Подходы к территориальному планированию медицинской помощи на примере хирургической службы Московской области

Резюме

В рамках программы государственных гарантий в сфере здравоохранения и базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) при формировании территориальной программы за основу берется среднероссийский норматив объема медицинской помощи на 1 жителя или на 1 застрахованное лицо (по программе ОМС). Для оказания современной медицинской помощи в различных регионах России в ряду различных факторов, учитывающих региональные особенности оказания медицинской помощи, существенны плотность проживания, климатогеографические особенности региона и транспортная доступность. Все названные факторы перечислены в программе государственных гарантий, но в настоящее время на федеральном уровне отсутствуют методические подходы для учета данных региональных факторов, и каждый регион вынужден принимать собственные решения при формировании территориальных нормативов, учитывающих эти особенности.

Таким образом, разработка, обоснование и практическое использование критериев, позволяющих объективно оценивать эффективность функционирования, является актуальной задачей, в первую очередь территориального планирования медицинской помощи населению регионов России.

В статье рассмотрены разработанные в Московской области критерии оценки эффективности хирургической службы, позволяющие учитывать потенциальную возможность стационарных отделений многопрофильных больниц, оказывать качественную медицинскую помощь как по месту жительства, так и в рамках региональной маршрутизации пациентов в соответствие с этапами (уровнями) ее реализации. Данные критерии позволяют оптимизировать процесс планирования в рамках территориальной программы ОМС и определить рациональное размещение плановых объемов стационарной помощи в медицинских организациях с ее последующим финансированием за счет средств ОМС.

Применение единых критериев для всех хирургических стационаров повышает объективность планирования и финансирования и в конечном итоге не только приводит к повышению экономической эффективности службы, но и влияет на клинические и социальные аспекты медицинской помощи.

Ключевые слова:методические подходы; хирургическая помощь; критерии эффективности

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Соболев К.Э. Подходы к территориальному планированию медицинской помощи на примере хирургической службы Московской области // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 3. С. 75-84. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-3-75-84

Цели - провести анализ формирования и реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) Московской области, обосновать методические подходы к территориальному планированию, учитывающие специфику региона.

Материал и методы

1. В рамках проводимого исследования были рассмотрены нормативные документы, определяющие число госпитализаций для взрослого населения, застрахованного по ОМС в Московской области, по хирургической службе, включая абдоминальную хирургию.

2. Использованы данные государственной медицинской отчетности для оценки хирургической активности и занятости профильной койки.

3. Также были использованы реестры счетов, выставленных на оплату медицинской помощи в системе ОМС по хирургической службе.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены данные по 10 субъектам Российской Федерации с максимальной плотностью населения по данным на 2019 г.

3 первых субъекта Российской Федерации - города федерального значения, что во многом определяет высокую плотность проживания населения, общие подходы к организации медицинской помощи, как специализированной, так и амбулаторной, и специфичную структуру потоков пациентов в этих регионах России.

Для них характерна двухуровневая система организации помощи и высокая степень транспортной доступности с необходимостью учета высокой загруженности наземного транспорта в часы пик.

В остальных регионах России, входящих в топ-10 по плотности населения, разброс данного показателя составляет немногим более двух раз. И четвертый регион данного рейтинга - Московская область - имеет ряд специфических особенностей, затрудняющих формирование лечебной сети, обеспечивающей доступность медицинской помощи, в рамках базовой программы ОМС по перечню лечебных профилей и уровню госпитализаций.

Специфические особенности Московской области:

1. Второй по численности регион России, в котором проживает порядка 8 млн жителей, с самой высокой среди регионов плотностью населения - 173,5 жителя на 1 км2. Следующий по плотности населения регион России (Республика Ингушетия) имеет населения в 15 раз меньше.

2. Наличие в центре области г. Москвы (самого крупного региона России) с развитой финансово-производственной сферой, в которой трудятся не менее 1,5 млн жителей Московской области. В то же время Московская область является спальным и дачным районом г. Москвы, в котором постоянно (или временно) проживают не менее 2,5 млн москвичей. Все это создает устойчивые и большие по величине потоки пациентов, направленные навстречу друг другу.

3. Обладает развитой надземной (автомобильной и железнодорожной) транспортной сетью радиального типа, при этом сообщение вне этих радиусов внутри Московской области развито гораздо слабее.

4. Все муниципальные образования Московской области можно вписать в 3 концентрические окружности, расположенные вокруг Москвы (см. рисунок).

Первая концентрическая окружность - муниципальные образования, непосредственно примыкающие к Москве, с плотностью населения выше среднеобластной (например, Мытищи, Реутов, Красногорск и др.), в которых проживает половина жителей Подмосковья. Для жителей этих муниципальных образований транспортная доступность к больницам г. Москвы и к федеральным клиникам не превышает 1 ч, что зачастую определяет выбор места лечения для пациента, тем более что средства, которые правительство Москвы тратит на здравоохранение из всех общественных источников (средства регионального бюджета и ОМС) превышают аналогичные средства Московской области минимум в 2,5 раза.

Вторая концентрическая окружность - муниципальные образования, не имеющие границ с другими регионами России (без учета Новой Москвы). В этих муниципальных образованиях проживает порядка 1/3 всех жителей Подмосковья, транспортная доступность до больниц г. Москвы - в среднем 2,5 ч.

Третья концентрическая окружность - муниципальные образования, расположенные на границе Московской области и других регионов России, в которых проживает не более 15% жителей Московской области. Для жителей этих муниципальных образований практически недоступна медицинская помощь в Москве, и они получают большую часть программы государственных гарантий по месту жительства или в соседних регионах России (например, в Рязанской и Тверской областях и пр.). В границах этого круга транспортная доступность между муниципальными образованиями затруднена (большие расстояния по меркам области, слабо развитая дорожная сеть).

5. Основу лечебной сети Московской области составляют медицинские организации, построенные еще в советский период. В то время лечебная сеть Москвы формировалась с расчетом населения области, особенно в части специализированной стационарной помощи, что уже в российский период существования региона привило к существенным перекосам при оказании медицинской помощи, компенсировать которую сложно из-за необходимости больших инвестиционных затрат. В Московской области до сих пор нет полноценной детской областной больницы, наличие которой обязательно для всех регионов современной России.

Кроме вышеописанной концентрической структуры Московской области, влияющей на доступность медицинской помощи, существует специфика организации лечебной сети региона, представленная государственными медицинскими организациями, реализующими не менее 95% всей специализированной помощи в рамках программы ОМС.

На рисунке представлена хирургическая стационарная служба, имеющая разное число коек по географическим координатам. Всего в Московской области развернуто 3926 хирургических коек (включая койки гнойной хирургии и абдоминальные хирургические койки), в том числе на севере - 1181 койка; на востоке - 1489 коек; на юге - 703 койки и на западе - 553 койки.

В соответствии с программой государственных гарантий в сфере здравоохранения (и базовой программой ОМС) все жители региона должны иметь равную возможность для получения ими необходимой медицинской помощи, в том числе специализированной, в условиях круглосуточного стационара.

В этой связи основным вопросом регионального планирования является обеспечение сбалансированности между имеющейся лечебной сетью с ее территориальной спецификой по размещению больниц и профильных отделений на территории муниципальных образований и потребностью населения, не зависящей от места проживания пациента.

На примере хирургической службы Московской области, представленной подведомственными областному Министерству здравоохранения медицинскими организациями, рассмотрим основные методологические решения и практические подходы для достижения баланса между спросом населения на хирургическую стационарную помощь и предложением медицинских организаций.

На первом этапе необходимо убедиться в эквивалентности числа развернутых коек и норматива базовой программы ОМС, в который включена хирургическая служба. Для этой цели норматив на хирургию (включая гнойную и абдоминальную) в размере 19,8 госпитализаций на 1000 человек умножают на число застрахованных в Московской области лиц. При этом необходимо учитывать долевое соотношение норматива для взрослых и детей, так как детские хирургические отделения развернуты только в некоторых муниципальных образованиях, и дети зачастую получают хирургическую помощь на взрослых койках. Кроме того, необходимо учесть, что часть госпитализаций по хирургии реализуется за пределами Московской области (в стационарах г. Москвы и других регионов России), а часть - в медицинских организациях, не подведомственных областному Министерству здравоохранения (в частных и ведомственных медицинских организациях, выполняющих областную программу ОМС).

Расчетное (нормативное) число госпитализаций преобразуется в число расчетных (нормативных) коек последовательным умножением на среднюю длительность лечения по Московской области по хирургическому профилю (которая на 15% ниже, чем среднероссийская) и делением на занятость хирургической койки в году.

Для хирургии это нормативное значение в 2022 г. составляет 3014 коек. Как указывалось выше, в 2022 г. в области работают 3926 стационарных коек, что определяет их абсолютный профицит в размере 912 коек, или 30,2% от норматива базовой программы ОМС.

Данная оценка профицита некорректна, так как учтены не все группы пациентов, получающих лечение на развернутых хирургических койках и имеющих легитимный источник финансирования, не связанный с территориальной программой ОМС Московской области для взрослого застрахованного населения.

Обозначим эти группы пациентов:

1) незастрахованные жители Московской области, которым должна быть предоставлена экстренная (неотложная) хирургическая помощь (источник финансирования - областной бюджет). Норматив для их обеспечения составляет 111 коек;

2) застрахованные в Московской области дети, получающие хирургическую помощь на взрослых койках (источник финансирования - средства ОМС для детей). Для их лечения необходимо еще 194 койки (по данным 2019-го, доковидного, года);

3) застрахованные по ОМС в других регионах России, получившие хирургическую стационарную помощь в Московской области (источник финансирования - средства ОМС других регионов России). Для их лечения необходимо 315 коек.

После учета коек по этим группам пациентов профицит хирургических коек в Московской области снижается до 292 коек, или на 9,7% от норматива базовой программы ОМС. Рассмотренная методика учета различных групп и категорий пациентов приводит к снижению профицита в 3 раза.

Таким образом, нормативное число хирургических коек для взрослого застрахованного населения Московской области равно 3050 койкам.

Тем не менее данный профицит приводит к необходимости содержания 1 из 10 развернутых коек при отсутствии реального источника ее финансирования, что в свою очередь снижает финансовое обеспечение 1 случая госпитализации минимум на 10%.

Очевидно, что на втором этапе перед областным Министерством здравоохранения встает вопрос по оптимизации коечного фонда хирургического профиля, и для объективизации данного процесса необходимо оценить деятельность всех развернутых хирургических отделений с использованием оценочных критериев, отражающих эффективность работы отделений (клиническую, социальную и экономическую).

Для хирургического профиля можно предложить следующий набор критериев оценки эффективности и их весовые значения (суммарно все максимальные значения 7 критериев составляют 100 баллов):

1. Средняя длительность госпитализации, измеряемая в койко-днях (число проведенных в стационаре дней, деленная на число госпитализаций), является понижающимся критерием (т.е. его объективное уменьшение является положительным процессом), с максимальным весом в 8 баллов.

2. Среднегодовая занятость койки, измеряемая в днях работы, с учетом времени планового ремонта и технологического простоя при смене пациента является повышающимся критерием (т.е. его объективное увеличение является положительным процессом) с максимальным весом в 8 баллов и с ограничением в 360 дней.

3. Госпитальная летальность измеряется долей летальных исходов в медицинской организации ко всем госпитализациям хирургического профиля, является понижающимся критерием с максимальным весом в 8 баллов.

4. Доля малоинвазивных (эндоскопических) вмешательств измеряется долей данного типа вмешательств ко всем госпитализациям хирургического профиля, является повышающимся критерием с максимальным весом в 8 баллов.

5. Доля плановых пациентов определяется долей пациентов с оказанием помощи в плановой форме ко всем госпитализациям хирургического профиля, является повышающимся критерием с максимальным весом в 8 баллов.

6. Оперативная активность измеряется долей госпитализаций, в рамках которых пациентам были оказаны оперативные вмешательства ко всем госпитализациям хирургического профиля, является повышающимся критерием с максимальным весом в 20 баллов.

7. Средняя затратоемкость отделения хирургического профиля по клинико-статистической группе (КСГ), определяется как средневзвешенное значение затратоемкости (параметр, характеризующий КСГ, определяемый на федеральном уровне) с учетом числа госпитализаций по каждой КСГ, является повышающимся критерием с максимальным весом в 40 баллов.

Всего в стационарах Московской области имеется 62 хирургических отделения, и по каждому отделению рассчитано значение всех 7 критериев эффективности в балльном выражении. Сумма баллов по всем критериям определяет рейтинг конкретной медицинской организации по данному профилю.

В табл. 2 приведены результаты анализа по 7 показателям, оценивающим эффективность работы хирургических отделений стационаров и их балльное представление.

В вошедших в топ-10 хирургических отделениях в 2022 г. было развернуто 749 коек, что составляет ~19% всех хирургических коек. Итоговая балльная оценка эффективности лежит в пределах от 87 до 56 баллов.

Очевидно, что фактическая деятельность данных отделений определяет сохранение их коечной мощности независимо от общего профицита коек по хирургическому профилю.

В табл. 3 представлен анти-топ-10 с худшими показателями по 7 рассматриваемым критериям эффективности хирургического профиля.

В антирейтинг вошли хирургические отделения с 426 развернутыми койками с итоговой балльной оценкой эффективности от 30 до 37 баллов.

Очевидно, что фактическая деятельность данных отделений требует принятия административных решений по оптимизации коечного фонда с учетом общепрофильного профицита. Представленные в табл. 3 отделения конкретных медицинских организаций являются первоочередными кандидатами по проведению оптимизации коечного фонда.

Все остальные 34 хирургических отделения входят в зону риска по проведению в их хирургических отделениях оптимизации коечного фонда. Этот риск тем выше, чем ниже балльная оценка для конкретной медицинской организации. Диапазон балльного значения эффективности для этих отделений варьирует от 39 до 54 баллов.

Оптимизация коечного фонда с учетом предложенных критериев эффективности не является автоматическим процессом, требующим закрытия (или сокращения коек) в медицинских организациях, попавших в антирейтинг эффективности (см. табл. 3) или в зону риска.

До принятия решения по оптимизации коечного фонда по конкретной медицинской организации, входящей в топ-10 антирейтинга, необходимо оценить клинические и социальные риски, связанные с сокращением коек отделения или его полной ликвидацией ввиду его низкой эффективности.

Клинико-социальная оценка для хирургического профиля может проводиться с учетом доли экстренных (неотложных) пациентов, которых необходимо доставить в ближайшее хирургическое отделение с более высоким уровнем балльной оценки в течение 60 мин на специальном медицинском или ином транспортном средстве.

Если транспортные условия (например, протяженность маршрута, наличие дорог и безопасная скорость перевозки пациента) не позволяют доставить пациента в соседнее хирургическое отделение в течение 60 мин, то неэффективное отделение получает статус социального и должно обеспечить лечение пациентов с экстренными и неотложными состояниями (по доле плановых и экстренных пациентов, пролеченных в данном отделении в прошлые периоды).

Если транспортировка пациентов из территории нахождения неэффективного отделения в соседнее эффективное возможна в течение 60 мин, то неэффективное отделение может быть ликвидировано, а в приказ по маршрутизации пациентов включена соответствующая логистическая цепочка.

Рассмотренные критерии оценки эффективности хирургического профиля являются основными для оценки эффективности и могут применяться и к другим профильным отделениям, имеющими хирургическую компоненту.

Для отделений, не использующих оперативные методы лечения, нецелесообразно включать такие критерии, как хирургическая активность и малоинвазивность (эндоскопические методы оперативного лечения). Для данных отделений необходимо рассмотреть другие критерии, отражающие специфику их лечебной деятельности и фиксируемые в отчетной медицинской документации для их объективной оценки и проведения необходимых расчетов.

Выводы

1. Специфика расположения Московской области, самого населенного региона России среди областей, краев и республик, с максимальной для этого типа субъектов Российской Федерации плотностью населения, требует особых подходов к обеспечению населения (и застрахованных лиц) современной медицинской помощью, учитывающих среднероссийские нормативы объемов медицинской помощи и региональные особенности.

2. На примере специализированной помощи в условиях круглосуточного стационара рассмотрены различные факторы, влияющие на работу стационарных коек, развернутых в государственных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Московской области. Определены объективные условия определения профицита (или) дефицита стационарных коек.

3. Обоснованы критерии оценки эффективности профильных стационарных отделений и предложена методика расчета интегрированного балльного показателя эффективности на примере хирургического профиля.

4. На основе объективных данных, оценивающих деятельность хирургической службы, проведен расчет и рейтинг медицинских организаций по 7 предложенным критериям, предложены подходы по оптимизации лечебной сети с учетом критериев клинической и социальной эффективности.

5. По результатам проведенного анализа деятельности хирургической службы Московской области и расчетов нормативной обеспеченности профильными койками были определены конкретные медицинские организации с профицитными стационарными койками и предложен план мероприятий по оптимизации хирургической службы до конца 2022 г.

Литература

  • Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
  • Письмо Минздрава РФ от 13.01.2022г. № 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022-2024 годы".
  • Письмо Минздрава РФ от 02.02.2022г. № 11-7/И/2-1619 и ФФОМС от 02.02.2022 г. № 00-10-26-2-06/750 "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования".
  • Пирогов М.В., Соболев К.Э. Методологические подходы и практические решения по организационно-экономическому планированию в здравоохранении современной России : монография. Москва : Медиком, 2021. 912 с.
  • Здравоохранение и общественное здоровье : учебник / под ред. Г.Н. Царик. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 912 с.
  • Пирогов М.В. Методология и практика оценки стоимости медицинской помощи : монография. Москва : Принт, 2022. 540 с.
  • Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Соболев К.Э. Применение клинико-экономического анализа в медицине : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 184 с.
  • Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Шамшурин В.И., Соболев К.Э. Экономика и управление в здравоохранении : учебник и практикум. Москва : Юрайт, 2022. 316 с.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология.

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней"

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней" Одно из важнейших событий для профессионального сообщества медицинских генетиков...

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург Сердечно-сосудистые заболевания уверенно занимают лидирующие позиции среди причин, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»