Актуальность исследования обусловлена высокой долей личных медицинских расходов домохозяйств в общих и текущих расходах на здравоохранение (out-of-pocket - OOP, %) в Российской Федерации (РФ).
Если в развитых странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) этот показатель эффективности финансирования гарантий медицинской помощи в 2020 г. в среднем составил 16,61%, то в РФ население из личных средств оплачивает 27,76% текущих расходов на здравоохранение. Однако стоит отметить, что в 2019 г. этот показатель составил 36,57%, такое снижение было вызвано жесткими ограничительными мерами в эпоху пандемии COVID-19 в 2020 г., граждане перешли на государственное обеспечение, подобное снижение наблюдалось и в Европе, однако в развитых странах падение не превысило 3,5% при среднем значении 17,81% [1].
Столь высокий уровень личных медицинских расходов населения требует поиска причин низкой эффективности финансирования медицинских гарантий, технологический цикл которой включает формирование базы доходов, их сбора, консолидации (пулинга) и оплаты медицинских услуг.
Очевидно, что формирование базы доходов представляется ключевым фактором эффективности системы финансирования медицинских гарантий населению. Однако в доступных источниках авторы нашли только 2 статьи, посвященные анализу и сравнению базы и ставок взносов на социальное медицинское страхование в РФ и в развитых странах [2, 3]. Данные этих исследований ограничены небольшим числом сравниваемых стран, не позволяют оценить и сравнить как базу страховых взносов (с доходов каких групп населения они удерживаются), так и размер их базовых (рассчитанных на средний доход) ставок. Поэтому в рамках данного исследования были проведены анализ и сравнение базы удерживаемых с доходов экономически активного населения взносов социального медицинского страхования в развитых странах ОЭСР и в РФ, а также сравнение ставок этих взносов для разных категорий застрахованных в зависимости от источника их доходов.
Методология исследования и полученные данные
Поскольку в РФ в настоящее время используется страховая модель финансирования медицинских гарантий [система обязательного медицинского страхования (ОМС)], сначала были определены сравниваемые развитые страны ОЭСР, также использующие страховую модель. Опираясь на данные национальных счетов здравоохранения развитых стран ОЭСР, был проведен анализ данных о структуре бюджета схемы HF.1 (государственные и обязательные схемы финансирования здравоохранения): составляющие ее доли (%) схемы HF.1.1 (схемы центрального правительства и схемы региональных/местных правительств) и финансируемой из страховых взносов схемы HF.1.2 (схема социального медицинского страхования), а также доли личных медицинских расходов населения в текущих расходах на здравоохранение.
Данные об источниках доходов сопоставляли с долей личных медицинских расходов населения в текущих расходах на здравоохранение (OOP, %).
По данным анализа, развитые страны ОЭСР были распределены на 2 группы: страны с преимущественным или значительным финансированием медицинских гарантий страховыми взносами; страны с преимущественным финансированием медицинских гарантий общими налогами (табл. 1, 2).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Соответственно, для анализа и сравнения с показателями страховой системы здравоохранения РФ в последующем были использованы данные о базе доходов государственной/обязательной схемы развитых стран ОЭСР с преимущественным или значительным финансированием медицинских гарантий страховыми взносами (см. табл. 2).
Затем был проведен анализ официальных источников: налогового законодательства, официальных сайтов систем социального страхования и налоговых служб сравниваемых развитых стран ОЭСР - для уточнения и оценки используемых в этих развитых странах ставок страховых взносов в зависимости от облагаемых ими основных источников доходов застрахованных: заработная плата, самозанятость и индивидуальное предпринимательство, доходы от ренты и капитала, а также пенсия по возрасту. Полученные данные приведены в табл. 3.
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение полученных данных
В ходе исследования сначала были проанализированы доли личных медицинских расходов домохозяйств в текущих расходах на здравоохранение (OOP) в странах ОЭСР и в России. С одной стороны, значимой зависимости этого показателя эффективности финансирования здравоохранения от выбора источника доходов не обнаружено. В странах как с преимущественно налоговым, так и с преимущественно страховым финансированием есть государства с очень низкой и с сильно завышенной долей личных медицинских расходов домохозяйств в текущих расходах на здравоохранение.
Так, наихудшие показатели OOP среди стран с налоговым финансированием здравоохранения оказались у Латвии (32,09%) и Португалии (27,8%), а среди стран со страховой моделью - у Греции (33,44%), Литвы (28,69%) и Южной Кореи (27,75%); это практически столько же и даже ощутимо выше, чем в РФ.
В свою очередь, в странах с налоговой моделью медицинских гарантий наименьшую роль в финансировании здравоохранения играют OOP в США (9,89%), Ирландии (10,5%) и Новой Зеландии (11,58%), а среди стран со страховым финансированием - в Люксембурге (8,45%), во Франции (8,94%) и в Нидерландах (9,32%).
Таким образом, данные исследования позволяют предположить, что сам по себе выбор источника доходов: общие налоги или страховые взносы с доходов населения - практически не влияет на долю вынужденных личных медицинских платежей населения в текущих расходах на здравоохранение как критерия эффективности финансирования медицинских гарантий.
Результаты исследования и сравнения базы взносов социального медицинского страхования показали, что в сравниваемых странах ОЭСР эта база значительно шире, чем в РФ: взносы удерживаются не только с заработной платы наемных работников и доходов от индивидуального предпринимательства и самозанятости (как в российской системе ОМС), но и с доходов от капитала, ренты, а во многих странах даже с пенсий по возрасту, т.е. удерживаются не только с активного, но и с замещающего дохода.
Если не рассматривать спорный в социальном отношении вопрос об удержании страховых взносов с пенсий по возрасту как замещающего пассивного дохода и с учетом того, что доходы от капитала (прибыль) и ренты во внутреннем валовом продукте (ВВП) развитых стран и России в среднем составляют ~40%, база взносов российской системы ОМС представляется ощутимо заниженной за счет освобождения от уплаты взносов ОМС доходов населения от ренты и капитала. Более того, живущие на эти доходы не занятые наемным трудом граждане считаются неработающими, и взносы за их ОМС платят бюджеты субъектов Федерации.
При этом, оценивая базу взносов ОМС в РФ (основу которой составляют взносы с заработной платы формально занятых работников), следует учитывать масштаб российской теневой экономики и неформальной занятости (табл. 4).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Тем самым база взносов ОМС с заработной платы в РФ ниже на ~20%, чем в развитых странах ОЭСР, а это в еще большей степени ограничивает доходы системы ОМС.
Значимое влияние масштаба теневой экономики и неформальной занятости на доходы страховых систем финансирования медицинских гарантий подтверждает тот факт, что все без исключения развитые страны ОЭСР со страховой моделью и наихудшими показателями доли OOP (Греция, Южная Корея, Литва) имеют большую долю теневой экономики в ВВП, соответственно 27,06; 25,70 и 25,15%. При этом, судя по данным исследования, на высокий уровень OOP в Южной Корее мало влияет инновация этой страны, направленная на минимизацию фактора теневой экономики и неформальной занятости - превращение в страхователя домохозяйств с расчетом взносов на основе балльной оценки имущества.
Сопоставляя ставки взносов с заработной платы работников, можно отметить, что средний показатель ставки в развитых странах ОЭСР составляет 9,52%, а это в 1,87 раза больше налоговой ставки в России (5,1%). Если не брать в расчет город-государство Люксембург, ближе всего к показателям России ставки удерживаемых с зарплат взносов в Израиле и в Литве - соответственно 5,1; 5,0 и 6,98%.
Иными словами, в Литве, как и в России, низкая ставка взносов сочетается с масштабным сектором теневой экономики, а это закономерно приводит к тому, что показатель OOP в Литве - один из самых высоких среди развитых стран ОЭСР. В свою очередь, в Израиле уровень OOP несколько выше среднего по странам ОЭСР, а сопоставимая с российской низкая ставка взносов компенсирована меньшим масштабом по сравнению с Россией теневой экономики и более широкой базой взносов, которые в Израиле удерживаются не только с заработной платы наемных работников, самозанятых и индивидуальных предпринимателей, но и с доходов от капитала и ренты.
В свою очередь, ставка взносов ОМС с доходов самозанятых - растущей, сопоставимой по численности с наемными работниками экономически активной группы населения - в РФ в несколько раз ниже, чем в развитых странах ОЭСР. Наконец взносы ОМС с доходов индивидуальных предпринимателей в РФ носят фиксированный (т.е. регрессивный) характер, в отличие от развитых стран ОЭСР, где индивидуальные предприниматели, как правило, платят взносы на социальное медицинское страхование пропорционально доходам.
Таким образом, данные исследования позволяют утверждать, что по сравнению с развитыми странами ОЭСР в РФ значительно занижена как база, так и ставка взносов социального медицинского страхования, а это не позволяет рассчитывать на систему ОМС как на ведущий источник финансирования медицинских гарантий и требует непропорционально больших для страховой системы доли финансируемых налогами бюджетных ассигнований.
Данные соображения подтверждаются значимым превалированием бюджетных (налоговых) ресурсов над страховыми взносами ОМС в бюджете Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (табл. 5).
&hide_Cookie=yes)
Данные табл. 5 показывают необоснованность взглядов на решение проблемы дефицита Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ увеличением бюджетного (налогового) финансирования, что полагает нормальным и допустимым, например, Н.Н. Сисигина [3]. В ситуации, когда уже сейчас доля налогов в финансировании медицинских гарантий гражданам РФ значительно превышает долю страховых взносов, дальнейшее увеличение бюджетного финансирования превращает страховой механизм формирования доходов в дорогостоящую фикцию.
В свою очередь, представляются малоперспективными и конвенциональные решения, предусматривающие приведение системы доходов ОМС к нормам практик развитых стран ОЭСР к определению базы взносов и их ставки. Ключевыми ограничениями для увеличения базы взносов видятся масштаб теневой экономики и неформальной занятости в РФ, что приводит к выраженной "проблеме безбилетника". В свою очередь, увеличение ставки взносов ОМС также не представляется реалистичным в ситуации, когда успешное лоббирование работодателями льгот по уплате взносов ОМС привело к той ситуации, что в настоящее время большое число отраслей и промышленно развитых территорий РФ не платят взносы ОМС вообще или платят их по символической льготной ставке 0,1%.
В этих условиях наиболее перспективным представляется предложение авторитетного исследователя теневой экономики американского экономиста E. Feige [37]: замена социального налогообложения зарплат универсальным (обязательным для всех юридических и физических лиц) целевым налогом (взносом) на платежные операции (Automated Payment Transactiontax, налог АPT), который автоматически удерживается с каждой безналичной транзакции, а также с операций по снятию наличных и их внесению на безналичный счет.
Разработчики налога АPT полагают, что заложенный в его основу принцип социальной солидарности сведет к минимуму "проблему безбилетника":
· обеспечит максимально возможную налогооблагаемую базу, привлекая к финансированию общедоступных социальных гарантий неформально занятых, теневую и офшорную экономику, рынок криптовалют и криминальный мир, тем самым снизив социальные расходы бюджета;
· максимально возможная налогооблагаемая база сделает ставку налога АPT минимальной, его администрирование малозатратным, а нагрузку на налогоплательщиков пропорциональной их фактическим, а не декларируемым доходам, т.е. справедливой;
· минимальная ставка налогов позволит отказаться от системы налоговых льгот, уменьшит стимулы для ухода в тень и неформальной занятости;
· перенос непроизводительных социальных затрат с производства на оборот повысит финансовую стабильность предприятий и снизит их потребность в оборотном капитале.