллетень Глобальная статистика по ВИЧ. 2021. URL: https://www.unaids.org/ru/resources/fact-sheet

3. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2020 г. Справка. URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2021/

4. Авксентьев Н.А. Авксентьева М.В., Макарова Ю.В., Пазухина Е.М., Сисигина Н.Н., Захарова Т.М. Научно исследовательский Институт Финансов Минфина РФ. Отчет о научно-исследовательской работе "Проведение социально-экономического исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ". URL: https://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/2021/HIV_2602_1.pdf

5. Николаева Н.А., Ладная Н.Н., Помазкин Д.В., Блохин А.А., Коротких А.М., Санишвили Т.Т. и др. Оценка социально-экономических потерь общества от эпидемии ВИЧ-инфекции. Аналитический центр при Правительстве РФ. URL: https://itpcru.org/wp-content/uploads/2021/03/

6. UNAIDS. Глобальная стратегия противодействия СПИДу на период 2021-2026 гг. Искоренение неравенства. Искоренение СПИДа, 2021. URL: https://www.unaids.org/ru/Global-AIDS-Strategy-2021-2026

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»