Медицинская профессиональная этика предписывает, что интересы пациента имеют приоритет над коммерческими интересами врача. Регулировать вопросы этики призваны этические нормы и кодексы.
В частности, Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (РФ) в пункте 27 декларирует: "При оказании медицинской помощи врач должен помнить, что его профессия - это не бизнес. При организации лечебно-диагностического процесса, включая лекарственное обеспечение, в приоритете для врача - оказание необходимой и качественной медицинской помощи, а не извлечение коммерческой выгоды для себя лично и лечебного учреждения, в котором он работает" [1].
Однако в системе частного и государственного здравоохранения в значительном объеме оказывают платные медицинские услуги, не обеспеченные гарантиями системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, суммарная выручка крупнейших медицинских компаний в РФ в 2022 г. составила почти 190 млрд руб. [2]. Очевидно, что реалии сложившихся экономических отношений медицинского бизнеса в нашей стране входят в противоречие декларируемому этическим кодексом тезису пункта 27.
Под конфликтом интересов Федеральный закон о противодействии коррупции подразумевает "ситуацию, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) лица влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение им должностных (служебных) обязанностей (осуществление полномочий)" [3]. Однако действие этого закона РФ ограничено определенными категориями государственных служащих и не регулирует профессиональную деятельность врачей.
В ряде зарубежных стран проблема конфликта интересов разносторонне исследована и решается с помощью обязательного нормативного действия этического кодекса на врачей и медицинский персонал, а также с помощью механизмов правового и экономического характера, обеспечивающих врачу независимость в принятии решений при оказании помощи пациенту от участвующих в предпринимательской деятельности субъектов бизнеса, не обладающих медицинской лицензией [4].
С точки зрения ряда профессиональных этических кодексов врачей конфликт интересов может вести к нарушениям профессиональной этики, например к таким, как назначение необоснованных интересами пациента лекарственных препаратов и методов лечения ("коммерческие показания"); назначение не имеющих (доказанной) пользы для пациентов лекарственных препаратов и методов лечения; получение вознаграждения за направление пациентов на платные манипуляции, анализы, операции; преференции определенным группам пациентов либо отказ или усеченный объем помощи другим группам пациентов (стигматизированные группы пациентов); недекларирование конфликта интересов при получении денежных вознаграждений за выступления на конференциях [5].
Механизмами реализации профессиональной независимости врачей за рубежом считаются подотчетность врача негосударственной независимой профессиональной ассоциации (коллегии), призванной рассматривать вопросы этических нарушений и имеющей юридические механизмы влияния на деятельность врачей.
Коллегия требует соблюдать правила о независимой практике врачей подчиненных им сотрудников и следит за их соблюдением, издавая соответствующие законодательные акты, инструкции и образовательные материалы. Врач, работающий в контролируемой коллегией юрисдикции, обязан иметь соглашение о независимой практике с работодателем или арендодателем, в котором прописаны требования к сторонам об обеспечении профессиональной независимости врача.
В частности, Коллегия оптометристов Онтарио (Канада) считает наличие такого соглашения обязательным, а также требует включать в него право собственности врача на медицинские документы, круглосуточный доступ к медицинской документации, независимое определение стоимости медицинской услуги врачом, непосредственное получение средств на личный счет врача оплаты за медицинскую услугу, а также ею введены ограничение на раздел средств, получаемых от оказания медицинской услуги с незарегистрированными коллегией субъектами медицинского бизнеса: разрешены только постоянные арендные платежи в пользу нелицензированных медицинской ассоциацией лиц [6].
В зарубежной литературе в ряде монографий достаточно хорошо исследованы и описаны некоторые этические конфликты, возникавшие у врачей в результате заинтересованности в увеличении рентабельности своей работы или при проведении клинических исследований [7-9]. В РФ исследования отношения врачей и пациентов к нормам медицинской этики ранее проводились лишь в бюджетных лечебных учреждениях, при этом изучения частоты возникновения конфликта интересов в рамках оказания платных медицинских услуг до настоящего времени не проводили [10].
Нам представлялось важным с помощью количественного исследования выяснить, насколько распространено противоречие между личными интересами собственников и администраторов медицинского бизнеса, предоставляющих платные медицинские услуги в РФ, и интересами пациента с точки зрения врачей.
Цель исследования - провести количественное социологическое исследование (опрос) врачей, позволяющее получить мнение врачей о наличии у них конфликта интересов.
Материал и методы
Для опроса была использована площадка форума "НЕКонференция-2022" (16-17 июля 2022 г., Санкт-Петербург). Для участия было зарегистрировано 517 врачей, из них 121 человек (23,4% участников) анонимно дали ответы на разосланные анкеты в телеграм-канале форума.
Характеристика участников опроса. Аудиторию форума составляли врачи и ординаторы, самостоятельно (без спонсорской поддержки), купившие билеты на участие в ежегодном профессиональном мероприятии. Приглашенные спикеры форума (врачи) также имели возможность принять участие в опросе.
С помощью онлайн-анкеты аудитории были заданы следующие вопросы:
· Есть ли в Вашей клинике план по продажам для врача?
· Есть ли в Вашей клинике алгоритм перенаправлений (направлений вне клинического стандарта)?
· Существует ли в Вашей клинике материальный стимул при направлении на исследования, анализы к другим специалистам?
· Чувствуете ли Вы как врач конфликт между менеджментом (администрацией) клиники и интересами пациента?
· Чувствуете ли вы давление руководителя в отношении роста продаж ваших услуг?
Результаты и обсуждение
&hide_Cookie=yes)
Ответы на вопросы распределились следующим образом (см. рисунок):
Есть ли в Вашей клинике план по продажам для врача?
Опрос показал, что 109 из 121 (90,1%) врачей не сталкиваются с планом продаж, вмененным собственником или администрацией клиники, однако 12 (9,9%) респондентов отметили, что такие планы существуют.
Есть ли в Вашей клинике алгоритм перенаправлений (направлений вне клинического стандарта)?
По данным опроса, 106 респондентов из 121, т.е. 87%, не обнаруживают подобного алгоритма там, где они практикуют, но 15 (12,4%) респондентов все же отметили присутствие данной практики.
Существует ли в Вашей клинике материальный стимул при направлении на исследования, анализы к другим специалистам?
Опрос показал, что 71 (58,7%) врач не мотивирован материальными стимулами, предлагаемыми собственником или администрацией клиники, при выборе направлений к специалистам, на исследования или анализы, однако 50 (41,3%) респондентов отметили, что такое материальное стимулирование в их клиниках существует.
Чувствуете ли Вы как врач конфликт между менеджментом (администрацией) клиники и интересами пациента?
Опрос показал, что 85 (70,2%) врачей не чувствуют конфликта интересов между собственником или администраторами клиники и интересами пациента, однако 36 (29,8%) респондентов отметили, что такое противоречие в их клиниках существует.