Новое штатно-нормативное обеспечение оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения

• Шипова Валентина Михайловна

Резюме

Одним из ключевых направлений оказания медицинской помощи по любому профилю является кадровое обеспечение деятельности соответствующих медицинских организаций.

Цель - анализ новой нормативно-правовой базы, регулирующей нормы труда при оказании медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения; анализ соотношений нормативной численности должностей и фактической обеспеченности ими; формирование предложений по совершенствованию государственной политики по системе нормирования труда.

Материал и методы. В качестве материалов исследования использованы нормативно-правовые акты из справочной правовой системы "Консультант Плюс", данные статистических сборников, публикации по теме. Применены аналитический, статистический, экономический методы.

Результаты. В исследовании выявлен значительный разрыв между нормативной и фактически имеющейся численностью должностей, несогласованность наименований ряда медицинских организаций, профилей отделений с действующей номенклатурой. Внедрение приказа Минздрава России от 14.10.2022 № 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" в практику здравоохранения потребует значительных изменений в объеме подготовки врачей-психиатров участковых и врачей-психотерапевтов. Возможность реализации такого решения вызывает большие сомнения, обусловленные тем, что и другие приказы о Порядках тоже рекомендуют увеличение нормативной численности должностей, в ряде случаев даже более значимое, чем в рассматриваемом приказе № 688н.

Ключевые слова:нормы труда; численность должностей: нормативная и фактическая; врачи-психиатры; врачи-психоневрологи; круглосуточная работа

В стране в 2019 г. было 15,3 тыс. врачей-психиатров (физических лиц), в том числе 21,4% из них являются врачами-психиатрами участковыми¹. К сожалению, более свежие данные отсутствуют, так как указанный сборник с 2021 г. не публикуется в открытой печати, а статистические сборники, издаваемые Росстатом, содержат укрупненные группы врачей, в частности врачи-психиатры входят в единую группу специальностей: психиатры и наркологи.

Динамика общей обеспеченности населения врачами всех специальностей и врачами-психиатрами отражена на рис. 1.

Для составления рис. 1 были использованы статистические данные указанного сборника, изданного в 2020 г., а также аналогичных сборников, опубликованных в 2016 г.² и в 2018 г.³.

Для изображения динамики показателей на рис. 1, имеющих значительные различия в величинах, была использована полулогарифмическая масштабная сетка [1-3]. Диаграмму, когда отрезки абсциссы и ординаты представлены в арифметической прогрессии, целесообразно применять в тех случаях, когда изменения в изучаемых явлениях не превышают 2-кратного размера. Преимущества полулогарифмической диаграммы и ее применение подробно представлены в соответствующей литературе [4, 5].

Как видно на рис. 1, обеспеченность врачами всех специальностей увеличилась с 37,1 до 37,9 на 10,0 тыс. населения (с 542,5 тыс. до 551,5 тыс. в абсолютных цифрах), а врачами-психиатрами, напротив, уменьшилась с 1,1 до 1,0 на 10 тыс. населения (с 15,4 тыс. до 15,2 тыс. в абсолютных цифрах).

Изменения, внесенные в штатно-нормативное обеспечение оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения приказом № 688н⁴, вступающим в силу с 1 июля 2023 г., по сравнению с действующим нормативно-правовым документом⁵, сгруппированы нами следующим образом:

■ расширение перечня учреждений и подразделений, оказывающих соответствующие виды медицинской помощи;

■ усиление организационно-методической деятельности;

■ изменения в показателях и измерителях нормативов численности врачей основных специальностей;

■ изменения в показателях и измерителях нормативов численности персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы;

■ переход на новый показатель по установлению штатов для круглосуточной работы.

Указанные изменения и являются сюжетной линией данной публикации.

Расширение перечня учреждений и подразделений коснулось всех видов медицинской помощи.

В наименования медицинских организаций (психоневрологический диспансер, психиатрическая больница), указанных в действующем приказе, внесено добавление: центр психического здоровья, а также детская психиатрическая больница (центр психического здоровья детей). Эти наименования соответствуют действующей номенклатуре⁶.

¹ Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, I часть. Медицинские кадры. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2020. С. 86.

² Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, I часть. Медицинские кадры. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2016. С. 85.

³ Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, I часть. Медицинские кадры. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2018. С. 85.

⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10. 2022 № 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения".

⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2012 № 566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения".

⁶ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.09.2013 "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций".

Однако в приказ № 688н включено и новое наименование медицинской организации: психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением, не предусмотренное действующей номенклатурой медицинских организаций.

В подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, добавлены следующие кабинеты:

■ медико-психологического консультирования;

■ медико-психологической помощи;

■ врача-психиатра детского (кабинет психического здоровья детей).

Наряду с указанными добавлениями исключен кабинет медико-социально-психологической помощи, указанный приказом № 566н.

Новизной приказа № 688н при оказании медицинской помощи в дневных стационарах является определение штатного обеспечения:

■ дневного стационара для обслуживания детского населения;

■ отделения оказания психиатрической помощи при расстройствах психотического спектра в условиях дневного стационара;

■ дневного стационара для психосоциальной реабилитации.

В то же время исключено штатное обеспечение отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, а также медико-реабилитационного отделения, медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях.

Штатное обеспечение оказания медицинской помощи в больничных условиях регламентируется отдельными Приложениями к приказу № 688н, в то время как в приказе № 566н штатные нормативы по оказанию больничной помощи указывались в одном Приложении вместе с оказанием амбулаторной помощи.

В приказе № 688н представлена дифференциация норм труда по 10 профилям отделений, в том числе таким, как отделение первого психотического эпизода, отделение оказания психиатрической помощи в экстренной и неотложной формах, и т.д. Приведенные наименования профилей отделений не совпадают со специально изданным приказом по номенклатуре коечного фонда⁷. В этом документе по психиатрии как профилю медицинской помощи указаны лишь 4 наименования профилей коек:

■ психиатрические;

■ психосоматические;

■ соматопсихиатрические;

■ психиатрические для судебно-психиатрической экспертизы.

⁷ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 № 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи".

Усиление организационно-методической деятельности выразилось во введении новой должности в штатное обеспечение психоневрологического диспансера, психиатрической больницы - заместителя главного врача по организационно-методической работе.

Приказом № 688н определены штатные нормативы организационно-методического отдела (кабинета) психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, психиатрической больницы), отсутствующие в действующем нормативно-правовом документе. Основная задача этого подразделения, создаваемого в одном из диспансеров или в психиатрической больнице субъекта Российской Федерации, состоит, как указано в Приложении № 1 к приказу № 688н, в выполнении координирующих функций по:

■ организации оказания психиатрической помощи в субъекте Российской Федерации;

■ организационно-методическом сопровождении медицинских организаций всех форм собственности по вопросам оказания психиатрической помощи и сбору данных по субъекту Российской Федерации для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством, и медико-статистических данных.

В состав этого подразделения по приказу № 688н входят:

■ врач-статистик (врач-методист);

■ врач-психиатр;

■ медицинский статистик;

■ медицинская сестра.

Организационно-методические отделы, определенные другими приказами о Порядках, не содержат норматива должности медицинской сестры [6]. Такая должность впервые была введена в состав организационно-методического отдела наркологического диспансера наркологической больницы) в середине 2022 г.⁸. По-видимому, авторы приказа № 688н ориентировались именно на это положение, хотя в должностные обязанности медицинской сестры⁹ не входят функции, выполняемые организационно-методическим отделом [7].

⁸ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.06.2022 № 388н "О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г № 1034н".

⁹ Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения [приказ Минтруда России от 23.07.2010 № 541н "Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих" (в редакции приказа Минтруда России от 09.04.2018 № 214н)].

Должность врача-статистика (врача-методиста), как и врача-психиатра организационно-методического отдела, приказом № 688н устанавливается следующим образом: 1,0 должность на 1 млн населения либо на 500 коек. Должность медицинского статистика устанавливается на 200 тыс. населения, но не менее чем 1 должность на административное образование субъекта либо на 400 коек. Как видно из приведенных формулировок, впервые в нормативную запись вводится союз "либо", что позволяет проводить расчет по каждому приведенному показателю и сделать выбор в пользу лишь одного из них.

Кроме того, ряд должностей врача-статистика, медицинского статистика устанавливается и другими Приложениями к Приказу № 688н. При этом норматив должностей медицинского статистика психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, диспансерного отделения психиатрической больницы), врача-статистика (врача-методиста) и медицинского статистика психиатрической больницы полностью соответствует приказу № 566н.

Впервые вводится должность врача-статистика (врача-методиста) в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, т.е. учреждения, не предусмотренного, как указывалось, номенклатурой медицинских организаций, а также должности врача-статистика, врача-методиста, медицинского статистика в детской психиатрической больнице (центре психического здоровья детей).

Изменения в показателях и измерителях норматива численности врачей основных специальностей

Понятие "врачебные должности основных специальностей" включает должности, которые определяют тактику лечения и непосредственно осуществляют лечебно-диагностический процесс как в амбулаторных, так и в больничных условиях [8]. К этим должностям в рассматриваемых приказах можно отнести врачей-психиатров, врачей-психиатров участковых, а также врачей-психотерапевтов.

Приказом № 688н исключен норматив должности врача-психиатра подросткового и врача-психиатра подросткового участкового. В связи с этим произошли изменения и в наименовании показателей для установления должностей врачей основных специальностей. Сопоставительные данные по наименованиям показателей для определения норматива численности врачей основных специальностей представлены в табл.1.

В табл. 1 нормативные показатели по труду представлены так, как они сформулированы в нормативной записи приказов. В частности, в приказе № 688н такие наименования, как врач-психиатр участковый, врач-психиатр детский участковый, указанные в приказе № 566н, заменены на другие наименования: врач-психиатр, врач-психиатр детский, работающие по участково-территориальному принципу.

Изменения в показателях для установления норматива должностей врачей-психиатров при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обусловлены прежде всего тем, что из приказа № 688н исключено штатно-нормативное обеспечение врачей-психиатров подростковых и врачей-психиатров подростковых участковых, хотя эти должности и указаны в номенклатуре должностей¹⁰. Более того, фактически эти врачи введены в штатные расписания диспансеров, психиатрических больниц, и число физических лиц, занимающих указанные должности, составляет около 200 (185, в том числе 70 участковых, в 2018 г.; 198, в том числе 80 участковых, в 2019 г.)¹¹. В связи с исключением врачей-психиатров подростковых необходимо уточнить показатель для нормирования труда врачей-психиатров детских. В приказе № 566н этот показатель обозначен, как видно из табл. 1, следующим образом: численность детей (до 14 лет включительно), а в приказе № 688н - просто численность детей без указания возрастных границ.

¹⁰ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1183н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских и фармацевтических работников".

¹¹ Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, I часть. Медицинские кадры. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2020. С. 82.

По-видимому, в этом случае в состав детей включены и подростки, что необходимо было отразить в нормативной записи, обозначив показатель для расчета норматива следующим образом: численность детей (до 17 лет включительно).

Изменения показателя для нормирования труда врачей-психотерапевтов при оказании амбулаторной помощи связаны с увеличением контингента лиц, которым эти врачи оказывают медицинскую помощь. Если по приказу № 566н должность врачей-психотерапевтов предназначалась только для больных, находящихся на диспансерном наблюдении, то по приказу № 688н в этот контингент входят и не находящиеся под диспансерным наблюдением, а также дети. Для определения нормативной численности врачей-психотерапевтов, устанавливаемой для больных, находящихся и не находящихся под диспансерным наблюдением, рекомендуется использовать численность населения, а для работы с детьми - численность детского населения. Однако применение таких рекомендаций приведет к двойному счету, так как детское население будет в этом случае фигурировать и в общей численности населения, и отдельно для работы с детьми. Во избежание указанных коллизий в нормативную запись вместо слова: "население" следовало указать "взрослое население".

Изменен показатель для нормирования труда медицинских работников дневных стационаров: вместо числа мест указывается число койко-мест.

Изменения в штатном обеспечении больничных подразделений заключаются прежде всего в том, что должности врачей-психиатров, как и медицинских сестер палатных (постовых), санитаров или младших медицинских сестер по уходу за больными теперь устанавливаются только в зависимости от средней длительности пребывания больного на койке. По приказу № 566н для определения нормативной численности указанного персонала необходимо было учитывать еще и возрастной состав пациентов: взрослые, подростки, дети.

Как известно, статистика здравоохранения содержит сведения только об общем числе средней длительности пребывания пациента на койке. Для дифференциации по группам больных по их средней длительности пребывания на койке: до 20 койко-дней, от 21 до 42 койко-дней, от 43 до 84 койко-дней, более 84 койко-дней - необходима дополнительная разработка первичной медицинской документации. Такая разработка была необходима и при применении приказа № 566н.

Как видно из табл. 1, изменен показатель для нормирования труда медицинских работников при круглосуточной работе. Наряду с указанным в приказе № 566н и оставшимся неизменным показателем, определяющим число коек на 1 круглосуточный пост, приказом № 688н устанавливаются и дополнительные нормативные данные: число должностей на 1 круглосуточный пост. Анализ практики здравоохранения и публикаций по планированию численности должностей при круглосуточном режиме работы [9-14] показывает, что единственно необходимым показателем является число коек на 1 круглосуточный пост. Таким традиционным требованиям в современной нормативно-правовой базе соответствовали лишь 4 нормативно-правовых документа: приказ по нефрологии¹², часть приказа по челюстно-лицевой хирургии¹³, часть приказа по комбустиологии¹⁴ и рассматриваемый в данной публикации приказ № 566н. Приказ № 688н переводит этот нормативно-правовой документ в разряд ошибочных приказов в части формирования нормативно-правового обеспечения круглосуточной работы, так как наряду с нормативным числом коек содержит, как и подавляющее число приказов о Порядках, еще и указания на нормативное число должностей для этого режима труда.

¹² Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.01.2012 № 17 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нефрология"".

¹³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.06.2019 № 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “челюстно-лицевая хирургия"".

¹⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 559н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “комбустиология"".

Изменения в показателях и измерителях нормативов численности персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы

состоят в том, что приказом № 688н исключено штатно-нормативное обеспечение лаборатории и изменена нормативная запись по штатам врачей функциональной диагностики (табл. 2).

Как следует из табл. 2, приказом № 688н исключено штатно-нормативное обеспечение лабораторной службы.

Приказом № 688н для установления должности врача функциональной диагностики дана рекомендация по использованию приказа № 997н. На самом деле в указанном документе показатель для установления должности врача функциональной диагностики отсутствует. Как известно, должность врача вспомогательной службы может быть установлена на число должностей врачей амбулаторного приема и (или) число коек. Приказ № 997н определяет число должностей: 1 должность или не менее 1 должности в смену. При этом не указывается, на какое число врачей амбулаторного приема и (или) число коек устанавливается смена работы. Иными словами, Приложение к приказу № 997н, названное как рекомендуемые штатные нормативы, не соответствует своему названию, так как не содержит ни одного показателя для расчета, о чем неоднократно указывается в публикациях [15-19].

Одним из аспектов экономической оценки любого нормативно-правового документа по труду является расчет нормативной численности медицинских работников и сопоставление расчетных данных с фактической обеспеченностью соответствующими кадрами.

Для расчетов нормативной численности должностей необходимы нормы труда, определенные соответствующими документами, т.е. приказами № 566н и № 688н, и конкретные величины показателей для расчета норматива. В число таких показателей входят:

■ численность населения или его отдельного контингента при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

■ число коек при оказании медицинской помощи в больничных условиях;

■ число койко-мест в дневных стационарах.

Первые два приведенных показателя обеспечены статистикой по демографии и по здравоохранению. Что касается числа койко-мест в дневных стационарах, то эти данные по психиатрии не указаны ни в одном статистическом сборнике. В Программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи единицей измерения объема помощи в условиях дневного стационара является число случаев лечения на одного жителя. Этот показатель на 2023 г., составляющий 0,070132¹⁵, не дифференцирован по отдельным профилям. Следовательно, расчеты нормативной численности врачей-психиатров для оказания медицинской помощи в дневных стационарах на федеральном уровне в настоящее время невозможны. Расчеты нормативной численности врачей-психиатров при оказании медицинской помощи в дневных стационарах могут быть проведены в конкретной медицинской организации путем извлечения из ф. № 30¹⁶ необходимых данных о наличии дневных стационаров и дополнительной разработке первичной медицинской документации.

На основании указанных в приказах № 566н и № 688н нормативных показателей по труду и численности населения и (или) его контин-гента¹⁷ нами проведен расчет нормативной численности основных работников, работающих в амбулаторных условиях. Итоги таких расчетов представлены в табл. 3.

¹⁵ Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг., утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. № 2497.

¹⁶ Форма № 30 "Сведения о медицинской организации".

¹⁷ Демографический ежегодник России, 2021: Стат. сб. М.: Росстат, 2021. 256 с.

Как видно из данных, приведенных в табл. 3, общая нормативная численность врачей-психиатров приказом № 688н увеличена на 91 должность. Такое увеличение произошло за счет изменения норматива должности врача-психиатра детского (с 150 тыс. до 100 тыс. детей на 1 должность) и включения в эту группу контингента, который по приказу № 566н относился к врачу-психиатру подростковому.

Увеличение нормативной численности врачей-психотерапевтов объясняется расширением объема работы этих специалистов, предусмотренного приказом № 688н и связанного с включением в оказание медицинской помощи не только больных, подлежащих диспансерному наблюдению, как предусматривалось приказом № 566н, но и другого контингента.

Нормативная численность врачей основных специальностей при оказании больничной помощи формируется на основании представленных в приказах № 566н и № 866н нормативов численности и может быть рассчитана как на фактически развернутое число коек, так и на их планируемое число на перспективный период времени.

Динамика изменений общего коечного фонда и психиатрических коек по материалам статистического сборника¹⁸ представлена на рис. 2.

Как следует из рис. 2, обеспеченность коечным фондом неуклонно снижалась до 2019 г. - с 110,9 в 2005 г. до 80,1 в 2019 г. Увеличение обеспеченности коечным фондом в 2020 г. связано с госпитализацией больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Обеспеченность психиатрическими койками несколько отличается от общей динамики коечного фонда: уменьшение за все годы наблюдений составило ~23%, а в 2019 г. наблюдался подъем показателя по сравнению с предыдущим периодом времени.

Норматив должности врача-психиатра для оказания медицинской помощи в больничных условиях устанавливается, как указано в табл. 1, в зависимости от структуры больных, распределенных по срокам их пребывания в стационаре. В отсутствие таких статистических данных на федеральном уровне для расчетов с известной мерой условности нами принят средний показатель числа коек на 1 должность, равный 25 койкам. Хотя такая условность и не обеспечивает точность расчетов, она позволяет выявить основные закономерности кадровой обеспеченности врачами-психиатрами развернутого коечного фонда. Общее число коек по психиатрии в 2020 г. составляло 132,9 тыс.¹⁹. Следовательно, для нормативного обеспечения лечащими врачами-психиатрами в отделениях больничных организаций необходимо 5316 должностей (132 900 : 25). Это число должно быть увеличено примерно на 5% за счет введения должностей заведующих отделениями, часть из которых в зависимости от мощности отделения вводится вместо должности врача, часть - сверх врачебных должностей. К этому числу следует добавить должности врачей-психиатров, работающих в приемных отделениях: при расчетах по указанным в приказе № 688н нормативам это число составит 1529 должностей (132 900 : 500 х 5,75). Таким образом, общее нормативное число врачей-психиатров для работы в больничных условиях составит 7111 должностей (5316 х 1,05 + 1529).

¹⁸ Здравоохранение в России. 2021 : Стат. сб. Москва: Росстат, 2021. С. 91.

¹⁹ Там же: С. 91-92.

Общее нормативное число врачей-психиатров для работы в амбулаторных и больничных условиях составит примерно 7,9 тыс. должностей (0,8 + 7,1).

Должности врачей-психотерапевтов при оказании больничной помощи устанавливаются почти в каждом профиле больничного отделения, исключение составляют психосоматическое отделение и отделение по оказанию помощи в экстренной и неотложной формах. Норматив должности врача-психотерапевта в большинстве случаев составляет 1 должность на 50 коек для взрослых и 30 коек для детей. Но по отдельным профилям отделений величина этого норматива меняется: например в психотерапевтическом отделении этот показатель составляет 15 коек на 1 должность. Для расчета нормативной численности врачей-психотерапевтов необходимо знание структуры коечного фонда по профилям отделений. В отсутствие таких статистических данных в целом по стране для расчетов в общем виде примем с определенной мерой условности норматив, равный 50 койкам. В этом случае нормативное число должностей врачей-психотерапевтов при оказании больничной помощи составит 2658 (132 900 : 50), а вместе с числом должностей при оказании амбулаторной помощи общее число врачей-психотерапевтов составит 7,7 тыс. должностей (5,0 + 2,7).

Часть нормативов численности не может быть рассчитана на федеральном уровне из-за отсутствия необходимых статистических данных, на которые устанавливается то или иное число должностей врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов. Так, например, статистика не содержит, как указывалось, числа койко-мест в дневных стационарах по отдельным профилям медицинской помощи, числа общеобразовательных и профессиональных общеобразовательных организаций для детей с ограниченными возможностями здоровья, числа административно-территориальных образований субъекта РФ и т.д. С учетом указанных и других показателей, на которые расчеты могут быть проведены еще и на региональном уровне, например число должностей врачей-психиатров для круглосуточной работы в соматопсихиатрических отделениях в случае организации отделения вне психиатрической больницы или психиатрического диспансера, а также в конкретной медицинской организации, например по дневным стационарам, нормативное число должностей еще увеличится примерно на 20-30%.

В связи с этим сравнения нормативной численности с фактическими данными проводится не по всем позициям, а только по тем должностям, которые могут быть рассчитаны на федеральном уровне. В табл. 4 сопоставлены нормативное число должностей, рассчитанное по приказу № 688н, и их фактическое число (физических лиц)²⁰.

²⁰ Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, I часть. Медицинские кадры. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2020. С. 78-82.

При таких сопоставлениях нами учитывался коэффициент совместительства, который в среднем в здравоохранении составляет 1,2-1,3 и означает, что 1 физическое лицо может занять 1,2-1,3 должности.

Сравнительные данные, представленные в табл. 4, выявляют основные противоречия в штатно-нормативной и фактической кадровой обеспеченности врачами-психиатрами участковыми и врачами-психотерапевтами. Из 6,5 тыс. нормативной численности должностей врачей-психиатров участковых может быть фактически обеспечено лишь 4,3 тыс. должностей даже при коэффициенте совместительства, равном 1,3. Для полного выполнения планируемой приказом № 688н численности врачей психиатров-участковых необходимо дополнительно подготовить и ввести в штатное расписание соответствующих медицинских организаций 2,2 тыс. должностей.

В целом по стране отмечается недостаточная обеспеченность врачами участковой службы не только по психиатрии, но и по другим врачебным специальностям, и дефицит врачей участковой службы составляет 1,5-кратный размер [20, 21].

Еще более катастрофична ситуация в отношении врачей-психотерапевтов. Для необходимой по приказу № 688н нормативной численности должностей этих врачей, составляющей по нашим расчетным данным 7,7 тыс., фактически может быть обеспечено около 1,7 тыс. должностей даже при максимально возможном коэффициенте совместительства. Следует также иметь ввиду, что в фактическое число врачей-психотерапевтов входят не только врачи для работы в психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах, но и в других типах учреждений, например в наркологических диспансерах²¹, в центре охраны репродуктивного здоровья подростков²², в отделениях по реабилитации взрослых²³. Кроме того, приказом № 543н²⁴ для врача-психотерапевта установлен норматив, составляющий 25 тыс. прикрепленного населения на 1 должность, что выражается в 4,8 тыс. должностей в целом по стране. Таким образом, разрыв между нормативным и фактическим числом врачей-психотерапевтов составляет 4-5-кратный размер, а с учетом приказа № 543н этот разрыв увеличивается до 7 раз.

Следует заметить, что и другие приказы о Порядках, утверждаемые в последние годы, также рекомендуют значительный рост численности должностей. Так, например, фактическая численность должностей для реализации норм труда, предусмотренных соответствующими приказами, должна быть увеличена следующим образом:

■ врачей-наркологов²⁵ - в 3 раза;

■ врачей - лабораторных генетиков²⁶ -в 4 раза;

■ врачей-гериатров²⁷ - в 10 раз;

■ врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине²⁸ - в 26 раз [22].

²¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2015 № 1034н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ".

²² Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"".

²³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

²⁴ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

²⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2015 № 1034н России "Об утверждении Порядка оказания медицинской по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ".

²⁶ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.04.2022 № 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями".

²⁷ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.01.2016 № 38н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "гериатрия"".

²⁸ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.10.2020 № 1144н "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)".

Указанные расчеты были проведены только по показателям, имеющим статистическую обеспеченность на федеральном уровне.

Практика законотворчества по нормам труда в последнее время позволяет переносить сроки вступления в силу того или иного нормативно-правового документа из-за необходимости подготовки соответствующих специалистов. Примером такого решения вопроса является приказ Минздрава России № 55н²⁹, который должен был вступить в силу 01.09.2022, но буквально за несколько дней до этой даты срок вступления приказа был перенесен на 2 года.

Проведенная экономическая оценка изменений в рекомендуемые штатные нормативы, вносимые приказом № 688н, косвенно свидетельствует о том, что при разработке документа не соблюдались основные требования к проведению нормативно-исследовательских работ. В частности, не была, по-видимому, осуществлена проверка того, насколько использованы нормативы численности по действующему нормативно-правовому документу, т.е. по приказу № 566н, и не проведена апробация приказа № 688н в производственных условиях, предусмотренная межотраслевым нормативно-правовым документом по организации нормирования труда³⁰.

Выводы и рекомендации

1. Анализ новой штатно-нормативной обеспеченности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с психическими заболеваниями и расстройствами поведения, показывает необходимость внесения следующих изменений в приказ № 688н до внедрения его в практику здравоохранения, т.е. до 1 июля 2023 г.:

■ приведение наименований медицинских организаций, профилей отделений в соответствие с действующими номенклатурами;

■ уточнение контингента населения для расчета нормативной численности ряда должностей;

■ учет данных экономического анализа приказа № 688н и определение этапов его внедрения в соответствии с возможностями государственной кадровой политики по объему и темпам подготовки соответствующих специалистов либо перенос сроков вступления в силу приказа № 688н.

2. Анализ современной нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении позволил выявить массу ошибочных положений, содержащихся не только в анализируемом в данной публикации приказе № 688н, но и в аналогичных документах по другим специальностям и профилям медицинской помощи. Главные из них: существенный разрыв между нормативной (рекомендуемой в приказах) и фактической (сложившейся) численностью должностей, как правило, нормативная численность значительно превышает фактическую; существенное (зачастую кратное) превышение числа должностей, установленных соответствующими приказами, и фактического числа медицинских работников; несоблюдение требований к проведению нормативно-исследовательских работ; недоступность в открытом доступе статистических данных по численности врачей по ряду специальностей для проведения анализа.

3. Решения об устранении названных ошибок должны приниматься не только в рамках конкретного нормативно-правового документа, а в целом путем восстановления системы нормирования труда в здравоохранении, разрушенной в последние десятилетия.

²⁹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2021 № 55н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология и гематология"".

³⁰ Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2013 № 235 "Обутверждении методических рекомендаций для Федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда".

4. Организаторы здравоохранения должны быть обеспечены соответствующей статистической информацией о фактических показателях кадровой обеспеченности по каждой врачебной специальности, коечного фонда по каждому профилю медицинской помощи в целом по стране с дифференциацией по каждому региону. Следует отметить, как сами отчетные формы, так и сводные показатели должны быть представлены ЦНИИОИЗ в открытом доступе, а не быть закрыты, как сегодня. Касательно сводных форм отчетности, публикуемых данным институтом: они должны сопровождаться методиками расчета показателей и быть представлены в виде информационной базы данных, позволяющей строить аналитические диаграммы. Вместо этого сегодня сводные показатели представляются в виде многочисленных файлов в pdf-формате, и в каждом из них представлена статистика только за 2 года. Аналогично это касается статистики ФОМС по объемам медицинской помощи, которая также не публикуется. Отсутствие в открытом доступе статистических данных препятствует принятию взвешенных управленческих решений по нормам труда в практическом здравоохранении.

Литература

1. Вопросы демографии (исследования, приемы, методы) : Сборник статей / под ред. А.Г. Волкова, Л.Е. Дарского, А.Я. Кваши. Москва : Статистика, 1970. 280 с.

2. Вопросы санитарной и медицинской статистики. Москва : Статистика, 1971. 255 с.

3. Герчук Я.П. Графики в математико-статистическом анализе. Москва : Статистика, 1972. 80 с.

4. Стародубов В.И., Киселев А.С. Проблемы статистики здоровья населения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. № 5. С. 3-5.

5. Шипова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / под ред. О.П. Щепина. Москва : ГРАНТЪ, 2002. С. 418-427.

6. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Нормы труда врачей-статистиков и медицинских статистиков // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 2. С. 50-58.

7. Медик В.А. Пути совершенствования организационно-методической деятельности в медицинской организации на современном этапе реформирования здравоохранения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 4. С. 7-15.

8. Шипова В.М. Штатное расписание медицинской организации / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 66-67.

9. Шипова В.М. Штатное обеспечение медицинской организации при разных режимах работы в 2016 году // Заместитель главного врача. 2015. № 12 (115). С. 28-34.

10. Шипова В.М. Как рассчитать численность должностей в круглосуточной КДЛ // Справочник заведующего КДЛ. 2019. № 6. С. 71-74.

11. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы : учебное пособие. Москва : Светлица, 2020. 144 с.

12. Шипова В. Как определить численность должностей для круглосуточной работы // Экономика ЛПУ в вопросах и ответах. 2021. № 4. С. 20-26.

13. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении : сборник нормативно-правовых актов с комментариями / В.М. Шипова ; под ред. Р.У. Хабриева. 4 изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 106-114.

14. Шипова В.М. Организационные технологии и современная нормативно-правовая база по труду в здравоохранении. С. 726-738 // Общественное здоровье и здравоохранение с основами медицинской информатики : национальное руководство / гл. ред. Г.Э. Улумбекова, В.А. Медик. 2-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1144 с. : ил. (Серия "Национальные руководства")

15. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 218-219.

16. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Берсенева Е.А. Комментарии к нормам труда в здравоохранении: новые приказы - старые проблемы. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 42-46.

17. Расчет численности должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы : учебное пособие / В.М. Шипова, Е.А. Берсенева, К.В. Кириллов и др. Москва : Светлица, 2019. С. 32-35.

18. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Нормы труда вспомогательной службы: проблемы и пути решения // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 1. С. 6-15.

19. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Средние и младшие медицинские работники: нормативы численности, методики расчетов / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 93-97.

20. Улумбекова Г.Э. Анализ расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделу "Здравоохранение" на 2022 г. и плановый период 2023-2024 годов // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 4. С. 7-15.

21. Улумбекова Г.Э. Анализ расходов бюджетов бюджетной системы РФ (Фонд обязательного медицинского страхования, федеральный и региональные бюджеты) по разделу "Здравоохранение" на 2023 г. и плановый период 2024 и 2025 гг. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 3. С. 4-9.

22. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении. Сборник нормативно-правовых актов с комментариями / В.М. Шипова ; под ред. Р.У. Хабриева. 4 изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 83-94.