Обзор международных и российских стратегий диагностики железодефицитных состояний

Резюме

Встречаемость железодефицитной анемии в мире у 35% женщин - актуальная проблема, требующая постановки задач, направленных на совершенствование компетенций врачей первичного звена в части распознавания неспецифических проявлений железодефицитных состояний.

Цель - определить оптимальные скрининг-стратегии диагностики латентного дефицита железа и железодефицитной анемии на основании изучения международного опыта.

Материал и методы. В качестве материала исследования были использованы международные и отечественные научные статьи о современных диагностических практиках железодефицитных состояний (применение в разных странах подхода, изложенного в европейском диагностическом алгоритме, а также лабораторно-диагностические исследования, регламентированные российскими клиническими рекомендациями). Методы исследования - теоретический анализ и сравнение данных, полученных из источников литературы.

Ключевые слова:железодефицитная анемия; женщины; латентный дефицит железа; ферритин сыворотки

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Шулаев А.В., Чернобровкина Г.И.; сбор, обработка материала, написание текста - Чернобровкина Г.И.; редактирование - Шулаев А.В.

Для цитирования: Чернобровкина Г.И., Шулаев А.В. Обзор международных и российских стратегий диагностики железодефицитных состояний // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 139-145. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-139-145

Железодефицитная анемия (ЖДА) у женщин репродуктивного возраста - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире (35%), однако ее встречаемость варьирует от 11% в развитых странах до 47% в развивающихся [1-5]. При этом, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота встречаемости латентного дефицита железа (ЛДЖ) вдвое превышает распространенность ЖДА [6].

Обзор европейских исследований о содержании в крови железа у менструирующих женщин продемонстрировал, что эта проблема актуальна не только для экономически неразвитых стран [7-9]. Так, исследования Херцберга и др. показали, что распространенность дефицита железа в Европе составляет 11-13% [7]. Низкие средние концентрации сывороточного ферритина были зарегистрированы при исследовании менструирующих женщин в возрасте 20-49 лет в Норвегии (29 мкг/л) и у женщин в возрасте 18-39 лет в Бельгии (26 мкг/л) [8, 9].

В России анемия у женщин выявляется в 12-13% случаев из всех, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью, при этом в возрастной категории 40-49 лет показатель данный составляет 21-22% [10].

Наряду с этим, по мнению экспертов [11], диагностика железодефицитных состояний в России считается неорганизованной в достаточном объеме. Проблема связана с тем, что отсутствуют:

· соответствующая настороженность у врачей терапевтического профиля о донозологических проявлениях анемии и симптомах ЛДЖ;

· алгоритмизированного инструментария по принципам глубокого сбора анамнеза с целью диагностики железодефицитных состояний.

Цель - изучить европейские и российские подходы диагностики латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, чтобы повысить выявляемость этих состояний в РФ.

Материал и методы

В качестве материала исследования были использованы международные и отечественные научные статьи о современных диагностических практиках железодефицитных состояний. Методы исследования - теоретический анализ и сравнение данных, полученных из источников литературы.

Результаты

Анализ и сопоставление данных о подходах к диагностике железодефицитных состояний проводился на основе изучения данных алгоритма, разработанного Европейской ассоциацией по внутренним болезням и лабораторно-диагностических исследований, регламентированных российскими клиническими рекомендациями [11-20].

Он показал наличие совпадений по используемым критериям, однако позволил установить различия в референсных значениях некоторых показателей (табл. 1, 2).

Таблица 1. Критерии для лабораторно-диагностического исследования при железодефицитных состояниях

Примечание. ФС - ферритин сыворотки; НТЖ - насыщение трансферрина железом; СЖ - сывороточное железо; ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки; Hct - гематокрит; MCV - средний объем эритроцита; MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

Таблица 2. Данные о нижних границах нормы некоторых лабораторных показателей в рамках европейского и российского подходов к диагностике железодефицитных состояний

Следует отметить, что сама стратегия диагностики в Евросоюзе другая. Разработанный Европейской ассоциацией по внутренним болезням алгоритм в своей основе берет утверждение, что ЖДА является самой частой причиной анемии, поэтому она должна быть приоритетной при диагностике и обследовании пациентов с анемией, если не предполагается, что у конкретного пациента возможны иные причины [21]. В качестве ведущих критериев лабораторной диагностики используются показатели уровней гемоглобина, сывороточного ферритина и насыщение трансферрина.

В российском подходе, напротив, на лабораторно-диагностическом этапе сначала организовано выполнение общего анализа крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, ретикулоцитов, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах.

И только для дифференциальной диагностики ЖДА и анемии хронических заболеваний на втором уровне скрининга назначаются исследования уровней сывороточного железа, ферритина сыворотки, железосвязывающую способность сыворотки и коэффициент насыщения трансферрина железом.

В Европе для разграничения ЖДА и анемии хронических заболеваний используют следующую схему. Рекомендуется учитывать, что уровень ферритина может повышаться при воспалении, следовательно, воспалительные параметры, такие как С-реактивный белок, помогают провести дифференциальную диагностику. Различные пороговые значения используются при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний (<100 нг/мл) [12, 13], хронической болезни почек (<500 нг/мл + TfS <30%), застойной сердечной недостаточности (<100 нг/мл или <100- 299 нг/мл + TfS <20%) [14] - для диагностики дефицита железа. Если диагноз остается неясным, растворимый рецептор трансферрина (sTfR) и индекс sTfR/log ферритина (<1) можно использовать для разграничения ЖДА и ACD, поскольку sTfR повышен только при ЖДА [15-17]. Для дифференциальной диагностики макроцитарной и железодефицитной анемии, которая является гипохромной и обычно микроцитарной в европейских странах также используют средний корпускулярный Hb и средний корпускулярный объем. Дефицит нескольких нутриентов (например, мальабсорбция) или использование тиопуриновых препаратов (например, азатиоприна) может привести к сочетанию ЖДА и макроцитоза с результирующей нормоцитарной анемией. В этой ситуации широкая ширина распределения эритроцитов помогает идентифицировать железодефицитный компонент [18]. Количество тромбоцитов и лейкоцитов помогает исключить панцитопению. Признаки талассемии также присутствуют при микроцитарной гипохромной анемии, их следует учитывать в популяциях, в которых эти признаки широко распространены.

Вместе с тем мировая клиническая практика при диагностировании ЖДА рекомендует не останавливать поиск дополнительных причин анемии, так как у пациентов может быть анемия с множественными механизмами возникновения, а значит, потребуются расширенные подходы к лечению [12, 17].

В таких случаях врачам рекомендуется, кроме назначения привычных лабораторных исследований, не исключать другие причины возникновения дефицита железа и проводить всестороннюю оценку состояния пациента, включая глубокий и детальный сбор анамнеза. Между тем стоит отметить, что утвержденный и общепринятый алгоритм для расширенного сбора анамнеза, не представлен ни в российском, ни в европейском диагностическом подходе.

Обсуждение

Таким образом, международный и российский опыт показывает, что существует несколько этапов верификации диагноза ЖДА и ЛДЖ: наличие сидеропенического синдрома и/или лабораторно подтвержденного дефицита железа (по уровню гемоглобина и другим параметрам оценки метаболизма железа). Одним из распространенных показателей является определение содержания сывороточного железа, однако его уровень имеет индивидуальные значения нормы и может варьировать в разные промежутки времени в течение дня. Нивелировать подобные колебания можно, измерив концентрацию трансферрина и общую железосвязывающую способность сыворотки, но и они не подходят в качестве донозологической диагностики, ввиду того что показательны как маркеры истощения тканевых запасов железа. Наибольшую клиническую ценность представляет оценка уровня сывороточного ферритина.

Вместе с тем важную роль в диагностике ЖДА и ЛДЖ играет анализ образа жизни и анамнеза пациента. Однако инициирование врачом сбора жалоб на симптомы дефицита железа, в отечественном здравоохранении практикуется лишь при постановке диагноза ЖДА что, как правило, случается после проведения лабораторной диагностики. Европейский алгоритм предлагает проводить сбор жалоб, если у пациента наблюдается коморбидная патология или он относится к группе риска. Схожая позиция в обоих подходах свидетельствует об отсутствии в странах организационно-управленческих мероприятий по созданию профилактической настороженности относительно всех женщин, обращающихся за первичной медицинской помощью.

Выводы и рекомендации

Европейский подход при диагностике железодефицитных состояний делает акцент на приоритетном одномоментном исследовании как уровня гемоглобина, так и ферритина сыворотки. В России на первом этапе проводят лишь общий анализ крови, без изучения показателей сывороточного ферритина.

В обоих подходах отсутствует унифицированный алгоритм по сбору жалоб с целью диагностической настороженности ЖДС (далее - алгоритм) у всех женщин репродуктивного возраста, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью.

Для повышения выявляемости ЖДС в рамках первичного врачебного приема женщин репродуктивного возраста необходимо проводить углубленный опрос согласно алгоритму и при наличии как минимум одного фактора, который поможет отнести пациентку к группе риска с составлением плана лабораторно-диагностических исследований, включающих не только общий анализ крови с эритроцитарными индексами, но и ферритин сыворотки.

Литература

1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 1832-1843.

2. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H., Abbafati C., Abbas K.M., Abd-Allah F. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet. 2017. Vol. 390: 1211-59. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32154-2

3. Assessing the Iron Status of Populations. 2nd ed. [Electronic resource]. Geneva, Switzerland : World Health Organization, 2004. DOI: https://apps.who.int/iris/handle/10665/75368 (date of assess January 30, 2022)

4. Beutler E., Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? // Blood. 2006. Vol. 107, N 5. P. 1747-1750.

5. Cook J.D., Boy E., Flowers C., Daroca M.C. The influence of high-altitude living on body iron // Blood. 2017. Vol. 106, N 4. P. 1441-1446.

6. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control: a guide for programme managers, 2001. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf?ua=1

7. Hercberg S., Preziosi P., Galan P. Iron deficiency in Europe // Public Health Nutr. 2001. Vol. 4. P. 537-545.

8. Borch-Iohnsen B., Sandstad B., Asberg A. Iron status among 3005 women aged 20-55 years in Central Norway: the Nord-Trondelag Health Study (the HUNT study) // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2005. Vol. 65. P. 45-54.

9. Bermejo F., García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases // World J. Gastroenterol 2009. Vol. 15. P. 4638. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.15.4638

10. Волкова С.А., Маянский Н.А., Боровков Н.Н. и др. Показатели гемограммы у взрослого работающего населения // Гематология и трансфузиология. 2008. Т. 53, № 1. С. 21-27.

11. Драпкина О.М., Мартынов A.И., Байда А.П., Балан В.Е., Баранов И.И., Власова Е.Е. и др. Резолюция экспертного совета "Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации" // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. Т. 19, № 5. С. 236-241. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2700

12. Piperno A., Pelucchi S., Mariani R. Inherited iron overload disorders // Transl. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 5. P. 25. DOI: https://doi.org/10.21037/tgh.2019.11.15 PMID: 32258529; PMCID: PMC7063521.

13. Dignass A.U., Gasche C., Bettenworth D., et al.; European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases // J. Crohns Colitis. 2015. Vol. 9, N 3. P. 211-222.

14. Gasche C., Berstad A., Befrits R. et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases // Inflamm. Bowel Dis. 2007. Vol. 13, N 12. P. 1545-1553.

15. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 14. P. 1787-1847.

16. Baker R.D., Greer F.R.; The Committee on Nutrition. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. Vol. 126. P. 1040-1050.

17. Infusino I., Braga F., Dolci A., Panteghini M. Soluble transferrin receptor (sTfR) and sTfR/log ferritin index for the diagnosis of iron-deficiency anemia. A meta-analysis // Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 138, N 5. P. 642-649.

18. Spada C., Hassan C., Barbaro B., Iafrate F., Cesaro P., Petruzziello L. et al. Colon capsule versus CT colonography in patients with incomplete colonoscopy: a prospective, comparative trial // Gut. 2015. Vol. 64. P. 272-281. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2013-306550

19. Oustamanolakis P., Koutroubakis I.E., Messaritakis I., Kefalogiannis G., Niniraki M., Kouroumalis E.A. Measurement of reticulocyte and red blood cell indices in the evaluation of anemia in inflammatory bowel disease // J. Crohns Colitis. 2011. Vol. 5, N 4. P. 295-300.

20. Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T. et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study // Lancet. 2011. Vol. 378. P. 1396-1407.

21. Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited // J. Intern. Med. 2020. Vol. 287, N 2. P. 153-170. DOI: https://doi.org/10.1111/joim.13004

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...

"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия"

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии"

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»