Роль электронной медицинской карты в формировании базы данных пациентов в единой информационной системе (на примере больных с хронической сердечной недостаточностью)

Резюме

Цель - определить роль электронной медицинской карты (ЭМК) в оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в Московской области.

Материал и методы. 683 ЭМК пациентов из медицинских учреждений городских округов Московской области, обратившихся за медицинской помощью в 2021 г., у которых в качестве одного из кодов диагноза (осложнений) был указан код сердечной недостаточности I50.

Результаты. Сопоставление частоты назначения основных лекарственных препаратов для лечения пациентов ХСН по данным ЭМК с клиническими рекомендациями выявило 32,6% случаев, в которых судить о правильности проводимой терапии и качестве оказаниям медицинской помощи на основании информации, представленной в ЭМК, не представлялось возможным в связи с недостаточностью информации. Дистанционной одномоментной экспертизы ЭМК пациентов не достаточно для оценки показателей качества медицинской помощи при ХСН. Следует использовать подходы регулярного мониторинга ЭМК, которые улучшат достижение оптимальных результатов лечения пациентов. Выявлены проблемы по внесению информации в ЭМК. Требуется постоянная оценка качества вносимой информации в ЭМК. Только при соблюдении этих условий можно рассчитывать на достоверность и надежность медицинских баз данных.

Заключение. Базы данных ЭМК не позволяют в полной мере оценивать тактику лечения больных ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями и судить об эффективности лечения пациентов. Следует адаптировать форму ЭМК с внесением в нее обязательных для заполнения полей для возможности внесения информации о пациентах с ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями.

Ключевые слова:электронные медицинские карты; качество медицинской помощи; хроническая сердечная недостаточность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Чернявская Т.К. Роль электронной медицинской карты в формировании базы данных пациентов в единой информационной системе (на примере больных с хронической сердечной недостаточностью) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 4. С. 84-90. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-4-84-90

Тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) существенно меняется в последние годы, что находит отражение в современных клинических рекомендациях, требования которых обязательны для исполнения любого врача [1]. Экспертное суждение, в том числе в момент проверки медицинской документации, при проверке качества оказания медицинской помощи и заключение о правильности лечения пациентов, в том числе с ХСН, базируются на основании анализа данных медицинской документации, в первую очередь карт амбулаторного пациента, которые сегодня имеют вид электронного документа, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н "Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации". Сегодня экспертиза медицинской документации заключается в проверке экспертом данных медицинских карт и, часто, обсуждении с врачом дополнительной информации [2]. Такой порядок работы требует времени и внимательности от эксперта к каждому случаю медицинской помощи. Однако цифровизация системы здравоохранения позволяет работать с большими базами медицинских данных, в том числе с медицинскими картами. На основании анализа таких баз данных следует судить об организации и работе системы здравоохранения, в том числе о внедрении клинических рекомендаций в реальную практику. Электронные карты пациентов формируют электронную базу данных и реестр пациентов с определенными заболеваниями, в том числе с ХСН.

Цель - определить роль электронных медицинских карт (ЭМК) в оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в Московской области.

Материал и методы

Данные для анализа получены в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе № 152-ФЗ "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. Выгрузка из ЭМК из системы Единой медицинской информационной аналитической системы (ЕМИАС) Московской области проведена из базы данных медицинских учреждений городских округов Балашиха, Люберцы, Подольск, Химки, Красногорск, Мытищи. Информационная база включала данные на пациентов, обратившихся за медицинской помощью в 2021 г., у которых в качестве одного из кодов диагноза (осложнений) был указан код сердечной недостаточности I50. Обработка данных и анализ информации проводили на основании выгрузки данных, предоставленной Медицинским информационным центром Московской области (МИАЦ МО) в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Дизайн исследования: ретроспективная оценка реальной клинической практики (real-world evidence, RWE). Данный дизайн не требует одобрения исследования Этическим комитетом. Исследование было одномоментным, т.е. не предполагало оценку изменения изучаемых показателей в динамике. Всего в исследование включено 683 ЭМК. Медицинские карты пациентов подбирали на основании наличия в них кода по МКБ-10 диагноза ХСН I50.

Результаты

В исследование было включено 683 ЭМК пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках Московской области и получавших лечение. В исследование включено 340 (49,8%) мужчин и 343 (50,2%) женщины. Средний возраст пациентов составил 65,4±10,6 года. Средний возраст женщин - 68,23±9,64 года, средний возраст мужчин - 62,43±10,7 года (p<0,0001). Период наблюдения женщин составил 8,42±7,9 года, что статистически значимо (p<0,0001) дольше, чем период наблюдения мужчин - 5,86±6,16 года (медиана - 4 года). Средний период наблюдения по поводу ХСН составил 7,14±8,3 года. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) указана в ЭМК у 436 пациентов, средняя ФВ ЛЖ - 52,3±14,6%; среди тех, у кого указано наличие ФВ ЛЖ, в 10,1% случаев она составляет <40%.

Изучена частота назначения основных препаратов, использующихся при лечении ХСН у пациентов с установленным кодом диагноза I50 (см. таблицу).

Наиболее часто назначаются у пациентов с ХСН β-блокаторы (90%), статины (83,5%), антикоагулянты (61,1%), аспирин (47,3%). Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы получают 81,5% пациентов. Более половины (57%) пациентов получают комплексную медикаментозную терапию, включающих 4-5 препаратов из числа оцениваемых. Среднее количество препаратов, получаемых одним пациентом, составляет 4,35±1,32. Комбинацию из 3 групп препаратов (β-блокатор + иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил + спиронолактон) получали 149 (21,8%) пациентов; 2 из этих 3 групп - 332 (48,6%) пациентов и 1 - 188 (27,5%) пациентов. Не получали ни одного из перечисленных препаратов 14 (2%) пациентов. 3-компонентную терапию получали 21,5% (79) из 367 пациентов с величиной ФВ ЛЖ >40% и 15,9% (11) из 69 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ. 4-компонентную терапию (β-адреноблокатор + иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил + спиронолактон + дапаглифлозин) не получал ни один пациент со сниженной ФВ ЛЖ и 6 (1,6%) пациентов с ФВ ЛЖ >40%.

Целесообразность использования препаратов соотносили с наличием в анамнезе пациентов ИБС, артериальной гипертонии и иных сопутствующих заболеваний. Статины были назначены 80,5% больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе. У 111 пациентов статины использовались без указания в ЭМК диагноза ИБС, однако при этом у 105 из них имелась артериальная гипертензия (АГ), а у 6 человек - другие сердечно-сосудистые заболевания. Нитраты получали 76 (13,8%) из 551 пациента с ИБС и 14 (10,6%) без ИБС (p=0,3). Среди пациентов, получавших нитраты без ИБС были 7 пациентов с АГ, 1 - с перикардитом, 2 - с кардиомиопатией и 4 - с пороками сердца. Таким образом, в 32,6% случаев судить о правильности проводимой терапии на основании информации, представленной в ЭМК, не представлялось возможным и требовались дополнительные запросы информации от врачей-специалистов.

Обсуждение

Современные подходы к определению качества оказываемых медицинских услуг подразумевает анализ фактически проведенных обследований, интерпретацию их результатов и назначенного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными экспертными сообществами и утвержденными экспертным советом Министерства здравоохранения РФ [3]. В реальной ситуации сопоставление клинических рекомендаций с клинической практикой на основании данных ЭМК может быть проведено только по некоторым позициям, имеющимся в структуре ЭМК [4]. Эти позиции диктуются особенностями структуры и технологией оформления ЭМК, которая представляет собой информационную систему с ограниченным количеством четко определенных полей для обязательного внесения информации по четким критериям и требованиям [5]. В структуре ЭМК обязательны к заполнению только поля персональных данных пациента, а не данные, касающиеся медицинских вопросов постановки диагноза, показания и противопоказаний к терапии и обоснованию лечения. В свою очередь, эти рекомендации не являются жесткими и относятся только к пациентам с определенными клиническими характеристиками. Таким образом, на практике, при недостаточно четком заполнении ЭМК судить о правомерности применения тех или иных позиций клинических рекомендаций не представляется возможным. Особенности использования основных лекарственных препаратов для лечения пациентов с ХСН, с позиции клинических рекомендаций, обусловлены клиническими особенностями пациентов, которые недостаточно представлены в ЭМК.

По данным исследования ЭПОХА-ХСН в 2007 г., доля пациентов, получавших 3-компонентную терапию, составила 2,4%, а в 2017 г. - 19% [6]. По данным нашего исследования, частота использования комбинированной 3-компонентной терапии составила 22%. В проведенном нами исследовании чаще применялись иАПФ, β-блокаторы, статины. Частота применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов в исследовании ЭПОХА-ХСН составила 25% (2017 г.), а в нашем исследовании - ~30%.

Критически судить об обоснованном назначении лекарственных препаратов на основании анализа ЭМК не представляется возможным, поскольку отсутствует обязательное требование по внесению показаний к применению лекарственного средства. Например, по данным ЭМК пациентов Московской области, оральные антикоагулянты были назначены 63,4% пациентов, что существенно выше, чем частота указания диагнозов, подтверждающих потребность в использовании этой группы препаратов. Учитывая, что фактически у всех пациентов, включенных в исследование, имеется не только ХСН, но и другие сопутствующие заболевания, вполне вероятно, что назначение антикоагулянтов, как и статинов, было связано с наличием определенных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, однако этот факт не был отражен в ЭМК. В то же время отсутствие 3-компонентной терапии может быть связано с иными факторами. Например, β-блокаторы с осторожностью рекомендуется назначать при хронической обструктивной болезни легких, а антагонисты альдостерона противопоказаны пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, при этом в ЭМК отсутствует информация о противопоказаниях к назначению какой-либо терапии у конкретного пациента [7, 8]. Наличие противопоказаний к каким-либо препаратам может уменьшить частоту назначения лекарственных средств, а также видоизменить структуру лекарственной терапии пациентов. Более того, пациент имеет право на информированный отказ от предложенной терапии, что тоже не находит места на страницах ЭМК [9].

В целом, дистанционной одномоментной экспертизы ЭМК пациентов недостаточно для оценки показателей качества медицинской помощи при любых заболеваниях, в частности это было показано при ХСН. Следует сместить акценты на мониторинг мер, который улучшит достижение оптимальных результатов лечения для каждого пациента, как внутри медицинской организации, так и внешних экспертиз.

Заключение

Таким образом, исследование выявило ряд проблем, связанных с анализом данных на основании ЭМК пациентов (или административных баз данных), основанных на полноценном и всестороннем внесении и кодировании медицинской информации. Наше исследование подтвердило наличие неполной информации о пациенте и его лечении. Только при внесении высококачественной информации в ЭМК можно рассчитывать на достоверность и надежность результатов, использование их для клинических и эпидемиологических исследований, для проведения анализа состояния здоровья пациентов, прогнозирования здоровья общества и управления системой здравоохранения.

Для улучшения качества информации, представленной в ЭМК, целесообразно:

1. Разработать единую полную форму ЭМК, адаптированную под конкретные диагнозы и имеющие поля для обязательного заполнения, касающиеся назначенного обследования, лечения с указанием отклонений от медицинских рекомендаций.

2. Систематически проводить экспертизу ЭМК внутренними и внешними экспертами для регулярной оценки качества медицинской помощи.

3. Создать единый цифровой контур системы здравоохранения для сбора полного объема медицинской информации, ее обработка и анализа.

Литература

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 4083. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4083

2. Старченко А.А. Медицинская документация: для прокурора или для адвоката, для пациента или для врача? // Менеджер здравоохранения. 2016. № 4 . С. 58-68.

3. Линденбратен А.Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи // Здравоохранение. 2015. № 1. С. 74-79.

4. Бутова Т.Г., Данилина Е.П., Белобородова Ю.С., Белобородов А.А. Качество медицинского обслуживания: методологические проблемы практической оценки // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22401

5. Кухтичев А.А. Электронная медицинская карта как основа сервисов цифровой медицины информационной системы "ЦифроМед" // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Информационные технологии. 2016. Т. 14, № 1. С. 61-75.

6. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Артемьева Е.Г. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН // Кардиология. 2021. Т. 61, № 4. С. 4-14. URL: https://doi.org/10.18087/cardio.2021.4.n1628

7. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания, Часть I. ХОБЛ и поражения сердечно-сосудистой системы // РМЖ. 2008. № 2. С. 58.

8. Мареев В.Ю. Роль антагонистов альдостерона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. 2020. № 3. С. 3-6.

9. Драпкина О.М., Концевая А.В., Иванова Е.С., Шепель Р.Н., Дроздова Л.Ю., Калашникова М.А. и др. Методические рекомендации для руководителей медицинских организаций первичного звена здравоохранения. Методические рекомендации. Москва : ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2021. 129 с. ISBN 978-5-6046966-0-6.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»