Возможности регионального центра КТ-диагностики COVID-ассоциированных пневмоний

Резюме

Коронавирусная инфекция (COVID-19) занимает сегодня одно из ведущих мест среди заболеваний, распространенность которых отличается особо стремительным и устойчивым ростом среди населения.

В литературе неоднократно описана практическая ценность компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки для диагностики пациентов с подозрением на COVID-ассоциированную пневмонию. Со стороны службы лучевой диагностики предполагается готовность к работе высокой интенсивности, в условиях возрастающей нагрузки, на фоне потерь среди медицинского персонала. Это осуществляется комплексом организационных и противоэпидемических мероприятий, включая зонирование отделений, перераспределение кадровых ресурсов и потоков пациентов, обеспечение инфекционного контроля, реструктуризацию производственных процессов.

Предполагается, что изменение функционала отдела лучевой диагностики и маршрутизации пациентов может повлиять на длительность формирования протокола описания КТ-исследований и сократить сроки начала эффективной терапии.

Цель - сформулировать принципы SMART-маршрутизации, которая позволит обеспечить максимально широкий, своевременный и оперативный охват населения Нижнего Новгорода и районов Нижегородской области КТ-диагностикой COVID-ассоциированных пневмоний.

Материал и методы. На базе ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр" (КДЦ) осуществляется пилотный проект "Организация центра КТ-диагностики COVID-ассоциированных пневмоний". В задачи проекта входят обеспечение высокой пропускной способности (массовое обследование) и качества КТ-диагностики пациентов, быстрого получения и отправки результатов исследования в направляющую медицинскую организацию. КТ органов грудной клетки проводили по стандартным протоколам сканирования. Формирование протоколов медицинских заключений проведено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2020 г. № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований".

Результаты. На базе отделения рентгенодиагностики, КТ и МРТ ГБУЗ НО "КДЦ" организован круглосуточный ежедневный прием пациентов с подозрением на пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией COVID-19, как ПЦР-подтвержденных, так и без результатов теста, в сочетании с выраженной клинической картиной заболевания. Изменено штатное расписание, проведено усовершенствование сотрудников по работе на компьютерном томографе. Для облегчения работы и оптимизации процессов в условиях нарастающего объема работы использовано облачное решение на основе искусственного интеллекта.

Для оптимизации процесса разработана и утверждена стандартная операционная процедура по проведению КТ-исследования пациентам, включающая работу со средствами индивидуальной защиты, этапы взаимодействия врачебного и среднего медперсонала "Стандарт операционных процедур кабинетов отделения рентгенодиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии с пациентами, подозрительными (подтвержденными) на новую коронавирусную инфекцию".

Непрерывность рабочего процесса обеспечена дистанционной работой со снимками в ночное время. Полученные КТ-изображения в любое время суток в электронном виде направляются в локальное хранилище данных (ПАКС) на описание врачам-рентгенологам. По завершении работы врачебное заключение по защищенным каналам связи ViPNet передается в медицинскую организацию, направившую пациента, что значительно ускорило получение результата лечащим врачом. Поддержка системы архива медицинских изображений осуществляется техническими специалистами информационно-вычислительного отдела в режиме 24/7.

За 13 мес работы КТ-центра ГБУЗ НО "КДЦ" выполнено 31 704 исследования КТ-COVID, что составило 27% всех заболевших COVID-19 в Нижегородской области.

Ключевые слова:коронавирусная инфекция; компьютерная томография; организационные аспекты

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Разработка концепции, проведение исследования, критический пересмотр рукописи с внесением ценного интеллектуального содержания, определение научного дизайна, утверждение окончательного варианта статьи - Тарасов Ю.И.; подготовка, написание чернового варианта статьи и обеспечение перевода рукописи, редактирование, участие в научном дизайне - Карпова С.С.; формирование идеи, формулировка ключевых целей и задач - Гудушина О.Ю.; сбор данных, принятие ответственности за все аспекты работы - Шаленков И.В.; сбор, анализ и интерпретация полученных данных - Полушкова А.Ю.

Для цитирования: Тарасов Ю.И., Карпова С.С., Гудушина О.Ю., Шаленков И.В., Полушкова А.Ю. Возможности регионального центра КТ-диагностики COVID-ассоциированных пневмоний // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 3. С. 85-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-3-85-94

Коронавирусная болезнь - это инфекция, вызываемая новым коронавирусом. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку нового типа коронавируса COVID-19 пандемией. Со стороны системы здравоохранения ответом на пандемию новой короновирусной инфекции (НКИ) являются комплексные действия, направленные на снижение заболеваемости и смертности, минимизацию передачи заболевания, защиту медицинского персонала и сохранение бесперебойного функционирования системы здравоохранения. Применительно к службе лучевой диагностики последнее предполагает готовность к работе высокой интенсивности в условиях возрастающей нагрузки и на фоне потерь среди медицинского персонала. Это можно достигнуть реализацией комплекса организационных и противоэпидемических мероприятий, включая зонирование отделений, перераспределение кадровых ресурсов и потоков пациентов, обеспечение инфекционного контроля, реструктуризацию производственных процессов. Значительную помощь при этом оказывает использование телемедицинских и иных цифровых технологий [1, 2].

Известно, что входные ворота возбудителя - преимущественно эпителий верхних дыхательных путей. Основной и быстро достижимой мишенью коронавируса SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки легких II типа (AT2), что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки - это наиболее чувствительный метод лучевой диагностики, позволяющий диагностировать ранние признаки подобного вирусного поражения легких [3].

При сложившейся ситуации методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

КТ рекомендована к применению для установления клинического подтвержденного случая COVID-19 в амбулаторных и стационарных условиях, как точный метод диагностики пневмонии, вызываемой коронавирусом, или COVID-ассоциированной пневмонии, поскольку имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19 [4]. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот [5].

Пандемия также определила задачи, требующие грамотного организационного подхода к разработке мероприятий по своевременной диагностике и организации лечения заболевших. Таким образом, возникла острая необходимость в обеспечении точности маршрутизации большого количества амбулаторных и стационарных пациентов с подтвержденным и неподтвержденным COVID-статусом для проведения КТ органов грудной клетки в медицинскую организацию (МО), отвечающую ряду требований.

По данным на 1 января 2020 г. население Нижегородской области составляло 3 176 552 человек, в том числе 1 252 236 человек - население Нижнего Новгорода [6]. В марте 2020 г. в Нижегородской области отмечались единичные случаи заражения COVID-19, однако стремительный рост заболеваемости с практически ежедневным удвоением числа заболевших с начала апреля и больший охват населения ПЦР-исследованиями позволил прогнозировать дальнейшее значительное увеличение числа заболевших.

Появление летальных случаев стало показателем развития тяжелых форм заболевания. Для оказания медицинской помощи пациентам с подозрением и подтвержденным диагнозом COVID-19 в апреле 2020 г. был развернут коечный фонд на 2228 мест на базе 22 медицинских организаций (10 в Нижегородской области и 12 в Нижнем Новгороде). Большая часть указанных учреждений были перепрофилированы из стационаров, не имеющих собственного оборудования для проведения КТ. Кроме того, в большинстве поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в амбулаторных условиях, компьютерный томограф также отсутствует.

Таким образом, возникла острая необходимость в значительном увеличении числа проводимых КТ-исследований высококвалифицированными специалистами-рентгенологами, отграничения "красной зоны" и при этом возможности обеспечения эффективной маршрутизации пациентов и максимальной транспортной доступности.

Цель - сформулировать принципы SMART-маршрутизации, которая позволит обеспечить максимально широкий, своевременный и оперативный охват населения Нижнего Новгорода и районов Нижегородской области КТ-диагностикой COVID-ассоциированных пневмоний.

Материал и методы

С марта 2020 г. по настоящее время на базе ГБУЗ НО "КДЦ" осуществляется пилотный проект "Организация центра КТ-диагностики COVID-ассоциированных пневмоний". В задачи проекта входят обеспечение высокой пропускной способности (массовое обследование) и качества КТ-диагностики пациентов, быстрого получения и отправки результатов исследования в направляющую МО, обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов и персонала. КТ органов грудной клетки проводили по стандартным протоколам сканирования. Формирование протоколов медицинских заключений проведено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2020 г. № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований".

Результаты и обсуждение

Отдел R-диагностики, КТ и МРТ ГБУЗ НО "КДЦ" до 2020 г. осуществлял работу в штатном режиме на основании Приложения № 13 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2020 г. № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований" (с изменениями и дополнениями) Исходили из того, что по результатам рентгенологического исследования в течение 24 ч составляется протокол по утвержденной форме [7].

Для решения поставленных задач был мобилизован весь кадровый состав ГБУЗ НО "КДЦ" и все внутренние материально-технические ресурсы. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области № 315-224/20П/од "О временном приостановлении деятельности ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр", с 31 марта 2020 г. плановая работа ГБУЗ НО "КДЦ" была приостановлена [8]. На базе отделения рентгенодиагностики, КТ и МРТ организован круглосуточный ежедневный прием пациентов с подозрением на пневмонию, вызванную НКИ COVID-19, как ПЦР-подтвержденных, так и без результатов теста или с отрицательными результатами, в сочетании с выраженной клинической картиной заболевания. Круглосуточный режим работы потребовал изменения штатного расписания и увеличения числа сотрудников. Обучение рентгенолаборантов и врачей-рентгенологов было организованно внутренними силами, за счет обмена опытом.

Для облегчения работы и оптимизации процессов в условиях нарастающего объема работы использовано облачное решение на основе искусственного интеллекта, автоматизирующего и, как следствие, облегчающего оценку степени поражения легочной ткани по рентгенологической картине в процентном отношении.

Для организации работы в круглосуточном режиме и уменьшения времени исследования в штат отдела введены медицинские сестры-маршрутизаторы из числа сотрудников других отделов. После предварительного обучения они, помимо сестринской работы, взяли на себя часть функциональных обязанностей рентгенолаборантов: объяснение хода КТ-исследования, выявление противопоказаний, укладка и позиционирование пациента на столе. Рентгенолаборанты также получили навыки работы с пациентами инфекционного профиля, оказания им неотложной помощи совместно с сопровождающими их специалистами службы медицины катастроф.

Для оптимизации процесса разработана стандартная операционная процедура по проведению КТ-исследования пациентам с НКИ, включающая работу со средствами индивидуальной защиты, этапы взаимодействия врачебного и среднего медперсонала "Стандарт операционных процедур кабинетов отделения рентгенодиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии с пациентами, подозрительными (подтвержденными) на новую КВИ", утвержденная 01.04.2020 [9].

С целью обеспечения непрерывности рабочего процесса для врачей КТ-центра предусмотрена возможность дистанционной работы со снимками в ночное время. Полученные КТ-изображения в электронном виде в любое время суток направляются в локальное хранилище данных (ПАКС) на описание врачам-рентгенологам, находящимся в другом кабинете или даже у себя дома (дистанционное дежурство). По завершении работы врачебное заключение по защищенным каналам связи ViPNet передается в МО, направившую пациента, что значительно ускорило получение результата лечащим врачом. Поддержка системы архива медицинских изображений осуществляется техническими специалистами информационно-вычислительного отдела в режиме 24/7. По потребности осуществляются выходы в "красную зону" системного администратора для устранения проблем в функционировании автоматизированных рабочих мест.

Вместе с рентгенолаборантом в "красной зоне" находится дежурный врач, чье присутствие необходимо на тот случай, если состояние пациента потребует врачебного вмешательства либо возникнут трудности визуализации исследуемых структур или иные сомнения об информативности полученного изображения. Рентгенолаборанты и маршрутизаторы были обучены выявлению противопоказаний и способам устранения артефактов для получения качественного изображения.

Организовано взаимодействие с МО, направляющими пациентов на исследования. Направляющее лечебное учреждение заранее готовит списки пациентов в зависимости от их COVID-статуса, описание клинических данных, направление с заполненными паспортными данными пациента. Клиническая информация и первичная медицинская документация передаются по защищенным каналам связи в ГБУЗ НО "КДЦ", где администратор рентгенодиагностического отделения дистанционно оформляет статистический талон. Заблаговременный обмен информацией позволяет провести оформление пациента до начала приема, что сокращает время выдачи результата.

Запись на КТ-COVID с определением даты и времени приема осуществляется в ручном режиме по личному телефону заведующего отделением рентгенодиагностики, КТ и МРТ. Прием пациентов на КТ-COVID осуществляется только по направлению из МО Нижнего Новгорода и Нижегородской области и не предполагает самообращения. Время приема COVID-отрицательных, сомнительных и COVID-положительных пациентов строго разграничено и фиксировано, режим работы "красной зоны" - информация для служебного пользования. Все изменения в работе КТ-COVID доводятся до направляющих МО в рабочем порядке.

Информирование пациентов о назначенном времени приема и необходимости соблюдать разделение во времени потоков пациентов с различным COVID-статусом, организация своевременной доставки пациентов с положительным результатом ПЦР-диагностики на COVID-19 транспортом ГКУЗ Нижегородской области "Нижегородский территориальный центр медицины катастроф" (НОТЦМК) относятся к компетенции направляющих медицинских учреждений.

Сотрудник НОТЦМК сопровождает доставленных пациентов в помещениях "красной зоны" совместно с медицинской сестрой-маршрутизатором ГБУЗ НО "КДЦ". Налажено тесное взаимодействие с НОТЦМК и по оказанию неотложной помощи пациентам. Через направляющие организации разосланы памятки о подготовке к исследованию, порядку проведения процедуры и способам получения результата, снят обучающий видеоролик по навигации в "красной зоне". Для оперативного решения возникающих вопросов организована омниканальная коммуникация: рабочие чаты в мессенджерах, дежурство на телефоне, обмен данными по защищенным каналам связи ViPNet, электронной почте (для информации, не содержащей персональных данных). Для координации работы сотрудников различных подразделений ГБУЗ НО "КДЦ", отвечающих за управление потоками пациентов, используется система облачного документооборота, позволяющая совместное создание, редактирование и обсуждение документов в режиме реального времени.

С началом работы КТ по обследованию пациентов с подозрением на пневмонию, вызванную COVID-19, все помещения КДЦ были разделены на следующие зоны риска:

· зона низкого риска, или "зеленая зона" (все помещения КДЦ за исключением зон среднего и высокого риска);

· зона среднего риска, или "желтая зона" (вспомогательные помещения, зона шлюза);

· зона высокого риска, или "красная зона" (рабочая зона кабинетов КТ, места ожидания, пути передвижения пациентов).

Отграничение "красной зоны" потребовало перепланировки помещений, проведения ряда технических и строительных работ. Силами хозяйственной службы ГБУЗ НО "КДЦ" были оборудованы пути транспортировки пациентов на 6-й этаж, где расположен компьютерный томограф, с блокировкой временными конструкциями выходов на других этажах. Возведены гипсокартонные конструкции, выделены шлюзовые помещения, усилена входная группа, оборудованы пандусы, система вентиляции "красной зоны" отсечена от общей системы воздухоснабжения, установлена приточно-вытяжная вентиляция с фильтрами высокой очистки НЕРА-12. Зоны риска обозначены информационными табличками. Навигация пациентов визуализирована доступными для понимания обозначениями с использованием цветовых маркеров.

Рабочие и подсобные помещения были перераспределены и максимально приближены к помещениям с томографом для минимизации границ "красной зоны" и сохранения возможности планового приема пациентов в "зеленой зоне".

Для комфорта пациентов "красной зоны" была продумана навигация, разработана система указателей, оборудована зона ожидания с учетом соблюдения социального дистанцирования, необходимости обработки рук и доступа к санитарным комнатам. Предусмотрена возможность использования биотуалета для ожидающих на улице в случае единовременного поступления большого количества пациентов (в случаях сбоя графика доставки пациентов службой НОТЦМК в связи с дорожной обстановкой).

Для обеспечения круглосуточного доступа к месту проведения КТ-исследования оборудован контрольный пост охраны, сотрудники которого имеют доступ к электронному расписанию, что позволяет контролировать явку пациентов согласно назначенному времени и предотвращает проникновение в "красную зону" посторонних лиц. Пост охраны оснащен дистанционным переговорным устройствами и ключом для исключения прямого контакта с пациентами.

Процесс приема пациентов был перестроен с учетом требований по защите персонала, предупреждению перекрестного инфицирования. Весь персонал центра прошел обучение по организации работы в условиях распространения коронавирусной инфекции на рабочих местах и на Портале непрерывного медицинского образования.

С апреля 2020 по май 2021 г. включительно выполнено 31 704 исследования КТ-COVID. По данным сайта мониторинга развития коронавирусной инфекции в Нижегородской области coronavirus-monitor.info, на 1 июня 2021 г. число зараженных с начала эпидемии составило 118 253 человека.

Динамика количества КТ-обследований по месяцам представлена на рисунке.

Заключение

Таким образом, можно сказать, что КТ-центр ГБУЗ НО "КДЦ" смог обеспечить своевременную высококвалифицированную диагностику каждому 3-му пациенту (27%) Нижегородской области, что позволило создать условия для начала эффективной терапии в более ранние сроки. Успешная реализация проекта (бесперебойная работа центра КТ-COVID на протяжении 13 мес, выполнение целевых показателей, количество проведенных обследований) демонстрирует эффективность примененных ГБУЗ НО "КДЦ" организационных и технических решений и позволяет прогнозировать в дальнейшем использование данного проекта в качестве типового для организации специализированной медицинской помощи в условиях распространения (риска) высококонтагиозных и/или особо опасных инфекций.

Литература

1. Бузин В.Н., Сон И.М Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях в период пандемии: мнение населения // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 3. С. 265-280.

2. Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России: проблемы и решения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2015. № 1. С. 12-27. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zdravoohranenie-rossii-problemy-i-resheniya/viewer

3. Корб Т.А., Гаврилов П.В., Чернина В.Ю., Блохин И.А., Алешина О.О., Мокиенко О.А. и др. Специфичность компьютерной томографии органов грудной клетки при пневмонии, ассоциированной с COVID-19: ретроспективное исследование // Альманах клинической медицины. 2021. Т. 49, № 1. С. 1-10.

4. Лобанов М.Н., Бронов О.Ю., Абович Ю.А., Ледихова Н.В., Туравилова Е.В., Морозов С.П. и др. Дифференциальная диагностика изменений в легких при новой коронавирусной инфекции COVID-19 и заболеваниях невирусной этиологии на примере клинических случаев по данным компьютерной томографии в условиях амбулаторных КТ-центров // Вестник Российской академии медицинских наук. 2020. Т. 75, № 5S. С. 395-405.

5. Акимкин В.Г., Петров В.В., Красовитов К.В., Борисова Н.И., Котов И.А., Родионова Е.Н. и др. Молекулярные методы диагностики новой коронавирусной инфекции: сравнение петлевой изотермической амплификации и полимеразной цепной реакции // Вопросы вирусологии. 2021. Т. 66, № 6. С. 417-424. DOI: https://doi.org/10.36233/0507-4088-86

6. Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. URL: https://rosstat.gov.ru/statistic (дата обращения: 29.11.2020)

7. Приказ Министерства здравоохранения России от 9 июня 2020 г. № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований" (с изменениями и дополнениями).

8. Приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 31 марта 2020 г. № 315-224/20П/од "О временном приостановлении деятельности ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр".

9. Приказ главного врача ГБУЗ НО "Консультативный диагностический Центр" от 31 марта 2020 г. № 34 "О временном порядке организации КТ-исследований с целью диагностики внебольничных пневмоний".

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология.

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней"

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней" Одно из важнейших событий для профессионального сообщества медицинских генетиков...

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург Сердечно-сосудистые заболевания уверенно занимают лидирующие позиции среди причин, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»