Американское "выгорание" (взгляд врача-практика из США)

Резюме

В редакцию журнала поступило письмо нашего бывшего соотечественника, врача, проживающего и работающего в США, который размышляет о синдроме эмоционального выгорания и о том, что дьявол, как всегда, кроется в деталях. Автор любезно разрешил опубликовать его.

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 112-113.

В связи со снижением макроэкономических показателей в США и непомерно/непропорционально высокими расходами на медицину (около 20% валового национального продукта) время зарабатывания "больших денег" в медицине прошло на рубеже XX-XХI вв., в связи с чем на врачей усилилось давление со стороны страховых и фармацевтических компаний . Не будем забывать про рост судебных исков против врачей, инициированных адвокатами, "представляющими интересы пациентов". Этой проблемы в Европе и России, по счастью, пока нет. Дело, конечно, не в росте количества медицинских ошибок или неквалифицированных врачей, просто malpractice insurance(Страхование врачей на случай судебного преследования.) (без которой ни один врач в США работать в наши дни не может) - довольно лакомый кусок как для этой самой гильдии адвокатов, так и для плохо защищенных в социальном плане и необразованных пациентов. Для врачей все это, помимо обычного стресса, отражается на бумагообороте и связано с увеличением количества задач, не имеющих никакого отношения к медицине.

В среднем по моей специальности административными вопросами необходимо заниматься как минимум 1 ч в день без какой-либо поддержки со стороны администрации больницы (администрация в медицинских вопросах просто не разбирается, за редкими исключениями).

Ежедневно врачам приходится убеждать представителей страховых компаний, что пациенту нужен именно этот тест или именно этот препарат, а не другой. Иначе компания его просто не оплатит.

Все это, в частности, приводит к массовому сокращению частных медицинских практик, поскольку выбивать деньги за услуги из страховых компаний непросто (в том числе Medicare и Medicaid), доходы врачей в частных практиках продолжают падать, консьержные практики не прижились. Поэтому врачи бегут под крышу крупных больниц и медицинских центров, где им как минимум гарантирован социальный пакет и базовая зарплата (и то не везде!).

В результате всего вышеперечисленного автономия врача снижается по причине растущего и безграмотного в медицинском смысле административного звена, целью которого является урезание средств на здравоохранение - количественные показатели (work Relative Value Units, WRVUs, проще говоря, объем оказываемых услуг) однозначно превышают качественные. А что такое качественные показатели (зачастую просто невыполнимые)? Это очередное противоречивое средство административных структур урезать расходы (бонусы врачам за хорошо выполненную работу). Так называемые качественные показатели не отражают реальную квалификацию врача по вполне простым причинам.

1. Noncompliance. У пациентов просто нет денег, чтобы платить за все необходимые тесты, как то определение HbA1C 4 раза в год у диабетиков (отсутствие страховки или нежелание страховой компании компенсировать расходы на необязательные с их точки зрения тесты), или даже лекарства не по жизненно важным показаниям - даже у добросовестных больных есть более важные приоритеты: платить по счетам и кормить семью.

2. High no show rates в амбулаторном звене опять-таки по финансовым причинам с увеличением доли количества пациентов Medicaid и Free Care и сокращения коммерческих страховок в связи с ростом безработицы.

3. Увеличение readmission rates в стационарном звене, поскольку так называемые case managers/administration буквально заставляют госпитальных врачей выписывать больных раньше, чем те готовы к выписке.

4. Уменьшение HCAPS-показателей - людям не нравится, что "жадные" врачи или администрация постоянно желают видеть их в системе здравоохранения, а кому-то просто не нравится, что им не выписывают опиоиды или бензодиазепины без должных на то показателей. А HCAPS-score - это показатель качества работы врача! В городе Мейне я "унаследовал" 1200 больных от двух врачей, лишившихся медицинских лицензий в связи с проверками DEA (Drug Enforcement Agency). Уже в первый год работы в 2011 г. после 3 лет госпитальной работы я выписал 300 больных за нарушения контрактов между врачом и больным, находящимся на контролируемых препаратах (Controlled Substance Agreements, в которых четко все прописано), и отправил их в реабилитационные центры для лечения от наркотической зависимости (еще одна гигантская проблема по всем штатам). Думаете, это было хорошо для моих качественных показателей? Отнюдь. Наоборот, я нажил себе влиятельных врагов в администрации больницы, посчитавших, что я выписываю слишком много пациентов и не даю им второго шанса исправиться (после нескольких шансов до этого). Для администрации это просто потеря 300 в основном Medicaid-пациентов, завсегдатаев приемных покоев в разных больницах и посещения других "специалистов" для лечения хронического болевого синдрома исключительно опиоидными препаратами.

Я уже не пишу об огромной нехватке социальных работников, грамотных администраторов (понимающих проблемы врачей), интернет-репутации да и репутации врача в целом при наличии таких вот "качественных показателей", большом "обороте" врачей (не только терапевтов) через медицинское учреждение (многие и года не могут продержаться), противоречивой тенденции к замене врачей на Nurse Practitioners(Практикующие медсестры.) в связи с их слабой медицинской подготовкой (однако это в 3-4 раза дешевле для бюджета больницы).

А воз (административные кадры) и ныне там! Поэтому для меня лично совсем не удивительно, что burnout rates(Профессиональное выгорание.) большинства врачей в ближайшее время будут только расти.

Есть, конечно, исключения из правил. Например, дерматологи всем довольны (с большим отрывом от других специальностей), но в эту когорту специалистов очередь из выпускников медицинских университетов выстроилась уже на несколько лет вперед (разумеется, из числа коренных американцев).

Для меня лично выходом из сложившейся патологической ситуации (vicious cycles) стал уход в академическую медицину, где тоже не все гладко. Но это уже совсем другая история-

Доктор D.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»