Право пациента на добровольный выбор эвтаназии и ассистированного суицида: почему по приоритету финансирования паллиативная помощь должна быть приравнена к родовспоможению

• Рагозин Андрей Васильевич
• Гришин Владимир Вадимович
• Сиводедов Артем Александрович

Резюме

Актуальность исследования обусловлена ростом числа престарелых и безнадежно больных пациентов, запросом населения на практики, позволяющие в случае тяжелого неизлечимого нарушения здоровья не оказаться заложником мучительного для пациента и разорительного для его семьи процесса умирания, искусственно пролонгированного системой здравоохранения, а также высокой ценой поддерживающих жизнь медицинских технологий: до 20% национальных расходов на здравоохранение развитых стран идет на оплату медицинских услуг гражданам в течение последних 3 лет их жизни. Авторы проводят обзор экономических и этических аспектов разрешенных в ряде стран практик непрерывной глубокой седации, эвтаназии и ассистированного суицида. Делается вывод об экономической целесообразности и этической приемлемости этих практик при условии обеспечения добровольности и свободы их выбора пациентом доступностью гарантированной паллиативной помощи. Для обеспечения таких гарантий предлагается уравнять приоритет финансирования паллиативной помощи с родовспоможением.

Ключевые слова:безнадежные больные; расходы на здравоохранение; паллиативная медицинская помощь; эвтаназия; ассистированный суицид; непрерывная глубокая седация

К 2050 г. число людей в возрасте 60 лет и старше в мире увеличится более чем вдвое и утроится к 2100 г.; прогнозируется, что в странах Европы в 2050 г. 34% населения будет старше 60 лет [1]. Старение и замедление роста населения из-за снижения рождаемости приводит к увеличению доли пожилых людей, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями: злокачественными новообразованиями, хроническими прогрессирующими болезнями в терминальной стадии, нарушениями мозгового кровообращения, тяжелыми необратимыми последствиями травм, дегенеративными заболеваниями нервной системы и различными формами деменции [2].

Современная медицина неспособна излечить данных пациентов или вернуть их к активной жизни, но при этом она располагает арсеналом дорогостоящих медицинских технологий, позволяющих длительное время продлевать жизненные функции неизлечимых больных с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями и/или утратившими когнитивные способности или сознание. Если до недавнего времени большинство пациентов умирали вскоре после начала неизлечимой болезни, то сегодня технологии позволяют значительно продлить жизнь, зачастую превращая процесс умирания в медицинский кошмар под лозунгом "сделай для пациента все возможное" [3].

Так, интервьюирование пациентов, переживших длительную (многодневную) искусственную вентиляцию легких (ИВЛ, распространенный метод поддержания жизни безнадежно больных) показало, что эта технология сама по себе наносит больному тяжелую психическую травму: описывая свои ощущения во время многодневной ИВЛ, пациенты говорили о страхе из-за невозможности коммуникации с окружающими, осознании своей беспомощности, зависимости и одиночества, а также о многократном переживании собственной надвигающейся смерти [4, 5].

При этом развитие поддерживающих жизнь медицинских технологий сделало прогноз смерти безнадежно больных (и соответственно, масштаб расходов на их лечение) все менее определенным. Есть данные, что даже за день до смерти пациентов с сердечной недостаточностью прогноз для них может достигать 50% шансов прожить >6 мес [6].

Еще один фактор, влияющий на медицинские затраты "последнего года жизни" - средняя продолжительность жизни населения. Статистика развитых стран показывает, что стоимость последнего года жизни для людей в возрасте 85 лет и старше примерно на одну треть ниже, чем для людей в возрасте 65-75 лет [7]. Авторы объясняют этот феномен тем, что смерть людей в более старшем возрасте происходит быстрее из-за множества взаимно отягощающих хронических заболеваний и выраженной полиорганной недостаточности, поэтому последний год жизни требует меньше медицинских услуг. Для России данное обстоятельство важно тем, что до возраста 85 лет и старше доживает значительно меньше людей, чем в развитых странах, а преждевременная смерть в активном возрасте - весьма частое явление, что увеличивает медицинские расходы последнего года жизни по сравнению с развитыми странами.

На медицинские расходы последних лет жизни также влияют развитие и доступность хосписной сети. Статистика развитых стран показывает, что смерть в стационаре обходится значительно дороже смерти в домашних условиях или в хосписе. Так, в США расходы на Medicare на пациентов, умерших в стационарных условиях больницы, примерно вдвое превышают расходы на пациентов, умерших в хосписе или дома [8]. Поэтому слабое развитие сети хосписов в Российской Федерации позволяет предположить более высокую, по сравнению с развитыми странами, долю безнадежных пациентов, умирающих в стационарах, что значительно увеличивает медицинские затраты на последний год жизни, которые не учитываются как расходы на паллиативную помощь; для уточнения размера этих скрытых затрат и оценки потенциального экономического выигрыша системы здравоохранения в целом от инвестиций в сеть хосписов необходимы дополнительные исследования.

С учетом этих обстоятельств, растущей цены медицинских технологий и ухода, а также универсальности (общедоступности) медицинской помощи населению, которое должно получать все необходимые им медицинские услуги, не испытывая финансовых трудностей [9], в среднем 10-12% расходов на здравоохранение развитых стран расходуется на пациентов, живущих последний год жизни, и в среднем ~20% - на пациентов, живущих последние 3 года жизни [10], что объективно сокращает возможности финансирования медицинской помощи перспективным взрослым пациентам, подросткам и детям.

Данных по расходам на медицинскую помощь на последние годы жизни в Российской

Структура финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) в части финансирования паллиативной медицинской помощи в 2019-2021 гг., млрд руб.

Федерации в доступных источниках не найдено. Однако факторы, повышающие медицинские расходы последних лет жизни в Российской Федерации (относительно короткая продолжительность жизни россиян по сравнению с развитыми странами и слабо развитая система хосписов) позволяют предположить, что доля таких затрат в национальных расходах на здравоохранение в России как минимум сопоставима с аналогичными показателями развитых стран.

Неблагоприятная ситуация с финансированием паллиативной медицинской помощи во всем мире и в Российской Федерации

Ограниченные ресурсы, трудность (по сути безальтернативность) выбора, высокая потребность безнадежных больных в дорогостоящих медицинских услугах и, как будет показано ниже, кажущаяся бесперспективность этих услуг для самого пациента, для его семьи и общества - негативное сочетание всех этих факторов представляется ключевой причиной того, что ситуация с медицинской помощью безнадежным пациентам признается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как неблагоприятная не только в странах с низким и средним доходом, но и в развитых странах.

Так, по данным ВОЗ по 194 государствам - членам этой организации, в 2019 г. финансирование паллиативной помощи было доступно лишь в 68% стран, при этом охват половины нуждающихся в ней пациентов удалось обеспечить лишь в 40% стран [11]. В 2018 г. на 79% мирового населения приходилось лишь 13% общего объема медицинского морфина [12]. ВОЗ выделяет и другие факторы, препятствующие оказанию паллиативной медицинской помощи: низкая информированность политиков, руководителей здравоохранения и общественности; культурные и социальные барьеры (например, представления о смерти и процессе умирания); заблуждения относительно паллиативной медицинской помощи, например, что она предназначена только для онкологических больных, что опиоидные анальгетики очень дороги или что облегченный доступ к ним способствует распространению наркомании [13].

Ситуацию с финансированием паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации тоже трудно назвать благополучной. Несмотря на то что этот вид помощи включен в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации - паллиативная медицинская помощь развита слабо [14, 15], а расходы на нее не соответствуют спросу населения (см. таблицу).

Охват паллиативной помощью населения Российской Федерации низок. По данным В.И. Скворцовой, в России в 2019 г. на учете находилось ~340 тыс. человек, нуждающихся в паллиативной помощи, а ~400 тыс., по ее оценке, остаются невыявленными [16]. Если исходить из этих данных, то в 2019 г. на 1 учтенного пациента было выделено финансирование в размере 84 117 руб. на год (источник: ОМС + бюджет), или немногим больше 7000 руб. в 1 мес. Очевидно, что такое финансирование не позволяет говорить о полноценной паллиативной помощи даже находящимся на учете пациентам.

Слабо развита в России и сеть хосписов. В Атласе мира по паллиативной помощи [17] проведен рейтинг 80 стран мира по развитию паллиативной помощи населению. В этом рейтинге лидируют государства, где паллиативная помощь гарантирована всему населению и интегрирована в национальную систему здравоохранения (США, Великобритания, Германия, Франция, Новая Зеландия, Бельгия, Ирландия, Тайвань, Нидерланды и Австралия); Российская Федерация находится на 48-м месте, в группе "стран с отдельными центрами паллиативной помощи", что объясняется крайне неравномерным региональным развитием сети хосписов и центров паллиативной помощи, финансирование которой идет преимущественно не по системе ОМС, а из бюджетов субъектов Федерации. В результате есть регионы с хорошо развитой сетью, а в ряде регионов финансируемая государством паллиативная помощь де-факто отсутствует, несмотря на то что ее оказание предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации¹.

¹ Ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан". Консультант плюс. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/d3162427a7e8305d6b6b1582927e76217c3ce45d/

Медицинские расходы последних лет жизни: финансовые риски семей (домохозяйств)

Высокая потребность в финансировании медицинской помощи в последние годы жизни не только серьезно влияет на общественные финансы, она накладывает тяжелое финансовое бремя на семьи (домохозяйства). Поэтому в странах с низким и средним доходом безнадежный больной родственник - как правило, риск разорения или банкротства семьи [18]. Значима эта ситуация и в развитых странах, гарантирующих услуги паллиативной медицины и ухода, оплаченные из общественных фондов: бюджетные программы или социальное страхование не покрывают всех расходов в конце жизни.

По оценкам американских страховщиков, расходы домохозяйств на неформальный уход в США (значительная часть которого приходится на помощь в конце жизни) оценивается в размере до 18% от общих национальных расходов на здравоохранение [19]. Финансовые затраты на неформальный уход в конце жизни могут быть значительными и включают затраты времени на уход, наличные расходы и расходы, связанные с трудоустройством, к тому же они связаны с рядом негативных последствий как для пациента, так и для его близких, осуществляющих уход [20].

Данные исследователей США (где бюджетная программа Medicare покрывает часть затрат на паллиативную медицинскую помощь и услуги хосписа) показывают, что более 10% бюджета семей с безнадежным пациентом идет на его медицинские нужды. Многие семьи вынуждены взять кредит, потратить основную часть своих сбережений или найти дополнительную работу. У родственников, осуществляющих уход за этими пациентами, часто наблюдались симптомы депрессии и заявления о том, что наличие родственника на уходе серьезно мешает их жизни - при этом сами пациенты часто рассматривали возможность эвтаназии или самоубийства с помощью врача [21].

Право свободного выбора паллиативной терапии, эвтаназии, продленной глубокой седации, ассистированного суицида или игнорирование проблемы?

Таким образом, налицо целый комплекс причин, по которым проблема оказания и финансирования медицинской помощи в финальной части жизни человека превращается в одну из центральных проблем здравоохранения. Для любого рационально мыслящего взрослого человека актуальность проблемы права на достойную смерть как неотъемлемой части достойной жизни, масштаб и неуклонный рост медицинских расходов общественного здравоохранения на последние годы жизни населения, выраженное недофинансирование паллиативной медицинской помощи во всем мире, ее зачаточное состояние в Российской Федерации и финансовые риски семей (домохозяйств), связанные с оплатой ухода и медицинской помощи безнадежно больным родственникам - лишь некоторые причины роста интереса к этой проблеме государства, общества, профессиональных сообществ.

Отсюда актуальность социально-философской и экономической дилеммы: до какого момента общество должно нести обязательства по финансированию мероприятий по поддержанию жизни безнадежных пациентов. Проблема в том, что решение этого вопроса имеет ряд этических и экономических ограничений. "Экономика - это наука, изучающая человеческое поведение как отношение между целями и ограниченными средствами, имеющими альтернативное применение" [22]. Соответственно, экономика здравоохранения имеет своей главной целью наиболее эффективное распределение доступного - увы, ограниченного бюджета здравоохранения. При этом в здравоохранении плохо работает такое понятие, как альтернативные издержки, т.е. ценность упущенной выгоды, которую можно было бы получить от ресурса при его наилучшем альтернативном использовании [23]. Однако система здравоохранения настолько сложна, а спрос на медицинскую помощь со стороны больных людей так высок, что альтернативные издержки трудно поддаются определению, а принять решение об отказе от одних медицинских услуг в пользу других не так легко.

Казалось бы, очевидное решение - ускоренное развитие общедоступной паллиативной помощи - по определению ВОЗ, подхода, улучшающего качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий посредством раннего выявления и безукоризненной оценки, лечение боли и других проблем, физических, психосоциальных и духовных [24]. Но реалии сегодня таковы, что финансирование общедоступной медицинской помощи имеет много общего с известной "проблемой вагонетки" ("Trolley problem"), впервые сформулированной в 1967 г. английским философом Филиппой Фут: оплачивая медицинскую помощь одним пациентам, система здравоохранения зачастую вынуждена ограничить помощь другим. Игнорирование или замалчивание этой неприятной, но очевидной истины ведет только к затягиванию проблемы и росту числа пострадавших от нее людей.

Закономерный результат осмысления проблемы - рассмотрение вариантов ее решения с помощью практик, опирающихся на добровольный свободный выбор человеком смерти на своих условиях: эвтаназия, ассистированный суицид и глубокая продленная седация.

Суицид, ассистированный врачом (Physician-Assisted Suicide, PAS) предусматривает выписывание врачом рецептурных медикаментов в количестве, достаточном для самостоятельного достижения пациентом смертельной дозы. Тем самым и решение об уходе из жизни, и фактическое введение препарата, и его передозировка осуществляется пациентом самостоятельно. PAS разрешен в Канаде, Бельгии, Нидерландах, Люксембурге, Швейцарии, а также в некоторых штатах США (см. ниже) [25].

Эвтаназия: вероятно, ее наиболее точное и современное определение сегодня дает Всемирная медицинская ассоциация (WMA) в декларации "WMA declaration on euthanasia and physician-assisted suicide", принятой 70-й Генеральной Ассамблеей WMA (Тбилиси, Грузия, октябрь 2019 г.) [26]: "Эвтаназия определяется как преднамеренное введение врачом смертельного вещества или осуществление вмешательства с целью вызвать смерть пациента, способного принимать решения, по собственной добровольной просьбе пациента". "Самоубийство с помощью врача относится к случаям, когда по добровольной просьбе пациента, способного принимать решения, врач умышленно позволяет пациенту покончить с собой, прописывая или давая медицинские препараты с намерением вызвать смерть".

Тем самым определение WMA разграничивает ответственность за окончательное решение и действие, непосредственно направленное на прекращение жизни пациента: при эвтаназии ответственность лежит на враче, а при самоубийстве с помощью врача - на самом пациенте. В свою очередь, обычно разграничивают понятие активной и пассивной эвтаназии [27, 28].

Активная эвтаназия - целенаправленное умышленное действие врача с целью быстрой и легкой смерти неизлечимого больного по его просьбе для избавления его от страданий, осуществленное по мотиву сострадания. Пассивная форма - осуществляемое с той же целью прекращение мер по жизнеподдержанию неизлечимо больного.

Таким образом, к понятию пассивной эвтаназии теоретически может быть отнесен и отказ пациента (его законного представителя) от медицинской помощи, право на который предусмотрено ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Ст. 45 этого же закона запрещает эвтаназию, одновременно давая определение этому понятию: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента". При этом закон не упоминает самоубийство с помощью (например, совета) врача, что представляется упущением законодателя. Кроме того, некоторые авторы также выделяют так называемые эквиваленты эвтаназии, например осознанное подвержение себя смертельному риску или заказ собственного убийства [29], что представляется некорректным, поскольку эти случаи не связаны с оказанием или неоказанием медицинской помощи.

Одной из форм пассивной эвтаназии следует признать продленную глубокую седацию - как правило, пожизненное медикаментозное отключение сознания умирающего безнадежного пациента с отказом от попыток активного лечения неизлечимой болезни и поддержанием базовых потребностей в гидратации, питании и пр. [30].

Растущий интерес к продленной глубокой седации обусловлен целым рядом обстоятельств. С одной стороны, преодолеваются синдромы, причиняющие пациенту страдание (боль, одышка, рвота, психические нарушения), а также психоэмоциональное переживание собственной надвигающейся смерти, блестяще описанное Л.Н. Толстым в "Смерти Ивана Ильича". С другой стороны, продленная глубокая седация снимает с медицинских работников и родственников пациента груз моральной ответственности за принятие решения о судьбе пациента, делегируя эту ответственность самой природе - организму пациента. Наконец, для этой практики есть и религиозное христианское обоснование: разработанная в XIII в. Фомой Аквинским доктрина двойного эффекта, изложенная в его работе "Summa Theologica", которая является одним из решений "проблемы вагонетки": "Действие в стремлении за хорошим результатом приемлемо, даже если оно достигается с помощью средств с непреднамеренным, но предсказуемым негативным результатом, если этот негативный результат перевешивается хорошим результатом" [31].

Обзор практик эвтаназии и ассистированного суицида в странах, законодательство которых допускает их возможность в отношении безнадежных больных

Нидерланды. Запрос на эвтаназию должен исходить от самого пациента и быть полностью свободным и добровольным, продуманным и настойчивым. При этом больной должен испытывать невыносимые страдания (физическое или умственное) без перспективы улучшения и без каких-либо приемлемых решений для облегчения состояния. Эвтаназию должен проводить врач после консультации с независимым коллегой, который имеет опыт работы в этой сфере [32].

Австралия. В марте 1998 г. отдаленная Северная территория Австралии стала первым местом, легализовавшим добровольную эвтаназию, которая доступна для тех, кто безнадежно болен, если у пациента есть заболевание или травма, которая привела к серьезному психическому расстройству или постоянной потере сознания, серьезно необратимо ухудшает качество жизни человека и/или причиняет ему невыносимые страдания [33].

Швейцария. Активная эвтаназия запрещена, но пассивная, в том числе в форме самоубийства безнадежных больных с помощью третьих лиц (даже не имеющих медицинского образования), в ряде случаев разрешена. Закон четко отделил вопрос о том, следует ли разрешать оказание помощи при смерти в некоторых обстоятельствах, от вопроса о том, должны ли это делать врачи [34].

Бельгия. Страна - мировой лидер по развитию практик эвтаназии, число таких случаев в этой стране быстро растет с 235 жизней в год (2003 г.) до 7 жизней в день (2021 г.) [35]. Эвтаназия и самоубийство с помощью врача разрешены в том случае, если человек находится в "бесполезном с медицинской точки зрения состоянии постоянных и невыносимых физических или психических страданий, которые невозможно облегчить, в результате серьезного и неизлечимого расстройства, вызванного болезнью или несчастным случаем" [36]. В 2014 г. Бельгия стала первой страной, легализовавшей практику для детей. Эта поправка отменяет возрастное ограничение на эвтаназию в Бельгии, позволяя всем людям, независимо от возраста, добиваться эвтаназии.

Тем не менее закон налагает некоторые ограничения на несовершеннолетних, решивших воспользоваться этим правом: ребенок должен иметь неизлечимую болезнь, быть на грани смерти или страдать от хронической боли и всегда должен иметь согласие родителей и медицинских работников. Ребенок должен пройти обследование у детского психиатра, чтобы удостовериться, что он или она действительно обладает так называемой способностью к различению (независимо от биологического возраста ребенка), и это должно быть зафиксировано в письменной форме [37].

В США эвтаназия разрешена в штате Орегон. В 1997 г. там был принят Закон о достойной смерти, позволяющий неизлечимо больным людям покончить с собой путем добровольного самостоятельного приема смертельной дозы лекарства, специально назначенного врачом для этой цели. DWDA требует от Управления здравоохранения штата Орегон собирать данные об участии DWDA и выпускать годовой отчет [38]. Кроме того, в ряде штатов разрешен ассистированный врачом суицид. Калифорния, Колорадо, округ Колумбия, Гавайи, Монтана, Мэн, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт и Вашингтон - штаты, где приняты Законы о достойной смерти, которые гарантируют, что психически дееспособные взрослые жители, страдающие неизлечимой болезнью с подтвержденным прогнозом смерти <6 лет, могут добровольно запросить рецепт на лекарства, ускоряющие смерть.

Экономические аргументы за и против эвтаназии и PAS

Вопрос о допустимости эвтаназии безнадежных больных и их самоубийства с помощью врача затрагивает интересы любого человека и считается одним из наиболее актуальных и волнующих современное общество, затрагивая сложные и динамичные юридические, этические, экономические, религиозные, социальные и культурные аспекты цивилизованного общества. Поэтому достаточно давно сформировалась система аргументов за и против эвтаназии и самоубийства с помощью врача.

Основные аргументы за эвтаназию

1. Право человека на достойную смерть как часть его права на достойную жизнь. Действительно, значительная часть людей боится оказаться в так называемом вегетативном состоянии (утратив сознание или когнитивные способности) и/или стать обузой для семьи из-за беспомощности.

2. Избыточно тяжелое бремя на семьи, осуществляющие уход за безнадежным пациентом и/или вынужденные полностью либо частично финансировать паллиативную помощь [39].

Основной аргумент: в ситуации зачаточного состояния паллиативной помощи в большинстве стран мира и отсутствии социальных гарантий на достойный уход и адекватную медицинскую помощь безнадежных больных, низкой доступности относительно дешевых опиоидных наркотических анальгетиков право на достойную смерть становится актом милосердия, рассуждения о священности человеческой жизни превращаются в издевательство над правом на жизнь, а обязательства родственников безнадежно больных - в значимую причину банкротства домохозяйств и роста бедности. Актуальность вопроса растет по мере трансформации института семьи в XXI в., изменении ее структуры, ценностей и экономических отношений [40].

3. Сохранение жизни перспективных пациентов, нуждающихся в трансплантации органов: эвтаназия безнадежных пациентов дает возможность ускоренного развития трансплантологии и спасения жизни многим пациентам, ожидающим трансплантации. Эвтаназия может дать не только право на достойную смерть неизлечимо больным, но и право на жизнь перспективным пациентам [41].

4. Экономическая целесообразность. В силу того что сторонники эвтаназии обычно стесняются признать тот очевидный факт, что прямая экономическая выгода этой практики для финансов системы здравоохранения, бюджета государства и баланса домохозяйств так же очевидна, как гравитация, чаще всего используются экономические аргументы, построенные на оценке полезности затрат на дополнительные годы жизни с поправкой на ее качество (QALY).

Предполагается, что эвтаназия является предпочтительной стратегией по сравнению с медицинскими вмешательствами, которые продлевают жизнь пациента, но зачастую снижают ее качество - вплоть до отрицательной полезности жизнесохраняющих технологий для пациента. Тем самым выдвигается аргумент, что эвтаназия позволяет пациентам избежать отрицательных лет жизни с поправкой на качество [42].

Однако есть и оспаривающие такую экономическую аргументацию мнения: например, указывается на то, что метод QALY не работает при оценке медицинских услуг в конце жизни. Во-первых, значительная часть этих расходов зачастую несется за пределами системы здравоохранения - за счет благотворительного сектора, семей и/или опекунов. Во-вторых, трудно измерить пользу медицинской процедуры для безнадежно больного пациента, поскольку она заведомо не может обеспечить значимое улучшение функций. В-третьих, медицинская помощь в конце жизни ставит перед собой задачи не улучшения выживаемости (на оценке которой построен метод QALY), а обеспечения комфорта пациента и заботу о его семье [43].

5. Ресурсы, потребляемые безнадежными пациентами, которым отказывают в помощи при смерти, можно вместо этого использовать для предоставления медицинских услуг более перспективным пациентам, а если оплата помощи и ухода идет за счет средств семьи - на ее инвестиции в образование детей и снижение уровня бедности, особенно значим этот экономический рычаг для стран со средним и низким доходом.

Основные аргументы против эвтаназии

1. Ошибочный диагноз и/или возможность открытия нового метода лечения. Значимость данного аргумента представляется сомнительной в ситуации высокой точности современной инструментальной и лабораторной диагностики, а также значительного времени, требуемого для апробации новых лекарств и технологий.

2. Дискредитация профессии врача. Швейцария предложила вполне работающее решение - возможность самоубийства, ассистированного немедиком [34].

3. Гипердиагностика безнадежности состояния больного и/или выраженности его страданий в силу объективного экономического интереса в быстрой смерти безнадежного больного, как частного (например, со стороны уставших от ухода и/или ожидающих наследство родственников), так и институционального, например, интерес системы здравоохранения в высвобождении ресурсов для более перспективных пациентов.

4. Ограниченные возможности для ясного и однозначного выражения воли пациента по выбору эвтаназии. Независимо от отношения к эвтаназии и самоубийству с помощью врача ключевым условием их применения в странах, разрешающих эти альтернативные формы паллиативной медицинской помощи, является безусловное право на добровольный выбор личности -в противном случае действия и бездействия врачей квалифицируются как убийство.

Однако ясному выражению воли пациента может препятствовать целый ряд условий (тяжесть состояния, потеря дееспособности, изменения сознания и т.д.), что, по мнению противников эвтаназии, значительно ограничивает возможность использования этой практики и ее правовую безупречность. Определенным прорывом в решении этого вопроса стало принятие Италией первого в мире закона о так называемом биозавещании - закона № 219 от 22 декабря 2017 г., который позволяет еще здоровым и дееспособным людям принять взвешенное системное решение (распоряжение) по всем аспектам оказания медицинской помощи и эвтаназии в будущем [44].

Таким образом, аргументы как сторонников, так и противников эвтаназии и самоубийства с помощью врача имеют свою, в том числе экономическую, логику, систему доказательств и возможные контраргументы и решения, что на первый взгляд не позволяет сделать однозначный вывод о целесообразности и социальной приемлемости этих практик.

Обсуждение

Авторы согласны с источниками, которые полагают, что отказ от помощи при смерти - это проигрышная ситуация для пациентов и их семей, что легализация эвтаназии должна учитывать экономические аргументы и что эта практика обладает большим потенциалом пользы не только безнадежным пациентам и их близким, но и населению в целом [45].

Однако предлагается несколько иной взгляд на эти практики, развитие которых должно отражать эволюцию общества и исходить из признаваемого всеми принципа добровольности выбора пациентом варианта последнего этапа своей жизни. Авторы полагают, что не может быть и речи о возможности и добровольности такого выбора в ситуации, когда ВОЗ полагает ситуацию с доступностью и эффективностью паллиативной медицинской помощи неудовлетворительной во всем мире, как показано выше, ситуацию с оказанием этой помощи трудно признать приемлемой и в России. Тем самым дискуссия об экономической целесообразности, этичности, культурной и правовой приемлемости эвтаназии и самоубийства с помощью врача маскирует суть проблемы - де-факто отсутствие у большинства безнадежных пациентов гарантированного доступа к своевременной и эффективной паллиативной медицинской помощи из-за ее недостаточного финансирования из общественных фондов.

Как было показано выше, активное развитие эвтаназии имеет место только в странах, гарантирующих всем своим гражданам безусловную доступность паллиативной медицинской помощи и тем самым предлагающих реальную возможность выбора стратегии финальной части жизни: США, Австралия, Швейцария, Бельгия. В противном случае эвтаназия и ассистированный суицид рискуют превратиться в маскировку низкого уровня доступности и качества обычной медицинской помощи или в один из инструментов сведения баланса дефицитной системы финансирования здравоохранения наравне с "оптимизацией" больниц и неконтролируемым ростом платности.

Поэтому осмысленная дискуссия об эвтаназии в Российской Федерации [46] представляется возможной только после обеспечения безусловной доступности и высокого качества паллиативной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации. Первый шаг сделан - этот вид помощи включен в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Необходим следующий шаг: реальное обеспечение этих социальных гарантий достаточным финансированием и привлечение инвестиций в развитие медицинской инфраструктуры, оказывающей услуги паллиативной медицинской помощи.

Представляется, что в оценке вложений в развитие паллиативной помощи должна использоваться статистика об альтернативных издержках государства, общественных фондов и домохозяйств о стоимости смерти безнадежных больных в стационаре и/или в случае ухода на дому - сейчас такой статистики в Российской Федерации не ведется.

Следующий шаг - разработка и активное продвижение населению идеи биозавещаний, однозначно отражающих личный выбор и волю еще дееспособных людей по их планам на завершающую фазу жизни. В отличие от обычных завещаний на случай смерти, это будут, по сути, всеобъемлющие, четкие и конкретные завещания о жизни. Представляется, только после этих шагов правовое признание эвтаназии и ее принятие обществом будут естественными и безопасными.

Наконец, осознавая достойную смерть критически важной составляющей частью достойной жизни, а ее ожидание и переживание - важнейшей частью сознания и жизни любого человека, важно изменить отношение к паллиативной медицинской помощи, рассматривая приоритет ее финансирования и безусловной доступности гражданам таким же важным, как приоритет родовспоможения, с аналогичным жестким государственным контролем показателей эффективности такой помощи. Представляется, что акт смерти человека не менее важен для него и для общества, чем акт рождения.

Выводы и практические рекомендации

1. Высокий уровень расходов на жизнеобеспечение безнадежных пациентов как из общественных фондов, так и за счет бюджета семей (домохозяйств) в условиях старения населения превращается в серьезную экономическую проблему как во всем мире, так и в Российской Федерации.

2. До последнего времени известны несколько решений, позволяющих управлять медицинскими расходами финального этапа жизни: паллиативная медицинская помощь (замена пребывания безнадежных пациентов в лечебном стационаре на менее дорогую помощь в условиях хосписа), а также практики помощи пациентам, добровольно и осознанно предпочитающих низкому качеству финальной части жизни и высоким издержкам семьи легкую смерть и минимальные издержки для семьи: эвтаназия и помощь при суициде.

3. При всей своей социокультурной неоднозначности эвтаназия и помощь при суициде привлекательны для значительной части пациентов и имеют значительный потенциал экономических выгод для семей, системы здравоохранения и населения в целом.

4. Добровольный выбор пациентом эвтаназии и/или помощи при суициде возможен только при условии безусловной доступности их альтернативы - паллиативной медицинской помощи. Поэтому во всех без исключения странах, где разрешены эвтаназия и/или помощь при суициде и большинство общества признает приемлемыми эти практики, всем без исключения гражданам гарантирована безусловная доступность паллиативной медицинской помощи, оплаченной из общественных фондов - в рамках бюджетной программы или за счет средств социального страхования. Данное условие представляется обязательным при обсуждении вопроса о целесообразности разрешения эвтаназии и/или помощи при суициде.

5. Перспективы в развитии практик эвтаназии и/или помощи при суициде расширяются за счет внедрения так называемых биозавещаний, жестко и однозначно отражающих личный выбор и волю дееспособных людей по их планам на завершающую фазу жизни.

6. Несмотря на то что паллиативная медицинская помощь включена в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, система ее оказания находится в зачаточном состоянии, а расходы на нее системы ОМС и бюджетной системы не соответствуют потребностям населения.

7. Независимо от перспектив разрешения в Российской Федерации эвтаназии и/или помощи при суициде необходим поиск механизмов привлечения средств для обеспечения безусловной доступности паллиативной медицинской помощи гражданам независимо от региона проживания, уровня доходов и места работы.

8. Для оценки вложений в развитие паллиативной помощи необходимо организовать систему сбора и анализа статистики об альтернативных издержках государства, общественных фондов и домохозяйств о стоимости смерти безнадежных больных в стационаре и/или в случае ухода на дому.

9. Представляется важным поднять значимость паллиативной помощи населению, уравняв ее в приоритете финансирования, контроля доступности и эффективности к родовспоможению.

Литература

1. Population Division. World Population Prospects: The 2015 Revision. United Nations, Department of Economic and Social Affairs. 2015. URL: https://www.un.org/en/development/desa/publications/world-population-prospects-2015-revision.html (date of access September 15, 2022).

2. World Health Organization. World Report on Ageing and Health. 2015. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/186463 (date of access September 15, 2022).

3. Basta L., Tauth J. High technology near the end of life: Setting limits // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 28, N 6. P. 1623-1630. URL: https://doi.org/10.1016/S0735-1097(96)00341-5

4. Рагозин А.В., Ицелев А.А., Глазунова С.А. Мобилизационная готовность к респираторным катастрофам: как повысить финансово-экономическую доступность медицинского оборудования для искусственной вентиляции легких // Национальная безопасность/Nota Bene. 2021. № 4. С. 14-26. DOI: https://doi.org/10.7256/2454-0668.2021.4.35906 URL: https://nbpublish.com/library_read_article.php?id=35906

5. Jordan P., van Rooyen D., Strnmpher J. The lived experience of patients on mechanical ventilation // Health SA Gesondheid. 2002. Vol. 7, N 4. P. 24-37. DOI: https://doi.org/10.4102/hsag.v7i4.101

6. Lynn J. Learning to care for people with chronic illness facing the end of life // JAMA. 2000. Vol. 284, N 19. P. 2508-2511. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.284.19.2508

7. Hogan C., Lynn J., Gable J. et al. Medicare Beneficiaries’ Costs and Use of Care in the Last Year of Life: Final Report to the Medicare Payment Advisory Commission. Washington, 2000.

8. Saphir A. The third way: Palliative care gives providers a chance to treat chronic conditions better while lowering costs // Mod. Healthc. 1999. Vol. 29. N 15. P. 30-33.

9. WHO. Universal Health Coverage. 2019. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc) (date of access October 01, 2022).

10. French E.B., McCauley J., Aragon M. End-of-life medical spending in last twelve months of life is lower than previously reported // Health Aff. (Millwood). 2017. Vol. 36, N 7. P. 1211-1217. DOI: https://doi.org/10.1377/hlthaff.2017.0174

11. World Health Organization. Assessing National Capacity for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Report of the 2019 Global Survey. Geneva, 2020.

12. International Narcotics Control Board. Report. 2019. URL: https://www.incb.org/documents/Publications/AnnualReports/AR2019/Annual_Report_Chapters/English_ebook_AR2019.pdf (date of access September 10, 2022).

13. ВОЗ. Паллиативная медицинская помощь. 2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

14. Шукшенцева Т.А. Пути развития паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации // Менеджмент в здравоохранении: вызовы и риски XXI века : сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции, Волгоград, 17-18 ноября 2017 года. Волгоград : Волгоградский государственный медицинский университет, 2018. С. 519-522.

15. Дубгорин А.А., Коваленко Е.В. и др. Проблемы и перспективы организации паллиативной медицинской помощи в России (обзор нормативных актов) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2021. Т. 17, № 2. С. 214-220.

16. Бондаренко К. В паллиативной помощи в России нуждаются 400 тыс. человек. Плюс один. 2019. URL: https://plus-one.ru/society/2019/02/14/chislo-hospisov-v-rossii-utroilos-za-god (дата обращения: 14.08.2022).

17. World Health Organization. Atlas of the World on Palliative Care at the End of Life. Worldwide Palliative Care Alliance. London. 2017. URL: https://www.hospicefund.ru/wp-content/up-loads/2017/09/GlobalAtlas-Russian-version_small.pdf (date of access June 24, 2022).

18. Batesetal M.J. Palliative care and catastrophic costs in Malawi after a diagnosis of advanced cancer: A prospective cohort study // Lancet Glob. Health. 2021. Vol. 9, N 12. P. e1750-e1757. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(21)00408-3

19. Metropolitan Life Insurance Company Report. The Met Life Juggling Act Study: Balancing Care Giving with Work and the Costs Involved. Westport, CN : MetLife Mature Market Institute, 2011.

20. Gardiner C., Robinson J., Connolly M. et al. Equity and the financial costs of informal caregiving in palliative care: A critical debate // BMC Palliat. Care. 2020. Vol. 19. P. 71. DOI: https://doi.org/10.1186/s12904-020-00577-2

21. Emanuel E.J., Fairclough D.L. et al. Understanding economic and other burdens of terminal illness: The experience of patients and their caregivers // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132, N 6. P. 451459. DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-132-6-200003210-00005

22. Robbins L. The nature and significance of economic science // The Philosophy of Economics: an Anthology. Vol. 1. Cambridge University Press, 1932. P. 73-99.

23. Ferraro P.J., Taylor L.O. Do economists recognize an opportunity cost when they see one? A dismal performance from the dismal science // Contrib. Econ. Anal. Policy. 2005. Vol. 4. P. 10. DOI: https://doi.org/10.2202/1538-0645.1469

24. WHO. Palliative Care. 2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

25. Ely E.W. Ethics and the legalization of physician-assisted suicide // Ann. Intern. Med. 2018. Vol. 168, N 11. P. 834.

26. WMA Declaration on Euthanasia and Physician-Assisted Suicide. Adopted by the 70th WMA General Assembly. Tbilisi, Georgia, October 2019. URL: https://www.wma.net/policies-post/declaration-on-euthanasia-and-physician-assisted-suicide/

27. Lewy G. Assisted Suicide in US and Europe. New York : Oxford University Press, 2011.

28. Dowbiggin I. A Merciful End: The Euthanasia Movement in Modern America. New York : Oxford University Press, 2003.

29. Запорожченко А.А. Эвтаназия и близкие к ней формы ухода из жизни: сравнительный аспект // Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского. Юридические науки. 2013. № 2-2.

30. Bhyan P., Pesce M.B., Shrestha U. et al. Palliative sedation in patients with terminal illness // StatPearls. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2022 Jan.

31. Lindblad A., Lynoe N., Juth N. End-of-life decisions and the reinvented rule of double effect: A critical analysis // Bioethics. 2014. Vol. 28, N 7. P. 368-377.

32. The Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures). Act in Practice. URL: http://www.patientsright-scouncil.org/site/wp-content/uploads/2012/03/Netherlands_Min-istry_of_Justice_FAQ_Euthanasia_2010.pdf

33. Dignity in Dying Bill 2001, South Australian Parliament, Introduced on March 14, 2001, by Australian Democrats state deputy leader Sandra Kanck. URL: http://www.democrats.org.au/sa/parlt/autumn2001/0314_e.htm (date of access May 29, 2001).

34. Hurst S.A., Mauron A. Assisted suicide and euthanasia in Switzerland: Allowing a role for non-physicians // BMJ. 2003. Vol. 326, N 7383. P. 271-273. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.326.7383.271

35. ADF International. 20 years of euthanasia in Belgium: after almost 30,000 lives lost, what can we learn? URL: https://adfinterna-tional.org/20-years-euthanasia/

36. Van Zeebroeck S. Kill first, ask questions later: The rule of law and the Belgian euthanasia act of 2002 // Statute Law Rev. 2018. Vol. 39, N 3. P. 244-257. DOI: https://doi.org/10.1093/slr/hmx007

37. Raus K. The extension of Belgium’s euthanasia law to include competent minors // J. Bioeth. Inq. 2016. Vol. 13, N 2. P. 305315. DOI: https://doi.org/10.1007/s11673-016-9705-5 Epub 2016 Feb 3. PMID: 26842904

38. Chin A.E., Hedberg K. et al. Legalized physician-assisted suicide in Oregon - the first year’s experience // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340, N 7. P. 577-583. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199902183400724 PMID: 10021482.

39. Wachterman M.W., Sommers B.D. Dying poor in the US -disparities in end-of-life care // JAMA. 2021. Vol. 325, N 5. P. 423424. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.26162

40. Krause H.D., Meyer D.D. What family for the 21st century? // Am. J. Comp. Law. 2002. Vol. 50. P. 101-120. DOI: https://doi.org/10.2307/840873 (date of access September 20, 2022).

41. Wilkinson D., Savulescu J. Should we allow organ donation euthanasia? Alternatives for maximizing the number and quality of organs for transplantation // Bioethics. 2012. Vol. 26, N 1. P. 32-48. DOI:https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2010.01811.x. Epub 2010 May 3. PMID: 20459428.

42. Scuffham P.A., Taylor M.J. Economics and decisions to end life: van Acht and Stooker revisited // Appl. Health Econ. Health Policy. 2002. Vol. 1, N 3. P. 123-128. PMID: 14619262.

43. Diernberger K., Shinkins B. et al. Incompatible: End of life care and health economics // BMJ Support. Palliat. Care. 2021. Vol. 11, N 2. P. 296-298. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjsp-care-2020-002388

44. Norme in materia di consensoinformato e di disposizioni anticipate di trattamento. URL: https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=62663

45. Shaw D., Morton A. Counting the cost of denying assisted dying // Clin. Eth. 2020. Vol. 15, N 2. P. 65-70. DOI: https://doi.org/10.1177/1477750920907996

46. Попова А.В. Право на эвтаназию: нравственные или экономические аспекты? // Юридическая мысль. 2016. № 4 (96). С. 51-61.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)