Анализ результативности системы внутреннего контроля качества в медицинских организациях Челябинской области

Резюме

Обязанность по организации и осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль) распространяется на все медицинские организации и затрагивает интересы широкого круга специалистов. Вместе с тем в научной литературе присутствуют противоречивые оценки результативности данной деятельности, в том числе в региональных сегментах здравоохранения.

Цель - изучить региональные особенности организации и обеспечения внутреннего контроля.

Материал и методы. Среди представителей медицинских организаций Челябинской области проведено социологическое исследование по оценке процессов организации и осуществления внутреннего контроля, в том числе общая и структурная характеристика медицинских организаций, формы организации работы по внутреннему контролю и вовлеченность в эти процессы различных субъектов. При анализе определена описательная статистика ответов респондентов, а также проведен поиск статистически значимых зависимостей с результирующим параметром оценки результативности внутреннего контроля.

Результаты. Определено, что на общую оценку результативности внутреннего контроля в медицинских организациях (n=89) оказывают влияние их профильность и возрастная категория прикрепленного населения (p=0,002 и p=0,034 соответственно), а также наличие хирургического и акушерского стационара, подразделений скорой медицинской и паллиативной помощи (p=0,030, p=0,021, p=0,007, p=0,007 соответственно). Наличие в медицинской организации уполномоченной комиссии (службы) по внутреннему контролю, утвержденной структуры внутреннего контроля, а также привлечение внешних экспертов способствуют более высокой оценке результативности этого вида деятельности (p=0,050, p=0,033, p=0,032, p=0,017 соответственно), как и расширение степени участия врачей медицинской организации в качестве внутренних экспертов (p<0,001).

Выводы. 1. Результативность внутреннего контроля в многопрофильных и специализированных медицинских организациях взаимосвязана с их структурными характеристиками. 2. Изменения характера деятельности медицинской организации может оказывать влияние на устойчивость результатов внутреннего контроля. 3. Определение и закрепление конкретных зон ответственности нескольких медицинских и иных работников в формальной структуре системы внутреннего контроля ведет к более высокой результативности данной деятельности.

Ключевые слова:медицинские организации; внутренний контроль; качество медицинской деятельности; безопасность медицинской деятельности; обязательные требования

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Разработка концепции исследования, сбор и анализ литературных источников, обзор литературы, сбор и анализ материалов исследования, подготовка и написание текста статьи - Кучин Н.Е.; разработка концепции исследования, сбор материалов исследования, редактирование статьи - Тюков Ю.А.

Для цитирования: Кучин Н.Е., Тюков Ю.А. Анализ результативности системы внутреннего контроля качества в медицинских организациях Челябинской области // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 4. С. 73-83. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-4-73-83

Среди всех существующих в отечественном здравоохранении форм контроля качества внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является наиболее обсуждаемым в научной и научно-практической литературе.

На протяжении последних лет наблюдается расхождение взглядов исследователей на роль и место внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль) как компонента управленческого цикла и инструмента управления медицинской организацией. Несмотря на широкое научное и профессиональное тематическое обсуждение внутреннего контроля, по мнению исследователей, он до сих пор содержит в себе большое количество неразрешенных вопросов [1-3], которые препятствуют переходу отечественной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности на новый, соответствующий общемировым тенденциям, этап развития.

С 2019 г. во всех медицинских организациях нашей страны внутренний контроль осуществляется в соответствии с унифицированными обязательными требованиями к его организации и проведению (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 785н) [4] (далее - Требования).

Вместе с тем следует отметить, что выходу данного нормативного правового акта предшествовал достаточно долгий период становления внутреннего контроля, не содержащий формализованных организационных норм и правил, что обусловило присутствие в отечественном здравоохранении научных, методических и практических подходов к данному виду деятельности, значительно отличающихся друг от друга [5].

Кроме того, проблема единого понимания внутреннего контроля, как неотъемлемой части деятельности медицинской организации, усугубляется интенсивным изменением нормативной правовой базы при отсутствии единого понятийного аппарата в указанной сфере [6], наслоением новых требований на уже закрепившиеся в практической деятельности подходы [7, 8], недостаточной методической поддержки со стороны региональных органов исполнительной власти [9], в том числе учитывающей индивидуальные особенности медицинских организаций, а также низкой вовлеченностью образовательных организаций в процесс "обновления" и "легитимизации" системы внутреннего контроля.

На настоящий момент в литературных источниках не содержится достаточных достоверных данных о завершенности процесса внедрения единых Требований в медицинские организациях страны, а также имеющихся проблемах в реализации государственной политики по совершенствованию внутреннего контроля в медицинских организациях [10].

Таким образом, научное исследование по изучению особенностей организации и осуществления внутреннего контроля на региональном уровне является своевременным и обоснованным.

Цель - изучить особенности организации и обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при реализации государственной политики по совершенствованию внутреннего контроля в медицинских организациях региона.

Материал и методы

Среди специалистов государственных медицинских организаций Челябинской области в 2021 г. проведено социологическое исследование, в ходе которого ответственным за осуществление внутреннего контроля, в рамках формализованного опросного листа (анкеты), было предложено дать характеристику организации и технологии осуществления внутреннего контроля в их организации.

При обработке опросных листов (анкет), ответы респондентов были распределены по группам признаков: 1) общая характеристика медицинских организаций; 2) структурная характеристика медицинских организаций; 3) формы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; 4) вовлеченность различных субъектов во внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Для всех категориальных и количественных переменных, вошедших в названные группы признаков, была определена описательная статистика, а также проведен поиск статистически значимых зависимостей с результирующим параметром внутреннего контроля, полученным в рамках социологического исследования. В качестве результирующего параметра был выбран показатель общей оценки респондентами результативности внутреннего контроля в баллах (по 10-балльной шкале).

Для статистического анализа данных использовалась программа StatTech v. 2.4.1 (разработчик - ООО "Статтех", Россия, зарегистрирована Федеральной службой по интеллектуальной собственности, регистрационный № 2020615715 от 29.05.2020).

Описание категориальных данных выполнено с указанием абсолютных значений и процентных долей. На предмет соответствия нормальному распределению показатели оценивались с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При отсутствии нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). При сравнении количественных показателей 2 групп, распределение которого отличалось от нормального, использовался U-критерий Манна-Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса.

Результаты

Проведено социологическое исследование среди специалистов медицинских организаций Челябинской области, направленное на изучение региональных особенностей реализации государственной политики, направленной на совершенствование организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль; в иллюстративном материале - ВКК и БМД).

В ходе социологического исследования должностным лицам медицинских организаций, ответственным за осуществление внутреннего контроля качества, как наиболее информированным субъектам этого вида деятельности в рамках формализованного опросного листа - анкеты было предложено дать характеристику организации и отдельным процессам внутреннего контроля.

Всего были опрошены 89 специалистов в медицинских организациях Челябинской области, что составило 76,7% от общего количества1, подведомственных Министерству здравоохранения Челябинской области и Управлению здравоохранения администрации города Челябинска, осуществляющих лечебно-профилактическую деятельность в 2021 г., без учета подведомственных санаториев, врачебно-физкультурных диспансеров и домов ребенка2 (далее - медицинские организации).

1 Передачи муниципальных медицинских организаций города Челябинска в государственную собственность была завершена в 2021 г.

2 По данным ГБУЗ "ЧОМИАЦ" на 01.01.2021.

Проведен анализ общих подходов к формам и способам организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с положениями действующего приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности", которые были сопоставлены с показателем оценки результативности внутреннего контроля, по 10-балльной шкале.

При анализе результирующего параметра, характеризующего итоговую эффективность организации и осуществления внутреннего контроля для всех медицинских организаций (n=89), были получены следующие результаты: медиана (Me) - 7 баллов; нижний и верхний квартиль (Q1 - Q3) - 6-8; минимальное значение (min) - 3 балла; максимальное значение (maх) - 10 баллов.

Субъекты внутреннего контроля для анализа их деятельности в медицинской организации были выбраны с учетом ограничений и возможностей, содержащихся в обязательных требованиях, а также сложившейся на территории региона управленческой практики.

Анализ описательной статистики показал, что наиболее распространенным способом организации внутреннего контроля в медицинских организациях Челябинской области был контроль, который осуществлялся при постоянном участии ответственного заместителя главного врача (91,0%), главной или старшей медицинской сестры (80,9%), заведующих структурными подразделениями (76,4%), врачебной комиссии медицинской организации (70,8%), врачей-специалистов - для самоконтроля (64,0%), главного врача (53,9%); среднего медицинского персонала (34,8%); с эпизодическим или периодическим участием: врачей специалистов в качестве экспертов (32,6 и 36,0% соответственно), а также юридической (31,5%) и кадровой службы (31,5 и 33,7% соответственно), без участия младшего медицинского персонала (51,7%). Описательная статистика категориальных переменных по формам организации внутреннего контроля представлена в табл. 1.

Следует также отметить, что полученные в ходе исследования данные о назначении ответственным за внутренний контроль в 12 (13,5%) медицинских организациях иных лиц, не относящихся к категории руководителей и заместителей руководителей медицинской организации, с позиции действующих требований к внутреннему контролю, не является легитимным и требует корректирующих действий.

Проведен анализ результирующих параметров внутреннего контроля в зависимости от выраженности степени участия в нем различенных субъектов внутри медицинской организации. Согласно полученным данным, при оценке общей результативности внутреннего контроля в зависимости от наличия в медицинской организации комиссии (службы) по внутреннему контролю (p=0,050, метод: U-критерий Манна-Уитни),

наличие уполномоченного за внутренний контроль лица (p=0,033, метод: U-критерий Манна-Уитни), структуры службы внутреннего контроля (p=0,032, метод: критерий Краскела-Уоллиса), а также привлечения к внутреннему контролю внешних специалистов (p=0,017, метод: U-критерий Манна-Уитни), были выявлены статистически значимые различия. Результаты представлены в табл. 2.

При сопоставлении общих оценок результативности внутреннего контроля в зависимости от степени участия врачей-специалистов медицинской организации в качестве экспертов, также были выявлены существенные различия (p<0,001, метод: критерий Краскела-Уоллиса). Определено, что расширение степени участия врачей в качестве внутренних экспертов ведет к повышению результативности, что представлено на рис. 1.

При сопоставлении результативности ВКК и БМД в зависимости от степени участия главного врача (p=0,158), заместителя главного врача, ответственного за внутренний контроль (p=0,903), ответственного специалиста (p=0,095), заведующих структурными подразделениями (p=0,191), врачей-специалистов в качестве самоконтроля (p=0,390), главной (старшей) медицинской сестры (p=0,430), среднего (p=0,686) и младшего медицинского персонала (p=0,117), специалистов юридической (p=0,626) и кадровой службы (p=0,510) не удалось установить статистически значимых различий (метод: критерий Краскела-Уоллиса).

Согласно действующим требованиям, медицинские организации имеют право организовать деятельность службы ВКК и БМД (уполномоченного по качеству) как постоянной (штатной), так и на функциональной основе.

В ходе исследования установлено, что в медицинских организациях, сообщивших о наличие сформированной службы по внутреннему контролю, наличие уполномоченного лица, а также привлечение сторонних специалистов (экспертов), более высоко оценивают уровень результативности внутреннего контроля, по сравнению с медицинскими организациями, не использующие таких организационных форм. Также о более высокой результативности внутреннего контроля сообщили медицинские организации, где в данной деятельности участвовало несколько отдельных (штатных) специалистов (Me - 8; Q1-Q3: 8-9), но отдельное структурное подразделение не формировалось (Me - 7; Q1-Q3: 7-8). Результативность внутреннего контроля в медицинских организациях, где служба внутреннего контроля состояла из одного выделенного специалиста (Me - 6; Q1-Q3: 5-8), определялась ниже, чем в медицинских организациях, где штатные специалисты не выделялись, а деятельность службы по качеству (или уполномоченного по качеству) осуществлялась на функциональной основе (Me - 7; Q1-Q3: 6-8).

Далее были сопоставлены общие и структурные характеристики медицинских организаций с оценкой результативности внутреннего контроля.

В результате статистического анализа полученных данных установлено, что на общую оценку результативности внутреннего контроля оказывали влияние профильность медицинских организаций (p=0,002, метод: U-критерий Манна-Уитни) и возрастная категория прикрепленного населения (p=0,034, метод: критерий Краскела-Уоллиса). Так специализированные медицинские организации выше (Me - 8; Q1-Q3: 7-9), чем многопрофильные (Me - 7; Q1-Q3: 6-8), оценивали общую результативность ВКК. Данные представлены на рис. 2.

Также более высокую оценку результативности внутреннего контроля давали медицинские организации, не имеющие прикрепленного застрахованного населения (Me - 8; Q1-Q3: 6-8) или имеющие только взрослое прикрепленное застрахованное население (Me - 8; Q1-Q3: 6-9). Ниже результативность внутреннего контроля оценили медицинские организации, имеющие исключительно детское прикрепленное население (Me - 7; Q1-Q3: 6-8), а самую низкую оценку проводимого внутреннего контроля представили медицинские организации, имеющие детское и взрослое прикрепленное население (Me - 6; Q1-Q3: 5-8). Данные представлены на рис. 3.

При сопоставлении общей результативности внутреннего контроля в зависимости от: возрастной категории (p=0,682, метод: U-критерий Манна-Уитни), обслуживаемого населения (без прикрепления) (p=0,328, метод: критерий Краскела-Уоллиса), уровней оказания медицинской помощи (p=0,804, метод: Критерий

Краскела-Уоллиса)
; территориальных особенностей оказания медицинской помощи (p=0,084; метод: критерий Краскела-Уоллиса), преимущественного способа финансирования медицинских организаций (p=0,274, метод: критерий Краскела-Уоллиса) не удалось выявить статистически значимых различий.

При анализе влияния структурных характеристик медицинских организаций на общую результативность внутреннего контроля были выявлены следующие закономерности: на результат оценки внутреннего контроля оказывало влияние наличие структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь в хирургическом (p=0,030) и акушерском стационаре (p=0,021), скорую (p=0,007) и паллиативную (p=0,007) медицинскую помощь (метод: U-критерий Манна-Уитни).

Так, медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие медицинскую помощь в хирургическом и акушерском стационаре, скорую и паллиативную медицинскую помощь сообщали о более низкой результативности ВКК и БМД, чем медицинские организации, не имеющие данных структурных подразделений.

При анализе общей результативности внутреннего контроля в зависимости от оказания медицинской организацией первичной медико-санитарной помощи (p=0,508), медицинской помощи в терапевтическом стационаре (p=0,103), высокотехнологичной медицинской помощи (p=0,726), а также наличия территориально удаленных структурных подразделений (p=0,330), не удалось установить статистически значимых различий (метод: U-критерий Манна-Уитни).

Таким образом, было рассмотрено влияние на результативность внутреннего контроля системы и способов его организации, а также вешних факторов, включая структурные особенности деятельности, виды медицинской помощи и контингент пациентов.

Обсуждение

В результате проведенного социологического исследования можно заключить, что специалисты медицинских организаций Челябинской области, ответственные за организацию и проведение внутреннего контроля, давали скорее положительную оценку реализации государственной политики по совершенствованию внутреннего контроля в деятельности медицинских организаций региона.

Вместе с тем полученные результаты показывают, что на итоговую результативность внутреннего контроля оказывали влияние профильность медицинских организаций - в специализированных медицинских организациях результативность внутреннего контроля оценивалась выше, чем в многопрофильных.

Также установлено, что наличие в структуре медицинской организации хирургического и акушерского стационара, а также подразделений, оказывающих скорую и паллиативную медицинскую помощь может отрицательно сказываться на оценке результативности внутреннего контроля. Кроме того, по данным проведенного исследования, внутренний контроль был более результативен в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения или обслуживающих только взрослых прикрепленных застрахованных лиц.

Таким образом, можно предположить, что расширение профилей оказываемой медицинской помощи и возрастной категории прикрепленного населения может оказывать негативное влияние на устойчивость системы ВКК и БМД в медицинских организациях, что следует учитывать региональным органам исполнительной власти в сфере охраны здоровья при процессах оптимизации и реструктуризации подведомственных учреждений.

Формирование зон ответственности за ВКК и БМД внутри медицинской организации: наличие сформированной службы по внутреннему контролю, состоящей из нескольких специалистов; назначение лица, уполномоченного за внутренний контроль; привлечение к внутреннему контролю собственных и сторонних медицинских специалистов в качестве экспертов ведет к более высокой результативности внутреннего контроля.

Напротив, смещение зон ответственности по внутреннему контролю к одному специалисту медицинской организации или отсутствие выделенных ответственных лиц приводит к снижению результативности ВКК и БМД. Данный факт, должен учитываться руководителями медицинских организаций при организации работы по ВКК и БМД.

Выводы

1. Результативность ВКК и БМД в многопрофильных и специализированных медицинских организациях взаимосвязана с их структурными характеристиками, что требует дифференцированного подхода к организации этого вида деятельности.

2. Изменения характера деятельности медицинской организации, такие как расширение профилей оказываемой медицинской помощи и возрастной категории прикрепленного населения, организации хирургического и акушерского стационара, а также включение в структуру подразделений оказывающих скорую и паллиативную медицинскую помощь, потенциально может оказывать влияние на устойчивость в результативности системы внутреннего контроля, что следует учитывать региональным органам исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения.

3. Определение и закрепление конкретных зон ответственности нескольких медицинских и иных работников в формальной структуре системы внутреннего контроля ведет к более высокой результативности данной деятельности в медицинской организации. Смещение зон ответственности по внутреннему контролю к одному специалисту медицинской организации или отсутствие выделенных ответственных лиц ведет к снижению результативности ВКК и БМД.

Литература

1. Харисов А.М., Берсенева Е.А., Березников А.В., Ефимов М.Д., Шкитин С.О. К вопросу об организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2020. № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-ob-organizatsii-vnutrennego-kontrolya-kachestva-meditsinskoy-pomoschi-v-meditsinskih-organizatsiyah

2. Чубирко М.И., Чубирко Ю.М., Антоненков Ю.Е. Внутренний контроль качества медицинской помощи в научных публикациях и нормативных правовых актах Российской Федерации (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2019. № 4 (15). С. 925-930.

3. Мустафина-Бредихина Д.М. Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: новые правила // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2020. № 1 (27). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/organizatsiya-vnutrennego-kontrolya-kachestva-i-bezopasnosti-meditsinskoy-deyatelnosti-novye-pravila

4. Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_363867/

5. Воробьев П.А. Качество медицинской помощи: проблемы оценки, контроля и управления // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 10. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kachestvo-meditsinskoy-pomoschi-problemy-otsenki-kontrolya-i-upravleniya

6. Улумбекова Г.Э. Управление качеством медицинской помощи в РФ: от планирования до улучшения часть I. планирование качества медицинской помощи в РФ: анализ действующей нормативной базы и показатели качества медицинской помощи // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 2 (4). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/upravlenie-kachestvom-meditsinskoy-pomoschi-v-rf-ot-planirovaniya-do-uluchsheniya-chast-i-planirovanie-kachestva-meditsinskoy-pomoschi-v

7. Гайфуллин Р.Ф., Ягудин Р.Х., Рыбкин Л.И. Модернизация внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи в системе оперативного управления крупной многопрофильной организацией // Практическая медицина. 2013. № 1-2 (69). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/modernizatsiya-vnutrennego-kontrolya-kachestva-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-v-sisteme-operativnogo-upravleniya-krupnoy

8. Есипов А.В., Абушинов В.В. Проблемы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации // Госпитальная медицина: наука и практика. 2018. № 1 (1). C. 3-12.

9. Серегина И.Ф., Борова С.В., Иванов И.В. Состояние организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в субъектах Российской Федерации // Вестник Росздравнадзора. 2015. № 6. С. 34-37.

10. Кучин Н.Е., Тюков Ю.А. Аналитическая оценка развития системы внутреннего контроля качества и место в управлении медицинской организацией // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiticheskaya-otsenka-razvitiya-sistemy-vnutrennego-kontrolya-kachestva-i-mesto-v-upravlenii-meditsinskoy-organizatsiey

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...

Конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры"

Уважаемые коллеги! 27 января 2023 года состоится XX I I научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры " Научный организатор: ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»